typfall akuten Flashcards
Vad saknas i ambulansrapporten?
Vilka risker finns nu för dig och akutmottagningens personal? hur kan ni minska riskerna?
vilka risker finns överhängande för patienten?
- Glukos, bör tas redan prehospitalt vid medvetandesänkning. Det anges att vitalparametrar är
normala – kan vi förutsätta att alla vi förväntar oss är kontrollerade och vad exakt visade de? - Exakta vitalparametrar- paratus innan patienten komme
- Patienten kan plötsligt vakna till och bli aggressiv. Det kan finnas sprutspetsar i kläderna eller annat
stickande/skärande– avklädning måste ske eftersom han är blöt och riskerar bli avkyld, men det
måste göras med stor försiktighet. Man kan med fördel diskutera kring risker i teamet och ha en plan
för olika möjliga utfall, hur man kan ta sig ut ur rummet säkert, tillse att patienten inte kommer åt
tillhyggen (t ex ställa stickvagn utom patientens räckvidd), tillkalla väktare osv. Patienten har hög risk
för blodsmitta. - Patienten kan bli djupare medvetslös och tappa luftvägen eller aspirera. Beroende på vad som hänt
kan cirkulatorisk påverkan tillstöta. Patienten kan försöka avvika och inte vara i skick att ta hand om
sig själv.
Tolka EKG:t!
Varför är det viktigt med EKG?
EKG vid intoxikation; beroende på genes kan en rad olika fynd hittas: rytm och frekvens och
komplexens utseende (t ex membranstabiliserande medel som kan ge ventrikulära arytmier, STförändringar vid digitalisintoxikation), överledningstider (t ex förlängd QT-tid vid vissa neuroleptika).
EKG-fynd kan leda till att akut behandling kan insättas innan t ex allvarliga arytmier inträder. I detta
fall normalt EKG
Strax efter överflyttningen till britsen hörs ett svagt snarkande ljud och du ser inga andningsrörelser.
Vad gör du nu?
Provar haklyft, ev. käklyft. Om otillräcklig effekt sätts näskantarell. Svalgtub kan provas om föregående åtgärder är otillräckliga. Sannolikt behov av syrgas. Om apné, ventilation med mask och blåsa.
Rasmus får en dos naloxon i v.
Tolka blodgasen
Åtgärder?
Akut respiatorisk acidos, hypoxi, ha inte en effektiv ventiilation.
Sannolikt haft hypoxi ett tag, kanske både tidigare och nu- som lett till laktatbildning och metabol komponent. Blandade ubbninga kan förekomma vid me allvarlig intoxikation
Han behöve syrgas på en gång, dessutom lite högre andningsfrekvens och mer effektiv ventilation, med tanke på att CO2 ö högt,m Viktigt att vrdea andningen ordentligt, både kliniskt och med arträrgas- en ba saturation på pox säger ingenting om eventuellt stigande pco2. Dessutom skulle man kunna leta efter mudpiles på blodgasen för att kommae nämare genes till intoxikationen
Man kan fundea på om det ä en mikrocirkulatoisk störrning som ge upphov till laktatstegring
Vidae åtgärder? Vilka droger se vi som potentiell genes?
Diffeentialdiangose?
Intoxikation med sedativa-opioida droger – svarar uppenbart på reversering av opiater. Men om det finns blandning med andra droger går inte riktigt att avgöra i nuläget. Kan det finnas sjukdoms- eller skadetillstånd som behöver beaktas? I detta fall kan man överväga urindrogsticka, samt ta venösa
blodprover med Hb, LPK, elektrolyter, kreatinin, CRP, leverprover, CK. Venösa intoxikationsprover;
vilka är relevanta att ta? Alkoholer kan motiveras utifrån medvetanadesänkning. Samtidig untoxikation med paracetamol är mindre sannolik i detta läge, då det oftare är kopplat till
självskadebeteende. NSAID-intoxikation ovanligt hos denna patientkategori – å andra sidan finns det acidos, även om vi i första hand misstänker att det är relaterat till respiratorisk insufficiens.
- NPÖ kan ge mer information. Där finns lite kontakter med beroendevård i ett grannlän för något år
sedan, framkom då missbruk av tramadol och patienten ville bli fri från missbruk. Dock uteblev han
flera gånger och kontakten avslutades. - Blåsan behöver avlastas.
- Vidare avkylning måste motverkas – tag av blöta kläder och lägg på varma filtar!
Urinen är positiv för bensodiazepiner, tramadol, opiater, amfetamin och THC.
Hur tanker du nu kring antidoter - finns det risker?
Vet man hur mycket och när patienten tagit de olika drogerna?
Finns det några juridiska aspekter av omhändertagande av medvetslös person?
Får vårdpersonal leta efter narkotikapåverkan t ex med urinsticka
Så länge patienten är respiratoriskt och cirkulatoriskt stabil är inte antidoter urakut indicerat men här
har vi luftvägen som är riskfylld och otillräcklig ventilation. Både AF och andningsarbete liksom luftvägen måste hela tiden bevakas, liksom ställning tas ti llupprepad blodgas och åtgärder. - Vi noterade också något annat – antidot kan väcka patienten abrupt och skapa helt andra problem.
Naloxon kan ges subkutant för långsammare upptag och ges före intravenös tillförsel om man vill
undvika att patient faller ihop bakom hörnet igen. Man kan också titrera antidot, och naloxon ska ges
långsamt i v pga. risk för arytmier. Det finns teoretisk risk för svårhanterade kramper vid användning
av flumazenil vid en blandintoxikation om det samtidigt finns sänkt kramptröskel. Om flumazenil ska
ges i en oklar situation ska man ha en plan för hantering av kramper.
- U-drogstickan är semikvantitativ och vi vet alltså inte exakt hur mycket och när patienten tagit något
den är positiv för. THC finns kvar mycket länge i kroppen och behöver alltså inte vara aktuellt. Notera
att visa drogstickor är känsliga för korsreaktioner med helt legala läkemedel (t ex H2-blockare och
metamfetamin, venlafaxin och tramadol), vilket kan ge missvisande svar. - En patient som är medvetslös betecknas vara i en potentiellt livshotande situation och kan inte förmedla sig. Då förmodas patienten önska bli räddad, varför samtycke till vård antas.
- Diagnostik görs för att kunna ge rätt vård varför det torde vara oproblematiskt i detta läge att ta en urinsticka.
- Om man däremot är allmänt nyfiken på en ambulerande patient huruvida den tar droger eller ej och
ber vederbörande lämna urinprov utan att förklara vilka prover man avser att analysera och patienten i sin journal senare läser att drogsticka tagits och anmäler läkaren är sannolikheten för att läkarens agerande klandras mycket stor. Notera att övervakad provtagning inom beroendevård är en
annan sak
Vilka problem vekar finnas? Hu ska de hanteras? Tänk utifrån vitala funktioner och differentialdiagnostik!
Hur ska du förhålla dig till om patienten vaknar?
Luftvägsmanövrar, antidotstrategi och syrgas förbättrar ventilation. Cirkulationen är suboptimal.
Sannolikt behöver patienten volym. Ringer-Acetat med initial bolus 500 ml på femton minuter ges.
Finns det något ytterligare som kan påverka patientens tillstånd? Förhöjda värden för LPK, laktat och
CRP för tankarna till infektion. Samtidigt kan dessa förklaras av andra orsaker (hypoxirelaterad
laktatstegring, LPK-stegring beroende på fysiologisk stress).
Handen bör röntgas i något skede. Om osäkerhet kring infektion eller ej bör man rita runt eventuell
rodnad.
Försiktig upptitrering av naloxon görs varefter patienten mumlar och vrider sig på britsen, men ligger
kvar. Svarar cirkulatoriskt på vätskebolus men tycks fortsatt syrgaskrävande med någon liters
tillförsel trots AF på 16/min, fint andningsarbete och fri luftväg
Vad ska du göra med den misstänkta narkotikan som du hittat i patientens jacka?
Vad säger lagen om innehav och intag av narkotika?
Droger har ofta en lokal epidemiologi – vad kan det bero på? Är heroin vanligt där du studerar?
Innehav av och att vara påverkad av narkotika är olagligt i Sverige. Dock är straffvärdet för narkotikapåverkan ofta relativt lågt. Innehavets straffvärde beror på drog och mängd. Därför är det svårt för sjukvårdspersonal att bedöma hur pass juridiskt allvarligt innehavet av just denna mängd är.
Det misstänkta heroinet – just heroin har ett relativt högt straffvärde och även innehav av små mängder kan ge minst ett års fängelse - som hittats i patientens ficka får inte destrueras av sjukvården. Förslagsvis kontaktas polis utan att röja patientens identitet. Om polis efter att ha bedömt narkotikans mängd och art begär att få uppgift om vem narkotikan tillhör lämnas uppgift ut.
Droganvändning på en ort beror på flera faktorer – lokal tradition, socioekonomiska faktorer, pris på
olika droger. Ett intressant svenskt exempel är GHB som haft fäste i Västsverige men inte i t ex
Östergötland. Däremot har det av och till förekommit i Jönköping.
Patienten är lugn med fri luftväg och ganska lättväckt. Du driver diagnostiken vidare med röntgen av
höger hand och lungor för att finna orsak till misstänkt infektion. Lungröntgen visar ingen säker
patologi medan röntgen av handen visar subkapitulär fraktur i os metacarpale V med 50 graders
volarbockning. Du undersöker handen igen och finner ingen rotationsfelställning. Patienten tycks ha
normalt distalstatus.
Vilken är skademekanismen?
Hur behandlar du frakturen?
Diskutera för och emot att utföra DT huvud hos denna patient?
Vid subkapitulär fraktur i os metacarpale V utan rotationsfelställning accepteras upp till 70 graders
volarbockning eftersom de läker utan funktionsnedsättning och reposition inte förbättrar slutresultatet. Dock får ej rotationsfelställning förekomma, Endast elastisk linda behövs som smärtlindring liksom paracetamol. Slag med knuten näve är vanlig traumamekanism.
I en svensk studie om medvetandesänkning och genes noterades att patienter under 51 år utan
fokala neurologiska avvikelser och systoliskt BT < 151 mmHg hade 96 % sannolikhet för någon typ av
metabol genes. I studien klassades intoxikation som metabol genes.
Denna patient har dessutom kunnat väckas på naloxon och gå iväg vilket talar emot strukturell skada
Ordinera:
-Fortsatt syrgas. Syrgas är ett läkemedel och ska enligt läkemedelsförordningen ordineras och
dokumenteras. Förslagsvis anpassas dosen med målet att saturationen ska vara ca 96%.
-Fortsatt iv vätska (också ett läkemedel) – det har nu gått in 750 ml Ringeracetat, som väntas ta slut
inom en timm. Nästa liter kan gå på lite längre tid.
-Man kan överväga paracetamol po – man får fundera lite både kring leverns funktion samt tillgång
på glutation – sannolikt inget större problem hos en så pass ung person även om hans
nutritionsstatus sannolikt inte är det bästa. Däremot har en uttalat malnutrierad person lågt
glutation vilket behövs för att binda paracetamols toxiska metaboliter. Paracetamol är inte heller ett
nödvändigt läkemedel utan mer symtomlindrande. Ej indikation för iv administrering, då det är
betydligt dyrare och inte tillför mer nytta än po eller rektalt.
- Antibiotika; ska inte ordineras förrän man har hittat fokus för ev. infektion, för att välja rätt. Så vi måste leta vidare
**Virala infektioner
**- Influensa – hur är aktuell epidemiologi?
- Covid-19 – hur är aktuell epidemioligi? Vaccinstatus? Detta fall skrevs våren 2021 – hur det
ser ut framöver för covid-19 är oklart, liksom ännu okända infektionssjukdomar.
Det finns anekdotiska fall om ARDS efter opiatöverdos, men patienten här verkar inte så illa däran.
Klockan är nu 20.42 och beslut om vårdintyg enligt LPT fattas av legitimerad läkare. Patienten
informeras. Blanketter fylls i och psykiatrijouren kontaktas för information om att vårdintyg skrivs på
denna patient, som ska läggas in på somatisk vårdavdelning, samt eventuellt behov av vak och att en
psykiatrisk bedömning kommer bli nödvändig inom 24 timmar (i nuläget är patienten alltför trött).
