Utredning och handläggning - misstanke om neurokognitiv sjukdom Flashcards
Dotter I stockholm
I övrigt hög blodtryck och blodfetter
Vid något tillfälle upplevt som en blackout
I övrigt fisk men komplicerad höftfraktur fick då tillfällig kortvarig förviring
Varför kognitiv utredning?
Varför? Finns fortfarande utbredd fördom att det inte finns mycket att göra- vaför utreda?
Dels att många tillstånd liknar demenssjudkom och kogntiiv sjukdom somär botbara
Rätt typ av vård och omsorg
En del tillstånd psykiatriska symtom
Drabbade ska få en förkalring till symtomen
Kan bli irriterade av symtomen
Ibland kan det bero på att man inte har förmågan längre
Stort behov av stöd till anhöriga
Många har behov av stöttning av sina anhöriga
Basal vs fördjupa utredning
Allra oftast remitteras ut
Pussel, får inte ihop utredning
Ibland utvidgade utredningsdelar
Primärvårdens roll vid demenssjudkom?
Vem söker: patienten i fråga, närstående eller andra vägar
Inte läkarbesök och mottagningsbesök som är det centrala, inte bara bedömning, många gånger följer man patienten i hela förloppet fram till döden
Finns mycket att göra i förskjutandet och preventiva arbetet
Allt man gör att förhindra andra folkhälsosjukdomar spelar roll för risken att insjukna i kognitiv sjukdom också
Uppföljningsarbete
Prevention har i dagarna tydligare bild på styrningsnivå
Med prevention kan förhindra eller skjuts upp insjuknandet
PV har roll i palliativa patienterna
Vad behövs för en helhet kring handläggning av demenssjukdom?
Viktigt med fungerande helhet
I början mest vårdinsatser
Komma fram till diagnos om aktuellt med läkemedelsbehandling
Ju längre fram allt mer samarbete med kommunen
Numera även tidigt i förloppet, försöker få in kommunala insatser allt tidigare, olika insatser i olika skeden av förloppet
Vad ingår i en basal kognitiv utredning?
Basala kognitiva utredningen pusselbita
Vid läkarbesök både fysiska och pykiska stuatus
Bldoprove:r: utesluta eller bekräfta somatik elelr infär wventuell medicinering
Miniminivå kombination av MMSe och klocketest
Närstående om möjligt
Vad bör ingå i anamnesen med patient?
Hur snabbt?
Vardagsbegränsningar
Ekonomi? Föreningar?
Medicinsk sjukhsitoria
Man ebhöve fundea öve ärtflighet
Riskfaktorer
Aktuell medicineing
Ju älde personen blir och ju mer komplex
Baksidor eller biverkninga
Vapen, bilköning elle ekonomi
Vad bör ingå i anamnesen med närstående?
Nästående lite extra
Beter sig inte som innan
Tar inga initiativ – kan te sig lata etc
Hallucinatione
Vi vet också att hot och våld förekommer både relaterat till kogntiiv sjukdom och närstående till kogntiiv sjukdom
Idag mer noga med att hämta in anamnes kring juste det
Vad ska ingå i status i neurokognitiv utredning?
Neurologstatus mycket instruktioner- var uppmärksam
Tidiga kognitiva symtom diffdiagnostik mot psykiatrisk sjukdom svår, ju tidigare desto svårare, var nogrann med att man gör det rätt från början
Rutinprover bra att ha
Många sjukdomar kan yttra sig som kognitiva symtom ller svikt utan att neurokognitiv sjukdom ligger rbakom
Njure och saltbalans
Hypo och hypertyreos
Calcium som indiaktor malignitet
Liberal PETH kontroll
Informera om pover men gör ingen stor sak av det
I detta skedet idag ingen specifik markör för kognitiv sjukdom
Riktad povtagning beoende på vad man fångar upp
Ingen pusselbit kan ensamt säga att en eller annan sjukdom
ChatGPT sade:
Vilka blodprover bör ingå i utredning av neurokognitiv sjukdom?
