Trauma och intoxikationer Flashcards
Hur vanligt är intoxikationer i Sverige?
Vilka är vanligaste patientgrupperna vid intoxikation?
Ankomstsätt och presentation för intoxikationer?
Vilka risker finns?
risk för A-problem sekundärt till medvetandesänkning
B och C. relativt ovanlgit men förekommer vid specifika intoxikationer
Andningsdepression ex opiater
Arrytmier ex tricykliska antidepressiva
Blodtrycksfall/chock ex betablockerare, kalciumantagonister, nervgas
Artärgas- vilken information kan vi få ut vid förgiftningar?
Artärgas viktigt vid förgiftningar ffa I oklara ochs våra fall
Viktigt att utesluta
Ofta inga tydliga svar
Tillförd syra?
Vilken rubbning om rubbning?
Laktatstegring- kan fås av många ämnen
Glukos: kan vara glukosrubbning istället
Svårighetsgrad
Flesta med förgiftning kommer inte ha dessa ämnen
Om agiterad kanske väktare på rummet
Mona, 34 år (missbruk, krampat, agiterad)
Fynd
Säkert? Hjärtstopp?
A Fritt. Tungbett, ingen blödning.
B Sat 97%, AF 32
C Puls 135, BT 210/110
Artärgas: pH 7.25, laktat 8.1 ,
glukos 7.2
åtgärd?
Åtgärd
* Väktare
* Avvakta med syrgas
* Infarter
Kalle, 2,5 år (fått i sig sömntabletter?)
Fynd
Säkert? Hjärtstopp?
A Lätt snarkande andning.
B Sat 95%, AF 16
C Puls 70, I<ÅF
Glukos 4,7
åtgärder?
Åtgärder
* Sidoläge
* Ev infart
Snarkande andning men bra I sidoläge
Barn extra viktigt att kolla glukos
Sven, 87 år
Fynd
Säkert? Hjärtstopp?
A Snarkande andning.
B Sat 88%, AF 7
C Puls 60, BT 105/55
Artärgas: pH 7.30, PC02 7.6,
laktat 2.1, glukos 6.4
Åtgärd ?
Kantarell — svalgtub
Stödventilera - syrgas
Infarter — ev vätskebolus
Prova med käklyft men om inte räcker kräver ytterligare åtgärder
Stödventilera
Behöver syrgas
Anders, 21 år
Fynd
Säkert? Hjärtstopp?
A Fritt.
B Sat 99%, AF 24
C Puls 105, BT 165/85
Artärgas: pH 7.44, [aktat
1 .4, glukos 5.5
Åtgärd ?
- infart
per, 54 år
Fynd
Säkert? Hjärtstopp
A Fritt
B Sat 95%, AF 22
C Puls 45, BT 105/45
Artärgas pH 7.34, laktat 3.6,
glukos 13,5.
Åtgärd ?
Åtgärd
* Infart. Vätskebolus.
per, 54 år
Fynd
Säkert? Hjärtstopp
A Fritt
B Sat 95%, AF 22
C Puls 45, BT 105/45
Artärgas pH 7.34, laktat 3.6,
glukos 13,5.
Åtgärd
* Infart. Vätskebolus.
Viktiga undersökningar att göra under D?
Många substanser kan ge arrytmier
EKG- vad kan man hitta vid intox?
Förklara ISAMPLE!
Patienten kanske inte vill berätta
Mediciner: kan kolla jornlen men kan ha tagit någon annans mediciner aockså
Vilka två dimensioner av toxidromer finns det?
Toxidromer – typiska symtomkomplex vid förgiftningar
Toxidromer är symtomkomplex som kan uppstå vid vissa typer av förgiftningar. De orsakas av en obalans i olika receptorsystem och kan ge vägledning för diagnostik och behandling.
**Två dimensioner av toxidromer
**
*Ökad eller sänkt aktivitet?
*
Andningsfrekvens (AF), puls, blodtryck (BT)
Medvetandegrad
Pupillstorlek
Reflexer
Temperatur
*Torr, våt eller ingetdera?