Borde man tagit beslut om tvångsvård tidigare? Motivera.
Vilka kriterier ska vara uppfyllda för psykiatrisk tvångsvård?
Har vi inom vården någon skyldighet att beakta det här läget, som rör tredje part
Man kunde ha beslutat om att skriva vårdintyg tidigare i förloppet. Det finns tre grundkriterier som
måste vara uppfyllda;
- Allvarlig psykisk störning
- Oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård dygnet runt
- Motsätter sig vård eller att det finns anledning att tro att vården inte kan ges med patientens
samtycke
- Heroinintoxikation faller i detta fall under allvarlig psykisk störning. I detta fall sker den psykiatriska
vården på somatisk avdelning.
Anställda inom hälso- och sjukvården är skyldiga att till Socialtjänsten anmäla vid misstanke om att
barn far illa – så vi måste ta reda på om Rasmus har barn (vilket han inte hade).
Rasmus blev inlagd varefter han utvecklade mer tydliga tecken på pneumoni vilken behandlades
initialt med bensylpenicillin (PcG). När tvångsvården hävdes dagen efter då han var återställd
avseende opiatpåverkan skrev han ut sig själv och fick då fenoximetylpenicillin (PcV). När abstinensen
tilltog återkom han till beroendeklinik.
Om du tjänstgör i ett system med organspecialitetsindelad akutmottagning – vilken specialitet ska
handlägga patienten? Kan man veta det redan nu?
Hur börjar du omhändertagandet av patienten?
Vilka sätt finns att få mer information om patienten?
Diskussion kring fördelar och problem vid organuppdelad sjukvård i det initiala skedet– kan man ge
patienten ett helhetsomhändertagande? Om inte, hur ska man prioritera? Vad skiljer en generalistisk
specialitets omhändertagande av en patient från en organspecialitets omhändertagande?
Omhändertagandet initieras med primary survey, dvs. undersökning A-E med åtgärder efter behov
samt reevaluering. Känns det obekvämt att göra A-E i detta fall? Varför då? Fördjupad anamnes,
provtagning och radiologi mm får vänta eftersom vi behöver få basal information först.
Ytterligare information kan erhållas genom att ställa frågor till ambulanspersonalen, läsa i journalen
och läkemedelslistan, vid behov kontakta hemtjänstpersonal och anhöriga.
Fynd och behov av åtgärder under respektive bokstav? I så fall vilka?
När ges smärtlindring under A-E? Ge korrekta ordinationer i detta fall.
Beskriv vilken information du nu använder för den differentialdiagnostiska processen. Vilka
differentialdiagnoser överväger du, och varför?
Hur går du vidare efter primary survey i förhållande till differentialdiagnoserna? Ordinationer, prover,
undersökningar?
A: Fri luftväg. Resonemang kring halsrygg (sannolikt ej behov av rörelsebegränsning).
B: Normal saturation med syrgas.
C: Cirkulatoriskt stabil. Perifer infart. Vätska (anamnestiskt legat på golvet).
D: RLS 2 pga. konfusion. Smärtlindring om detta inte redan givits.
E: Status vänster axel/överarm och urinavgång
Smärtlindring har ingen bestämd plats utan får ges när som helst under A-E då behov finns. I detta
fall ska det ges tidigt, med tanke på konfusion där smärtlindring kan vara en orsak. Viktigt hos äldre
att börja med låg dos och titrera upp, samt betänka att ett ev. redan nedsatt andningsarbete kan
komma att minskas ytterligare av morfin. Diskussion kring preparat och doser, tillslagstid samt att
adekvat smärtlindring inte döljer farliga symtom och undersökningsfynd.
Diskussion kring bred differentialdiagnostik vid falltrauma hos äldre och nytillkommen konfusion.
Rimligen bör infektion, hjärtinfarkt samt stroke ingå bland differentialdiagnoserna, liksom
läkemedelsbiverkan, och elektrolytstörning. Bland följder av fallet bör fraktur, intrakraniell blödning
och rabdomyolys betänkas.
Beakta den differentialdiagnostiska processen där vidare diagnostik ska utgå ifrån hypoteser som ska
bekräftas eller förkastas med specifik diagnostik. Bayesisk teori bör med fördel användas för
studenter.
- Reevaluering. 12-avlednings-EKG. Venösa prover innefattande blodstatus, kreatinin, elektrolytstatus, CRP, CK och myoglobin. Urinsticka. Bladderscan. Röntgen av axel/överarm och huvud med diskussion kring lämpliga modaliteter, hur man värderar huvud och halsrygg hos denna typ av patient samt hur
man tänker kring potentiellt distraherande skador. Avseende huvud och halsrygg hos äldre bör ingå känslighet även för milt trauma (såsom fall i samma plan), att ex Canadian Head - Rule/Canadian Cspine inte kan tillämpas och att en något mer liberal hållning till radiologi än hos yngre är lämplig. I detta fall rör patienten spontant på nacken vilket talar emot fraktur.
DT huvud i detta fall är en intressant fråga – hur många positiva DT med relevans finner man i denna grupp?
Reevaluering av A-E. Genomodling, samt urinsticka, med diskussion kring vad detta innefattar. Ordinerar antibiotika med diskussion kring lämpligt preparat och dosering hos denna patient utifrån ålder, anamnes och fynd. Beslutar om inläggning och gör en plan för de närmsta timmarna på
avdelningen.
Fraktur: Konservativ behandling med diskussion kring vad det innebär, samt vad som kan föranleda
kirurgisk åtgärd av humerusfrakturer.
Konfusion: Åtgärda bakomliggande orsak, här misstänkt infektion och smärta. Även t ex lugn miljö, normal dygnsrytm, mat och vätska, fungerande elimination och ev. sanering av läkemedelslistan.
**
Diskussion kring tillgängliga vårdnivåer och lämplig avdelning.** Om Alfhild svarar på de insatta
åtgärderna rimligt med i första hand vanlig vårdavdelning, t ex GAVA, beroende på lokal organisation.
Diskussion kring ev. vårdbegränsningar, här bör ingå patientens egen önskan samt att ytterligare
legitimerad personal ska vara delaktig i beslutet, samt fördjupad analys av sjukhistorien och aktuell
situation.
**Använd SBAR **för rapport till avdelningssköterska. I rapporten bör ingå plan för kontroll av vitalparametrar, rimlig vätskeordination utifrån misstänkt infektion och rabdomyolys, ordination av antibiotika och smärtlindring samt plan för vidare provtagning och ev. lungröntgen. Frågor om behov av KAD och vårdbegränsningar bör kunna besvaras – finns indikation för detta? Risker
Hur handlägger man en traumatisk nackskada enligt canadian c-spine rule?
Canadian C-spine rule är ett scoresystem för att kliniskt kunna avfärda cervikala frakturer vid halsryggstrauma och är applicerbar på patienter 16-65 år och är mycket sensitiv (>99%).
Om JA på ALLA nedanstående frågor krävs ingen radiologisk undersökning
**Är följande fyra punkter uppfyllda?
**
≥16 år
Ej medvetandepåverkad
Ingen fokal neurologi
Ingen känd rygg-/kotsjukdom, som t.ex. Mb Bechterew, DISH
**Saknas följande högriskfaktorer?
**Ålder >65 år
Fall ≥1 m eller 5 trappsteg
Axialt våld, t.ex. dykning
Trafikolycka i hög hastighet; 100 km/tim/voltat/utslängd ur fordonet
Cykelolycka, motoriserat fritidsfordon, t.ex. fyrhjuling
Domningar i extremiteterna
**Finns minst en av följande lågriskfaktorer?
**
Enkel påkörning bakifrån (undantag: inkrockad i mötande trafik, påkörd av buss/lastbil, voltat, påkörd i hög hastighet) ELLER
Uppesittande på akuten ELLER
Uppegående någon gång efter olyckan Eller
Fördröjd smärtdebut ELLER
Frånvaro av ömhet i nackens medellinje
**Kan aktivt rotera halsen/huvudet 45 grader åt höger och vänster?
**
Hur används nexus för att handlägga en traumatisk nackskada?
National Emergency X-radiography Utilization Study (NEXUS)
Enligt NEXUS-studien behöver man inte utföra någon röntgen på patienter 1-101 år för att utesluta halsryggfraktur om samtliga fem kriterier uppfylls:
Patienten är alert, d.v.s normal medvetandegrad
Ingen intoxikation
Ingen smärtsam distraherande skada
Inga fokala neurologiska bortfallssymtom
Ingen ömhet/smärta i medellinjen av cervikala kotpelaren
Har en sensitivitet att fria från halsryggskada på >90%
Del 1
Fatima, 45 år, söker en fredag förmiddag på akutmottagningen för yrsel. Hon har normala
vitalparametrar, negativt AKUT-test och placeras i ett undersökningsrum i väntan på läkare. I
akutjournalen kan du läsa att hon är tidigare frisk, har inga allergier och tar inte några läkemedel.
Hur kan en bättre anamnestisk beskrivning av yrseln fås?
Utöver en utförlig anamnes behöver man mer precis beskrivning av symtomen. Duration? Episoder?
Associerade symtom? “Yrsel” har lite olika innebörd för olika personer och tyvärr har det visat sig
svårt att koppla patientens upplevda karaktär av yrseln till en specifik genes av yrsel (Tarnutzer AA et
al, Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular
syndrome. CMAJ. 2011, Hsieh YH et al. Overreliance on symptom quality in diagnosing dizziness:
results of a multicenter survey of emergency physicians. Mayo Clin Proc. 2007). Andra symptom som
också är allvarliga kan beskrivas av patienten som yrsel, när det i själva verket rör sig om t ex presyncope. Associerade symtom är av vikt.
Vad är definition av och genes för presyncope och syncope?
Vilken information saknar du? Är det för mycket information – onödig information?
Är det rimligt att vara orolig för malign sjukdom? Beskriv hjärntumörers epidemiologi i Sverige
Syncope – kortvarig medvetandeförlust. Presyncope – svimningskänsla, vara på väg att svimma -
beror på kortvarigt nedsatt global cerebral perfusion som spontant hämtar sig, Orsaken är ofta
cirkulatorisk. Viktigt att kunna differentiera mot yrsel och anamnes kan behöva penetreras om
patienten har svårt att verbalisera vad som skett.
Dessutom behöver man stratifiera den aktuella patientens risk för olika genes till yrsel. T ex är risk för cerebrovaskulär genes av vikt att bedöma. Det finns också psykogena faktorer som kan beskrivas som yrsel. Hereditet – ingen hereditet för kardiovaskulär, cerebrovaskulär eller uppenbart hereditär
malign sjukdom finns hos Fatima. Inget trauma finns heller.
Det är inte så konstigt för patienter att känna oro för cancer, då livstidsrisken är ca 1/3 i Sverige. Dock ska man skilja livstidsrisken från den aktuella situationens risk. Maligna hjärntumörer tillhör inte cancerformernas tio i topp i Sverige (utgör ca 2 % av alla cancrar) – däremot är det den näst
vanligaste cancerformen hos unga under 15 år. Yrsel är inget vanligt symtom på hjärntumör, mer vanligt är huvudvärk med dygnsvariation eller vid krystning, synfältsbortfall, epilepsi,
medvetandepåverkan eller neurologiska bortfall såsom hemipares. Mer information kring synpåverkan vore av värde. Fatima berättar då att hon köpte ett par läsglasögon på Clas Ohlson och får med dessa god synskärpa, däremot tycker hon att det är lite skillnad mellan ögonen som gör att läsglasögonen inte känns bra efter en stund.
En del information är kanske inte uppenbart till någon glädje i nuläget, men ger ändå en bild av en
högfungerande person som tycks vara mycket aktiv, och intresserad av sin hälsa.
Del 3
Status:
AT: Gott och opåverkat.
MoS: Oretat.
Öron: Inspekteras u a bilateralt.
Hjärta: Regelbunden rytm, 70/min, inga bi- eller blåsljud.
Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. AF14/min. Saturation 99 % på luft.
Blodtryck: 125/75 mmHg.
EKG: Normalt.
Beskriv vad du vill undersöka neurologiskt. Motivera.
Vilken särskild utrustning kan vara av värde?
Ett utförligt nervstatus behöver göras.
