Fraqueza e motricidade Flashcards
motricidade e anatomia
PLANEJAMENTO MOTOR = APRAXIA
🔹 área motora suplementar (cortex pre motor) : face dorsolateral do cortex frontal + face medial do giro frontal superior
MOTRICIDADE = FRAQUEZA
🔹 giro pre central (cortex da area motora primaria M1 neuronio motor) –coroa radiata — via trato piramidal passando pela capsula interna e cruzamento na decussacao das piramides do bulbo ate o NMI no corno anterior da medula
Neurônio motor superior no cortex motor no lobo frontal conforme homúnculo (trato cortico espinhal)
➖
Coroa radiata
➖
Cápsula interna
➖
Tronco encefalico ate decussacao das pirâmides no bulbo onde cruza para lado oposto
➖
Medula espinhal póstero-lateral e anterior ate sinapse com segundo neurônio motor ja no lado oposto
➖
Músculo do lado oposto para realizar motricidade
exame da motricidade diante de queixas de problema marcha, queixa de fraqueza
➖ plegia: sem movimento
➖ paresia: diminuição força
⏺️ 1- força muscular e padrões de fraqueza
♦️velocidade de movimento:
finger tapping, foot tapping
♦️manobras deficitarias com membros extendidos por 1min OU manobra de raimiste OU mingazzini para mmii ou BARRÉ
♦️manobras de oposição de mm próximais e distais
🔵 MONOPARESIA: nervo, plexo, miótomo
🔵 HEMIPARESIA: lesao SNC
🔵 PARA/TETRAPARESIA: mielopatia, neuropatia
🟠 PROXIMAL -DISTAL
🟠 SIMETRICA OU ASSIMETRICA
⏺️ 2- reflexos tendinosos e superficiais
⏺️ 3- tonus ( estimulo via NMI)
- Miotonia: dificudlade de relaxamento muscular apos contração (miopatia, tétano)
- hipotonia e atrofia: lesao NMI/JNM OU cerebelar
- flácida ou arreflexa
- hipertonia: lesao central
- plastica/rigidez: parkinson (manobra froment)
- elastica/espasticidade : via piramidal ( fraqueza e piora hipertonia com velocidade do movimento)
⏺️ 4-trofismo
- hipotrofia/atrofia: Pensar em unidade motora
1) Neuropatia do nervo periferico
Radiculopatia
Plexopatia
2) Musculo/Miopatias
⏺️ 5- fasciculacoes
-sd neuronii motor inferior (ELA)
causas de redução da velocidade de movimento ….
comprometimento
➖ via piramidal: força diminuída com preservação amplitude
➖ via extrapiramidal (parkinsonismo) : força preservada com velocidade diminuída e amplitude diminuída + outros sinais de parkinsonismo
manobra com membros extendidos alterada
➖ Desvio provador: lesao piramidal
outros: caem sem pronacao
escala para manobras de oposição
avaliar sempre distalmente a articulação testada
ESCALA MRC
grau 0 : sem movimento
grau 1: contração sem movimento
grau 2: apenas horizontal sem resistência
grau 3: vence gravidade apenas, sem resistência
grau 4: vence força moderada de resistência
grau 5: normal, vence força máxima
avaliacao de musculaturas/miotomos e dermatomos
⏺️ muscultatura axial
- sinal de beevor ( flete abdome com deslocamento do umbigo superiormente): fraqueza abdome inferior por mielopatia
⏺️ nivel sensitivo
C8: dedo minimo
T1: face medial do braço
T2: axila e manubrio
T3:
T4: mamilo
T5:
T6: xifoide
T7:
T8: rebordo costela
T9:
T10: cicatriz umbilical
T11
T12: ligamento inguinal
L3: medial da joelho
L4: anterior da perna
L5 : dorso do pé
S1: panturrilha
reflexos tendinosos profundos
o NMS modula a resposta do reflexo do NMI
♦️hiperreflexia : lesao central
➖ reflexo pendular (lesao cerebelar)
♦️hiporreflexia: lesao periferica (mielopatia, radiculopatia, miopatia, neuropatia)
⏺️ bicipital ( C5-C6) n.musculocutaneo
⏺️ tricipital (C7-C8 ) n. radial
* reflexo invertido na mielopatia cervical
⏺️ patelar (L2-L4)- n. femoral
exaltcâó na tibia
