typfall geriatiken Flashcards
Är det dags för brytpunktsbeslut? Motivera?
hur agerar du? Motivera?
Hur skulle du hålla i samtalet- oavsett om det landar i brytpunkt eller inte?
**Definitioner av begrepp enligt Socialstyrelsens termbank (1):
*** Brytpunkt till palliativ vård i livets slut: övergång till palliativ vård i livets slutskede när det
huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande
* Brytpunktsamtal vid övergång till palliativ vård i livets slutskede: samtal mellan ansvarig
läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till palliativ
vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens
tillstånd, behov och önskemål
**Beslut om brytpunkt till vård i livets slutskede (2-4)
**
* Läkaren ansvarar för att bedöma var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig och när
palliativ vård i livets slutskede bör inledas.
* Det är viktigt att samtala med patient och närstående om detta och tillsammans utforma en
plan för den fortsatta vården.
* Det är legitimerad läkare i samråd med annan legitimerad vårdpersonal som kan fatta beslut
om att avstå livsuppehållande behandling, ex vid beslut om brytpunkt till palliativ vård i livets
slutskede
* Beslutet baseras på:
o Patientens tillstånd och prognos (”när det inte är förenligt med vetenskap och
beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling”)
o Patientens vilja
* Planera vården efter brytpunkt till vård i livets slutskede – inte bara vad som inte ska göras
utan även vad som ska göras
* Insatser efter brytpunkten syftar till att lindra lidande och ge bästa möjliga livskvalitet, varför
det är insatsens mål som avgör om den är lämplig efter brytpunkten eller inte
o Det finns massor att göra efter brytpunkt till vård i livets slutskede – palliativ vård är
aktiv vård
o Det är inga insatser som är ”förbjudna” efter brytpunkt, ex antibiotika som lindrar
UVI-symtom, blod som lindrar anemisk trötthet (– men fundera över varför du ordinerar en insats)
* Dokumentera i patientjournalen hur beslutet fattades, av vem, motivation, hur
brytpunktsamtalet gick till och vem som fått information, hur dessa reagerade
Har han apsserat brytpunkten ingen antibiotika
Skulle vara kandidat för antibiotika för han ha en livskvalitet
Inte tveka sätta in ab på honom
Inte medicinskt passeat brytpunkt
Minst en sköterska behöve åka dit och stötta
Har man LAH kan sätta in iv antibiotika och ha behandling för det
Men många ställen där man inte kan få till iv antibiotikabehandling och dropp
Egna erfarenheter? Har du varit med under något samtal med patient och/eller närstående där
brytpunkt till vård i livets slutskede diskuterades?
Hur gick det till? Berätta för varandra och även din upplevelse av samtalet.
Vad var bra i samtalet?
Hade du (om du skulle genomföra ett brytpunktsamtal) gjort på annat sätt? Hur? Varför?
Vad tror du kan bli svårt när du själv ska genomföra brytpunktsamtal?
Uppgift 1:
Anna-Karin uppger att det är jättejobbigt att ta alla läkemedel varje dag. Hon har ingen aptit, tycker
alla tabletter kväljer. Hon äter fortfarande lite, orkar sitta uppe kortare stunder.
Uppgift 2:
Utgå från att Anna-Karin försämras i livets slutskede och får behov av symtomlindring.
Vilka läkemedel föreslår du sätts in? Motivera.
Atorsvastatin, behepan, folacin, alltid vätskedivande vb palliativa kitet som minimum ev doxycyklin, and akanske slutför doxykuren
Enalapril: hjärtsvikt annorlunda, prognosförbättrrande basbehandling: individuellt anpassade doser, betablock, aldosteronantagonister, dessa är samtidigt är symtomlindrande, risk att symtomen öka rom läkemedel sätts ut, ev justera doserna, ipren, kanske buprenorfin istället, morfintablett vb, om grav njursvikt oxykodon kanske istället omeprazol indikation och nytta, finns ibland munlöslig
Spironolakton kontraindicerat om gfr under 30
Furix, haldol, rubinol, midazolam, morfin
- OPIOID, i första hand morfin
mot smärta och andnöd, billigt
och lätttillgängligt. - BENSODIAZEPIN, i första hand
midazolam som har kort halveringstid, kan ges subuktant och blandas
med andra läkemedel i en pump. - ANTIPSYKOTIKUM, i först hand
haloperidol, som kan användas
vid illamående, delirium och
hallucinationer. - ANTIKOLINERGIKUM, i första hand
glykopyrronium, mot rosslingar.
Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?
Vilka uppgifter finner du viktiga att ta fram utöver det som angivits i remissen ovan? Hur vill du
sedan handlägga ärendet
depression
alkoholövdtkonsumtion
uteslut anda typer av somatiska orsaker till minnessvikt:
* hypotyreos
* anemi
* b12 brist
* Alkoholövekonsumtion
* malignitet
alkoholdemens ffa subkortikal skada
NFL: neurofilament light chain- kan vara kaftigt stegrat i likvor vid alkoholdemens
Yngre patienter utreds mer grundligt
Tidigt för alzheimers är 65
Olika för olika hälsocentrale hur snabbt de remitterar
Funktionsbedömning av arbetsterapeuter
Vilka uppgifter finner du viktiga att ta fram utöver det som angivits i remissen ovan? Hur vill du
sedan handlägga ärendet
- ADL, hu fungerar det hemma?
- levnadsvanor?
- partner?
- socialt?
- Provsvar?
- Status
- sjukhistoria?
- läkemedelslista?
Hur uppleve Jakub sin situation?
tänk brett, snöa inte in sig för mycket
Hur vill du handläggaa ärendet?
Det framkommer inga påtagliga avvikelser vid vare sig neurologiskt status (avseende rörligheten)
eller i övrigt somatiskt status. Däremot förstärks ditt intryck av nedstämdhet, pessimism och
bristande företagsamhet. Du har bestämt dig för att ta en del blodprover och EKG innan besöket
avslutas.
Hur vill du handlägga ärendet fortsättningsvis?
- Fördjupad anamnes avseende somatik, psykiskt mående och social situation, till en holistisk eller integrerad biopsykosocial helhetsbild. Anamnesen bör helst inhämtas från både patient och anhörig för att sådana berättelser ofta kompletterar varandra. Fokus på rapporterade symtom, funktionsnedsättningar och livssituation/helhetsbild. I detta fall inhämta mer information om hans mentala/psykiska tillstånd över tid. Relation till pensioneringen? Inslag av missbruk? All information som klargör möjlig etiologi och utveckling av tillståndet utifrån de differentialdiagnostiska övervägandena ovan.
Del 2
Det framkommer inga påtagliga avvikelser vid vare sig neurologiskt status (avseende rörligheten)
eller i övrigt somatiskt status. Däremot förstärks ditt intryck av nedstämdhet, pessimism och
bristande företagsamhet. Du har bestämt dig för att ta en del blodprover och EKG innan besöket
avslutas.
Hur vill du handlägga ärendet fortsättningsvis?
- Möjligheten till utvidgad övrig kognitiv utredning (förutom kognitiv testning) mindre indicerad i nuläget utifrån given information. Om patienten försämras långsiktigt, eller om de kognitiva besvären kvarstår trots antidepressiv behandling eller andra insatser kan dock sådan utvidgad utredning aktualiseras. Några möjliga komponenter kan i så fall vara systematisk anamnestagning från anhöriga av utbildad personal med stöd av exempelvis den
”Neurokognitiva symtomenkäten”, eventuell lumbalpunktion, kompletterande
hjärnavbildning med MRT huvud, FDG-PET, mm. - Övrig handläggning för ett holistiskt eller biopsykosocialt grepp av ärendet, ungefär enligt CGA enligt fråga 2 tidigare.:
a. Somatiskt: andra besvär som bidrar till de aktuella besvären? Smärtor, illamående, andfåddhet, balansstörningar? Somatiska orsaker till sömnstörningar, somatiska orsaker till stress, trötthet eller ångest? Systematisk läkemedelsgenomgång för att identifiera biverkningar och interaktioner, inadekvat polyfarmaci. Inför eventuellt val av antidepressivt läkemedel överväga t ex EKG, blodprover respektive läkemedelsinteraktioner för att identifiera kontraindikationer.
b. Socialt: värdera det sociala nätverket kvalitativt och kvantitativt. Finns både
känslomässigt och fysiskt stöd av tillräcklig omfattning till patienten? Kan man
förebygga ensamhet, inaktivitet, känslor av meningslöshet. Vem kan hjälpa patienten att medverka till behandling, om personen själv har antingen nedsatt initiativkraft eller nedsatt minnesförmåga. Behov av nätverkskontakter, SIP-möte med kommun?
c. Patientens delaktighet i beslut om handläggningen: som vanligt eftersträvansvärt med patientens delaktighet i förhållande till personens förmåga till autonomi.