Ögonmuskelpareser talar för stroke. Nystagmus är upprepade ofrivilliga ögonrörelser där hastigheten är snabbare åt ena hållet (nystagmusens riktning). V
Vertikal eller torsionell spontannystagmus talar för central patologi. Horisontell spontannystagmus kan bero på
central patologi (nystagmus slår mot den skadade sidan) eller perifer patologi (nystagmus slår
från den skadade sidan). Amplituden av horisontell nystagmus är maximal när patienten tittar i den snabba fasens riktning och minskar eller försvinner när patienten tittar åt det motsatta
hållet, den s k Alexanders lag. Om riktningen av nystagmusens snabba fas ändras beroende på varåt patienten tittar, talar det för central patologi (specificitet 92 %). Förstärkning av
nystagmus vid borttagning av fixation i Frenzels glasögon eller vid täckning av ett öga och intermittent belysning av det andra med en ficklampa talar för perifer patologi men evidens
saknas. Pares eller känselbortfall i arm eller ben talar för kontralateral hjärnstamspatologi.
Dysmetri vid finger–näs- eller knä–hälförsök talar för ipsilateral lillhjärns- eller hjärnstamspatologi. Ensidig ptos och mios (Horners syndrom), extremitetsataxi, svalgpares,
nedsatt känsel för smärta och temperatur i ansikte och kontralateralt i kroppen talar för infarkt i laterala medulla (Wallenbergs syndrom). Yrsel och perifer facialispares förekommer vid stroke i den anteriora inferiora cerebellära artärens försörjningsområde och vid Ramsay
Hunts syndrom. Oförmåga att sitta med armarna i kors (bålataxi) och disproportionellt uttalade gångsvårigheter i förhållande till graden av yrsel talar för stroke.
Frenzelglasögon behövs.
Enkelt hörseltest med fingergnidning ger grov skattning av hörsel
Du börjar fundera på fler tester som du associerar till yrselutredning.
- På vilken indikation görs head impulse test och täcktest (skew deviation)? Hur genomförs de?
- Vilken information kan dessa test ge?
- Hur är deras sensitivitet och specificitet?
- Vad är Dix-Hallpike och på vilken indikation görs det?
- Om testet är negativt, vad behöver man komplettera med om misstanken om godartad
- lägesyrsel kvarstår? Vad innebär ett positivt test?
- Vad är Epleys manöver?
Head impulse test och skew deviation görs vid akut vestibulärt syndrom för att tillsammans
med spontannystagmus försöka definiera risken för stroke i det aktuella fallet. Utförs testen
av personer med specifik utbildning för detta är det sannolikt ett test med rätt OK sensitivitet
och god specificitet. Saknar man erfarenhet sjunker däremot värdet. HIT testar
vestibulookulär reflex.
**Dix Hallpike **görs vid utredning av misstänkt godartad lägesyrsel. Ett positivt test utlöser
uppåtgående och torsionell nystagmus, som slår mot patientens panna eller örat på den testade
sidan (geotrop). Nystagmus brukar uppstå efter 2–5 sekunders latens och vara i < 30 sekunder.
Horisontell nystagmus talar för otoliter i den laterala båggången. Vissa patienter upplever
övergående yrsel utan objektiv nystagmus. Test av laterala båggångar (head roll test) utreder
förekomsten av kristaller i de laterala båggångarna.
**Epleys manöver **görs för att flytta en otolit från posteriora båggången in i vestibulen.
Du funderar på DT huvud vid yrsel. Vilka är indikationerna och vad kan undersökningen
tillföra?
Vilka är dina differentialdiagnoser som är relevanta på akutmottagningen? Utgå från
epidemiologi och befintlig information
DT huvud har 0 % sensitivitet för nydebuterad ischemi i bakre cirkulationen, dock god sensitivitet för intrakraniell blödning
Frågeställningen sensitivitet och specificitet för hjärntumör på DT blir lite mer komplicerad –man måste skilja på misstanke om primära tumörer från misstanke om metastaser då de
senare kräver kontrast men de förra inte nödvändigtvis gör det – man kan alltså vid tumörmisstanke börja med DT utan kontrast
Ischemisk stroke: Fatima saknar många riskfaktorer för cerebrovaskulär sjukdom.
Förmaksflimmer som är en viktig riskfaktor för ischemisk stroke kan förvisso förekomma intermittent men EKG nu är normalt; hos 50-åringar förekommer det hos 1 % av befolkningen
(jfr 10 % hos 80-åringar). Hon har intermittenta kortvariga yrselsymtom, som inte är förenliga med TIA och hon har inte heller manifesta symtom som en stroke borde ge. Undersökning talar emot. Sannolikheten bedöms låg
**Intrakraniell blödning: **Hon har inga egentliga symtom tydande på akut intrakraniell blödning
– förloppet är långt, hon har ej varit medvetendepåverkad. Sannolikheten bedöms låg.
Dissektion: smärta uteblir förvisso hos ca 25 % av patienterna. Tyvärr drabbas även unga av tex vertebralisdissektion, snitt 43 år i en studi Dock är den samlade bilden inte talande för dissektion hos Fatima varför sannolikheten bedöms låg.
Hjärntumör: Vad gäller hjärntumör torde risken vara väldigt låg enligt tidigare resonemang
och inget avvikande framkommer vid undersökning. Fatima har heller ingen personlighetsförändring eller förlust av avancerade funktioner (fysikaliska beräkningar och
pianospel talar emot förlust av högre funktioner). Att patienten är orolig för hjärntumör är ingen indikation för akut DT när misstanken är låg.
**Godartad lägesyrsel **– som på beskrivningen av symtomen inte låter osannolik. Är en rätt
vanlig orsak till yrsel varför pretest probability borde vara hög– men undersökning är nu
normal. Kanske har hon haft någon otolit som lagt sig till rätta innan ankomst till
akutmottagningen.
Menieres sjukdom- osannolik
Vestibularisneurit – osannolik
Öronpatologi – osannolik
Är detta en vanlig patient?
Vad vill du göra härnäst?
Är diagnos obligat när en patient lämnar akutmottagningen?
Hur kan oro hos en patient bemötas på akutmottagningen och är orsaken till oron av intresse?
Janne, 58 år, har tablettbehandlad hypertoni och lätt övervikt. Han har aldrig rökt. Nu söker han
akutmottagningen tidigt en morgon pga. andfåddhet och lättare obehag i bröstet. Triagesköterskan
har tagit vitalparametrar enligt nedan och vill gärna att du kommer in till patienten ganska snart. I din
primära undersökning hittar du följande fynd:
A: Fri luftväg.
B: Suspekta våta rassel bilateralt. Ingen dämpning. Saturation 91 %. AF 25/min.
C: Regelbunden rytm. Inga bi- eller blåsljud. Takykard. BT 175/90 mmHg.
D: RLS 1. Ingen fokalitet. Normal pupillreaktion.
E: Temp 37,6 °C. Lite svettig hudkostym.
Vilka åtgärder vidtar du innan du pratar med Arne?
Janne behöver läggas in åtminstone på en intermediärvårdsenhet med ökade
övervakningsmöjligheter. I detta fall är det lämpligt med HIA. Kontakt med kardiologen för initiering av anti-ischemisk behandling. Janne behöver få akut sviktbehandling med Furosemid och man bör ha beredskap för CPAP. Diskussion kring när Trombyl ges, liksom t ex Brilique. En snar coronarangiografi bör också göras. Diskussion utifrån lokala förutsättningar, eller hur denna typ av patient handläggs på ett litet sjukhus. Transporter, risker och förberedelse.
Många studenter är väl orienterade i STEMI-processer med klassisk bröstsmärtedebut. STEMI-spåret har ju också sjukvården tagit fasta på att identifiera tidigt. Dock finns det anledning att nyansera bilden med den ganska breda presentationen och emellanåt diffusa presentationen, och att patienter med NSTEMI är vanliga, att både de och patienter med instabil angina kan vara kluriga. Det prediktiva
värdet av olika presentationer tas upp. Diagnoskriterier för AKS repeteras.
Vad är en STEMI?
ST-höjningsinfarkt (STEMI): ST-höjningsinfarkt innebär en kombination av typiska symtom, förhöjda biokemiska infarktmarkörer och EKG med nytillkommen ST-höjning och/eller ny Q-våg. Vid klinisk misstanke om akut hjärtinfarkt och samtidig nytillkommen LBBB/RBBB ska patienten handläggas som vid en STEMI. Kombinationen innebär dock inte att det med säkerhet föreligger en akut hjärtinfarkt.
Vad är en NSTEMI?
Icke-ST-höjningsinfarkt (non-STEMI): I många fall med akut myokardischemi ses ST-sänkningar och/eller t-negativiseringar istället för ST-höjning. Dessa patienter har oftast ett visst blodflöde kvar i det drabbade kärlet vilket gör att ischemin begränsas subendokardiellt eller till fokala områden. NSTEMI diagnosen baseras på en kombination av typiska symtom (med eller utan EKG-förändringar) samt förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
Vad är instabil kanskärlssjukdom? Och hu rskiljer sig angina och NSTEMI?
Instabil kranskärlssjukdom - Samlingsbegrepp för instabil angina och NSTEMI.
Skillnaden mellan NSTEMI och instabil angina är att ischemin vid NSTEMI inte är reversibel. Vid NSTEMI utvecklas infarkt i området vilket ger förhöjda troponinnivåer.
diagnoskriterier för akut koronart syndrom?
Akut hjärtinfarkt: Akut myokardskada (troponindynamik) + klinisk bild (minst 1 av nedanstående):
Typiska symtom talande för myokardischemi, till exempel retrosternal bröstsmärta med eller utan utstrålning mot hals, käke, arm, rygg eller akut lungödem utan annan förklaring.
Nya EKG-förändringar talande för ischemi, framför allt ST-höjningar eller ST-sänkningar eller T-vågsförändringar.
Utveckling av patologiska Q-vågor.
Bilddiagnostik som talar för förlust av viabel hjärtmuskel eller nytillkommen regional hypokinesi som ses vid ischemisk etiologi.
Identifiering av tromb i kranskärl genom angiografi eller obduktion.
EKG visar sinusrytm och väsentligen normala QRS-komplex. Det mest iögonfallande är generellt
pressade ST-sträckor som vid suspekt ischemi.
Vilka frågor ställer du till Arne
EKG visar sinusrytm och väsentligen normala QRS-komplex. Det mest iögonfallande är generellt
pressade ST-sträckor som vid suspekt ischemi.
Vilka frågor ställer du till Arne
Hur länge har dina besvär funnits och hur började de? Är det något som förvärrar eller förbättrar
dina besvär? Har du gått upp i vikt eller fått svullna ben? Har du haft hosta eller feber? Har du några
läkemedel som du använder och hur är din följsamhet till dessa? Har du respiratorvårdats någon
gång? Avseende obehaget i bröstet anamnes enligt P (osition) Q (uality) R (elieving/aggrevating
factors) S (everity) T (ime) + (Associated symptoms)
Janne berättar att han redan igår kl. 21.30 kände av ett diffust obehag i bröstet utan någon
utstrålning som kom lite successivt och varade i kanske en timme. Det var ingen större smärta så han
valde därför att avvakta. Han tänkte inte på något speciellt som gjorde besvären bättre eller sämre,
men det hela debuterade i vila. Inga kräkningar eller illamående. Har inte svimmat. Han vaknade ca
kl. 04 av fortsatt obehag i bröstet som tidigare, men också en ganska påtaglig andfåddhet. Han
känner att det tar stopp i bröstet och att han vill sitta upp för att andas bättre. Blir andfådd vid
minsta ansträngning. Förnekar hosta eller feber. Ingen viktuppgång. Ingen bensvullnad. Ingen
immobilisering. Har aldrig respiratorvårdats tidigare.
Läkemedelslista: T. Losartan comp 50/12,5 mg 1x1. God compliance.
Resonera avseende troliga differentialdiagnoser? Motivera.
Nämn fyra stora patientgrupper som söker för andfåddhet?
id sökorsaken dyspné hos vuxna på akutmottagning bör man bl.a. överväga diagnoserna obstruktivitet (astma/KOL), hjärtsvikt, pneumoni, pneumothorax, lungemboli och hjärttamponad.
Även arytmier, hjärtinfarkt, neurologiska sjukdomar och exempelvis anemi kan ge sekundär dyspné.
