Typ 2 diabetes Flashcards
Diabetes vad är det?
Hur stöller man diagnosen: 3 sätt
Antingen:
1. Fastglukos över 7
2. Glukosbelastning kapiilärt värde över 12,2
3. HbA1c, klassiska symtom diabetes ska enbart användas vid typ 2 misstanke då typ 1 diabetes kan debutera väldigt fort
Klassiska diabetessymtom: ett kriterie räcker
Fastande värde 12 eller 11 beroende på venöst eller kapillärt- ofta bekräftar med ett till prov
Två viktiga prov för att stärka diagnosenex fasteglukos över 7 vid två olika tillfällen eller två olika metoder vid samma tillfälle exempelvis fasteglukos och HbA1c
- kan prata olika former av prediabetestillstånd, dock inte med patienter, blir förvirrande
Tre olika tillstånd förhöäjda blodsockervärden
Glukosvärde över 7.8
Har man fastande värde på 6.1 men under 7 förhöjd diabetesrisk
Även för HbA1 sådan riskskattning
Prediabetes ger ökad risk för diabetes, 5% per år slår om till overt diabetes
Andra diabetesrelarade prover av värde?
Autoimmunitet?
Antikropparna överlappar inte varandra
Vissa har bara en av respektive
Kliniska bilden ska avgöra hur patienten behandlas
C-peptid nackdel: mått på endogen insulinproduktion
Finns ingen internationell eller svensk konsensus hur man bör göra
Bedöm C-peptid i relation till plasmaglukos
Hos patient med absolut insulinbrist brukar c-peptid vara under 0,2
Många personer har ett svårtolkat c-peptid
Vilka får typ1 diabetes?
Typ 1 diabetes kan man insjukna i hela livet
I barnaåren uteslutande typ 1 diabetes, nästan all nydiagnosticerad diabetes är typ 2 men nyinsjuknandet nästan lika stor första 6 decennierna hela livet
Diabetesprevalensen har inte ändrat sig särskilt myckt, som högst i åldersgrupper 80-89.
Tittar man åå 60- och 70 års åldern hel del forskning om vad som är rätt behandling
80-årsåldern vet mycket mindre om vad som är rätt behandling
i 80 års ålder vet mycket mindre om vad som är rätt behandling
var femte människa i 80 års åldern har diabetes
Hur utvecklas typ 2 diabetes?
Det krävs insulin för att celler ska ta upp glukos, glukoskoncentrationen i blodet är beroende av balansen mellan insulinfristätning och effekten av insulin i vävnad.
Vid typ 2 diabetes blir cellerna insulinresistenta vilket innebär att de blir mindre länsliga för cirkulerand isnulin
Initialt stiger blodglukosnivåerna direkt efter måltid vilekt ger resultat vid OGTT, oralt glukostoleranstest
Samtidigt minskar successivt insulinpriduktionen i takt med att sjukdomen progredierar
Sjukdomen tätt förknippåad med övervikt och fysisk inaktivitet
i hög grad även genetiska faktorer spelar in - gör att normalviktiga kan drabbas av typ 2 diabetes
MAjoriteten av befokningen har en förmåga att kompensera en viss grad av isulinresistens genom att öka insulinproduktionen
Individer som saknar förmågan att kompensera insulinresistensen drabbas av stigande fasteblodglukso som leder till diabetes typ 2
hurkan man ha högre blodsocker på morgonen jämfört med kvällen innan om man inte ätit något?
Tillhör sjukdomen, socker lagrat i levern och vid diabetes har en patologisk utsöndring av socker som man normalt inte har
Grunden till att när man förut påbörjade behandling med NPH insulin gav man ofta det till natten
Skälet att trycka tilbaka hepatiska glukosproduktionen
Vilka är de huvudsakliga komplikationerna vid diabetes?
Värdet av en multifaktoriell intervention vid typ 2 diabetes och vilka aspekter ingår?
Svårt och förändras över tid
Multifaktoriell intervention är mest effektiv
Grunden är förändrade levnadsvanor
Glykemisk kontroll inte bara att sänka utan även betydlse på vilket sätt vi sänker det för vissa läkemedel ahr en dokumenterad effekt för att skydda mot hjärtkomplikationer
Steno2 studien: undersökte om detta hade effekt:
*Steno-2: Syfte
Att undersöka effekten på mikro-vaskulära och kardiovaskulära sjukdomar av aggressiv multifaktoriell intervention jämfört med en konventionell behandling hos patienter med typ 2-diabetes med mikroalbuminuri *
När studien är slut fortsätter kurvorna gå isäer även om båda få ta del av samma behandling sen, verka finnas ett metabolt minne, fördel att från böjan en fördelaktig intensivbehandlung
Bäst att görra ätt från början
Efter 8 år bättre för intensiva behandlingen
Etiska regelverrket: om man vid studiens slut finner att ena behandlingen bätre än konventionella behandlung kåste erbuda de som fick konventionell behandling det bättre påvisade alternativet, och det gjorde man I stneo2
Multifaktoriella riskeduktionen: absolut riskreduktion 20%
Absolut iskrediuktion brukar vara några enstaka procent
Lönar sig med multifaktoriella interventionen
Stavros 63 år
Egen företagare - pizzeria
Typ 2-diabetes sedan 6 år
Behandling metformin 1 g x 2 + glimepirid 1 mg x 1 som han trivs med.