⏺️ Aquileu (S1-S2)- n tibial
(realizar ligeira dorsiflexao qdo for testar)
extaltacao no maleolo medial
reflexo hung up (reflexo que fica “preso/levitando”apos estimulo)
doenca de huttington
reflexo pendular (exaltando e pendulante)
sd cerebelar
(não é hiperreflexia)
reflexos superficiais
apos estimulo cutaneo. São alterados apenas quento abolidos ( lesao piramidal ou unidade motora) ou na presença de assimetria
⏺️ cutâneo abdominal
- acima do umbigo T7-T10
- abaixo umbigo T10-L1
⏺️ cremasterico (face medial interna coxa): observar elevacao do testiculo do lado avaliado quando normal apos estimulo na região inguinal da face medial da coxa
- avaliar L1-L2 na sd cauda equina e cone medula por acometimento do nervo ilioinguinal
⏺️ cutaneo plantar
- alterado : em extensao (babinski)
- ausente nao significa ser patológico
reflexos patológicos
lesao piramidal ou no lobo frontal (tumor, encefalite, neurodegenerativa)
⏺️ babinski: em extensão dedos apos estimulo em C na região plantar
⏺️ Chaddock:em extensão dedos apos estimulo na região lateral do pé
⏺️ Clonus de tornozelo
⏺️ Hoffman: estimula unha com flexão dedos e polegar
⏺️ grasping
alteracoes cerebelares da mocidade sempre vem acompanhda de
-DISMETRIA
-DIDIADOCOCINESIA
-MARCHA EBRIOSA
-NISTAGMO VERTICAL OU EVOCADO OLHAR BILATERAL
mononeuropatias de MMII assimétricas
unidade motora onde pode estar problema:
▪️NEURONIO MOTOR INFERIOR (puramente motor)
▪️RAIZ (dor em irradiacao )
▪️PLEXO (varios nervos em único membro)
▪️NERVO PERIFERICO (restrito ao territorio do nervo)
N.ciático (é a juncao do fibular comum com tibial) que desce na posterior da coxa (sem emitir ramos cutâneos na coxa, sendo apenas motor) e se dividira a nivel do joelho posteriormente em tibial e fibular
➖TUMORES, Radioterapia
➖ENTRAPMENT
➖TRAUMA
➖HANSENIASE (ulnar e fibular)
SOLICITAR:
▪️ ENMG
➰ axonal: CIRURGICO
* plexopatias
➰ desmielinizante: CONSERVADOR
* compressões e aprisionamento
▪️RM/USG
* TC se paciente tiver contraindicação a RM como marcapasso ou próteses metálicas
▪️ glicemia, TSH, B12, anti-HIV, HCV
⏺️ monoparesia unilateral proximal mmii
🔳plexo lombar ou n. femoral L2-L4
- sensibilidade anterior da coxa e medial perna
- L1-L4 ileopsoas: FLEXAO DO QUADRIL
- L2-L4 quadriceps: EXTENSAO JOELHO
** patelar (L2-L4)- n. femoral
➰ fratura ou massa pelvica
➰ amiotrofia diabetica do femoral
➰ RT, gravidez
🔳 nervo obturador L2-L4 :
- ADUCAO DA COXA
- sensibilidade medial da coxa
⏺️ monoparesia unilateral distal de mmii
- L4-S2 plexo sacral ou n ciático (tibial e fibular)
🔳 n. tibial (passa posterior joelho ate maleolo medial na região do tarso) ( mm gastrocnêmio e soleo)
- flexão plantar do pé e dedos
- inversão do pé - L4-L5 (m tibial posterior)
- sensibilidade plantar , posterior da perna
** Aquileu (S1-S2)- n tibial
➰ ( entrapment no tarso* queixa sensitiva): AINE, orteses. +/- corticoide IM ou cirurgia
🔳 n. fibular
( m.tibial anterior L4-L5 e extensor dedos)
- dorsiflexao do pé
- eversao do pé
- extensão dos dedos
- sensibilidade lateral perna e dorso do pé
➖ marcha escarvante/pe caido e reflexos normais
( entrapment cabeça fibula POR agachamentos, imobilização prolongada, perda de peso )
🚨 DIFERENCIAL fibular x RADICULOPATIA L5
pe caído/marcha escarvante
definição: incapacidade de levantar o pé devido a fraqueza na dorsifleêxao do pé
➖ ENMG pode ser util para ajudar localizar
➖ RM lombar, joelho, tornozelo
causas
🔹 entrapment
🔹 trauma
🔹 sd neurologica ( ELA, EM, charcot marie)
🔹 neuropatia diabetica
▪️ neuropatia do fibular