Eftersom Jakub utifrån kognitiv testning tycks ha bevarad förmåga till autonomi (dvs.han tycks vara relativt omdömesgill), så bör han och hans partner rimligen involveras i gemensam problemlösning avseende handläggning av besvären. En mer filosofisk diskussion avseende förmåga (respektive rätten) till autonomi hos personer med psykiatriska eller kognitiva besvär kan vara lämplig här om tidsutrymmet för typfalldiskussionen tillåter.
Det framkommer inga påtagliga avvikelser vid vare sig neurologiskt status (avseende rörligheten)
eller i övrigt somatiskt status. Däremot förstärks ditt intryck av nedstämdhet, pessimism och
bristande företagsamhet. Du har bestämt dig för att ta en del blodprover och EKG innan besöket
avslutas.
Hur vill du handlägga ärendet fortsättningsvis?
fördjupa sig i depressionsspåret
utesluta somatiska
Värdera psykiskt status hos patienten
depression kan innebära en påverkan på flera olika kognitiva funktioner
Jättevanligt att man har en sämre kognitiv funktion i synnerrhet om allvarlig
MOCA: de med högre utbildningsnivå, som man tror klarar MMSe pga de kan maskera det
MMSE testar grovt lite olika kognitiva domäne
MOCA: används mycket på neurologen, används en de på minnesmottagning, ffa om brra pestation på MMSE
finns även rudas
Depression: GDS: geriatric depression scale- ja och nej frågorr patietnen akn ta ställning till, även kognitivt sviktande klarar av att fylla i detta
MADRS: också depressionsskattningsskala, men inte ja och nej utan man ska istället ringa in det alternativ man tycker känns närmast
om depression hollististk stänj- i samband med pensionen? sätta in läkemede? ändra social situation?
social och fysisk aktivitet
sertralin kan vara svårt att komma till ro, kan ge diarréer
förut mer citalopram, nu mer escitalopram- snabbare tillsalg, mindre sexuella biverkningar, försiktig upprpattning, QT-förlängning
Mirtazapin b.la alfablockerare, används mycket vid behandling depression hos äldre, bra för sömn och aptit, vissa törd nattsömn, rejäl dagtrötthet
SNRI: venflafaxin och duloxetin, används mest duloxetin, mindre biverkningar, även lite smärtmodulerande
ischemi
infektion övre luftvägar
Flimmer: kan gå väldigt snabbt ibland och orsaka dyspné
annan arrytmi
AKS
Anemi
någon form av infektion
fråga om debut, duration, tryck över bröstet, andra ssocierade symtom
EKG, prover, odling, NT pro BNP
mycket talarr för hjärtsvikt
lungröntgen?
-äldre mer beroende av varandra, kanske kvinnor som är mer beroende av mammens ekonomi
- omgivningen reagerar inte
- svårt att lämna- tänker att man kommer dö snart ändå
- Mer sköra, konsekvenserna av fysiskt våld kan få oerhört mycket större konsekvenser
- samtala enskilt, bara lyssna, känna att man bryr sig
- dolt i journalen, fysiska skador, beskriva dessa
När är man död enligt svensk lag?
En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort
Vem får fastställa dödsfall?
Vid förväntade dödsfall: där läkare kort tid innan dödsfallet undersökt personen och bedömt att denne befinner sig i livets slutskede och där skäl för rättsmedicinsk undersökning uteslutits, kan den kliniska undersökningen överlåtas till legitimerad sjuksköterska
När förväntat dödsfall inträffar förmedlas iakttagna kriterier samt tidpunkt för dödens inträde till läkare för fastställande av dödsfall samt upprättande av dödsbevis och dödsorsaksintyg
En läkare vid oväntat dödsfall får fastställa, den som fastställt ett dödsfall ansvarar för att den avlidna får ett id-band
Vilka direkta och indirekta dödstecken finns det?
Indirekta kriterier
Vanligen fastställs döden med s k indirekta kriterier som visar ”att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligen har fallit bort”. De indirekta kriterierna är:
Ingen palpabel puls
Inga hörbara hjärtljud vid auskultation
Ingen spontanandning
Ljusstela, oftast vida, pupiller
Om patienten vid dödstillfället vårdas i respirator kan det syresatta hjärtat fortsätta slå en tid och patienten måste då dödförklaras med s k direkta kriterier, d v s man undersöker hjärnan ”direkt”. Dödförklaring med direkta kriterier kan inte delegeras till annan personalkategori än legitimerad läkare. Det finns dessutom bestämmelser om att läkaren skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med klinisk neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder.
Bakomliggande orsaker till dödsfall hos respiratorvårdade patienter är akuta hjärnskador där t ex blödning och svullnad skapar ett så högt tryck i skallgropen att hjärtat inte kan pumpa blod till hjärnan. När den intrakraniella blodcirkulationen slutligen upphör utvecklas en total hjärninfarkt (ibland benämnt ”hjärndöd”).
- Juridik:
o När är man död enligt svensk lag?
o Vem får konstatera att en person är död?
o Hur ska dödsfall konstateras? - Hur går du till väga nu?
o Hur konstaterar du att Ingvar är död?
o Hur planerar du att närstående kontaktas och informeras om Ingvars död?
o Hur planerar du att Ingvar omhändertas därefter?
Repetera juridik och regelverk:
* När är man död enligt svensk lag?
o En människa är död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har
fallit bort. Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet
varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner
totalt och oåterkalleligt har fallit bort. (1)
o Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg, skall dödens inträde i
stället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans
samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. (1)
* Vem får konstatera att en person är död?
o 3 § Enligt 2 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död
ankommer det på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet fastställa att döden har inträtt. (1)
o En läkare får fastställa att döden har inträtt utan att personligen ha gjort den kliniska
undersökningen, om dödsfallet är förväntat på grund av sjukdom eller nedsatt
hälsotillstånd med förmodad begränsad överlevnad, eller kroppen uppvisar
uppenbara dödstecken i form av förändringar som inte är förenliga med fortsatt liv.
(2)
o Förutsättningarna för att läkaren inte skall behöva göra undersökningen är att en
legitimerad sjuksköterska har gjort denna undersökning och meddelat läkaren
resultatet, och läkaren har tillgång till relevanta och tidsmässigt aktuella uppgifter
om den dödes tidigare medicinska tillstånd. (2)
* Hur ska dödsfall konstateras?
o Repetera indirekta kriterier (lärandemål K6) (2, 3)
* Förväntat eller oväntat dödsfall – skillnad?
o Förväntat dödsfall ger möjligt att i förväg besluta att sjuksköterska noterar dödfallet,
och läkare behöver inte själv undersöka kroppen
o Oväntat dödsfall
▪ Går dödsfallet att förklara, eller behövs en klinisk obduktion?
▪ Finns skäl att misstänka yttre påverkan och polis behöver kontaktas?
* När ska polis kontaktas?
o Om yttre påverkan (skada eller förgiftning) kan antas ha orsakat eller bidragit till
dödsfallet, eller om det är svårt att avgöra om yttre påverkan bidragit till döden, ska
Linköpings universitet
Läkarprogrammet
Kurs 11
Geriatrik och Palliativ medicin
läkaren kontakta polis, eftersom det då föreligger skäl för rättsmedicinsk
undersökning (3)
- Administrativa åtgärder:
o Dödsbevis – titta på blanketten och fundera på hur du skulle fylla i (hur bråttom?)
o Dödsorsaksintyg – titta på blanketten och fundera på hur du skulle fylla i (hur
bråttom?)
o Beslut om obduktion – vem bestämmer? Varför/varför inte?
o Begravning – vems ansvar? - Vad dokumenterar du i patientjournalen?
- Administrativa åtgärder:
o Identifikationsblankett som fästs på kroppen
▪ OBS! Glöm inte ev. smitta resp. explosivt implantat samt beslut om obduktion)
o Dödsbevis – titta på blanketten och fundera på hur du skulle fylla i (hur bråttom?)
▪ Dödsbevis, dvs det formella intygandet att en viss individ har avlidit, ska utan dröjsmål sändas till Skatteverket.
o Dödsorsaksintyg – titta på blanketten och fundera på hur du skulle fylla i (hur bråttom?)