Varför vill vi ha radiologi i neurokognitvi utredning?
Radiologi
* DT huvud/ MR huvud
* För att utesluta behandlingsbara åkommor
* Gradering och lokalisation av ev. atrofi och vaskulära skador.
* Pusselbit!
Man vill ha radiologi, kan aldrig ställa demensdiagnos på enbart radiologi, största anledning till radiologi, utesluta behandlingsbara åkommor, gör det från diffdiagnostiskt perspektiv
Svårigheten med radiogi
Åldersrelterad atrofi tillkkommer
Olika hjärnor med olika grader av atrofier
Hur gör man en stukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga?
**Bedömning av funktions- och arbetsförmåga
**Helhetsbedömning – flera pusselbitar behövs
Bedömning av funktions- och arbetsförmåga kräver en strukturerad och omfattande utredning.
Regionala skillnader finns i hur basal och fördjupad utredning organiseras.
**Hembesök – värdefullt om möjligt
**Ger en bättre bild av omvårdnadsbehov, hur personen fungerar i sin vardag och hur hemsituationen ser ut.
**Arbetsterapeutens roll
**Fokus på både testning av funktioner och miljöanpassning.
Utvärderar behov av hjälpmedel, inklusive kognitiva och digitala hjälpmedel, där utvecklingen har gått snabbt de senaste åren.
**Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
**Självskattningsinstrument kan användas.
Bedömning av praktisk funktion genom att följa instruktioner, t.ex. att brygga kaffe eller utföra andra dagliga aktiviteter.
Vilka kognitiva tester finns det?
Kognitiva tester i kombination med mmse och klocktester
Alla vårdcentraler måste kunna tillhandahålla dessa
MMSE ich klocktest ska kunna
RUDAS ett aalternativ till dessa
Andra tester som komplement
Andra kognitiva domäner, inte bara minne, kan screena bredare
Vad är MMSE?
Max mmse 30 poäng 12 upg
Får översiktlig grov bild
Ba att änna till felfaktoe såsom utbildningsnivå- kan prestera bra på mmse länge, också beoende av spåkförmåga, om något påverka språkliga förmågan kan tappa poäng på mse tidigare
hur fungerar klocktestet?
Bra komplement mmse sätt kl 10 öve 11
Ofta fempoängskala
Kan absolut inte användas som enskilt test
Endastt komplement till mmse
Vad är RUDAS?
Såg svårghteter med mmse ex lägre utbildningsnivå, sårksvårigheter, stöd av tolkbehov
Annars I stort sett likvärdiga, bedömer samma saker
Vilka screeningtester finns för demens7neurokognitiv sjukdom?
-Fördel för distriktläkare har mer information
Lättare att remittera patienter
Kan få kognitiv profil
ME information än av bara en summa
Nu kommer digtiala tester och testbatterier
Dffdiagnoser neurokognitiv sjukdom?
Tolka utredningen
VAD GÖRA MED ANN-LOUISE?
A.
B.
C.
D.
Jag har tillräckligt med information, hon uppfyller demenskriterier
och jag sätter diagnos.
Jag behandlar hennes höga blodtryck, i övrigt ingen åtgärd. Åter om
försämring.
Jag remitterar henne till Specialistmottagning för vidare utredning.
Jag har tillräckligt med information. Åldersadekvata förändringar.