- indolor
- dormência dorso pé e lateral da perna
- fraqueza na dorsiflexao e na eversão
- inversão do pé e flexor plantar normal
- reflexo Aquileu normal
➰ compressão na cabeça da fibula
➰compressão no tarso
➰ compressão fossa poplitea
▪️ radiculopatia de L5
- dor lombar irradida para pé
- acomete extensão do halux
- acomete inversão pé
- reflexo normal
▪️doenca de neuronio motor inferior
- motor puro
- indolor
- fasiculacoes
sd neuronio motor/sd unidade motora engloba as seguintes estaturas
▪️ corno anterior medula: ELA
▪️ raiz nervosa: lesao plexo, hernia disco
▪️ nervo: neuropatia, AME, AMP, Hirayiama
▪️JNM: miastenia
▪️musculo: distrofia
queixas de fraqueza muscular e avaliacao anamnese
🔹 “é falta de energia ?” (astenia)
🔹 dispneia ? cansaço ? (causas Cardipulminar)
🔹”quais atividades tem dificuldade em fazer “
- Não to conseguindo andar, levantar, subir escada, pé caiu, nao consigo levantar mais pra estender no varal, pentear
◾️padrão de acometimento : NMS ou NMI
◾️ Instalação súbita ou subagudo ou cronico
➰ minutos/ horas : AVC, eletrólitos, rabdomiolise
➰ dias a semanas : subagudo (ELA, EM, SGB)
➰ > 3 meses : cronico
❗️na fase aguda, os achados piramidais podem nao estar presentes
◾️ Progressão
➰ gradual: neoplasia ou degenerativa
➰ transitoria : metabolico ou vascular
◾️ proximal ou distal
➰ proximal: dificuldade de subir degraus, estender roupa, pentear cabelo, levantar objetos Miastenia, miopatias, Eaton lambert
➰ distal: pe caido, abrir porta, manusear talher
- nervo ou raiz
➰ proximal e distal
- SGB, botulismo, ELA
◾️Historia familiar e historia de neoplasia
◾️traumas
◾️ medicacoes : estatinas, corticoid, heroina
◾️sensibilidades
◾️ diferenciar de astenia : dispneia, cansaço, fadiga, sintomas psiquiátricos, Cushing, rabdomiolise, HIpoNa, Ca, K, Hipotireidismo, doenças colágeno
*** Hemograma, eletrólitos, TSH, PCR , CPK, TGO, TGP, DHL, FAN, sorologias
◾️diferencia de quadro articular
🔴 sd piramidal x sd unidade motora ?
◾️ força muscular
- ambas tem fraqueza
◾️ tonus
- hipertonia : piramidal
- hipotonia : unidade motora
◾️ reflexos
- exaltados e babinski: piramidal
- hipo : unidade motora
◾️ trofismo
- atrofia: unidade motora
◾️ fasciculacoes
na unidade motora
topografias das lesoes motoras
TSH, glicose, HIV, B12, HCV, eletroforese ptn
◾ Cerebro
- Hemiparesia
(fasciobraquial ou crural ou completa proporcionada)
- Cognitivo e
- Cefaleia nova/alarme
- *Alterações visuais
◾Tronco
- Hemiparesia alterna (face x corpo oposto)
- Tetraparesia (lesao extensa tronco)
- Alteração de consciencia/SARA
- Afeta nervos cranianos concomitantemente
## RM ###
◾ Medula
- Paraparesia ou tetraparesia flácida/arreflexa simetrica + hiperreflexia
* avaliar se nivel toracico ou lombar
- Nivel sensitivo (ver dermatomo)
- Disfuncao eretil, fecal ou urinaria
## RM com contraste toracica e lombar ##
◾ NMI
- deficit motor puro
- atrofia muscular em padrão miótomo
- Assimetrico
- fasciculação e poliminimioclonus
## ENMG, RM, HIV, CPK ##
◾ Radiculopatia
- Dor irradiada + alteracao sensitiva porem pouco delimitada diferente da neuropatias perifericas
- reflexo normal ou Hipoativo
- fraqueza costuma ser incomum
❗️ atrofia e fraqueza nas plexopatias acometendo vários nervos
♦️ OA, Hernia discal, metastase, zoster, HIV, CMV, abscesso, MAV
◾ nervos perifericos
- motor+ sensitivo
- disautonomia
- distribuição variável proximal e distal
- pseudoatetose
# TSH, HVI,HCV, B12, glicose, EFP
◾ JUNCAO NEUROMUSCULAR
- motor puro (assim como NMI) porem É SIMETRICO E PROXIMAL