▪ Inom 3 veckor ska dödsorsaksintyg utfärdas och skickas till Socialstyrelsen.
o Beslut om obduktion
▪ Vem bestämmer? Endast läkare kan fatta beslut om klinisk obduktion. (4)
▪ Skäl till klinisk obduktion: Varför/varför inte? - Om dödsorsaken inte kan bedömas baserat enbart på tidigare sjukdomshistoria och onaturlig död inte misstänks, finns möjlighet att remittera för klinisk obduktion.
- Klinisk obduktion får utföras om den avlidne uttryckt sitt
medgivande till sådan obduktion i ord eller skrift eller, vid osäkerhet om den avlidnes vilja, om anhöriga medger det. - Om sådant medgivande inte ges får klinisk obduktion utföras endast om det är av »särskild betydelse«, ex det är oklart varför patienten dött och dödsorsaksintyg inte kan utfärdas. (4)
Begravning – vems ansvar är det? (5)
* Vad dokumenterar du i patientjournalen?
o 4 § Den läkare som vid ett dödsfall har fastställt att döden inträtt ska i den avlidnes
patientjournal ange datum och klockslag för när döden fastställts, på vilket sätt
döden fastställts, och om och i så fall hur den avlidne identifierats. (7)
Fundera över:
Om Ingvar i stället hetat Ibrahim, med ursprung i Irak i stället för Värmland och är praktiserande
muslim: skulle det innebära att handläggningen ändras eller tar du några särskilda hänsyn?
- Ibrahim: Kulturella aspekter
o Identifiera, helst innan dödsfallet, om patienten och närstående har egna önskemål
eller traditioner kring omhändertagande av kroppen efter döden
o Ex. rituell tvagning av kroppen (inom islam)
o Vissa religioner önskar begrava kroppen inom något/några dygn, vilket förutsätter
snabb administrativ handläggning av ex utfärdande av dödsbevis
Vad bör ingå i en vårdplan
Symtom och statys
Funktion i dagliga livet
Funktionsnivå enl ECOG skalan: 0= fullt aktiv 4= helt sängliggande
Aktuella hjälpmedel
Ensambående
Närstående känner oro
Närstående har behov av stöd
Barn (0-18 år) som närstående Alla
Samtal med vårdnadshavare
Brytpunktssamtal enligt NVP
Behov av samtal
Paatientens syn på: Utredning och behandling:
Behandlingsbegränsningar:
Livsförlängande behandling:
Samordning
Fast vårdkontakt
Kontaktsjuksköterska
Bedömning av vårdbehov
planeras kontakt med
- Hur kan man identifiera och bedöma att en patient kan vara i behov av planering av vård, t ex
palliativ vård? - Vem har ansvar för planering av vård?
finns verktyg som exempelvis SPICT
och PIG
SPICT idetnfiera vrdbehov PIG kort överlevnad.
ska alltid ha en plan runt patienten oavsett om palliativa eller inte
Inom palliationen tar man även hänsyn till existentiella och sociala
kommunen- vårdplanering - vårdcentralen kallar till det
hur ska man planera för patienten i vårdövertagandet, det baserar sig på en plan som är lagd
Vårdplan: flera dimensioner, ska finnas på i princip alla patienter
viktigt med tydlighet vad man tänker, kommunicera klokt med ssk så det blir rätt
gemensamma patientdata det närmsta patientedata man kan komma
PAL är fast vårdkontakt inneliggande, i övrigt husläkare
SOS: paragraf 4 : fast vårdkontakt ansvarar
Skilj på maximal och optimal vård
Vad gäller palliativa fyra hörnstenar gäller överallt
Fasta vårdkontakten bör, även planera för sociala, existentiella och psykiska behov ska tillgodoses
Mål: Självständigt dokumentera en vårdplan kring en patient i geriatrisk eller palliativ vård
Vid svår sjukdom hos skör patient är det inte längre säkert att all vård som är möjlig (maximal vård)
är den bästa för patienten (optimal vård). Det är dessutom ofta möjligt att förutse (åtminstone
sannolikhet) för försämrat allmäntillstånd, ökade symtom eller vårdbehov, och i förväg försöka väga
vilken insats som gagnar patienten vid försämring, var den kan ges och av vem. Att planera för
framtida vårdbehov i förväg tillsammans med patienten, så denna får tillfälle att uttrycka sina
värderingar och önskemål och påverka sin framtida vård, kan ha positiva konsekvenser för både
patient, närstående och vården.
1. Behov av planering: Att identifiera och bedöma att en patient kan vara i behov av planering
av vård, ex palliativ vård:
* ”Surprise question”, generella tecken på försämring samt sjukdomsspecifika tecken på
försämring (1)
* SPICT-se: Supportive & Palliative Care Indicators Tool (SPICT™) SPICT™ helps identify
people with deteriorating health due to advanced conditions or a serious illness, and
prompts holistic assessment and future care planning. Är utvärderad och validerad, finns
i svensk översättning (2-4)
2. Ansvar för planering: Skyldighet att planera vård för patient med livshotande sjukdom enligt
SOSFS 2011:7 (5):
4 § Den fasta vårdkontakten ska ansvara för planeringen av patientens vård. Vid planeringen ska den
fasta vårdkontakten
1. fastställa målen för vården,
2. fastställa delmålen för de olika behandlingar och åtgärder som ingår i vården, och
3. ta ställning till hur patientens behov av hälso- och sjukvård ska tillgodoses.
Allmänna råd
Den fasta vårdkontakten bör även planera för hur patientens sociala, psykiska och existentiella behov
ska kunna tillgodoses.
5 § Den fasta vårdkontakten ska fortlöpande uppdatera, ompröva och följa upp planeringen av
patientens vård.
6 § Bestämmelser om att regionen tillsammans med kommunen ska upprätta en individuell plan när
en enskild har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns i 16 kap. 4 §
hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). (HSLF-FS 2020:65
7 § Det är den fasta vårdkontakten som ska ta ställning till om det behövs en individuell plan för att
patienten ska få sina behov av insatser tillgodosedda. Om patienten samtycker, ska vårdkontakten se
till att en sådan plan upprättas.
8 § Enligt 5 kap. 5 § första stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40)
om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården ska vårdgivaren
säkerställa att uppgifter om vårdplanering dokumenteras i patientjournalen. (HSLF-FS 2017:26)
- Vilka positiva konsekvenser kan finnas med att skapa en vårdplan?
- Hur skapar man en vårdplan?
a. Vad bör/kan planeras?
b. Vem ska/kan involveras eller informeras? - Hur dokumenterar man en vårdplan?
- Vilken erfarenhet har du själv från VFU av att:
a. Läsa vårdplaner?
b. Agera utifrån vårdplaner?
c. Skapa vårdplaner?
d. Vad har varit bra?
e. Vad är inte bra och bör undvikas? Hur kan det bli bättre? - Under VFU - Öva på ett skapa minst en vårdplan och sök återkopplin
- Vilka positiva konsekvenser kan finnas med att skapa en vårdplan? (6-8)
a. Vårdplan är kopplat till att patienten får bättre symtomlindring, utsätts för mindre
aggressiv vård, att det oftare blev som patienten ville, närstående hann förbereda sig
ex. - Hur skapar man en vårdplan? Vad bör/kan planeras?
a. Vem riktar den sig till?
b. Planera att avstå vissa insatser?
c. Planera vad man ska göra istället?
d. Vad vill patienten? - Hur dokumenterar man en vårdplan?
a. Diskutera hur man lokalt dokumenterar vårdplan, ex finns dokumentationsmall?
b. Gå igenom hur en plan dokumenteras - Diskutera egna erfarenheter.
är det något som kan åtgärdas? vad har vi för förutsättningar
vi kan berätta vad vi kan erbjuda under patientens förutsättningar- detta kan vi göra
Hur vill du utreda vidare? Differentialdiagnoser?
Vill du fördjupa anamnesen på något sätt? Om ja, vad fokuserar du på?
Hur ställer man frågor om våld? Hur kan man formulera sig och vad ska man tänka på? I RÖs
regionala vårdprocessprogram för våld i nära relationer finns konkreta tips på hur man kan formulera
sig och varför. Programmet hittar du i dokumenta (nr 37747) men det är även tillgängligt externt. Om
dokumentet uppdateras och länken slutar fungera finns programmet länkat via RÖs websida om våld
i nära relationer: Liknande vårdprogram finns även i de andra regionerna.
Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK) har också tagit fram ett utbildningsmaterial med filmer om
hur man kan fråga om våld. Materialet har socialtjänsten som målgrupp men två av filmerna handlar
om att fråga äldre om våld och även om situationen som avspeglas i filmerna är annorlunda än den
som finns inom slutenvården så kan det vara värdefullt att titta på dem
Man kan då också fråga om våld genom att använda frågeformulär
I forskningsprojektet REAGERA validerades ett sådant formulär
På vilket sätt skiljer sig äldres utsatthet i nära relationer från yngres?