*
Hudfärg (rosig eller blek)
Hudens fuktighet (torr eller svettig)
Muntorrhet eller hypersalivering
Urinretention
Tarmpåverkan (ileus eller diarré)
**Vanliga toxidromer
**
**Antikolinerga toxidromet
**Ökad aktivitet: förhöjt blodtryck, ökad temperatur
Pupiller: dilaterade
Hud och slemhinnor: torr hud, muntorrhet, minskade tarmljud
Orsaker: vissa läkemedel (t.ex. antihistaminer, tricykliska antidepressiva), vissa bekämpningsmedel, vissa svampar
**Kolinerga toxidromet
**Ingen påverkan på blodsocker eller puls
Pupiller: små
Tarmpåverkan: kraftiga tarmljud
Ökad sekretion: kraftig svettning
**Opioida toxidromet
**Sänkt aktivitet: låg hjärtfrekvens, sänkt temperatur
Pupiller: små (mios)
Hud och tarm: torr hud, inga tarmljud, urinretention
Orsaker: opioider som heroin, morfin, fentanyl
**Sympatomimetiska toxidromet (motsatsen till opioida)
**Ökad aktivitet: hög puls, högt blodtryck, ökad andning
Pupiller: kraftigt dilaterade
Temperatur: kan vara förhöjd
Orsaker: centralstimulantia som kokain, amfetamin
**Sedativa/hypnotiska toxidromet
**Ingen påverkan på pupiller (normalstorlek)
Påverkan på medvetandegrad: sänkt vakenhet
Orsaker: bensodiazepiner, barbiturater
Observera att patienter kan uppvisa symtom från flera toxidromer samtidigt om de intagit flera olika substanser.
Vilka prover är relevanta att ta vid intoxikation?
Prover vid misstänkt intoxikation
Prover kan ibland ge värdefull vägledning, men det är sällan de ensamma ger en tydlig diagnos. Det är viktigt att välja prover som faktiskt kan påverka handläggningen.
**Vanliga prover
**Paracetamol – tas rutinmässigt vid misstänkt förgiftning, även om patienten inte uppger intag. Paracetamolintoxikation är ovanlig men kan vara allvarlig, och det finns en effektiv behandling (N-acetylcystein) som måste sättas in i tid.
Blodalkohol – tas vid misstanke om alkoholförgiftning, men beror på tillgängliga analysmetoder.
Drogtest (urinprov) – kan användas men har begränsningar:
Kan ge positivt utslag för läkemedel patienten normalt använder.
Kräver urinprov, vilket inte alltid är möjligt.
Snabbanalyser vid riktad misstanke – exempelvis järn, litium, metanol och etylenglykol, där antidoter finns och tidig behandling är viktig.
**Viktiga principer
**Patientens uppgifter är inte alltid tillförlitliga – det kan finnas informationsbrist eller medveten undanhållning av uppgifter. Därför tas vissa prover oavsett vad patienten berättar.
Om patienten kan blåsa, görs det – kan ge snabb information om alkoholpåverkan.
Välj prover som kan påverka behandlingen – undvik onödiga tester som inte bidrar till handläggningen.
vilka samtidiga tillstånd kan förekomma vid intoxikation?
**Övriga viktiga aspekter vid intoxikation
**Samtida skador
Intoxikationer kan ofta vara kopplade till trauma, exempelvis fallskador eller olyckor.
Intrakraniella skador är särskilt oroande, särskilt hos medvetandesänkta patienter där det är svårt att avgöra om orsaken är en substans eller en annan allvarlig skada.
Noggrann A-E-bedömning är avgörande för att identifiera och hantera akuta problem.
**Specifika medicinska åtgärder
**
**B1-brist (tiaminbrist) **– Var frikostig med tiamin, särskilt hos patienter med misstänkt alkoholproblem, för att förebygga Wernickes encefalopati.
Abstinens – Det kan vara svårt att skilja mellan abstinenssymtom och effekter av en substans, särskilt vid blandmissbruk.
Mona, 34 år (missbruk, agiterad, krampat)
Säkert? Hjärtstopp?
A Fritt. Tungbett, ingen blödning.
B Sat 97%, AF 32
C Puls 135, BT 210/110
Artärgas: pH 7.25, laktat 8.1, glukos 7.2
D Stora pupiller, reagerar för ljus. Pågående kramper!
E Stickmärken armvecken bilat. Temp 38,1
EKG: Sinustakykardi
åtgärd? Typ av toxidrom?
** Sympatikomimetisk toxidrom
**
benso!
Stora pupiller, kramp under undersökningen, benso häver krampen
Sammantaget känt amfetaminmissrbuk, förhöjd af, puls, bltr, har krampat och stroa pupiller och hypertermi, detta är symtpatimitetisk toxidrom
Kalle, 2,5 år
Säkert? Hjärtstopp?
A Lätt snarkande andning.
B Sat 95%, AF 16
C Puls 70, I<ÅF
Glukos 4.7
D Grymtar vid smärtstimulering men tittar inte upp (AVPU=P)
E Temp 36,4
ISAMPLE — har troligen tagit 3-4 sömntabletter från pappans
sängbord
vilket toxidrom?