- flutacao e fatigabildiade da fraqueza
- acomete nervos cranianos
sempre pensar quando alteração aguda de tônus muscular e trismo/dificuldade abrir a boca
tetano
paraparesia que nao é causada por lesao encéfalo
meningioma de foice
se presença de nivel sensitivo junto a perda de força
lesao medular (em geral 1-2 niveis acima do dermátomo em que foi constatada a perda de sensibilidade )
⏺️ dor e alteracao do Reflexo
CAUSAS
- TRM
- MIELITE TRANSVERSA
- COMPRESSAO MEDULAR
- NMOS
fraqueza distal + tremor + atrofia interosseos
poliminimioclonus (doenca de NMI)
- tremor arritmico discreto e fino de extremidades de dedos das mãos que pode ser visto em ação e em repouso
RM de cervical : dilatacao cervical com a flexao do pescoco
🔴 Doençade hirayama: atrofia de neurônio motor rara acontece pacientes jovens e tem progressão gradual com atrofia de musculatura de membros superiores
amiotrofia diabetica (radiculoplexopatia diabetica ou síndrome de Bruns-Garland)
neuropatia que ocorre na diabetes mellitus, em casos de longa evolução da doença com mau controle metabólico. Caraceteriza-se por fraqueza progressiva da cintura pélvica e da coxa
- dor dos membros inferiores
- paresia com atrofia muscular proximal são os sintomas cardinais.
- perda de peso (excluir neoplasias)
- reflexos abolidos
Fármacos de 1a linha
-Gabapentina 600-3600mg/d
-Carbamazepina 100-800mg/d
-Amitriptilina 10-150mg/d
mononeuropatias de MMSS assimétricas
escapula alada e lesao torácico longo
unidade motora onde pode estar problema:
▪️NEURONIO MOTOR INFERIOR (puramente motor)
▪️RAIZ (dor em irradiacao )
▪️PLEXO (varios nervos em único membro)
▪️NERVO PERIFERICO (restrito ao territorio do nervo)
➖TUMORES
➖ENTRAPMENT
➖TRAUMA
➖HANSENIASE, vasculite
SOLICITAR:
▪️ ENMG
- axonal: CIRURGICO
- desmielinizante: CONSERVADOR
▪️RM/USG
▪️ glicemia, TSH, B12, anti-HIV, HCV
⏺️ PROXIMAL
(dificuldade levantar braço e dor no ombro )
🔳avaliar C5-C6 ou tronco superior ou nervo
🔸 axilar
- abdução ombro (axilar e supraescapular)
- sensibilidade lateral do braço (axilar)
🔸musculocutaneo C5-c6
- flexao cotovelo (musculocutaneo)
- sensibilidade lateral antebraço (musculocut)
- Reflexo bicipital ( C5-C6) n.musculocutaneo
❗️escapula alada
- n toracico longo C5,C6,C7
- n dorsal da escapula C5
- n supraescapular C5, c6 (rotação externa ombro e abdução ombro nos primeiros 15 graus)
⏺️ Distal
🔳C8-T1 ou tronco inferior ou nervo
🔸 ulnar
- abdução e adução dos dedos ( n.ulnar)
- sensibilidade 4-5 dedos (ulnar)
* atrofia do 1 interosseo dorsal (ulnar)
🔸mediano
- flexor dedos e punho,
- sensibilidade 3 primeiros dedos na região palmar
* atrofia hipotenar
🔸 radial
- extensão dedo e punho, cotovelo
- sensibilidade do dorso da mao
tumor que causa compressão de plexo braquial
tumor de pancoast (pulmao)
diferenciais para fraqueza
- Lesão piramidal por AVC ou tumor
- Lesao tronco
- Mielopatia
- Neuropatia periferica
- Radiculoplexopatia
- JNM: miastenia, Eaton lambert, botulismo
- SGB
Botulismo, clinica
- fraqueza muscular simetrica aguda
- flácida
- Descendente
- sensibilidade preservada
- midríase nao reativa
Miopatias
- motor puro simetrica
- fadiga, fraqueza muscular proximal
- intolerancia ao exercicio
- atrofia
- mialgia
- miotonia
- contratura muscular
solicitar
- CPK, HIV, HCV, TSH, FAN, PCR
- ENMG
- RM músculo (atrofia, edema)
sao causas de fraqueza com predomínio puramente motor
- JNM
- NMI e ponta anterior
- Miopatias
Miopatias características
- fraqueza proximal
- cronica
- reflexo normal