I detta fall är det Annas make som utsätter henne men det är inte helt ovanligt att det är vuxna barn
som är utövare av våld i äldres nära relationer. Hur tror du det påverkar den utsatta om det är ett
barn som är utövare?
Vad kan du göra för att försöka hjälpa Anna?
Hur och vad ska du dokumentera angående Annas utsatthet? Hur hade du gjort om hon hade
berättat om fysiska skador?
Vad tänker du kring händelsen på akutmottagningen? Skulle du säga att den är uttryck för någon typ
av övergrepp? Hur tror du den påverkade Anna?
Har du några synpunkter på läkemedelslistan?
1) Bemötandet Anna fick på akutmottagningen verkar vara ett uttryck för det som ofta kallas för
ålderism. Det innebär bland annat att man bemöter äldre utifrån förutfattade meningar, i detta
fall att äldre ska ha en låg fysisk funktionsnivå. Risken är att det, precis som i detta fall, leder till
medicinska felbedömningar. Man skulle kunna räkna händelsen till kategorin försummelse som
brukar inkluderas i den bredare kategorin ”övergrepp mot äldre”. Försummelse innebär att en
äldre person inte får sina basala behov, inklusive medicinsk vård, tillgodosedda. Det måste inte
finnas en intention för att en händelse ska klassas som försummelse
När vi som vårdpersonal inte bemöter patienter på ett adekvat sätt och kanske säger kränkande
eller nedvärderande saker påverkar det många gånger patienter på ett mycket negativt sätt. Den
utsatta situation som patienten många gånger befinner sig i kan medföra att kränkningen
uppfattas som betydligt värre än om den hade sagts i ett annat sammanhang där man har mer
jämbördiga roller.
Att man som i Annas fall är utsatt för flera typer av våld och övergrepp vid flera olika tillfällen är
mycket vanligt och det är därför viktigt att fortsätta fråga om utsatthet när en typ av våld har
framkommit i anamnesen.
2) Anna står på två läkemedel som inte rekommenderas för äldre:
* Ipren bör undvikas pga. risk för gastrointestinal blödning (obs! att Anna också
behandlas med Eliquis), försämrad njurfunktion och så klart mycket relevant i Annas
fall pga. risken att behandlingen leder till en försämrad hjärtsvikt.
* Atarax bör undvikas då preparatet har antikolinerga effekter och det alltså finns risk
för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation.
Man bör nog också fundera över doseringen på Alvedon. Till äldre rekommenderas vanligen en
maxdos på 500 mg 2x3.
Uppgift 1:
Anna-Karin uppger att det är jättejobbigt att ta alla läkemedel varje dag. Hon har ingen aptit, tycker
alla tabletter kväljer. Hon äter fortfarande lite, orkar sitta uppe kortare stunder
Gå igenom Anna-Karins läkemedel – vad kan seponeras eller trappas ut?
Vad har hon fortsatt nytta av? Motivera.
Uppgift 2:
Utgå från att Anna-Karin försämras i livets slutskede och får behov av symtomlindring.
Vilka läkemedel föreslår du sätts in? Motivera.
Atorsvastatin, behepan, folacin, alltid vätskedivande vb palliativa kitet som minimum ev doxycyklin, and akanske slutför doxykuren
Enalapril: hjärtsvikt annorlunda, prognosförbättrrande basbehandling: individuellt anpassade doser, betablock, aldosteronantagonister, dessa är samtidigt är symtomlindrande, risk att symtomen öka rom läkemedel sätts ut, ev justera doserna, ipren, kanske buprenorfin istället, morfintablett vb, om grav njursvikt oxykodon kanske istället omeprazol indikation och nytta, finns ibland munlöslig
Spironolakton kontraindicerat om gfr under 30
**Läkemedel Dos Resultat
**
Robinul, 0,2 mg/ml 1 ml*1-2 i.v. Antikolinergt, slemlösande som ges vid rosslighet. Ger muntorrhet
Primperan, 5 mg/ml2 ml x 3 s.c./i.v. Motilitetsökande, mot illamående Furosemid, 10 mg/ml 4 ml vb i.v/s.c. Minskar rassel i lungorna vid t.ex. övervätskning/hjärtsvikt
Midazolam 5 mg/ml 0,5-1 ml s.c/i.v. Bensodiazepin, sederande och ångestdämpande
Morfin 10 mg/ml vb s.c. (1/6 av dygnsdosen)
Smärtstillande. Kan ge opioidorsakad förstoppning. Vid svår förstoppning då perorala eller rektalt administrerade laxermedel ger otillräcklig effekt kan inj. med metylnaltrexon (Relistor ®) vara ett bra alternativ.
Haldol 5 mg/ml- 0,2 ml x 1-2 s.c.- Mot konfusion, ibland även illamående
**Definitioner av begrepp enligt Socialstyrelsens termbank
*** Brytpunkt till palliativ vård i livets slut: övergång till palliativ vård i livets slutskede när det
huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande
* Brytpunktsamtal vid övergång till palliativ vård i livets slutskede: samtal mellan ansvarig
läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till palliativ
vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål
Flera brytpunker
Övergång till palliativ vård I livets slut Brytpunktssamtalet markerar övergången från kurativ behandling till symtomlindring och palliation.
Övergång till palliativ vård I livets slutksede, sent I sin sjukdom
Fokusera på det som kan göras, ända fram till slutet ska man främja livskvalitet
Dokumentation efter samtalet, konkretisera vad som sagts kring åtgärder, reaktion på åtgärder etc
Noggrann dokumentation
Livsförlängande: två legitimerade inblandade ex läkare och sköterska
hur agerar du? Motivera
Beslut om brytpunkt till vård i livets slutskede (2-4)
* Läkaren ansvarar för att bedöma var i sjukdomsförloppet patienten befinner sig och när
palliativ vård i livets slutskede bör inledas.
* Det är viktigt att samtala med patient och närstående om detta och tillsammans utforma en
plan för den fortsatta vården.
* Det är legitimerad läkare i samråd med annan legitimerad vårdpersonal som kan fatta beslut
om att avstå livsuppehållande behandling, ex vid beslut om brytpunkt till palliativ vård i livets
slutskede
* Beslutet baseras på:
o Patientens tillstånd och prognos (”när det inte är förenligt med vetenskap och
beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling”)
o Patientens vilja
* Planera vården efter brytpunkt till vård i livets slutskede – inte bara vad som inte ska göras
utan även vad som ska göras
* Insatser efter brytpunkten syftar till att lindra lidande och ge bästa möjliga livskvalitet, varför
det är insatsens mål som avgör om den är lämplig efter brytpunkten eller inte
o Det finns massor att göra efter brytpunkt till vård i livets slutskede – palliativ vård är
aktiv vård
o Det är inga insatser som är ”förbjudna” efter brytpunkt, ex antibiotika som lindrar
UVI-symtom, blod som lindrar anemisk trötthet (– men fundera över varför du
ordinerar en insats)
* Dokumentera i patientjournalen hur beslutet fattades, av vem, motivation, hur
brytpunktsamtalet gick till och vem som fått information, hur dessa reagerade
Hur skulle du hålla samtalet (vare sig det landar i brytpunkt eller inte)?
Du är på väg hem en sen eftermiddag då Jonas ringer och berättar att David under dagen insjuknat
med hög feber, hosta och kraftig trötthet. Han verkar riktigt sjuk nu och Jonas vädjar om att ni
kommer dit, annars ringer han ambulans.
Vad tror du skillnaden blir för Davids fortsatta vård om du tidigare bedömt att han passerat
brytpunkten till vård i livets slutskede resp. om du inte gjort det?
Hur kan du veta när en brytpunktsbedömning behövs?
Har han apsserat brytpunkten ingen antibiotika
Skulle vara kandidat för antibiotika för han ha en livskvalitet
Inte tveka sätta in ab på honom
Inte medicinskt passeat brytpunkt
Minst en sköterska behöve åka dit och stötta
Har man LAH kan sätta in iv antibiotika och ha behandling för det
Men många ställen där man inte kan få till iv antibiotikabehandling och dropp
Redogör för lämplig smärtbehandling som du sätter in.