Ingen åtgärd, detta är livets gång
Global kortikal atrofi: ibland övergripande eller var
Medial temporal atrofi- ffa hippocampus - I vissa fall medial me allmän- semansitks demens mer ovanligt
MTA 2 gränsvärde
Fazekas subkortikal påverkan- småkärlsjuka, vaskulära skador
MMSE 28/30 dock högutbildad
Screeningbatteri, normal profil förutom på henens minne
Ska inte kunna på detta stadie graderingar
Om basal kognitiv utreedning otillräckligt, pesoner under 65 strikt men vi åldas l¨gsammare så vi träffar ofta biologiskt unga ‘ven om öve 65 pch räkna in I dennas grupp
65 å och yngre specialistmottagning
Sanbbt förlopp iförväntad
Svåra symtom som aggresivitiet, hallucinatione, grav apraxi- men kan också vara tecken på mer långt gången sjukdom BPSD: beteendestörningar och psykiatriska symtom vid demenssjukdom- mer käns demenssjukdom I senare skede behöve oftast inte komma
Mindre vanlig demensdiagnos ex misstanke frontotemporaldemens eller lewy body
Även om påtagligt start ärftlighet för genetisk kartläggning
när behövs en fördjupad kognitiv utredning?
Om basal kognitiv utreedning otillräckligt, pesoner under 65 strikt men vi åldas l¨gsammare så vi träffar ofta biologiskt unga ‘ven om öve 65 pch räkna in I dennas grupp
65 å och yngre specialistmottagning
Sanbbt förlopp iförväntad
Svåra symtom som aggresivitiet, hallucinatione, grav apraxi- men kan också vara tecken på mer långt gången sjukdom BPSD: beteendestörningar och psykiatriska symtom vid demenssjukdom- mer käns demenssjukdom I senare skede behöve oftast inte komma
Mindre vanlig demensdiagnos ex misstanke frontotemporaldemens eller lewy body
Även om påtagligt start ärftlighet för genetisk kartläggning
Fördjupad kognitiv utredning- hur?
**Fördjupad utredning av funktions- och arbetsförmåga
**Vad skiljer en fördjupad utredning från en basal?*
Fler anhöriga kan inkluderas för att få en mer omfattande bild.
Mer avancerade tester används, eftersom många vanliga tester i primärvården kan ge höga resultat hos personer med hög kognitiv reserv.
Anpassade tester för att fånga upp subtila kognitiva svårigheter – kan behöva svårare eller mer specifika testbatterier.
**Neuroradiologi och annan diagnostik
**Premorbid förmåga kan påverka tolkningen av testresultat.
Vaskulära skador syns ofta bättre på MR än på DT.
LP (lumbalpunktion) kan ge information om biomarkörer i likvor.
PET-undersökningar (t.ex. FDG-PET, Amyloid-PET) används i utvalda fall:
Amyloid-PET – mäter amyloidnivåer i hjärnan, än så länge endast tillgängligt i Stockholm och Göteborg.
DAT-scan – vid misstanke om Parkinsonliknande tillstånd.
**Praktisk funktionsbedömning
**För vissa personer är praktiska tester mer relevanta än teoretiska. Exempel:
Laga mat under observation.
Montera en IKEA-pall – testar planeringsförmåga och finmotorik.
Varför en fördjupad kognitiv utredning?
Viktigt att veta när remiss till specialistmottagning är motiverad.
Dock inte alltid tydligt när olika undersökningar bör göras i utredningsprocessen.
Vilket värde har lumbalpunktion vid kognitiv utredning?
**Allmänna och specifika markörer
**Allmänna prover tas för att identifiera tecken på inflammation och andra möjliga orsaker till symtomen.
Mer specifika biomarkörer kan användas för att stärka eller avskriva en misstanke om neurodegenerativ sjukdom.
**Beta-amyloid och dess kvot
**Beta-amyloid 42 – den klibbiga varianten av beta-amyloid som främst bildar plack i hjärnan.
Kvoten mellan beta-amyloid 40 och 42 används som diagnostiskt verktyg.
Användning:
Kan stärka eller avskriva misstanken om Alzheimers sjukdom.
Görs sällan på personer över 80 år, då testet inte är lika tillförlitligt i hög ålder.
Bättre markör hos yngre patienter där differentialdiagnostiken är svårare.