Utifrån informationen ovan tycker du att obstruktivitet låter mindre troligt eftersom Janne inte röker och inte har känd obstruktiv sjukdom och inte har någon hosta. Det framkommer inga riskfaktorer eller auskultationsfynd som inger misstanke på pneumothorax. Pneumoni kan debutera plötsligt,
men avsaknad av både feber och hosta talar åtminstone initialt emot diagnosen. Plötslig debut, kombination med bröstsmärta, blöta rassel och förbättring i sittande talar för hjärtsvikt sannolikt på ischemisk bas. Janne har inga direkta riskfaktorer för lungemboli och lungauskultationsfyndet talar emot denna diagnos som orsak.
I översiktsstudier har man sett att merparten av dyspnéfallen är obstruktiva sjukdomar, hjärtsvikt och infektioner som står för en dryg tredjedel av fallen vardera. Lungemboli kommer på fjärde plats.
Det är också vanligt med fler än en orsak till andfåddhet, dvs. två diagnoser samtidigt.
Vilka blodprover tycker du är rimliga att analysera i nuläget? Resonera kring det kliniska värdet av specifika prover
i översiktsstudier har man sett att merparten av dyspnéfallen är obstruktiva sjukdomar, hjärtsvikt och infektioner som står för en dryg tredjedel av fallen vardera. Lungemboli kommer på fjärde plats.
Det är också vanligt med fler än en orsak till andfåddhet, dvs. två diagnoser samtidigt.
Vilka blodprover tycker du är rimliga att analysera i nuläget? Resonera kring det kliniska värdet av specifika prover
Del 6
Du ordinerar blodstatus, elektrolyter, kreatinin, PK, troponin och NT-proBNP. Du vill utesluta anemi
och värdera om koagulationen och trombocytfunktionen är normal med tanke på eventuell framtida
behandling såsom trombocythämmare eller DOAK. Elektrolyter och kreatinin kan påvisa patologi och
ändra behandlingen. Vid signifikant njurskada kan exempelvis dosjustering av vissa mediciner krävas
och vissa elektrolytrubbningar kan bidra till arytmitendens. Troponin tar du för att anamnesen är
suspekt för ischemi och EKG var patologiskt. NT-proBNP kan vara av värde för att värdera hjärtsvikt
om du inte är kompetent i ekokardiografi. Om du känner en tveksamhet vad gäller lungemboli är
Janne sannolikt en ganska bra kandidat för analys av d-dimer eftersom han endast får poäng för
takykardi i Wells score och därför hamnar i en lågriskgrupp.
Dina beställda prover har nu ankommit. Troponin är 92 ng/L, NT-proBNP 814 ng/L. Övriga prover
normala
Del 6
Du ordinerar blodstatus, elektrolyter, kreatinin, PK, troponin och NT-proBNP. Du vill utesluta anemi
och värdera om koagulationen och trombocytfunktionen är normal med tanke på eventuell framtida
behandling såsom trombocythämmare eller DOAK. Elektrolyter och kreatinin kan påvisa patologi och
ändra behandlingen. Vid signifikant njurskada kan exempelvis dosjustering av vissa mediciner krävas
och vissa elektrolytrubbningar kan bidra till arytmitendens. Troponin tar du för att anamnesen är
suspekt för ischemi och EKG var patologiskt. NT-proBNP kan vara av värde för att värdera hjärtsvikt
om du inte är kompetent i ekokardiografi. Om du känner en tveksamhet vad gäller lungemboli är
Janne sannolikt en ganska bra kandidat för analys av d-dimer eftersom han endast får poäng för
takykardi i Wells score och därför hamnar i en lågriskgrupp.
Dina beställda prover har nu ankommit. Troponin är 92 ng/L, NT-proBNP 814 ng/L. Övriga prover
normala
Hur vill du nu handlägga Janne?
Ska Janne läggas in och i så fall var?
Är Janne en typisk patient? Hur ser epidemiologin ut för akuta coronara syndrom (AKS) i Sverige
utifrån kön-ålder-samsjuklighet/riskfaktorer? Hur presenterar sig dessa patienter – finns det
skillnader utifrån epidemiologiska faktorer?
Många patienter på en akutmottagning söker för bröstsmärta – hur många av dem som söker har
AKS?
Janne behöver läggas in åtminstone på en intermediärvårdsenhet med ökade
övervakningsmöjligheter. I detta fall är det lämpligt med HIA. Kontakt med kardiologen för initiering
av anti-ischemisk behandling. Janne behöver få akut sviktbehandling med Furosemid och man bör ha
beredskap för CPAP. Diskussion kring när Trombyl ges, liksom t ex Brilique. En snar coronarangiografi
bör också göras. Diskussion utifrån lokala förutsättningar, eller hur denna typ av patient handläggs på
ett litet sjukhus. Transporter, risker och förberedelse.
Vad är akut koronart syndrom?
Samlingsbegrepp för allvarliga kranskärlssjukdomar som orsakar myokardischemi med risk för myokardnekros
Myokardischemin uppstår ofta till följd av ett rupturerat aterrosklerotiskt plack i en kranskärlsartär orsakat en trombotisk komplikation med snabbt progredieande stenosering/ocklusion.
AKS innefattar instabil angina, STEMI och NSTEMI
Begreppet kliniskt användbart då dessa tillstånd initialt oftast har en liknande klinisk bild dvs innan ev myokardnekos påvisats och kan då handläggas på liknande sätt
Definitionen av ischemi?
Ischemi - Hämmat blodflöde genom ett organ eller en vävnad som orsakar vävnadsskada. Ischemi uppstår vid blockering av blodkärl eller avsaknad av blodcirkulation i en vävnad.
Film som förklarar ischemi (6:10 min)
**Myokardial stunning **- Långvarig funktionsstörning (timmar-dagar) av hjärtmuskeln efter kortvarig (5-15 minuter), svår ischemi, med gradvist återställande av sammandragningsaktiviteten. Fenomenet förekommer ofta, såväl experimentellt som i klinisk medicin.
Myokardial hibernation - Ett tillstånd med försämrad myokardiell eller VK-funktion i vila pga långvarig perfusionsstörning i kranskärlen som kan delvis eller fullständigt normaliseras om man antingen förbättrar blodflödet eller minskar syrebehovet i hjärtat.
Vad är definitionen av AKS?
Instabil angina?
STEMI?
NSTEMI?
Akut koronarsyndrom (AKS): Samlingsbegrepp för allvarliga kranskärlssjukdomar som orsakar myokardischemi med risk för myokardnekros.
**Instabil angina pectoris - Bröstsmärta på grund av ischemi i myokardiet både vid ansträngning och vid vila. Oftast orsakad av partiell eller intermittent ocklusion i kranskärl med trombpålagring. Instabil angina innebär
**
Nydebuterad angina med ökande symtom de senaste 4 veckorna
Förvärrade symptom av redan känd tidigare stabil angina de senaste 4 veckorna
Debut av viloangina de senaste fyra veckorna.
Angina pectoris som debuterar första 4 veckorna efter en hjärtinfarkt
:
Akut hjärtinfarkt: Tecken till myokardnekros i ett kliniskt sammanhang förenligt med akut myokardischemi. Kan delas in **i:ST-höjningsinfarkt (STEMI): **ST-höjningsinfarkt innebär en kombination av typiska symtom, förhöjda biokemiska infarktmarkörer och EKG med nytillkommen ST-höjning och/eller ny Q-våg. Vid klinisk misstanke om akut hjärtinfarkt och samtidig nytillkommen LBBB/RBBB ska patienten handläggas som vid en STEMI. Kombinationen innebär dock inte att det med säkerhet föreligger en akut hjärtinfarkt.
Icke-ST-höjningsinfarkt (non-STEMI): I många fall med akut myokardischemi ses ST-sänkningar och/eller t-negativiseringar istället för ST-höjning. Dessa patienter har oftast ett visst blodflöde kvar i det drabbade kärlet vilket gör att ischemin begränsas subendokardiellt eller till fokala områden. NSTEMI diagnosen baseras på en kombination av typiska symtom (med eller utan EKG-förändringar) samt förhöjda biokemiska infarktmarkörer.
Varför uppstår AKS?
Ruptur av ett lipidrikt plack → ocklusion → ischemi → ev. nekros
Akut koronarsyndrom skiljer sig från stabil kranskärlssjukdom då det vid AKS sker en ruptur eller erosion av endotelet som leder till en trombotisk komplikation. Symtomen vid tillstånden kan dock vara relativt liknande.
Spontan kranskärlsdissektion - Ovanligt, men bör misstänkas vid hjärtinfarkt hos unga kvinnor. Primär dissektion i intima ger en efterföljande dissektion och blödning i media (intramuralt hematom). Ischemi uppstår då blödning i media gör att kärlet komprimeras så att blodflödet inte längre når hjärtmuskeln. Riskfaktorer är kvinnligt kön, graviditet och fibromuskulär dysplasi. Diagnostiseras genom koronarangiografi där majoriteten ofta läker spontant. Saknas RCT-studier och evidensen för hur dessa patienter bör behandlas på bästa sätt är omdiskuterat.
när används wells score respektive perc score?
Perc scoe för att utesluta lungemboli, om inte upfylls kan man utesluta lungemboli
Wells score: om överr två poäng elle två poäng gå vidare med diagnostik
Behandling vid STEMI?
Hur skilje sig STEMI och NSTEMIn åt?
STEMI: innebä kombination av typiska symtom, förhöjda biokemiska infarktmarköer och EKG med nytillkommen ST-höjning och/eller ny Q-våg
Vid klinisk misstanke om akut hjärtinfarkt och samtidig nytillkommen LBBB/RBB ska patienten handläggas som vid en STEMI
Kombinationen innebär dock inte att det föreligger en akut hjärtinfarkt
NSTEMI: många fall med akut akut myokardischemi ses ST_sänkningar och/eller T-negativiseringar, istället förr ST-höjning, Dessa patiente oftast visst blodflöde kvar i drabbade kärlet ==> ischemin begränsas subendokardiellt eller till fokala områden
NSTEMI diagnosen baseras på kombination av typiska symtom - med eller utan EKG förändingar samt förhöjda biokemiska infarktmaköer
Instabil kranskärssjukdom- samlingsbegrepp för isntabil angina och NSTEMI
Skillnaden : ischemi vid NSTEMI ej reversibel
NSTEMI: infarkt utvecklas i området==> förhöjda troponinnivåer
Vad är horners syndrom?
Sympatisk skada. Akut debut med ptos, mios, enoftalmus, anhidros och förlust av ciliospinala reflexen
Dessa symtom med samtidig värk i nacke, hals, käke eller huvud bör leda till stark misstanke om carotisdissektion
Vad är Bells pares?
Hur ställs diagnos?
Vilka symtom?
spontan facialispares och är den vanligaste typen av perifer facialispares
Man tror att paresen har någon form av koppling till viral etiologi. dock har man rent kliniskt inte kunnat bekräftsdetta
uteslutningsdiagnos, utesluts andra sjukdomar
Kortison och ögondroppar som behandling
Trolig inflammation i n facialis?
Perifer facialispares- svaghet eller total pares i ena ansiktshalvan med akut debut över 1-2 dagar
Progressiv paes och når sin maximala kliniska pares inom dagaar upp till 3 veckor
Förväntas se en långsam förbättring inom 4 mån
oförmåga att sluta ena ögonlocket- lagoftalmus- torra ögon
Värk bakom örat - ofta första symtom, och ljudkänslighet - m stapedius innerveras av en gren från n facialis
Kan förekomma smakpåverkan
uteslut borrelios
Skilj på central och perifer yrsel
Central: beror på en skada på hjärnan
Perifer yrsel: skada på balansorgan eller n. vestibularis
Vad är akut vestibulärt syndrom?
Begrepp för yrsel som debuterar inom sekunder till timmar och som kännetecknas av mer än ett dygn med:
- konstant yrsel och spontannystagmus
Illamående och kräkningar
Ovilja till huvudrörelser
Balansproblem
Akut vestibulärt syndrom: antingen central eller perifer gens
Minnesregeln HINTS är bra diagnostiskt verktyg för att diffa mellan central och perifer gnes
FÖr att tolka HINTS: INFARCT: Impulse normal, fast phase alternating or refixation on cover test är en bra minensregel
Centrala orsaker: cerebellär infarkt och hjärnstamsinfarkt
Perifera orsaker: vestibularisneurit, herpes zoster oticus och labyrintit
tillstånd med akut hörselpåverkan eller annan uppenbar neurologisk påverkan ingår *inte * i begreppet akut vestibulärt syndrom
Orsaker till yrsel både perifer och central?