HbA1c 56 mmol/mol
* BMI 34 kg/m2
Vad ser vi?
Inte helt regelbundet: förmaksflimmer
Finns inga p-vågor
Annat som inte ser bra ut: ST-sänkning I V3-V4
Q-vågor inferiora avledningar, transmural subklinisk hjärtinfarkt inferiort, denna information: måste göra saker med personen
Hjärteko
Medicine: antikoagulantia, statiner i högdos
Mycket information av detta EKG
EKG bör tas var tredje å på typ 2 diabetes
En risk på 50% för ny kardiovaskulär händelse!
härnser vi spider legs: spröda, långa smala kärl som inte har en eller två förträngningar utan generealiserad atersoskleros
Typiskt för diabetesrelaterade angiografin, trekärlssjuka och långt ut i kärlträdet
Vad är enklast respektive svåras vid multifaktoriell behandling vid typ 2 diabetes?
Vad innebär förändring av levnadsvanor?
t2d är en dynamisk sjukdom
Inte sällan den intensifieras över tid
Levnadsvanor svåra att vidmakathålla
Förändring av levnadsvanor - ett regelbundet
motivationsarbete!
* Rökstopp!
* Regelbunden fysisk aktivitet
* Minskat kaloriintag
Internationellt konsensus för medelhavsdieten
Vilket blodtrycksmål har vi vid diabetes ?
Rimligt blodtrycksmål
Sträva efte systolisk blodtryck unde 140
Helst ännu lägre
Idag baserar mycket diangostik av hypertoni coh titrering av blodtryck: hemblodtrycksmätning 140/90 motsvarar 135/85
Baserar man det på hemblodtrycksmätning ska ligga väl under 135
Önskvärda LDL nivåer vid typ 2 diabetes?
Hög risk nästan alla med ttyp 2 diabetes som inte haft hjärtinfarkt
Måttlig risk: mycket unga även kvinnor
Men de allra flesta med typ 2 diabetes hamnar I hög risk
Lipidbehandling — “Fire & forget…”
* Måldoser vid olika grader av risk:
— Vid hög risk Rosuvastatin 10 mg Ixl
— Atorvastatin 80 mg x 1 vid mycket hög risk alt Rosuvastatin 40 mg Ixl
— Tillägg av Ezetemib v.b.
Bra med lipidbehandling: fire and forget: har man svarat på lipidbehandlng brukar inte förändras över tid, kan behålla medicineing
Tar du verkligen statiner om blodfetter plötsligt stiger?
Vid standardsbehandling rosuvastatin
Mycket hög risk behöver hög dos om inte hjälper till’gg ezetimib
Statine olika i sin potens
Vilken betydelse har betydelsebehandling?
Simvastatin: genombrottsstatin: minska risken för nya hjärtinfarkter
Idag finns mer potenta statiner- står man 40mg simvastatin= hög dos ger mindre effekt än 10 ,mg atorvastatin eller ännu mindre effekt än rosuvatatin, bättre från biverkningar etc bättrre med mer potenta statiner
Förstahandsbehandling vid typ 2 diabetes vid diagnos?
Hur verkar den?
Förstahandspreparat
Minskar hepatiska glukosproduktionen
Första läkemedelet som visades minska kadiovaskulära isken
Fördel: går inte upp I vikt, ingen risk för hypoglykemi
Uppvisa linjät dosesponsförhållande
Magbiverkningar vanliga
Start low go slow
Ska alltid intas I samband med måltid
Börja emd 500 mg till 1g *2 sen ingen idé att häja dosen mer även om max 1 g enligt FASS
Magtarmbiverkningar inte farliga även om besvärande
Laktacidos: får metofmrinackumulation I koppen som leder tills ryrabasrubbning, utsöndring via njuar, om minskad njurfunktion minska säkerhetsmarrginalen man har
Har man eGFR: unde 45 halvera metformindosen
eGFR under 39 är metformin kontraindicierat
Upplys: alla deydreingstillstånd kan utlösa laktacidos, ska sättas ut I samband med detta
Hur verkar sulfonylurea- för och nackdelar?
Flack dosresponskurva, länar sig inte att gå upp I dos
Ingen mening att öka antalet doseringsitllällen
Hypoglykemier kan förekomma men ovanligt I lägre doser
Aldrig visat sig skydda mot kardiovaskulära komplikationer men inte heller någon skada
Säkert preparat men ignen tydligt visat nytta för kardiovaskulära utfallsmått
* Ganska potent blodsockesänkande läkemedel, kan inte veta när i förloppet det har effekt inget stöd för att det tröttar ut betacellena
Vad är bra glykemisk kontroll?