Redogör för fortsatt handläggning inklusive kompletterande anamnes, undersökningar och
laborativ utredning
måste inte ha opioid men bör ha det för att kunna mobiliseras
Grundläggande alvedon
Lägga till morfinpreparat utefer njurfunktion
Depottablett och vid behov
ex dolcontin
ev norspansploåster
morfin dosreducera förläng intervall eGFR50/ml/min, låg startdos 5 mg 1-3 gr per dygn
kortvarit intermittent onsats kan 5 mg delbar tablett användas
oxykodon ska användas med stor försiktigthet om egfr under 50 dosrducra eller förläng intervall, 5 mg ekvivalent mot 10 mg morfin hos opioidnaiva
buprenorfin kan användas vid sabl opioidkäönslig smärta när perorla terapi inte rär möjlig, ej njurfunktionsberoende
Du sätter in behandling med OxyContin® 5 mg x 2. Alvedon® 500 mg 2 x 4. Movicol 1 x 1
samt OxyNorm® 5 mg 1 vb. Observans avseende ev. förstoppningstendens
Vad är osteoporos?
Minskad mängd normalt sammansatt ben med minskad hållfasthet leder till ökad risk för frakturer i samband med fall.
Osteopeni - Minskat benmassa. Bentäthet mellan T-score -1 och -2,5 SD
Osteoporos - Benskörhet. Bentäthet under T-score < -2,5 SD
Manifest osteoporos - Manifest benskörhet. Bentäthet under T-score < -2,5 SD + fragilitetsfraktur
Osteoporos kan definieras som en förhöjd frakturrisk snarare än som en sjukdom
Vilka är det som drabbas av osteoporos?
Osteoporos
Successivt ökande förekomst med stigande ålder
Prevalens kvinnor:
50 år: 2-3%
80 år: 50%
Jämfört med andra folksjukdomar (t.ex. hypertoni) föreligger en betydande underutredning och underbehandling. Endast 15% av kvinnorna som drabbas av en fragilitetsfraktur behandlas med osteoporosläkemedel 1 år senare.
Fragilitetsfraktur
90 000 frakturer/år i Sverige är osteoporosrelaterade (fragilitetsfrakturer) varav 15 000 är höftfrakturer.
Medianålder för fragilitetsfraktur: ca 80 år. Drabbar framförallt äldre personer men även yngre individer drabbas (t.ex. anorektiska)
Livstidsrisk osteoporosfraktur:
Kvinna 50% - framförallt efter menopaus
Man 25%
Vilka orsaker till osteoporos finns det- både primär och sekundär?
**Primär osteoporos
* **Låg östrogenhalt (t.ex. efter menopaus, men män påverkas också) - Ger ökat antal osteoklaster och mindre aktiva osteoblaster.
* Åldrande
* Livsstilsfaktorer - Stillasittande och kost
* Rökning (minskar östrogenets aktivitet och påverkar mikrocirkulationen i benen)
* Hereditet
**Sekundär osteoporos
* **Läkemedel - Kortisonbehandling är viktigast att känna till. Glukokortikoider har en negativ effekt på osteoblasterna vilket hämmar bennybildning → Sänkt benmassa. Samma effekt har även östrogenhämmare (bröstcancerbehandling) och androgenhämmare (protatacancerbehandling), samt kronisk användning av PPI.
* Alkoholöverkonsumtion
* Reumatoid artrit
* Endokrina sjukdomar så som hyperparatyreoidism, hypertyreos, Mb Cushings och hypofosfatemi
* Primär eller sekundär amenorré hos yngre kvinnor
* Hypogonadism
* Diabetes
* KOL
* Kronisk njursvikt
* Anorexi
* Neurologiska sjukdomar (stroke, MS, Parkinson)
* Malabsorptionstillstånd (GI-sjukdom, post kirurgi)
* Celiaki
Hur uppstår osteoporos?
Benfysiologi
Skelettet är uppbyggt av kortikalt och trabekulärt ben
Benstyrkan är beroende av benmassan, dess kvalitet (t.ex. kortikal tjocklek och trabekulär arkitektur) samt storlek (män har generellt sett större benstorlek)
Peak bone mass - Den tidpunkt i livet då benmassan är som störst. Peak bone mass nås i 20-30 årsåldern och därefter minskar benmassan successivt genom hela livet (osteoporos är vanligast bland äldre).
Benremodellering
**
Skelettet är, till skillnad från vad många tror, levande vävnad. Det anpassas kontinuerligt efter den belastning det utsätts för och remodelleras under hela livstiden genom ett komplext samspel mellan bennedbrytande osteoklaster och benuppbyggande osteoblaster. Ungefär 10% av vår benvävnad omsätts varje år. En obalans mellan bennedbrytning och benuppyggnad är en viktig orsak till osteoporos.
*RANK - Receptor på osteoklasternas yta, aktivering stimulerar cellproliferation och ökar osteoklasternas aktivitet → Ökad bennedbrytning.
*RANKL (RANK ligand protein) - Cytokin som uttrycks av osteoblaster. RANKL ger en ökad bennedbrytning genom att aktivera RANK.
Osteoklastinhibering
OPG (osteoprotegerin) är ett protein som bildas av osteoblaster för att hämma osteoklastaktiviteten. OPG blockerar RANKL från att binda till RANK.
Calcitonin - Binder och inaktiverar osteoklaster
Bisfosfonater - Inhiberar och orsakar apoptos av osteklasterna
Östrogen inhiberar osteoklasterna - Vid östrogenbrist minskas således inhiberingen vilket leder till en ökad risk för osteoporos.
IL-10 och IFN-gamma (RANKL antagonist)
Osteoklastaktivering
Långvarigt höga PTH-nivåer -
En konstant förhöjd nivå av cirkulerande PTH leder till att osteoblaster uttrycker RANKL på sina ytor och detta leder till ökad osteoklastaktivitet.
Intermittent förhöjda nivåer leder paradoxalt nog till att samma målcell, osteoblasten, i stället för att befrämja resorption blir anabol och producerar nytt ben.
IL-1 och IL-6 (ökar vid t.ex. myelom)
Man brukar säga att hela skelettet byts ut ungefär vart 20:e år
Viktiga faktorer som påverkar benomsättningen?
Viktiga faktorer som påverkar benomsättningen
Östrogenbrist - Låg östrogennivå leder till ökat antal osteoklaster (ökad bennedbrytning) och minskad osteoblastaktivitet (minskad benuppbyggnad)
Glukokortikoider - Kortison påverkar osteoklasterna men de har framförallt en direkt negativt inverkan på osteoblasterna
Ålder - Vid stigande ålder klarar inte kroppen att upprätthålla tillräckligt hög osteoblastaktivitet
Kalcium, D-vitamin och PTH - Minskade kalciumnivåer → Ökat PTH → Ökad bennedbrytning
Skelettet omsätts ständigt genom att det bryts ned av osteoklasterna och byggs upp igen av osteoblasterna. Vid osteoporos är det en obalans så att mer ben reabsorberas än vad som byggs upp!
Riskfaktorer för fragilitetsfraktur?
**Riskfaktorer för fragilitetsfraktur
**
Starka
Bentäthet < -2,5 SD
Hög ålder
Kortisonbehandling
Tidigare fragilitetsfrakturer
Hereditet för höft/kotfraktur
Relativa
Rökning
Låg fysisk aktivitet
Tidig menopaus (<45 år)
Fallbenägenhet - Ökar risk för fraktur
Viktnedgång (10 kg sedan 25 års ålder alt. 5 kg senaste året)
Sekundär osteoporos
Symtom och kliniska fynd på osteoporos?
Osteoporos är en “tyst sjukdom” vilket gör att den upptäcks i samband med fragilitetsfraktur alternativt vid screening av patienter med många riskfaktorer
Kyfos - Vid långvarig osteoporos, sekundärt till kotkompression
**Fragilitetsfrakturer (osteoporosfrakturer)
**Typiskt för fragilitetsfrakturerna är att de uppstår vid lågenergitrauma (vanligen fall i samma plan)
Distal radiusfraktur - 25 000/år. Ofta första frakturen vid osteoporos
Höftfraktur - 18 000/år, allvarligast
Kotkompression - 15 000/år
Proximal humerusfraktur - 10 000/år
Bäckenfraktur
indiaktion för osteoporosutredning?
Indikation för osteoporosutredning
Tidigare fragilitetsfrakturer - Framförallt lågenergifrakturer på patienter >50 år.
Över 15% risk för osteoporosfraktur inom 10 år enligt FRAX.
Kortisonbehandling i mer än 3 månader
Flera relativa riskfaktorer
utred endast m patienten kan tänka sig behandling
utredning för osteoporos?
Anamnes
”FRAX tool” - Fracture Risk Assessment Tool. Beräknar 10-årsrisken för fragilitetsfraktur utifrån ett frågeformulär. Modellen tar hänsyn till en mängd faktorer så som ålder, kön, nationalitet, andra sjukdomar, läkemedel, tidigare frakturer m.m (Se → FRAX-tool).