BPPV ingår inte i akut vestibulärt syndrom, då det inte rör sig om en konstant yrsel utan en attackvis sådan
Vilken nystagus typ pch neurologiska symtom har man vid olika yrseldiagnoser?
Vilken information får man mha Webers och Rinnes test?
Webers test
Utförande: Slå på stämgaffeln och håll den på patientens panna, alternativt mitt uppe på skalpen. I normalfallet ska patienten förlägga ljudet till mitt i huvudet. Vid hörselnedsättning och patienten förlägger ljudet i det bäst hörande örat så rör det sig om en sensorineural skada. Förläggs ljudet istället till det sämst hörande örat talar det för ledningshinder.
Fördelar: Enkelt och snabbt test för att skilja mellan ledningshinder och sensorineural hörselnedsättning.
Nackdelar:
Begränsad sensitivitet.
Testar endast en frekvens, om inte stämgafflar av olika frekvenser är tillgängliga.
Rinnes test
Utförande: Slå på stämgaffeln och håll den mot patientens processus mastoideus tills tonen upphör. Flytta den då framför örat. I normalfallet ska då tonen höras igen, testet är positivt, det normala är alltså att testet är positivt. Negativt test innebär att patienten inte hör luftledningen och det tyder på ledningshinder.
Fördelar: Enkelt test för att hitta ledningshinder.
Nackdelar:
Begränsad sensitivitet.
Testar endast en frekvens.
Hur tolkar och utför man de olika testerna i HINTS?
**Dix-Hallpikes test
**
Indikationer
Utförs vid misstanke om benign lägesyrsel (BPPV), “kristallsjukan”, dvs. patienter med avsaknad av spontannystagmus samt korta yrselattacker som triggas av huvudrörelse. Testet utförs med andra ord inte på patienter med misstänkt central yrsel. Vid positivt test kan yrseln oftast åtgärdas med Epleys manöver eller Semonts manöver.
Sätt patienten på britsen.
Från sittande, vrid patientens huvud ca 45 grader åt ena sidan.Med en snabb rörelse på max två sekunder lägger du patienten ned på rygg samt extenderar nacken.
Efter några sekunder upplever patienten yrsel och ofta ses rotatorisk eller vertikal nystagmus som håller i sig i mindre än 30 sek
Nystagmusen följer den överaktiva båggångens riktning – “slår mot den sjuka sidan”.
Använd gärna Frenzelglasögon för att identifiera nystagmus (testet kan vara positivt även i avsaknad av identifierbar nystagmus).
Yrseln och nystagmusen är uttröttbara och försvinner efter upprepade manövrar.
**Test of Skew (cover/uncover test)
**Indikationer
Yrsel – del av HINTS och används för att skilja central yrsel från perifer.
Be patienten fixera en punkt med blicken (ex. undersökarens näsa).
Täck ett öga i taget med din hand. Ta bort handen och täck det andra ögat. Om ögat som precis varit övertäckt gör små vertikala inställningsrörelser så är testet positivt → troligen stroke i hjärnstammen (s.k. skevhetsdeviation).
Head impulse test (vestibulärt impulstest)
Indikationer
Yrsel – del av HINTS och används för att skilja central yrsel från perifer.
Undersökningen testar den vestibulo-okulära reflexen (VOR). Vid påverkan på VOR saknas förmågan att hålla blicken fixerad vid snabb huvudrörelse. Testet är då positivt vilket talar starkt för perifer yrsel – framför allt vestibularisneurit.
**Utförande –
**
Ha ditt eget huvud i samma höjd som patientens.
Håll patientens huvud mellan dina händer.
Patienten bör ha huvudet framåtlutat 30 grader mot läkaren som utför undersökningen. Båggångarna går inte helt horisontellt i ögonens riktning, utan är något lutande.
Be patienten att hela tiden fixera blicken på en bestämd punkt på avstånd.
Vrid patientens huvud 5–10 grader i en snabb rörelse åt ex. höger. Repetera testet flera gånger åt respektive sida. Vid vridning åt höger testas höger VOR och vice versa.
**Tolkning
**Testet tolkas utifrån om patienten kan behålla blickfixering vid den snabba huvudrörelsen.
Positivt impulstest – klarar EJ behålla blickfixering vid snabb rörelse, följt av en snabb saccadrörelse tillbaka till fixeringspunkt efter snabba huvudrörelsen. Talar starkt för perifer yrsel eftersom det då finns en påverkan på den vestibulo-okulära reflexen.
Negativt impulstest – behåller blickfixering. Talar för central yrsel (men bekräftar ej det) eftersom det då saknas en säker påverkan på det perifera vestibulära systemet.
Kaloriskt prov: avsaknad av respons på varmt eller kallt vatten kan tyda på perifer skada på balansorganet på ena sidan
PEWS news för barn
RETTS= triageringssystem för akuten
Glöm inte ljumskar och kläm testiklarna på grabbar
redogör för de olika delarna i WETFLAG
Barn får ofta oxykodon i flytande form
Ultrljud
Restriktivt med röntgen men om ban dåligt gör en ct
Kan observera, ultaljuda eller lapaoskopea
Cefotaxim och metronidazol
Tazocim vid abscess
Dränera abscess och ge antibiotika och appabscess
Intravenöst morfin enligt vikt, påbörja intravenös vätskebehandling enligt vikt. Kontakta kirurg för
operationsanmälan, om kirurg inte varit inkopplad innan. Inläggning på avdelning (beroende på
sjukhus finns olika organisation)
En ambulans är på väg in med Leon, 1,5 år, som är brännskadad. Ankomsttid beräknas till om 15 min.
Du börjar förbereda dig och ditt team.
Vad är centralt att göra inför ankomst av ett potentiellt allvarligt skadat eller sjukt barn?
Hur kan du förbereda dig?
Om tillgång till journal – kontrollera den (sjukdomar, läkemedel, allergier), liksom om det finns
aktuella uppgifter om framför allt vikt. I detta fall finns journal. Patienten är frisk (normal graviditet,
förlossning, spädbarnstid) och vägde för tre veckor sedan på BVC 11,0 kg.
Om inte tillgång till journal – beräkna vikt med relevant metod (t ex W i WETBAGS, finns
åldersanpassade formler). Föräldrar kan ofta ange ungefärlig aktuell vikt, om de är med. Broselowtejp är också en metod.
Ta fram vitalparametrar för patientens ålder för referens. Räkna ut centrala läkemedel eller
behandlingar (ex WETBAGS+A:n), eller ta fram lathundar. Man kan ibland t.o.m. iordningsställa
läkemedel så att de är färdiga att ge om man har stor misstanke om att de behövs.
Ta fram utrustning av lämplig storlek. För små barn som omhändertas på barnbord ska det startas.
Tillse att rätt kompetens finns på plats eller larmas. Göra en sign in – tillse att roller och funktioner är
tydligt fördelade.
Ambulansen anländer och Leons förälder är med. Patienten gråter oupphörligen, men skriker inte.
Det har lagts bandage på brännskadorna. Du ställer dig lite vid sidan för att höra rapporten från
ambulanssjuksköterskan.
”Frisk och läkemedelsfri pojke som dragit ner en vattenkokare med hett vatten. Förälder tog in
honom i duschen, sköljde 10–15 min i kallt vatten. Tycks ha brännskador på bål och armar,
uppskattningsvis max 10 %. Han har fått Sufenta® nasalt i ambulansen med tämligen bra effekt. Vi
har fått en uppgiven vikt på 11 kg som vi utgått från. Lagts på bandage med brännskadegel om höger
hand och underarm. Kompresser med natriumklorid på bålen. Andningsfrekvens: 27/min, saturation
99 %, pulsfrekvens 125/min, kapillär återfyllnad 1,5 sekunder, p-GCS 15, temp. 35,7 °C.
Tolka värdena utifrån barns fysiologi.
Är alla vitalparametrar ovan att betrakta som validerade i sammanhanget? Om inte, varför mäts de?
tecken på cirkulatorisk påverkan, varför det behöver följas. Blodtryck tas inte alltid på barn, då det
har ett begränsat värde, men kan övervägas som komplement. Kanske man i ambulansen inte heller
har alla storlekar av manschetter som behövs för att kunna göra korrekt mätning. För att exakt veta
om ett barns blodtryck är normalt för den individen behövs förutom ålder både längd och vikt.
Kapillär återfyllnadstest utförs ofta på barn som led i att bedöma global cirkulatorisk status men
saknar i princip extern och intern validitet. Testets utförande är inte heller standardiserat (ofta utförs
det i Sverige på följande sätt: på sternum, undersökarens pekfinger trycker på hudytan 5 s, släpps
och räknas sekunder tills avbleknad upphört), och utfall ska därför tolkas med stor försiktighet
Notera att kapillär återfyllnad på brännskadad hud är en annan sak, som vi återkommer till.
Kan vi lita på att metoder som införs i klinisk praxis är valida utifrån den kontext de är avsedda för?
Nej, tyvärr implementeras skalor/system/algoritmer som saknar validitet i den kontexten, eller över
huvud taget. Att så sker och att klinisk praxis skiljer sig från evidens, där sådan finns beror sannolikt
på flera saker: okunskap, alternativt att man inte anser vetenskapligt underlag som en relevant eller
intressant aspekt, att metoder eller algoritmer implementeras och att tradition har en stor betydelse
för vad vi gör.
Barnet kan ha blivit nedkylt om temperaturen på vattnet i duschen var för låg – detta är en faktisk
risk. Svalt till ljummet vatten, helst bara över skadat område är rekommenderat, ej längre än 15 min.
Nu gäller att förhindra vidare avkylning. Barn har större risk för avkylning med stort huvud och stor
kroppsyta relaterat till volym.
Du funderar kring smärtlindring. Du tycker barnet verkar ha viss smärta nu, men den ter sig inte
uttalat intensiv. Han tycks vara ganska trött och du funderar på om det kan vara opiateffekt. Du
undrar hur länge effekten av sufentanil kommer att sitta i och om den är tillräcklig i nuläget.
Vilka risker finns med påverkan av sufentanil utifrån situationen och hur kan den motverkas?
Ordinera nu smärtlindring till Leon – skriv juridiskt (var hittar du information om detta?) och
medicinskt korrekt ordination utifrån situationen. Vad du vill börja med och hur?
Farmakologisk smärtlindring är sällan tillräckligt, särskilt hos barn. Vilka icke-farmakologiska
metoder kan optimera denna ansträngda situation?
Hur kan Leons nuvarande smärtnivå objektifieras?
Sufentanil är en potent och snabbverkande opioid. I första hand är det bra att kunna initiera
smärtlindring i detta läge utan PVK, vilket man prehospitalt löst med nasal administrering – men
behövs en PVK för någon typ av smärtlindring eller annat behov ska den sättas.
Läkemedelsförordningen reglerar hur en ordination ska vara beskaffad för att vara juridiskt korrekt.
Mixt Alvedon 24 mg/ml: baspreparat för smärtlindring. Första dos är en s.k. smärtdos som är 40 %
högre än normaldos. Får ej upprepas! Den är 30-40 mg/kg, varefter underhållsdosen är 20 mg/kg x 4.
Mixt Ibumetin 4-8 mg/kg, antiinflammatorisk effekt, god effekt på brännskada. Dock inte att
rekommendera vid stora eller operationskrävande brännskador. Enstaka dos sannolikt mindre
riskfyllt men flerdygnsbehandling bör ej ges.
Mixt Oxynorm 1 mg/ml. 0.05-0.1 mg/kg, kan ges x 4 po vid svårare smärta
Metoder för icke-farmakolgisk smärtlindring är att skapa lugnt och tryggt bemötande, stötta och
involvera föräldrarna, strukturerad och åldersanpassad avledning som såpbubblor, film etc.
Skalor för smärtskattning hos barn finns t ex FLACC, som fungerar även för det icke-verbala barnet.