Åtgärd?
Sedativt toxidrom
Sidoläge
Sven, 87 år
Säkert? Hjärtstopp?
A Snarkande andning—
B Sat 88%, AF 7
C Puls 60, BT 105/55
Artärgas: pH 7.30, PC02 7.6, [aktat 2.1 , glukos 6.4
D: RLS 5, mkt små pupiller
E: Temp 35,9. Har två läkemedelsplåster på ryggen, ett på vardera
skuldra.
EKG ua
ISAMPLE — har fentanylplåster samt kortverkande opiod enl cosmic
toxidrom?
Åtgärder?
RLS 5 små pupiller
Fentanylplåster
Kortverkande opioider
Gamla patienter, medvetandesänkta ganska ovanligt intoxikationer, kan det vara något mer
Måste vi även röntga huvudet?
Anders, 21 år
Säkert? Hjärtstopp?
A Fritt.
B Sat 99%, AF 24
C Puls 105, BT 165/85
Artärgas: pH 7.44, laktat 1.4, glukos 5.5
D RLS 1, pupiller ua.
E Temp 37,2
ISAMPLE - Säger att han tagit sömntabletter, ångestdämpande,
antidepressiva samt ngt preparat han fått av en kompis. Totalt kanske 20
tabletter säger han. Kanske mer. Vet inte om han ville ta livet av sig.
EKG ua
intox
Inte hittat något avvikande ens?
Tagit lite sömntabletter etc som han stått på enligt lm listan
Ändrar sig hela tiden hur många tabletter han tagit
Kan inte svara på om han vill ta livet av sig
Kan vara intox men vet inte riktigt
Svårt att definiera
per, 54 år
A Fritt
B Sat 95%, AF 22
C Puls 45, BT 105/45
Artärgas: pH 7.44, laktat 1.4, glukos 5.5
D Normala pupiller
E Temp 36,5
ISAMPLE - tar tramadol för restless legs, men det hjälpte inte alls så
han tog fler tabletter. Upptäckte på morgonen att han tagit fel
medicin (Amlodipin)
EKG: AV-block 2 typ 1, frekvens 45.
Intox med Ca-antagonist. Eller?
Tagit fel tabletter, brukar ta tramadol natten, men uptäckte morgonen att det blivit helt fel
Amlodipin, skulle kunna stämma med att det är en intox, calciumanatonigst, bradykardi och lågt blodtryck, ,emn lågter konstigt, trots att kan jobba utifrån detta, let om något annat som påverkar
Behandling intoxikation?
Stötta vitala funktioner! (ofta räcker det)
**Behandling
**1. Förhindra upptag
2. Antidot
3. Öka elimination
Viktigaste stötta vitala funktioner
Kroppen tar själv hand om ämnet
Principer för intoxikationer
Ibland kan man öka eliminationen
Stötta vitala
funktioner
Nivå 2 (nivå 1 har vi redan gjort…)
* Sederande
* Intubation
* Respirator
* ECMO
* Vasoaktiva läkemedel (inotropi,
vasopressorer)
*Stötta vitala funktioner, gett syrgas, förbättrat A vb gett vätska etc
Om patienten inte svarar på detta
Kan behöva sedera patienten, kan bli skadligt med kraftig agitation Vissa svåra intoxikationer kan behöva ECMO
Sådant som görs av intensivvården *
hur kan man minska upptaget av ämnen?
**Ventrikelsköljning och medicinskt kol vid intoxikation
**
Ventrikelsköljning
Har använts länge, men effekten är omdiskuterad. Det finns risk att ämnet pressas längre ner i tarmen istället för att avlägsnas.
Indikation: Endast om intaget skett inom 60 minuter och vid livshotande förgiftning.
Risker: Obehagligt för patienten, risk för aspiration och skador.
Kan övervägas i enstaka fall för vissa substanser med långsam ventrikeltömning.
**Medicinskt kol
**Binder många toxiner och kan minska upptaget i tarmen.
Ges oftast inom 1 timme efter intag, men kan vara effektivt längre för vissa substanser.
*Kontraindikationer:
*
Medvetandesänkta patienter utan säkrad luftväg (risk för aspiration).
Intoxikation med ämnen som inte binds av kol (t.ex. järn, litium, alkohol).
Antidoter för olika toxidrom?