**Markörer vid neurodegenerativa sjukdomar
**Biomarkörer används för att följa hur patologiska processer förändras i hjärnan över tid.
Neurofilament light chain (NfL) – en ospecifik markör för skada i CNS, kan vara förhöjd vid flera olika neurodegenerativa sjukdomar.
Vad finns för biomarkörer i plasma som talar för neurokognitiv sjukdom?
Pågår massa studier på att hitta blodprove för att hitta neuromarkörer i blodet
I bästa av världa använda för att stäka eller avfärda diagnoser på redan årimärvårdsnivå, inget infärt ‘n men förmodligen snart
Viktigt med korrekt satta gränser för att veta när och när man inte ska remittera någon
Ann-Louise 72 år- fördjupad utredning
* Fördjupad kognitiv testning med nedsättning inom ffa minne, men
även språkligt och exekutivt.
* Praktisk bedömning i kök med svårigheter att minnas och följa ett
recept.
* LP: Sänkt beta-amyloidkvot, förhöjt fosfo-tau och total tau. NFL
endast lätt förhöjt.
* Framkommer att dotter tagit över patientens ekonomi.
C: beroende på den kliniska bilden, när man träffa en patient kommer kliniska blicken påverka
Men rent krasst: minnesnedsättning, påvekan I funktionsnivå, fortfarande mild fas men behöve rhjälp med mer komplexa aktiviteter, uppfyller kriterier för alzheimers sjukdom- vad gör vi då?
Alla med kogntiiv utredning måste få återkoppling, en person väntar kring allvalig sjukdom
Här ska vi via ett besök ge sjukdomsbekeet, med fördel tillsammans med någon
Planera I lugn och ro
Hur går det till när man ställer diagnosen?j
Gärna både skiftlig och muntlig info
Försök se till att det finns kontaktperson
Aktualisera mot kommunens olika team annars vet de inte om det
Närstående eller anhörighutbildning, ofta kommunens demensteam
Säkerställ att man har frågat om körkort och vapen
Överväg medicinsk behandling
Vad gäller i trafiken med neurokognitiv sjukdom?
Läkarens ansvar vid körkort och medicinska krav
Grundregel:
Som läkare har du skyldighet att meddela Transportstyrelsen om en patient inte uppfyller de medicinska kraven för körkortsinnehav.
**Demens och körkort:
**Huvudregel: Demensdiagnos innebär att personen inte får ha körkort.
Undantag: Om en läkare bedömer att det rör sig om mild kognitiv nedsättning och att personen har välbevarade funktioner inom vissa områden, kan körkortet tillåtas tills vidare.
**Global bedömning – mer än bara minne:
**Det är helheten som avgör om patienten kan köra säkert.
Minnesnedsättning i sig är inte alltid avgörande, utan viktigare är t.ex. förmågan att tolka och reagera på trafiksituationer.
*Exempel: Om patienten inte kommer ihåg vilken vägskylt som visades, men ändå körde korrekt, kan det vara mindre problematiskt.
*
**Om patienten inte anses lämplig för körkort:
**Transportstyrelsen ska meddelas.
Intyg måste vara underskrivet av en specialistläkare och kontrasigneras.
**Om patienten vägrar utredning:
**Vid misstanke om att patienten undviker utredning för att behålla körkortet kan läkaren göra en utredningsanmälan till Transportstyrelsen.
Transportstyrelsen kan då vidta åtgärder trots att patienten inte medverkar i utredningen.
Vad gäller kring vapen och demens?
Vapeninnehav
* Principiellt samma som för körkortsinnehav
* Skriftlig anmälan till närmsta Polismyndighet.
* https://www.socialstvrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/dokument-webb/blankett/2017-3-31-blankett-anmalan-
vapen-kopia.pdf
Samma anmälningsskyldighet gäller för vapenlicens som för körkort – läkare måste meddela om en person inte uppfyller de medicinska kraven för att inneha vapen.