Effekt av behandling utvärderas också efter lämplig tidpunkt
Efter bara tio minuter är Leon mycket lugnare. Det har nu blivit dags att undersöka brännskadan
noggrant. Du ser ett parti med rodnad hud med skarp avgränsning på bålen och ett område på höger
hand och underarm.
Hur beräknas skadad yta?
Hur avgörs brännskadans djup?
Hur kategoriseras brännskada utifrån djup?
Hur skiljer sig brännskador på barn från vuxna, epidemiologiskt och medicinskt?
Hur påverkar åldern prognos vid omfattande brännskada?
Rule of nines är utvecklat för vuxna.
**Brännskadeklassifikation
**Ytlig brännskada (epidermal)
- Överhuden (epidermis) är skadad. Ger intensiv rodnad och smärta. Motsvarar en solbränna.
- Torr hudyta. Nålspets känns vass. Intakt kapillär återfyllnad.
- Läker på 2-3 dagar. Efterlämnar inga ärr.
**Ytlig dermal brännskada
**- Hela epidermis och ytliga delar av dermis är skadade.
- Ofta blåsor, fuktig, rodnad och smärtsam såryta. Nålspets känns vass. Intakt kapillär
återfyllnad.
- Läker oftast inom 2 veckor. Efterlämnar inga ärr, men eventuellt pigmentförändringar.
**Djup dermal brännskada
**- Hela epidermis och djupa delar av dermis (hårfolliklar, svettkörtlar och andra adnexa) är
skadade.
- Marmorerad, mörkröd-vit, torr eller fuktig såryta. Oftast ingen blåsbildning. Nålspets känns
trubbig. Tveksam eller utebliven kapillär återfyllnad.
- Operation med hudtransplantation krävs oftast för läkning.
Fullhudsbrännskada
- Hela huden (epidermis och dermis) är skadad. Blek-brun eller svart färg, läderartad konsistens.
- Torr yta. Ingen känsel. Ingen kapillär återfyllnad.
- Operation med hudtransplantation krävs för läkning
Bedömningen av skadedjup kan vara svår och skadedjupet kan förändras över tid. Betänk barnets tunnare hud, vilket riskerar ge svårare skada. Skademekanism är ofta olika – hushållsolycka förekommer vanligare hos barn (tar på kaminer, spisplatta, drar hett vatten över sig). Hos vuxna förekommer också hushållsolyckor, men även arbetsplatsolyckor. Betänk även geriatriska brännskadepatienter! Prognos vid stora brännskador blir allt sämre med stigande ålder
*Nåltest
Epidermal skada, I korta loppet inga bekymmer
Ytlig eller djup dermal: bevarad känsel
Intakt kapillära återfyllnad vid ytlig, klinika skillnaden är blåsor
Djup dermal: mer bekymmersamt, kan ha alternerad känsel
Fullhud, blir som läder *
Del 5
Du bedömer att Leon har en ytlig dermal 3 % brännskada till höger på bröstet och ner mot bukens
högra sida. Palmart thenart höger hand finns 0,5 % misstänkt djup dermal brännskada, som omfattar
hela tummen cirkumferent från fingertoppen ner till MCP-leden och går ner över
thenarmuskulaturen. Volart på höger underarm finns ytterligare 2 % brännskada som bedöms vara
ytlig dermal.
Vilket fynd är problematiskt?
Den totala ytan är betydligt mindre än initiala rapporten – vad kan det bero på?
Är den totala ytan av intresse?
Vad ska ske nu? Hur kan du förbereda patienten inför nästa steg?
Hur tänker du kring intravenös vätskebehandling vid brännskada – barn jämfört med vuxna?
Vid solbränna kan man ha ytliga epidermala skador som omfattar 30–40 % av kroppsytan eller mer.
Hur ska man förhålla sig till ytliga epidermala skador vid beräkning av den totala ytan av
brännskador
Del 5
Cirkumferent skada runt ett finger med misstanke om djup dermal skada är problematisk och
föranleder kontakt med specialist inom området. Cirkumferenta skador runt en extremitet är
riskfyllda då de kan strypa blodflödet till extremiteten. Escarotomi kan behöva göras redan på
hemsjukhuset vid cirkumferenta skador. Vilken lokal kunskap finns för brännskador där ni är och hur
konsulterar man om man behöver specialistkompetens på annan ort? De övriga skadorna är
smärtsamma men har god prognos. Den totala ytan är ca 5,5 % vilket i sig inte är sjukhuskrävande.
Det är inte ovanligt att brännskadeyta överskattas vid initial bedömning. Det kan även finnas rodnade
randzoner mot frisk hud som kan återhämta sig relativt snabbt, varför det är av vikt att följa
förloppet.
Nu måste PVK-sättning förberedas, eftersom patienten har sannolikt operationsbehov och är även i behov av iv-vätskebehandling.
Iv vätska barn: 2-3 ml x % brännskadeyta x vikt i kg Ringer Acetat, hälften på 8 h, resterande 50 % på
16 h. Detta läggs alltså till basalbehovet som ges som glukos alt TPN (100 ml/kg första 10 kg, 50 ml/kg
nästa tio kg, därefter 20 ml/kg) MEN diures är det som avgör om patienten får tillräckligt med vätska.
Vid Leons brännskada blir alltså behovet första dygnet marginellt ökat.
Vuxna 4 ml x %brännskadeyta x vikt i kg, 50 % första 8h, resterande på nästa 16h.
Leons skada över höger tumme krävde vård på brännskadeklinik, med efterföljande kontroller och
rehabilitering för att minska ärrbildning och stelhet, men funktionen i tummen kunde räddas
Vanliga kontaktorsaker till brännskadecentrum
Circumferent
Escarotomi
Ansiktsskador och runt leder samt genitalt
Hudbarriär håller vätska och värrme
Ytlig epidermal har man kvar sin barriär
Förklara FLACC pain scale och hur man ordinerar korrekt smärtlindring?
Sunfentanil- andningsdepression risk
Naloxon kortare halveringstid än många opioider
Ordinera smärtlindring: Prepaaat, adminsätt, styrka , indikation,
Förklara Parkland formula for burns
Vuxna personer utan riskfaktorer som inte har några symtom efter våld mot huvudet har låg risk för
allvarlig skada och vidare utredning är inte indicerad. Scandinavian neurotrauma committee
guidelines ger stöd i klinisk praktik. Notera skillnad mellan barn och vuxna.
Skadornas ålder: hon anger att hon skadat sig samma dag och färsk näsblödning kan tyda på det men
färgen runt höger öga och på den vänstra kinden visar på att skadan är äldre än någon-några timmar.
Skadornas utseende: ofta om man cyklar omkull och slår i ansiktet finns grus eller asfalt som ger
hudavskrapningar eller lacerationer. Skadornas placering: Skador på halsen förväntar man sig inte
vid fallolycka då halsen skyddas av utstickande kroppsdelar som tar emot (t exhaka och axlar). Skador
på flera olika sidor av kroppen är också ett observandum då det kräver ett mer komplext fall.
Jasmine behöver undersökas noggrant. Det behöver göras utan pojkvännens närvaro. Man kan också
reflektera över om det är lämpligt att ha med en sjuksköterska eller undersköterska på rummet vid
undersökningen. Hur man praktiskt löser detta kan vara situationsberoende
Vuxna personer utan riskfaktorer som inte har några symtom efter våld mot huvudet har låg risk för
allvarlig skada och vidare utredning är inte indicerad. Scandinavian neurotrauma committee
guidelines ger stöd i klinisk praktik. Notera skillnad mellan barn och vuxna.
Skadornas ålder: hon anger att hon skadat sig samma dag och färsk näsblödning kan tyda på det men
färgen runt höger öga och på den vänstra kinden visar på att skadan är äldre än någon-några timmar.
Skadornas utseende: ofta om man cyklar omkull och slår i ansiktet finns grus eller asfalt som ger
hudavskrapningar eller lacerationer. Skadornas placering: Skador på halsen förväntar man sig inte
vid fallolycka då halsen skyddas av utstickande kroppsdelar som tar emot (t exhaka och axlar). Skador
på flera olika sidor av kroppen är också ett observandum då det kräver ett mer komplext fall.
Jasmine behöver undersökas noggrant. Det behöver göras utan pojkvännens närvaro. Man kan också
reflektera över om det är lämpligt att ha med en sjuksköterska eller undersköterska på rummet vid
undersökningen. Hur man praktiskt löser detta kan vara situationsberoende
eskrivning av skadorna: Beskriv lokalisering på kroppen, storlek, form, färg och eventuella sårkanter
och riktning av skadan. Finns skada i huden och i så fall djupare sårskada eller ytlig hudavskrapning?
Måttband-linjal bra instrument.
Fotodokumentation: Rekommenderas då det är objektivt och lätt att eftergranska/diskutera i
efterhand. Ta då helst både foto på hela kroppsdelen för lokalisation, och en närbild för detaljerna,
med en linjal/mätskala.
Del 3
Du undersöker nu huvudet. Skalpen undersöks utan skador. Jasmine har normal rörlighet i halsrygg
och ingen smärta där. Området bakom öronen inspekteras utan anmärkning, ytteröron liksom
otoskopi också u a. Vänster öga utan skador, normal pupillreaktion och ögonmotorik. Orbitakanten
palperas u a. Höger öga är så svullet att det behöver hållas lite öppet för att utvärderas; conjunctiva
är rodnad, ögonmotorik är helt normal liksom pupillreaktion, och även vid indirekt test. Normalt
visus, ingen diplopi. Orbitakanten är mycket öm inferiort , ömhet föreligger över os zygomaticum,
men du kan inte känna några hak eller att det sviktar. Vid test av känsel i ansiktet föreligger nedsatt
känsel maxillart höger sida, ej vänster. Vid undersökning av näsan ses intorkat blod i båda näsborrar,
svullnad över näsryggen. Ruckömhet däröver. MoS inspekteras u a.
Utifrån områdets anatomi, vad tyder skadorna i höger öga-kind på?
Vad är poängen med att inspektera området bakom örat?
Vilken ytterligare undersökning och bedömning av näsan måste göras?
Hur skulle man undersöka en misstänkt skada i mandibeln?
Det föreligger stark misstanke om orbitafraktur med associerad zygomaticumfraktur. Nedsatt känsel
på kinden indikerar påverkan på n. infraorbitalis. Hematom i området bakom örat (Battle sign) har
extremt högt prediktivt värde för skallbasfraktur (100 %). I nuläget har vi ingen säker anamnes
tydande på skalltrauma men med kombinationen av ansiktsskador och osäker historia är noggrann
undersökning av vikt. Monokelhematom är ett starkare prediktivt fynd för skallbasfraktur än
brillenhematom (90 % vs. 70 %). Hematotympanon är också ett indirekt tecken på skallbasfraktur
som bör eftersökas, särskilt på akuten då det uppstår tidigt i förloppet. Hörselgång kan påverkas vid t
ex käkledsfraktur.
Septumhematom måste uteslutas i näsan. Vid fynd kontakt med ÖNH-läkare. Hos Jasmine föreligger
inget sådant.
Bett, tänder och käkleder undersöks kliniskt. Be patienten känna efter om allt känns som vanligt vad
gäller tänder och om bettet stämmer. Bedöm gapförmåga. I munnen tittar man efter hematom i
gommen och i munbotten. Tänder testas om de sitter fast, och om det finns uttalad ömhet
Del 4
Du kompletterar status och finner inga tecken till skador i nedre delen av ansiktet. Du börjar fundera
kring radiologi.
Finns det indikationer för radiologi I detta fall? Motivera.
Om ja, vilken undersökning ska väljas?
Ska radiologi göras av rättsmedicinska skäl? Motivera
Här finns misstanke om fraktur i orbita med association i zygomaticus vilket är indikation för
radiologi. Undersökningen som väljs är DT ansiktsskelett. Det finns stark klinisk misstanke om
näsfraktur, men det i sig är inte en indikation för radiologi, utan man låter svullnaden lägga sig något
och om näsan då uppfattas som sned av patienten kontaktas ÖNH-läkare för reposition.
Radiologi görs alltid på klinisk indikation. Rättsmedicin har inget behandlings-/utredningsuppdrag och
remitterar inte för radiologi.