Antikolinergit fungerar även benso bra
*Naloxon rädadar nog mest liv
Symaptmimimetiskt benso det bästa vi har
Flumazenil
Blandintoxer; om patienten tagit kramptröskelsänkande , flumazenil endat om benso intox
Andra antidoter exempel
Paracetamol: acetylcystein
Järn- desferal
Huggorm- viperatab
Cyanid (brand)- cyanokit
Hur kan man öka elimination?
Sker på vårdavelning
Hur ska vi hantera den intoxikerade patienten?
Patienter som blir våldsamma eller vill avikka- hur gör vi då?
Gör så mycket som möjligt för att deeskalera
Vår och personalens säkerhet går före behandling av patienten
LPT- i första hand din bedömning
**För mycket? För
svårt? **
* Anestesin
* Akutläkare (bakjour)
* Internmedicin (bakjour)
. psykiatrin
Giftinformationscentralen (GIC)
Giftinfo.se
Mona, 34 år (missbruk, agiterad, krampat)
Säkert? Hjärtstopp?
A Fritt. Tungbett, ingen blödning.
B Sat 97%, AF 32
C Puls 135, BT 210/110
Artärgas: pH 7.25, laktat 8.1 , glukos 7.2
D Stora pupiller, reagerar för ljus. Pågående kramper! Benso
E Stickmärken armvecken bilat. Temp 38,1
EKG: Sinustakykardi
Sympatikomimetisk toxidrom
Hur ska vi göra?
Kontakt med GIC. Inläggning intermediärvårdsavdelning. Benso även för
takykardin och hypertonin.
LVM?
Kalle, 2,5 år
Säkert? Hjärtstopp?
A Lätt snarkande andning. Sidoläge
B Sat 95%, AF 16
C Puls 70, kÅF
Glukos 4.7
D Grymtar vid smärtstimulering men tittar inte upp (AVPU=P)
E Temp 36,4
ISAMPLE — har troligen tagit 3-4 sömntabletter från pappans sängbord
Sedativt toxidrom
Kontakt med GIC. Bedöms som måttlig intoxikation. Overvakas på IVA. Ingen
specifik behandling om ej påverkad luftväg/andning (flumazenil)
Sven, 87 år
Säkert? Hjärtstopp?
A Snarkande andning— kantarell/svalgtub
B Sat 88%, AF 7 - Stödventilera - syrgas
C Puls 60, BT 105/55 Infarter - ev vätska
Artärgas: pH 7.30, PC02 7.6, [aktat 2.1 , glukos 6.4
D: RLS 5, mkt små pupiller
E: Temp 35,9. Har två läkemedelsplåster på ryggen, ett på vardera skuldra.
EKG ua
ISAMPLE — har fentanylplåster samt kortverkande opiod enl cosmic
Opiod Toxidrom. Kan det vara ngt mer?
Svarade mkt bra på naloxon och man avstod därför DT huvud. Kontakt med GIC.
Naloxon har kort halveringstid och pat behöver övervakning och sannolikt upprepade
doser, ev naloxondropp. Anmälan om misstankt vårdskada (två plåster).
Anders, 21 år
Säkert? Hjärtstopp?
A Fritt.
B Sat 99%, AF 24
C Puls 105, BT 165/85
Artärgas: pH 7.44, laktat 1.4, glukos 5.5
D RLS 1, pupiller ua.
E Temp 37,2
ISAMPLE - Säger att han tagit sömntabletter, ångestdämpande, antidepressiva samt ngt preparat han fått
av en kompis. Totalt kanske 20 tabletter säger han. Kanske mer. Vet inte om han ville ta livet av sig.
EKG ua
Intox?
Får medicinskt kol. Kontakt med GIC. Lindrig intox, rekommenderas ändå
övervakning. Anders vill sedan avvika. LPT
per, 54 år
A Fritt
B Sat 95%, AF 22
C Puls 45, BT 105/45
Artärgas: pH 7.44, laktat 1.4, glukos 5.5
D Normala pupiller
E 36,5
ISAMPLE - tar tramadol för restless legs, men det hjälpte inte alls så han tog fler tabletter. Upptäckte på morgonen att
han tagit fel medicin (Amlodipin)
EKG: AV-block 2 typ I, frekvens 45.
Intox med Ca-antagonist. Eller?
Fördjupad anamnes ger ingen ytterligare information. Anders försämras snabbt
och behöver behandling med stora mängder inotropa och vasoaktiva
läkemedel samt calcium och insulindropp. Trots relativt lång tid sedan intaget
ges medicinskt kol. Man ger även laxantia.
Kalciumantagonist förlångsammar tarmpassagen, sjönk I medvetande och blodtryck behövde stora mägnder inotropa läkemedel
Juridik kring intoxikationer?