Om en patient anses olämplig för att ha körkort, är det ofta samma bedömning för vapenlicens.
Vad händer när polisen omhändertar vapen?
Det finns ofta en överenskommelse mellan patienten och anhöriga om vad som sker när polisen tar vapnet.
Vapnet får oftast inte säljas direkt.
Anhöriga med vapenlicens kan ta över vapnet, om de uppfyller kraven.
Vilken effekt har acetylkolinesterashämmare?
Det finns idag två läkemdelsgrupper demensspecifka
Achesterashämmare. De har samma effekt I hjärnan, , I stort sett men olika biverknansprofil
Indikation: alzheimers, blanddemens, lewybody
Behöve ha många friska nervceller kvar för att få någon effekt av medicinen- vill sätta in så tidigt som möjligt för om för sjuk ge ringen effekt bara viekningarr- ingen idé att sätta in det då
Diarre, illamående etc ganska vanligt men ofta vänjer sig kroppen och blir bättre
Vagoton effekt: olämpligt om Av block 2-3 eller WT tid förlängd- ta EKG innan
Ca 1/3 upplever förbättrad funktion 1/3 mäke att symtomutveckling avstannar 1/3 märkr inget alls men kan tappa snabbt om man sätter ut det
hur fungerar NMDA-receptorantagonist?
Det vi jobba fö ä en kombinationsbehandling med dessa två läkemedel- förlänge tiden man kan bo hemma men inte sätta in samtidigt, ett I taget oftast acetylkolinesterashämmare först
Dessa peperatklasser hämmar inte sjukdomsprocessen I hjärnan men symtomutvecklingen bromsar inte- därav kallas de ibland bromsmedicine
Viken effekt har acetylkolinesterashämmare + memantine?
Vad finns för sjukdomsmodifierande behandling för demens?
Dock nu pågårå forskning som ska bomsa sjukdomssprocessen,
Forskning pågår
Men godkänt I stora delar av världen- lecanemab- får bort amyloida placken I hjärnan
Finns preparat där studier fortfarande pågår
I europa: har först sagt nej till medicinen
Kommer ta lång tid innan man får det I europa, mycket MR kontrroller
Vilken icke farmakologisk behandling finns för demens?
Patar mer om förebyggande men även vid demenssjukdom kan man påverka utvecklingen mha icke farmaklogisk behandling
Fingerstudien: varje finger en del I att förhindra hjärnpåvekan
Fysisk aktivitet som gagnar återhämnting av hjänan
Hjärnträning inte helt säkerrt om det fungerar
Umgås: se till att träffa andra människor, en del passiva och håller sig undan men det är dåligt för hjänan
Lågaffektivt bemötande- personen ska få bemätande som gagnar hjärnans funktion,
AZ: kan ha svårt att förstå talat språk långt innan man själv får svårt med språket
Koppen ska må bra för då mår hjänan bra
Trycker på psykiska kåendet ch sömn I stort och utvöe det alkohol- tänker ibland fem plus två fingrar
Vad är BPSD?
BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens). Det innefattar t.ex. oro, aggressivitet, hallucinationer, ropbeteende och sömnstörningar, som ofta leder till frustration hos både patienten och omgivningen.
Grundprinciper vid BPSD:
1. Identifiera och minska utlösande faktorer:
Fysiologiska behov: Kiss- och bajsproblem kan orsaka oro.
Miljöfaktorer: Minska stimuli, t.ex. undvika för mycket ljud och rörelse samtidigt.
Smärta, infektion, läkemedelsbiverkningar – vanlig orsak till beteendeförändringar.
- Icke-farmakologisk behandling i första hand:
Anpassa bemötande och rutiner.
Skapa en bemötandeplan tillsammans med anhöriga och vårdpersonal.
- Läkemedel vid behov, men inte som förstahandsval:
Om patienten är depressiv → överväg antidepressiva.