>15% risk för osteoporosfraktur → Utför DEXA-mätning
>20% risk för osteoporosfraktur → Behandla mot osteoporos
Längdminskning - Fråga om längd som ung. Skillnad på >3 cm innan 70 år och 5 cm efter 70 år talar för kotkompression.
**Klinisk kemi
**Blodprover är vanligen normala vid primär osteoporos och tas alltid för att utesluta de sekundära formerna.
Hb, SR, kalcium, kreatinin, ALP, S-TSH, S-T4, albumin. Kan kräva kompletterande provtagning berorende på fynd.
S-PTH - Tas vid högt kalcium eller för att utreda kalcium- och D-vitaminbrist.
Sekundär osteoporos - Eventuellt fortsatt utredning för hypertyreos, celiaki, myelom, hyperparatyroidism etc.
Bilddiagnostik
Dual Energy X-ray Absorbtiometry (DEXA) - Röntgenundersökning för att mäta bentäthet. Standardiserade mätlokaler är höft, ländrygg och distala radius.
Bone mineral density (BMD) - DEXA-mätning ger ett värde av benmineraltätheten vilket anges i g/cm2.
T-score - Antalet standardavvikelser (SD) från medelvärdet för BMD i en normalfördelad ung könsmatchad population. T-score < -2,5 i något av mätställena → Osteoporos. T-score används endast för individer över 50 år.
Z-score - Som T-score men populationen är även åldersmatchad för individer yngre än 50 år.
- kontroll tidigast efter två år
- slätröntgen eller Dt av bröstrygg och ländrygg
Görs samtidigt med DEXA
Lateral projektion - (VFA Vertebral Fracture Assessment) har hög specificitet och sensitivitet för kotkompressioner.
Ytterligare bilddiagnostik vid behov (misstanke om underliggande sjukdom)
Indikation för farmakologisk osteoporosbehandling?
Man behandlar ökad risk för fraktur, inte låg bentäthet i sig självt.
Behandling bör övervägas om patienten uppfyller något av nedanstående
Låg bentäthet (T-score < -2,0) och tidigare osteoporosrelaterad fraktur
FRAX >20% frakturrisk inom 10 år
Låg bentäthet (T-score < -2,5) och minst en annan stark riskfaktor (eller två svaga)
Patient med nyligen genomgången eller tidigare fraktur i höft eller ryggkota, oavsett bentäthet om det inte finns kontraindikationer.
Alla som behandlas med kortison motsv > 5 mg prednisolon dagligen > 3 månader.
Behandling för osteoporos?
**Behandling
**
Behandling av osteoporos delas upp i icke-farmakologiska åtgärder och farmakologiska åtgärder. Behandlingarna bör kombineras för bästa effekt. Målet är att stärka skelettet och förhindra fall.
**Icke-farmakologiska åtgärder
**Fallprevention
Träning av muskelstyrka och balans, träna gärna flera gånger/vecka.
Minimera fallrisker (se över mattkanter, trösklar, gångstöd mm)
Läkemedelsgenomgång (Nedtrappning/utsättande av sederande medicinering så som viss anxiolytika och sömnmedicin. Ej överdriven blodtrycksbehandling - risk för ortostatiska fall)
Synkontroll
Rökstopp
Minska alkoholkonsumtion
Undvik peroral kortisonbehandling
Kost - tillräcklig näring. Såväl energimmässigt för att förhindra ofrivillig viktnedgång som innehållsmässigt (D-vitamin, kalcium).
**Farmakologisk behandling
**Förstahandsval: Bisfosfonater + calcium och D-vitamin
Bisfosfonat - Zoledronsyra (iv en gång/år) eller Alendronat (veckotablett).
Inhiberar och orsakar apoptos av osteklasterna
Biverkningar: Vanligt med GI-biverkningar vid po och influensaliknande symtom vid iv. Bör inte användas av patienter med esofageala sjukdomar (orala tabletter) och dessa bör istället erbjudas iv behandling.
Minskar frakturrisken med 20-70% beroende på frakturtyp.
Ska ha kreatininclearance >30 ml/min
Risk för käknekros (iv behandling) och atypiska höftfrakturer bör beaktas vid behandling med långvarig benresorptionshämmande läkemedel. Överväg behandlingsupppehåll efter 5-7 års behandling (om ej kortisonbehandling eller uttalad osteoporos och kotkompressioner). Vid behandlingsupphåll gör ny DEXA efter 3 år och bedöm behov av återinsättning.
Zoledronsyra - Förstahandsval vid behandling av osteoporos på grund av bättre förebyggande effekt mot frakturer än Alendronat. Rekommenderas även framförallt vid nedsatt kognition, sväljningssvårigheter eller malabsorbtion. 1 dos iv / år.
Samtidig substitution 500 mg kalcium / dag + 800 IE D-vitamin / dag. Efter avslutad behandling med bisfosfonater kan man fortsatta med kalcium och vitamin D om konstaterad brist på kalcium och D-vitamin eller om tillräckligt intag inte kan säkerställas vid kostanamnes.
**Andrahandsval:
**RANK-ligand-hämmare (Antikropp): denosumab/Prolia®
Hämmar diffrentiering och aktiveringen av osteklaster.
Påverkas ej av nedsatt njurfunktion.
Behandling subcutant var 6:e månad.
Selektiv östrogenreceptormodulator (SERM) - Endast kvinnor. Benresorptionshämmande. Minskar bara risken för kotkompressioner, ej andra frakturer. Ökad DVT-risk.
Anabola läkemedel – PTH-analoger. Anabol inverkan på osteoblaster. Ges som dagliga injektioner, dyrt, bör förskrivas av specialist. .
Kalcipos-D Forte: 500 mg kalcium + 800 IE D-vitamin. Ges aldrig som monoterapi såvida inte brist föreligger.
Östrogen – Endast kvinnor. Framförallt samtidiga klimakteriebesvär och slemhinneatrofi. Halverar frakturrisk men har biverkningar i form av ökad risk för bröstcancer, tromboser och stroke. Rekommenderas för kortare perioder behandling (<5 år), men kan vid behov förlängas efter individuell bedömning.
Vid kortisonbehandling
Åtgärda riskfaktorer
Kalcium: 1000-1500 mg
D-vitamin 800 IE
Bisfosfonat - Vid kortisonbehandling > 3 månader, med tidigare fragilitetsfraktur eller T-score < -1 SD
Farmakologisk behandling syftar antingen till att inhibera osteoklaster s.k. antiresorptiv behandlng (t.ex. bisfosfonater) eller stimulering av osteoblaster s.k. anabol behandling (t.ex. pulsatilt PTH)
Indikation för behandling med calcium och D-vitamin?
Indikation för behandling med calcium och D-vitamin
Uppmätt brist eller
Samtidig osteoporosbehandling med t.ex. bisfosfonat eller
Samtidig peroral kortisonbehandling eller
Institutionsboende patienter >80 å
Uppföljning av osteoporosbehandling?
Komplikationer
Utan behandling: Fragilitetsfrakturer. 20-30% mortalitet inom ett år vid höftfraktur
uppföljning
Utför ny DEXA-mätning efter 2 år för utvärdering av fortsatt behandling med bisfosfonater. Om ny DEXA visar T-score lägre än−2,5 till -2,0 kan fortsatt behandling övervägas.
Efter utsatt behandling kan årlig omprövning av behandling ske utifrån bentäthetsmätning, nya frakturer och riskbedömning.
Beskriv frakturkedja för patienter med osteoporos?
Hans, 84 år, kommer till akutmottagningen tillsammans med sin hustru. Hans har varit tröttare under
den senaste tiden men i morse vid frukost verkade han förvirrad och ”vinglig”. Han pratade lite
osammanhängande och enligt frun visste han inte var han befann sig. Han ville inte äta frukost som
vanligt utan pratade om att åka i väg med bilen. Hans försökte klä på sig och gå ut men frun hindrade
honom. Då blev han lite irriterad och höjde rösten. Frun ringde till en son som kallade på ambulans
varvid Hans kommer in akut.
Hans är pensionerad gymnasielärare i tekniska ämnen. Han har medicinering mot högt blodtryck och
angina pectoris. Paret klarar sig själva i sitt hus där de bott sedan 1970-talet. Det finns två vuxna barn
på orten. Hans kör bil.
1) Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?