- sensibilidade normal
RM com edema e lipossubistutiuvao músculos
Rabdomiolise
causas
- infecções e sepse
- traumas extensos
- queimadura ou choque elétrico
- sd compartimental
- HipoK e HiperPO4
- miopatias inflamatorias e distrofias musculares
- medicacoes
- exercício extenuante
- drogas ilícitas
- convulsões
SUSPEITAR
◾️ mialgia e fraqueza muscular
(com edema e câimbras ou rigidez)
◾️ mioglobinuria no EAS ou relalto de urina escura (porem esse achado esta em < 10% e urina escura pode acontecer por hemolise ou por hematuria, dai deve ser diferenciada )
◾️ possivel fator desencadeante
+
◾️ elevacao CPK
LABORATORIO
◾️ hemograma para descartar hemolise
◾️ CPK ELEVADO ≥ 5x VSN
◾️ DHL, ALDOLASE, TGO, TGP ELEVADOS
◾️ EAS com mioglobina e proteina (descartar hematuria e hemoglobinuria por hemólise)
◾️ avaliar complicações renais, cardiaca, eletroliticas,
determine lesao
- fraqueza proximal a direita com dor no ombro
- flexão de cotovelo grau 5
- reflexo bicipital grau 5
- abdução do ombro grau 5
- elevacao da escapula no lado da lesao quando empurra braço pra frente
lesao do nervo toracico longo C5, c6, C7
* serratil anterior
-fraqueza proximal MSD e dor ombro
-sem elevacao da escapula no lado da lesao quando empurra braço pra frente
- abdução do ombro 5
- flexão cotovelo 5
- reflexo bicipital normal
mononeuropatia do dorsal da escapula C5
* romboide
- mãos na cintura e forca para atras no cotovelo evidencia a escapula alada
- fraqueza proximal MSE e dor ombro
-sem elevacao da escapula no lado da lesao quando empurra braço pra frente - abdução do ombro 5
- rotação externa do ombro grau 3 e adução
- flexão cotovelo 5
- reflexo bicipital normal
mononeuropatia do nervo supraescupular
* infraespinhal e supraespinhal
- fraqueza MSE
- dificuldade abdução do ombro
- flexão cotovelo e reflexo bicipital normai
- dormência lateral no ombro/deltoide
- sem escapula alada
- rotação externa normal
mononeuropatia do axilar
(abdução ombro 15-90grau)
- fraqueza proximal MSE
- flexão cotovelo grau 3 com mao em pronacao
- abdução ombro normal
- reflexo bicipital ausente
- dormência na lateral do alnterbraco
mononeuropatia do musculocutaneo
- fraqueza proximal MSE
- atrofia de deltoide e biceps
- abdução ombro grau 2
- flexão cotovelo grau 2
- reflexo bicipital abolido
- dormência polegar
axilar e musculocutaneo = padrao miotonico (JNM, NMI ou plexo)
- plexopatia
- nao e NMI pois tem alteracao sensibilidade
fraqueza mao
flete apenas 3, 4,5 dedos
dormência nos dedos 1-3 na região palmar
abdução dedos normal
extensão punho normal
atrofia da região hipotecar
neuropatia do mediano
fraqueza mão
dificuldade abdução dedos
flexão dedos e polegar nomral
extensão punho normal
dormência dedo minimo
atrofia do interesso dorsal
neuropatia ulnar
- fraqueza da mao
-dificuldade de deixar mao em extensão contra gravidade - dificuldade de extensão punho e dedos
- flexão punho normal
- flexão dedos normal
- dormência dorso mao
neuropatia do radial
fraqueza mao
atrofia tenar e interosseo dorsal
sensibilidade normal
fraqueza flexor e abdução dedos
ulnar+ mediano? = lesao proximal C8-T1 em ponta anterior ou NMI
SNMS e SNMI
síndrome do neurônio motor superior, encontraremos:
- Fraqueza muscular;
- Hiper-reflexia profunda;
- Sinal de Babinski;
- Hipertonia com espasticidade;
- Atrofia tardia;
- Clônus.
A síndrome do neurônio motor inferior será caracterizada por:
- Fraqueza muscular;
- Hipo ou arreflexia;
- Hipo ou atonia muscular;
- Atrofia muscular precoce;
- Fasciculações