Antipsykotika endast vid svåra symtom och efter noggrann bedömning.
- Utvärdera regelbundet!
Fungerar insatta åtgärder, eller behöver något ändras?
Vad kan vi göra åt BPSD?
Vanlig frustration hos omgivningen
Viktigt att tänka till som läkare och samarbeta med anhöriga och vårdpersonal.
När uppkommer beteendet?
Toalettbehov (kiss- och bajsproblem).
För mycket stimuli – t.ex. sjukgymnastik i ena hörnet, TV i andra.
Medicinsk bedömning – uteslut somatiska orsaker
Vanliga orsaker:
Smärta
Infektioner
Läkemedelsbiverkningar
Läkemedelsgenomgång – ofta bättre att ta bort läkemedel än att lägga till.
Icke-farmakologisk behandling i första hand
Skapa en bemötandeplan tillsammans med anhöriga och omvårdnadspersonal.
Möt basala behov (mat, sömn, toalett, trygg miljö).
Anpassa omgivningen – minska stress och överstimulering.
Läkemedel endast vid behov
Vid depression → överväg antidepressiva.
Antipsykotika ska användas restriktivt, endast vid svåra symtom.
Utvärdera!
Fungerar insatta åtgärder, eller behöver vi justera något?
Vilken roll har kommunal omsorg i omhändertagande av dementa?
Sjukvården inte allt, mycket omvårdnad kommunal omsorg
Kommunen har ofta ett typ av kommunalt demensteam- specialitutbildade
Dagverksamhet för anpassad kognitiv aktivering
Många I slutet behöver anpassat säbo
Under kommunens verksamhet: förvaltare- kan vara svårt med kognitiv sjukdom för att bevaka sin rätt, en del har egen insikt, gör egen ansökan, ibland behöver vi göra en anmälan
uppföljning av demens- vad göra?
Utifrån personcentrerade behov
Om kvar på kongitiv specialsitmottagning- kanske hanteras helt inne där
I primärvården följe ofta upp I samverkan med kommunen
En del koncentrerad kring hemsitautionen, vilka behov, aktiviteter, social struktur
En annna kring medci nska behov
Glöm inte övriga sjukdomar årlig läkemedelsgenomgång
Tappa inte bort närstående
Stora brister I uppföljningen
Svårare att få esurser att räcka till för att få denna helehtsbedömning vid uppfökjning ocha tt tappa bort närstående och I värsta fall oms tora esursbrister I primärvård risk att tappa bort hela perosonen med kognitiv sjukdom
Någon form av väntelistestruktur
Bpsd blir vanligare ju längre I sjukdomen vi kommer
Både specialismottagingarpcj primväråd jobbar med me eller minde hela tiden- då finns särskilda boenden som har bpsd profil- kan jobba mer med bemötande
Stora förväntningar på uppföljningsskedet ibland- syftar till att ha kvar helhetsbedömningen, många perspektiv ska fångas upp I en demensdiagnos uppföljning, inte baa medicinska, äöven kosnekvenser, vilket stöd behövs för perosnen och närstående
Minst årlig uppföljning
Hur bör man följa upp demens?
Uppföljning- Hur?
* 1 gång per år eller oftare utifrån personcentrerade behov
* Oftast via primärvården
* Medicinsk bedömning (eventuellt förnyad kognitiv testning)
* Läkemedelsgenomgång
* Funktions- och aktivitetsbedömning
* Anhöriguppföljning
* Uppdatering av vårdplan
Mycket vid uppföljningar
Finns ofta olika checklistestrukturer både för utredning, sdiagnostik och uppföljning
Bilkörning: tappa inte bort omprövning, årligt räcker där inte utan månader
Nationellt kvalitetsregister sveDem. Kan få stöd I att hålla ordning på personer
Anhörighanamnes: finns symtomenkät att lämna ut där de får kryssa I rutor