Röntgen visar odislocerad fraktur i os nasale och fraktur i orbitabotten. Den senare kräver kirurgi och
du kontaktar ÖNH-jour, som meddelar att den kommer till akuten om ca 30 minuter. Du meddelar
Jasmine att hon har skador som måste åtgärdas. Hon är mer avslappnad nu. Du behöver komplettera
hennes uppgifter.
Vilken information behöver du?
Hur ska journalen formuleras för att vara användbar ur rättsmedicinsk synvinkel?
Finns det något du inte får missa att ta reda på utifrån SoL
Om det finns barn i hushållet är central information. I så fall föreligger plikt att anmäla till
socialtjänst. All information om våld i nära relationer dokumenteras under sökordet ”våldsutsatthet”.
Detta är ett skyddat sökord och informationen kan därför inte ses i journal på nätet. Att
dokumentera på annat sätt kan innebära en risk för patienten och ska därför inte ske
b
Orbitafrakturer med dislokering av zygomaticuskomplex är en inte helt ovanlig skada hos kvinnor vid
våld i nära relation, och vanligare än näsfraktur.
Polisanmälan görs inte regelmässigt, utan är upp till kvinnan, men en bra dokumentation utgör en
bra grund vid en eventuell anmälan oavsett om en polisutredning startas direkt, eller långt senare.
De flesta akutmottagningar har strukturer för hur man stöttar personer som kommer in efter
misshandel, liksom utsatta kvinnor, som kanske också har behov av tillfälligt boende.
Del 1
Du är AT-läkare på akutmottagningen och har tillsammans med en ST-kollega haft en hektisk morgon,
när du får besked om ett traumalarm nivå 1.
Vad innebär ett nivå 1 traumalarm?
nivå 1 trauma: trauma
Del 2
Det har skett en olycka på en landsväg utanför staden. Frontalkrock, där den ena föraren redan
anlänt och är omhändertagen av din ST-kollega. Den andra föraren, en medelålders man, anländer
inom 5 minuter.
Behöver du veta något mer om patienten och hur kan du i så fall ta reda på detta?
Hur sker informationsöverföring på ditt sjukhus från ambulans till akutmottagning innan ankomst?
Exempelvis genomgång av MIST (Mechanism, Injuries sustained, Signs, Treatment and travel)
Del 3
Det framkommer vid kontakt med ambulansen att:
M- Frontalkrock ca 70 km/h, deformerad front på bilen. Ensam i bilen, bältad. Tog 15 min att få ut
patienten ur bilen.
I- Hematom i ansikte och sårskada skalp. Märke efter bilbältet över thorax. Krockkudde utlöst.
S- Blodtryck 86/64 mmHg, puls 130/min, AF 28/min, saturation 86 % på 5 L O2 på grimma, RLS 3
T- Syrgas enl. ovan, ej lyckats få in någon PVK, patienten ligger på spineboard. Åkt i 10 min innan
ankomst till sjukhuset.
Vilka skador förväntar du dig utifrån skademekanismen?
Är patenten en vanlig eller ovanlig patient?
Hur vill du förbereda dig?
el 3
Högenergivåld med bältad patient (axelrem) samt frontalkrock ökar risk för halsryggskada (dock
krockkudde), revbensfrakturer + flail chest, pneumothorax och kontusioner, hjärtkontusion, skador
på abdominella organ, huvud- och ansiktsskada, höft- och knäfraktur (ATLS Student Course Manual,
Tenth Edition. 2018 American College of Surgeons).
Epidemiologi – vanligaste orsaken i Sverige till multitrauma är trafikolyckor (50 %), 2/3 är män och
huvudsakligen drabbas människor mellan 18 och 64 år (Svenska Traumaregistret Årsrapport, 2019).
Antalet människor som omkommer i trafikolyckor har dock minskat över åren och är internationellt
sett lågt – 5,8 personer omkom år 2018 per 100 000 bilar, att jämföra med 12,5 år 2000 och 24,2 år
1983 (https://www.transportstyrelsen.se/sv/vagtrafik/statistik/olycksstatistik/statistik-overvagtrafikolyckor/). Motsvarande siffra för USA år 2018 är 12,3 per 100 000 bilar (https://wwwfars.nhtsa.dot.gov/Main/index.aspx).
Förberedelse på akutmottagningen: Samla traumateamet. Kontakta bakjouren. Säkerställa att
utrustning är på plats och fungerande. Ta på skyddskläder då risk finns för att exponeras för
kroppsvätskor. Beställa 0-negativt blod? Traumapack
Del 4
Ambulansen har anlänt till akutmottagningen. Du får samma rapport som ovan beskriven
prehospitalt.
Hur vill du undersöka patienten? Anamnes?
Del 4
ABCDE
Diskussion kring tanken bakom A-E, dvs. att behandla de mest livshotande skadorna först. Utförlig
anamnes får vänta till efter primary survey. Reevaluering.
Del 5
A: Behov av intubation bör övervägas men är ej givet. Suga i munnen. Här kan immobilisering av
halsrygg diskuteras, manuell stabilisering och hjälpmedel som spineboard, eventuellt halskragens
minskade roll. Koppla syrgas med högt flöde på traumapatienter. Man kan överväga att försiktigt
testa ansiktsstabilitet för att bedöma om risk för hotad luftväg föreligger.
B: B är förbättrat sedan administration av högflöde syrgas men ej stabilt. Pneumothorax och
revbensfrakturer misstänks vänster sida. Man bör överväga om det rör sig om massiv hemothorax.
Övertryckspneumothorax under uppsegling måste övervägas och beredskap för nåldekompression
eller thorakostomi ska finnas. Thoraxdrän kommer behöva sättas. Hemothorax är vanligare efter
penetrerande trauma. Ökad perkussionston talar emot hemothorax men för pneumothorax.
Avsaknad av halsvensstas och avsaknad av agitation talar emot övertryckspneumothorax.
Lungkonstusion är ett potentiellt livshotande tillstånd, uppträder kanske inte i det urakuta skedet.
C: Patienten behöver infart omedelbart varför det rimligen sätts intraosseös nål. Diskussion kring
placering av denna, hur utförandet går till och vad man kan administrera genom en IO-nål. När
behöver man sätta bäckengördel och ska man palpera bäckenet? Då patienten är cirkulatoriskt
instabil bör det övervägas att ge 0-negativt blod. Diskussion kring masstransfusionsprotokoll.
Kristalloider ska ses som en brygga till blodprodukter och stoppande av blödning, och inte ett
ändamål i sig. Permissiva hypotensionsbegreppet diskuteras. Även direkt transport till operation bör
diskuteras. Om cyklokapron givits prehospitalt kan infusion cyklokapron kopplas här, annars bör man
överväga att ge en första bolusdos.
Åtgärder
(Se→ Blödningschock)
Bäckenbälte – Akut livräddande åtgärd om man misstänker en bäckenskada. Skall sitta över trochanterna, dvs långt ner. Viktigt att inte dra åt för mycket då man vid ett instabilt bäcken kan råka dra in benen.
Reponering och immobilisering av frakturer för att minska blödningar.
Thoraxdrän
Vilka traumatyper finns det?
Trauma kommer från grekiskan och innebär sår/skada orsakat av yttre våld.
Trubbigt våld - Trauma i samband med trafikolyckor, fallolyckor eller vid misshandel.
Penetrerande våld - Våld som penetrerar hud/organ, t.ex. knivvåld, skjutskador
Brännskador - kan ske ensamt men även samtidigt som skadetyperna ovan
Akuta åtgärder vid trauma?
Anamnes traumapatienter?
Handläggning av traumatisk skallskada?
- Vanlig sökorsak på akutmottagningen. Om man endast har slagit i huvudet men ej varit avsvimmad eller har minnesluckor och inte har några riskfaktorer för intrakraniell blödning behöver man inte göra en DT-hjärna.
- Commotio cerebri (hjärnskakning) - Definieras som ett slag mot huvudet med medvetslöshet eller minneslucka för det som inträffat. DT-hjärna skall då göras.
- Postkommotionellt syndrom (PCS); Kliniska symptom som varar månader efter kraftigt skalltrauma. Vanligaste symptomen är uttalad trötthet, huvudvärk, minnes- och koncentrationssvårigheter.
- Vid fynd vid DT-hjärna tas kontakt med neurokirurg för vidare handläggning
Vilka typer av thoraxtrauma finns?
när misstänekr man respektive
Vilka typer av buktrauma finns det?
Kan antingen vara trubbigt eller penetrerande trauma. Vid trubbigt våld mot buken som leder till skador är ofta fördelningen enligt nedan (mjältskada (40-55%), leverskada (35-45%) samt tunntarmsskador (5-10%). Vid penetrerande våld såsom vid knivskador är det ofta levern (40%), tunntarm (30%), diafragma (20%) samt kolon (15%) som drabbas medan det vid skottskador är mycket mer vanligt med utbredda skador inkl. kärlskador.
**Klinisk bedömning
**Grunden utgörs av en klinisk undersökning med inspektion, auskultation, perkussion, ytlig/djup paplation och per rektum. Det huvudsakliga målet är att identifiera blödning och/eller organskada.
Granska huden
Hematom efter säkerhetsbälte?
Slag- eller sårförändringar - Tecken till intraperitoneal skada?
Hematom i perineum eller blod från urethra - Tecken på uretraskada
Leta i hudveck hos överviktiga patienter
Uppdriven buk?
Föreligger ömhet, peritonitstatus eller resistens?
Blod per rektum?
Särskilt uppmärksam i sitt bukstatus bör man vara i fall där bukskada lätt kan förbises (t.ex patienter som är cirkulatoriskt instabila eller medvetslösa)
Bilddiagnostik
Den kliniska bedömningen kan kompletteras med t.ex FAST (se nedan), DT-BÖS eller DT-BUK för identifiering av t.ex tarmskador, ruptur av parenkymatösa organ), blödning (fri bukhåla eller retroperitonealt). Djupa stickskador i buken ska alltid utredas med DT-BUK (kontrast), detta så tillvida patienten bedöms stabil, annars direkt till operation.
Handläggning
Vid instabila patienter görs en laparotomi direkt
Hos cirkulatoriskt stabila patienter görs DT, om inga tecken till blödning görs upprepade fysiska bedömningar (med eller utan CT) närmaste dygnet.
Indikationer för laparotomi vid trauma är bl.a. cirkulatoriskt instabila patienter, organ/tarm på utsidan av kroppen, inre blödningar, peritonit, fri gas/vätska eller perforation av GI-kanal på DT
Vilka skador har risk för massiv blödning och hur åtgärdas dessa?
**Skador med risk för massiv blödning
**Blödning i thorax, buk eller retroperitoneum
Bäckenfraktur (Se→ Bäckenfraktur)
Femurfraktur (Se→ Proximal femurfraktur)
Aortaruptur (Se→ Aortatransektion)
Åtgärder
Bäckenbälte – Akut livräddande åtgärd om man misstänker en bäckenskada. Skall sitta över trochanterna, dvs långt ner. Viktigt att inte dra åt för mycket då man vid ett instabilt bäcken kan råka dra in benen.
Reponering och immobilisering av frakturer för att minska blödningar.
Thoraxdrän
Vilken bilddiagnostik är relevant vid trauma?
**Bilddiagnostik i traumarummet
**Lungröntgen (frontalprojektion) - Pneumothorax
Bäckenröntgen (frontalprojektion) - Bäckenfraktur
FAST (focused assessment with sonography for trauma) - Ultraljudsundersökning som kan användas vid buktrauma på cirkulatoriskt instabila patienter för att tidigt identifiera blödning, pleuravätska och/eller perikardvätska. Metoden är användarberoende och kräver speciell utbildning. FAST kan endast bekräfta men inte utesluta blödning.
Övrig akut bilddiagnostik
DT-hjärna
DT-halsrygg (högre sensitivitet än slätröntgen)
Trauma-DT (kontrast i både artär- och venfas)- Omfattande undersökning som innefattar DT av huvud, halsrygg, thorax och buk-bäcken. Används vid t.ex högenergivåld och/eller misstanke om multipla organskador. Vanliga frågeställningar: Blod i buken? Fri gas? Parenkymskada mjälte/lever/njurar? Bäckenfraktur?