2) Hur vill du handlägga ärendet?
a. Behövs inläggning på vårdavdelningen?
b. Vilka undersökningar vill du göra på akutmottagningen
1) Differentialdiagnostiska överväganden:
Det kan vara svårt att på akutmottagningen ”hinna med” att samla in all information som krävs
för en bra handläggning av denna typ av patient. Här framkommer en bild som kan stämma med
akut konfusion men man kan inte utesluta stroke även om det inte finns något motoriskt bortfall
vid undersökningen. Psykiatriskt status behöver också utföras för att värdera om det föreligger
depression med ångest/orostillstånd. Demensfrågeställning kan också komma upp. Demens
debuterar vanligast inte akut men möjligen har det funnits kognitiv nedsättning innan den
plötsliga förändringen i tillståndet. Alkoholabstinens behöver också uteslutas.
Länk till internetmedicin konfusion:
https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/geriatrik/konfusion/
2) Handläggning på akutmottagningen:
a. Ofta behövs inläggning på avdelning och då gärna vårdavdelning som kan erbjuda
hög kompetens inom det geriatriska kunskapsområdet och där det finns en lugn
miljö. Det är lämpligt att inte utsätta patienten för onödigt mycket olika belastningar
dvs. att flytta runt på sjukhuset i onödan.
Om patienten inte vill medverka till vården kan man som behandlande läkare behöva
ta ställning till vård enligt LPT. Vad LPT-vård innebär för denna typ av patienter kan
diskuteras. Finns det möjlighet att ta hand om äldre patienter med behov av även
somatiskt expertis på psykiatrisk klinik?
Hänvisning till Internetmedicin vad gäller psykiatrisk tvångsvård:
https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/geriatrik/agitation-ochaggressivitet-vid-demens/
**b. Undersökningar på akutmottagningen:
**Status: Noggrann undersökning inkl. neuro-och psykstatus.
Läkemedelsgenomgång: Finns olämpliga läkemedel? Medicinerar patienten med
acetylsalicylsyra, som kan ge låggradig anemi? Antihypertensiv och antianginös behandling
kanske inte är uppdaterade utifrån patientens nuvarande tillstånd. Kanske hamnar systoliska
blodtrycket för lågt för att patienten ska må väl.
Man kan diskutera om det alltid går att rikta in sig på rådande målvärden för t.ex.
blodtrycksbehandling när det gäller äldre multisjuka.
Den sammantagna antikolinerga effekten av läkemedel kan vara negativ för den åldrade hjärnan.
Undersökningar: DT hjärna kan vara aktuellt för att utesluta stroke.
Urinodling kan skickas om misstanke om UVI.
BT i sittande/stående kan kontrolleras– patienten kan ha överdriven blodtryckssänkande läkemedelsbehandling
Du gör somatiskt inklusive neurologiskt status och hittar inga fokala neurologiska bortfall. Hans går
dock lite stelt och har dålig balans i stående och vid gång.
Blodtrycket ligger lite pressat kring 105 systoliskt. EKG visar väs normala fynd. Ingen feber.
Hans är orienterad till person och vet att han är på stadens sjukhus men för övrigt inte orienterad i
rum eller i tid. Han kan inte redogöra i detalj för sin egen historik eller vad som hänt på morgonen.
Du tar blodprover och när provsvaren har kommit träffar du Hans igen. Han verkar alltmer orolig,
rastlös och irritabel. Han hänger inte alls med i samtalet eller vet var han är. Frun är mycket
bekymrad och undrar om Hans har fått en stroke.
Laboratorieproverna visar lätt CRP stegring, viss leukocytos, lätt sänkt Hb på 115 g/L och positiv nitrit
på urinstickan.
3) Hur tänker du angående behandling?
4) Behöver anamnes fördjupas avseende någon komponent? Vill du göra någon ytterligare
undersökning eller analys?
5) Hade du resonerat på ett annat sätt om Hans hade sökt akut på vårdcentral?
Vad är BPSD?
Vad beror det på?
Agitation och aggressivitet vid demens innefattas i begreppet beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Andra symtom som förekommer är depression, ångest, irritabilitet, hallucinationer, vanföreställningar men även apati. Symtomen är ofta en reaktion på en oförmåga att kunna bearbeta information och förmedla sig. Symtomen innebär ofta stort lidande för personen med kognitiv sjukdom/demens och kan även innebära svårigheter vid bemötande för anhöriga och vårdpersonal. Särskilt agitation och aggressivitet ställer stora krav på omhändertagandet. Nedan beskrivs handläggningen av detta tillstånd när det uppträder hos patienter som är inneliggande på sjukhus.
Agitation/fysisk aggressivitet måste ses ur den drabbade personens perspektiv. Den som uttrycker symtomen behärskar inte situationen, är i ett stresstillstånd, och kan ha en förändrad verklighetsuppfattning. Personens reaktionsmönster kan bli ett störningsmoment och/eller innebära risker för att personen skadar sig själv, andra patienter eller vårdpersonal.
Inte sällan är agitation kopplad till en frustration över att inte få sina basala behov tillgodosedda.
Symtom vid oro/aggressivitet?
Symtom vid oro/aggressivitet:
Bristande impulskontroll
Bristande insikt och omdöme
Verbal aggressivitet, hot om aggressivitet
Verbalt störande (t ex ropbeteende) men ej aggressiv eller hotande
Fysiskt hotande, kan skada sig själv
Fysiskt hotande, kan skada andra
Fysiskt aggressiv, skadar sig själv och eller andra
Differentialdiagnoser vid agitation och fysisk aggressivitet?
Agitation/fysisk aggressivitet kan vara en delkomponent vid flera andra tillstånd:
Konfusion
Somatogen
Läkemedelsutlöst
Primär psykiatrisk störning av psykotisk valör
Paranoida vanföreställningar och/eller hallucinationer
Depression hos äldre
Sociala missförhållanden
Dåligt bemötande från personal
Somatiska tillstånd med smärta, infektion eller annan allmänpåverkan
När behövs LPT vid BPDS-tillstånd?
I regel är den äldre, agiterade patienten en individ med kognitiv sjukdom/demens som har försämrats p g a akut konfusion eller drabbats av associerade somatiska symtom. Akut konfusion hos tidigare kognitivt friska personer, oavsett ålder, kan också orsaka agitation och aggressivitet.
Sjukvården förväntas normalt klara denna patientgrupp utanför tvångsvårdslagstiftningen. Tvångsvård kan emellertid bli aktuell vid akut försämring i demenssjukdomen, då risk för allvarlig skada föreligger, vilket ej kan förhindras på frivillig väg. I sådana fall skall vårdintyg utfärdas (Se SFS 1991:1128; SOSFS 2000:12). T ex kan en konfusion, pålagrad till demenssjukdomen, ibland innebära att vårdintyg måste utfärdas för att adekvat vård skall kunna ges
Gränsen mellan “frivillig” vård och tvångsvård är inte tydligt definierad när det gäller patienter med med kognitiv sjukdom/demens. Enstaka åtgärder, som bedöms nödvändiga att genomföra utan patientens samtycke, kan motiveras om åtgärden innebär ett skydd för patienten. Ibland kan åtgärder motiveras genom ett presumtivt samtycke eller stödjas genom samråd med anhöriga.
Vid dessa åtgärder är kravet på journalföring stort. Det bör tydligt framgå:
På vilka grunder bedömningen vilar
Om patienten samtyckt/medverkat till åtgärden eller ej
Om anhöriga informerats/samtyckt till åtgärden
Att man upprättat en särskild vårdplan för den agiterade patienten, där samtliga aspekter penetrerats och handlagts på ett adekvat sätt (medicinsk behandling, omvårdnad, miljöfaktorer, psykiatriska symtom)
Behovet av konsultinsatser
En löpande utvärdering av resultaten och omprövning av vårdplanen är obligatorisk.
Utredning och handläggning av BPSD-symtom?
För kartläggning av olika BPSD-symtom är det lämpligt med observation med någon skattningsskala. Neuropsychiatric Inventory (NPI) kan användas, se
länk
. Med hjälp av detta instrument kan insatta åtgärder även utvärderas systematiskt. Ett annat alternativ, framförallt vid mildare symtom och i öppenvård, är Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C) som finns översatt till svenska.
Aggressivitet vid demens är ofta multifaktoriell:
**Omgivningsförhållanden
**Brister i miljön? Meningsfulla aktiviteter?
Möjligheter till fysisk aktivitet, utomhusvistelse?
Tillräckligt med personal som har adekvat kompetens?
Psyke
Uppenbar psykos?
Konfusionstillstånd? Mycket vanligt. Har ofta flera olika orsaker (läkemedel, somatisk sjukdom, miljöfaktorer).
Diagnosen fås ofta genom analys av debut och förlopp, den växlande symtombilden med stunder av såväl aggressivitet som andra psykiska symtom, samtidigt som sänkt kognitiv förmåga föreligger.
Somatiskt
Bakomliggande kroppslig orsak (Smärta? Infektion? Förstoppning? Urinstämma?)
Läkemedel
En läkemedelsgenomgång och ställningstagande till preparat som kan ge kognitiva biverkningar ska göras. Överdos? Abstinens?
En analys av bakomliggande faktorer enligt principskissen är nödvändig före intervention:
Viktiga undersökningar hos en BPSD patient?
När patienten låter sig undersökas:
AT: Yttre inspektion, skador? Vakenhetsgrad och orientering? Gång? Feber?
Snabb genomgång av skelett för att utesluta skelettskada
Lungor: Biljud?
Hjärta: Rytm, biljud?
Buk: Ömhet, överfull blåsa, förstoppning?
PR: Förstoppning?
Neurol: Nytillkommen fokalitet?
Blodprover: Blodstatus, CRP, B-glukos, hjärtenzymer, Na+, K+, Ca, kreatinin.
EKG och lungröntgen om kliniskt motiverat.
Hur kan man minska risken för utveckling av aggressivitet och agitation hos en patient med ALzheimers sjukdom eller Lewy body demens?
Om patienten har Alzheimers sjukdom eller Lewy Body demens är en grundbehandling med acetylkolinesterashämmare eller
memantin
ett sätt att minska risken för utveckling av agitation/aggressivitet.
Vad är konfusion?
hur vanligt är det?
Konfusion (delirium) är ett akut insättande förvirringstillstånd som karaktäriseras av ett snabbt insjuknande med en symptombild som fluktuerar över dygnet (ofta värre på natten). De vanligaste symptomen innefattar kognitiv påverkan med psykotiska inslag (vanföreställningar, hallucinationer), förvirring, ångest, agitation samt störd sömn-/vakenhetscykel. Observera att konfusion inte är en sjukdom i sig utan det är en symptombild utlöst av annan bakomliggande sjukdom eller påfrestning så som operation, febril infektion, störd sömn, miljöombyte, smärta och läkemedel. Tillståndet drabbar framförallt äldre då de har nedsatt förmåga att kompensera för påfrestningar på hjärnan.
Prevalens: 30 % av äldre sjukhusvårdade patienter drabbas av delirum någon gång under sjukhusvistelsen
riskfaktorer för konfusion?
Riskfaktorer
Hög ålder - Hjärnan har då en nedsatt förmåga att kompensera för påfrestningar.
Febril infektion - T.ex. Pneumoni eller febril UVI. Det finns nya svenska forskningsstudier som visade att det inte finns något direkt påtagligt samband mellan urinvägsinfektioner och förvirring hos äldre. Vid afebril UVI är det därför viktigt att utesluta andra orsaker till konfusion.
Depression och ångest.
Malnutrition och elektrolytrubbningar.
Cirkulationsstörningar (hjärtsvikt, anemi etc.)
Hjärtsvikt → Dålig cerebral genomblödning → Utlöser konfusionsattacker.
Urinstämma och förstoppning.
Läkemedelspåverkan
Diazepam (bensodiazepin), zopiklon, propiomazin (antihistamin/neuroleptika), tramadol (opiod) och tolterodin (antikolinergikum) är kända orsaker till konfusion framförallt hos äldre.
Större kirurgi / trauma / Smärta - Postoperativt delirium uppstår troligen till följd av läkemedel, bakomliggande sjukdom och dålig sömn. Särskilt vanligt vid skalltrauma och höftfrakturer.
Alkohol (Se → Delirium tremens)
Tidigare delirium
PLUFS: minnesregel som kan användas för att komma ihåg viktiga akutgeriatriska tillstånd: pneumoni , läkemedel, UVI/urinretention, förstoppning och smärta
Symtom och kliniska fynd vid konfusion?
Delirium brukar pågå under timmar-dagar och karaktäriseras av ett snabbt insjuknande med en symptombild som fluktuerar över dygnet (ofta värre på natten) och kan verka mer klar under morgonronden.
Hyperaktiv delirium
Utåtagerande med starka känsloyttringar eller känsloväxlingar.
Osammanhängande tal
Uttalat splittrad tankeverksamhet.
Personlighetsförändring
Vanföreställningar - Differentiera mot psykos.
Illusioner och hallucinationer. - ofta visuella hallucinationer vid konfusion till skillnad från psykossjukdom
Förvirring - Bristande orientering i tid, rum, person och sammanhang.
Hypoaktiv delirium - Differentiera mot demens och depression
Dåsig
Likgiltig och/eller apatisk.
Förvirrad
Blandform - Växlar mellan hyperaktiv och hypoaktiv delirium.
Diagnostik vid nytillkommen konfusion?
Anamnes
Somatiska symptom - Infektionstecken? Neurologiska symptom?
Symptomdebut och symptomutveckling - Delirium akut medan symptom vid demenssjukdomar utvecklas över tid.
Utlösande faktor så som somatisk sjukdom (t.ex. infektion, neurologisk) eller miljöombyte?
Aktuell medicinering - Eventuella medicinjusteringar?
Alkohol/missbruk - Delirium tremens?
Sömnproblematik?
Depressivitet och suicidriskbedömning.
MMT och MINI - Kan göras inom psykiatrin efter det att somatiska sjukdomar uteslutits. Värdefullt för att gradera den kognitiva funktionen och för att utesluta annan psykiatrisk diagnos.
Ofta värdefullt att även tala med anhöriga.
Status
Fullständigt somatiskt och neurologiskt status.
POX
Klinisk kemi
CRP / temp - Infektion?
Blodstatus
Leverprover
Elstatus och kreatinin - t.ex. kan hyperkalemi orsaka konfusion.
Kalcium
TSH
P-glukos
U-sticka
Ev. läkemedelskonc. (t.ex. Digoxin, litium)
**Andra undersökningar
**
EKG
CT-hjärna - används selektivt på patienter där man i förstahand inte hittar någon orsak
**Att tänka på
**Viktigt att utesluta behandlingsbara bakomliggande orsaker så som:
Läkemedelsbiverkan - antikolinergika bl.a
Febril infektion
Urinretention
Smärta
Dehydrering
Undernäring
Förstoppning
Ångest och/eller depression.
differntialdiagnoser till konfusion?
Demenssjukdomar - Dessa uppträder dock sällan akut (till skillnad mot delirium). Ofta progressiv och utan fluktation.
Delirium tremens - Alkoholutlöst delirium som kräver specifik handläggning (se → Delirium tremens).
Infektioner som t.ex. UVI
Läkemedelsbiverkan
Encefalit
Andra psykiatriska diagnoser
Psykoser
Depression
Substansbrukssyndrom/alkoholbrukssyndrom
GAD eller social fobi
Hur behandlas konfusion?
komplikationer av konfusion?
**Viktiga allmänna omvårdnadsråd
**Sömn och dygnsrytm viktigt
Ljus och mobilisering på dagen, mörkt och lugnt på natten, ev. insomningstablett.
Underlätta för patienten genom tydlig klocka och kalender, påminn om namn m.m.
Social interaktion/trygghet – personal och närstående
Kontroll av mat och vätska.
Övrigt
Gå igenom läkemedel, försök sätt ut sederande.
Utred eventuella somatiska orsaker samt åtgärda dessa.
God smärtbehandling - var försiktig då vissa preparat kan inducera delirium
**Läkemedelsbehandling vid akut konfusion hos äldre
**Läkemedel minskar inte sjukhustiden eller mortaliteten.
Antipsykotika medel kan prövas - Haloperidol 0,25 - 0,50 mg po, iv eller im, max 3 mg per dygn. (Även Olanzapin går bra). Effekt inom 5-20 minuter om det administreras intravenöst.
Ev. till natten - Heminevrin 300mg kapsel och/eller Imovane 5-7,5mg
Om patienten är agiterad eller har psykotiska inslag och vägrar medicinering bör psykiatrikonsult kontaktas för diskussion av ev. vårdintyg och kvarhållningsbeslut för att kunna administrera kortverkande antipsykotika intramuskulärt.
Kolinesterashämmare har inte visat sig ha någon effekt vid delirium och bör undvikas. Likaså gäller bensodiazepiner och opiater.
Komplikationer?
Fallskador (6 gånger ökad risk) - Frakturer, skallskador etc. Fall är en av anledningarna till att patienter som drabbas av delirium ofta har längre vårdtid och ökad dödlighet.
Dubbelt så hög dödlighet jämfört med jämnåriga patienter som ej har delirium