Vid specifika frågeställningar utförs endast delar av protokollet t.ex. endast DT-buk
*Använd bara röntgenundersökningar som är indicerade för den enskilda individen
Normala DT undersökningar garanterar inte att patienten är friad *
Del 5
Status
A: Hematom och svullnad i ansikte, kring maxilla och runt vänster orbita framför allt. Patienten svarar
inte på tilltal men jämrar sig till och från, låter inte stridoröst. I munnen ses en del blod, ingen
uppenbar främmande kropp. Ingen svullnad eller halsvenstas anteriort på halsen. Patienten ligger på
spineboard med kuddar bredvid huvudet.
Behöver du göra några åtgärder avseende A? Motivera
Del 5
A: Behov av intubation bör övervägas men är ej givet. Suga i munnen. Här kan immobilisering av
halsrygg diskuteras, manuell stabilisering och hjälpmedel som spineboard, eventuellt halskragens
minskade roll. Koppla syrgas med högt flöde på traumapatienter. Man kan överväga att försiktigt
testa ansiktsstabilitet för att bedöma om risk för hotad luftväg föreligger.
B: Bandformat hematom från vänster klavikel till höger flank. Krepiterande skumgummiliknande hud
vänster pectoralis major. Jämrar sig högljutt vid palpation hela vänster sida av thorax. Sidlika
andningsrörelser. Vid auskultation hörs vesikulära andningsljud höger lungfält men nedsatt apikalt
vänster. Hypersonor perkussionston apikalt vänster. Saturation 92 % på 15 L syrgas på
reservoarmask. AF 26/min.
Åtgärd
B: B är förbättrat sedan administration av högflöde syrgas men ej stabilt. Pneumothorax och
revbensfrakturer misstänks vänster sida. Man bör överväga om det rör sig om massiv hemothorax.
Övertryckspneumothorax under uppsegling måste övervägas och beredskap för nåldekompression
eller thorakostomi ska finnas. Thoraxdrän kommer behöva sättas. Hemothorax är vanligare efter
penetrerande trauma. Ökad perkussionston talar emot hemothorax men för pneumothorax.
Avsaknad av halsvensstas och avsaknad av agitation talar emot övertryckspneumothorax.
Lungkonstusion är ett potentiellt livshotande tillstånd, uppträder kanske inte i det urakuta skedet
B: Bandformat hematom från vänster klavikel till höger flank. Krepiterande skumgummiliknande hud
vänster pectoralis major. Jämrar sig högljutt vid palpation hela vänster sida av thorax. Sidlika
andningsrörelser. Vid auskultation hörs vesikulära andningsljud höger lungfält men nedsatt apikalt
vänster. Hypersonor perkussionston apikalt vänster. Saturation 92 % på 15 L syrgas på
reservoarmask. AF 26/min.
Åtgärd
C: Patienten behöver infart omedelbart varför det rimligen sätts intraosseös nål. Diskussion kring
placering av denna, hur utförandet går till och vad man kan administrera genom en IO-nål. När
behöver man sätta bäckengördel och ska man palpera bäckenet? Då patienten är cirkulatoriskt
instabil bör det övervägas att ge 0-negativt blod. Diskussion kring masstransfusionsprotokoll.
Kristalloider ska ses som en brygga till blodprodukter och stoppande av blödning, och inte ett
ändamål i sig. Permissiva hypotensionsbegreppet diskuteras. Även direkt transport till operation bör
diskuteras. Om cyklokapron givits prehospitalt kan infusion cyklokapron kopplas här, annars bör man
överväga att ge en första bolusdos.
Permissiv hypotension: tillfällen då lägre blodtryck accepteras såsom vid ex trauma Det finns tillfällen då man accepterar lägre blodtryck. Det är till exempel vid hemorragisk chock utan hjärntrauma, så kallad “permissive hypotension”. Om patienten är vaken och går att kommunicera med så indikerar det att blodtrycket är tillräckligt för att upprätthålla adekvat cerebral genomblödning.
Intraosseös nål sätts i kritiska situationer där perifer venväg är svår att etablera
Överväg intraosseös nål tididgt vid akuta livshotande situationer, ex efter två stickförsäk utan framgång
Lokalisation: humerus i första hand vuxna och tibia i första hand barn, eller distala tibia
Hos små barn går diastala femur
förfyll slang med lidokain eller lokalenastetika
Spola med kosalt
kan användas för alla infusioner men EJ cytostatika
Infusioner ges med övertryck, 300 mmHg
Till barn ges läkemedel manuellt
Aspirera innan läkemedel ges
Kontrollera insticksstället regelbundet, risk för kompartmentsyndrom, avlägsnas efter senaste 24 h, endast för akuta bruk
Det finns risk för att ryggraden mobiliseras otillbörligt mycket vid log roll (Conrad BP et al. Eliminating
log rolling as a spine trauma order. Surg Neurol Int. 2012), och undersökningen har minskat avsevärt
de senaste åren, som rutinmässig undersökning. Om det ska utföras ska teamet vara tränat och
koordinerat i stockvändning med tillräckligt antal personer.
PR som rutin på traumapatienter saknar värde, utan görs på riktad frågeställning.
Varma vätskor, filtar och hög temperatur i rummet är exempel på sätt att minska risken för
hypotermi.
Del 7
Du är klar med initialt A-E och vill göra en sammanfattning av läget för ditt team.
Hur ska du formulera dig?
Behöver patienten intuberas?
Hur ska man rapportera till sina kollegor?
Exempel på formulering:
Okänd man i 40-års åldern, frontalkrock på 70-väg. Multitrauma.
A - Fritt
B – Misstänkt pneumothorax vänster, sannolikt revbensfrakturer. Håller 94 % med tillförsel av syrgas
15 l/min.
C – Misstänkt lever- och mjältruptur, sannolik blödningschock. Erhållit 1L RingerAcetat och en enhet
erythrocyter, håller MAP 77 mmHg.
D - RLS 2 utan uppenbar fokalneurologi. Normalt glukos.
E - Initialt något hypoterm 35,4 °C. Misstänkt halsryggskada på nivå C5. Inga övriga skador.
Sannolikt är kirurg och anestesiolog redan på plats innan patientens ankomst till akutmottagningen,
men det kan vara så att kirurg och/eller övriga kollegor anländer under fallets gång. Detta är dock
avhängigt sjukhusets resurser, särskilt med tanke på att två nivå 1- trauman inkommit samtidigt.
Patienten behöver intuberas – exakt när blir situationsberoende.
Laparotomi kan övervägas redan på C när misstänkt blödningschock identifieras, beroende på hur
patienten svarar på åtgärder. DT bör ej fördröja tiden till intervention. Att stoppa blödningen är det
som kommer att rädda patienten. SBAR bör lyftas fram som ett rapportinstrument och man kan
exempelvis diskutera hur man kan använda detta i praktiken. I detta fall blev patienten något mindre
påverkad i vitala funktioner och DT utfördes innan kirurgi
Vilka olika typer av mjältskador finns det och hur åtgärdas de?
Trauma mot övre delen av vänstre buken, ffa om fraktur av nedre revebenen vänster sida
Klassiskt är cykelstyre i magen
Kickbike
Risken för ruptur störst två första veckorna efter trauma
Risk för spontanruptur vid:
- splenomegali
- mononukleos
- malaria
- sarkoidos
Vid långsam blödning måttlig smärta övre vänstra vuken, ibland med utstrålning vänster axel (referred pain)
Ev illamående och kräking, lätt palpöm och muskelöförsvar över vänstra delen
Dämpning vid perkussion samt ibland en palpabel utfyllnad
Vid större blödning:
- Hypovolemi
- takykardi
- sänkt bt
- kallsvettighet
- ev utspänd buk
Monitorera Bt och pouls tills stabil pat,
Hb-kontroller var 4e timme, första 12 timmar samt vid behov
Fasta, iv näringstillförsel
Blodgruppera och ha blod i beredskap
ul. CT, observation i vila om pågående blödning kan uteslutas
ATLS- vätska syrgas, konservativ behandling om minimal eller subkapsulär blödning med hemodynamisk stabilitet, bra om speleketomi kan udnvikas pga ökad infektionsrisk
Vid hemodynamisk påverkan och/eller stor blödning:
Endovaskulär embolisering/coiling - Påverkar normalt sett inte mjältfunktionen då det finns kollateralcirkulation via ventrikelns majorsida (breviskärl) och pankreas (grenar mellan corpus/cauda och a lienalis)
Partiell/total splenektomi
Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI) - Fulminant livshotande infektion som kan drabba splenektomerade patienter. Eftersom splenektomerade patienter har försämrat försvar mot kapslade bakterier så ska dessa patienter vaccineras mot pneumokocker och helst även mot H. influenzae och meningokocker.
Hur behandlas leverlaceration?
Kartl’ggning av skadan via CT, hög sensitiviet och specificitet för att påvisa leverskador
CT bara på cirkulatioriskt stabila- vilekt i detta fall är systoliskt blodtryck högre än 90 efter tillförsel av 2 l kristalloid lösning
Vilka grader av leverlaceration finns det?
vILKA
Köldskador och omhändertagande?
Köldskador och omhändertagande
Köldskador uppkommer då temperaturen i kroppen sänks till kritiskt låga nivåer (1). Äldre
och yngre patienter med diabetes eller kärlsjukdomar är i risk.
Lokala köldskador kan delas upp i med nedisning/förfrysning - där iskristaller bildas i blodet
som skadar celler och ger mikrotrombotisering, och utan nedisning som istället orsakas av
kyla, fukt och immobilisering med långvarig vasokonstriktion i huden (1). Lokala köldskador
inträffar oftast i händer, fötter och i ansiktet.
Kylskadans djup har också betydelse och är analog med graderingen av brännskador:
● Ytliga epidermala - utan nedisning
● Ytliga dermala - serösa blåsor
● Djupa dermala - mörka blåsor
● Fullhudsskador - vaxartad hud, cyanotisk, svarta nekroser.
Behandling av en person med köldskada är att initialt få personen till en torr och varm miljö
och få på personen varma och torra kläder.
● Smärtlindring och förhindra inflammation via NSAID.
● 75mg ASA för att förbättra mikrocirkulation mot tromboser i akuta skedet
● Ytliga köldskador såsom serösa blåsor kan kirurgiskt behandlas via att ta bort blåstak
med tillägg av förband mot infektion.
● Djupa köldskador är konservativ behandling, där tidig kirurgi endast tillämpas vid
tecken till sepsis eller infektion. Undantag vid risk för sprickbildning. Då ska blåsor
punkteras via frisk vävnad för dränage.
Vad är crush syndrome- hur uppkommer det?
**Crush syndrome
**Crush syndrome eller svenskans krossyndrom (1) är en allvarlig systemisk manifestation av
kompartmentssyndrom (2). I kompartmentsyndrom utsätts ett kompartment i kroppen för
högt tryck. Blodtillförsel från kapillärer i kompartment stryps och vävnadsischemi utvecklas i
vävnaden. Detta leder till ischemisk skada på muskler och nerver efter 4 timmars syrebrist.
Perfusionstrycket (skillnad mellan medelartärtryck och intramuskulärt tryck) behöver
överstiga 40mmHg för perfusion till vävnad ska fortgå. Kompartmentssyndrom kan bero på i
huvudsak tre orsaker:
- Ökad volym på grund av blödning eller ödem
- Yttre tryck, oftast mer än 3-6h.
- Minskad volym, exempelvis vid brännskador.
Den andra orsaken vid yttre tryck, så uppkommer postischemiskt reperfusionssyndrom där
dysfunktionella endotelceller läcker vätska till interstitiet och ger för stor volymökning icompartment, vilket är mekanismen för krossyndrom. Krossyndrom kan komma i samband med exempelvis gruvolyckor, jordbävningar, trafikolyckor och långvarig immobilisering, alla
gemensamt vid höga muskeltryck. Dödsorsaker här är hypovolem chock, infektion, njursvikt,
acidos och hyperkalemi.
Krossyndrom misstänks vid chock av oklar genes, tecken till muskeltryckskada (erytematös
missfärgad hud), svullnad, rhabdomyolysorsakad myoglobinuri samt stegrat CK.
- Behandling är fullständig fasciotomi där även icke-vital muskelvävnad avlägsnas från patienten. Likaså ska riklig vätska ges till patienten och övervaka elektrolytstatus. Om diures ej kommer igång ges mannitol. Antibiotika intravenöst vid öppna skador