Hba1c under 50 är ba att hålla unde
Bö åtminstone vaa under 70, över 70 sannolitks å höga medelblodcosckervärden att man översrkider njurtröskeln- kissar ut socker, rimligt att tro att man kan besväras av detta I form av symtom
Hur verkar SGLT2-hämmare?
Beskriv verkningsmekanismen för SGLT2-hämmare
Verkningsmekanismen här: hämmar återupptag av glukos I proximala tubuli, I nomalfallen primäfiltreras 170-180 literr primäfiltrerad urin, med denna går också gluksomoylekylerna ungefär 180 g per dygn, I nomala fallet 180 g per dygn och nomala föhålleden återresorberas I proximala tubuli natriumglukospumpen
Av det som återstår I sockermängd kanske 10% återresroberas resten lite längre distalt I tubuli
Dåligt reglerad diabetes kan kissa ut socker I urinen
Mycket socker, höga gluksomängder I primärfiltrerade urinen, övrskrider transportproeiners kapacitet
Primäfunktion läkemedlet hämmar återresporitoona v socker I åroximala tubuli
Kissa ut en del av sockret, beror på vilka väden man tugår från, om häga sockervärden kan kissa ut stora mängder socker, kanske 70 g per dygn
Enda läkemedelsklass med verkningsmekanism som gär att man blir av med sockermolykelyer fån kroppen, alla anda läkemedelsbehandlingar leder tilla tt man packar om glukosmolekylerna , ska bort fårn blodet men stippas in I lever, fettceller, muskelceller etc men I detta fallet försvinner de faktiskt från kroppen – kan gå ne I vikt
Biverkningar och nackdelar med SGLT2 hämmare?
Fördelar?
En fördel inga hypohlykemier, modest viktendgång
Genitala svampinfektioner inte helt ovanligt, I regel banala om mn haft en oingen stor risk för att den återkommer, uppmuntra till sjävlbehandling och sen återuppta behandling
Läkemedelsklassen har milt diuretisk effekt
En del patienter känner av den äkade diuresen någa känner av det
Lilla risken för diabetes ketoacidos
Ska inte förväxlas med laktacidos som fås av metofmrinackumulation
Räcker I regel att sltua med behandling så slutar symtomen a
Absolut störst risk för typ 1 liknande sjukdom
Ej indicerat typ 1 diabetes av skäl fö ökad risk DKA ,men typ 2 diabetiker som kan te sig typ 1 liknande med primär insulinbrist
Dokumenterat kardiovaskulärt skydd obeoende av glykemiska kontrollen
Blodsockersänkande effekten
Sänker itnraglomeuläa trycket I glomuli som örklaring till kardiovaskulärt skydd
Hur mäter man ketoner?
Vanliga blodsockerrmätare
Oklara buksmärtor eller allmän sjukdomskänsla kan vara av värde att ta ett sådant prov
Behöver inte ha så höga bldoscer nivåer för att få dka
Kollar man med ketonätare och unde r0.6 kan tuesuta dka
Har man över 3- kontrollera blodgas- ska till akuten
Aldrig fel att sätta ut om inte allmänpåverkad
Vilken effekt har patienter med SGLT2 hämmare?
Gick bättre för dem som randomiseras till ampaglifozin, gick bättre
Detta fynd satte läkemedelsindustrin på att man kanske kan använda som hjärtsviktsläkemedel
Dissocierade kurvor tidigt
Tala emot att glykemiska kontrollen som leder fram till skydd
Budgetlösning för användning av SGLT2 hämmare?
Denna kunslapen gör att man kan använda fasta kombinationen metformin ochs synjardy morgon och kväll men kan få full kardiovaskulär skyddande effekt, till halva priset
Sjunkande eGFR kan ta bort metformin
Förutom diabetes, vilka indikationer har SGLT2 hämmare?
Vad har vi att erbjuda när metformin inte räcker?
Beskriv verkningsmekanismen för inkretinbaserade läkemedel
Kolhydratrik måltid glp1 – substans med blodsockersänkande effekt, glukagon stimulerar till hepatisk glukosfrisättning- hur kan det vara glukagonlikt? Glp1 likt naturliga gluakgon I kemiska struktur, till sin funktion helt motsatta egenskape vilekt gör det förvirrande
GLP1 stimuelrarr ebtaceller till insulinfrisättning - den effekten är glukosbeoende, vid normala blodscoekrnivåer upphör firsättning av insulin från betaceller- elegant, trots stimuelrra ebtaceller till ökad prudktion fås inga hypoglykemier
Hämmar frisättning av glukagon
Minskad hepatisk glukosproduktion
Sammanfattningsvis lägre glukosvärden
Påverka CNS, ventrikeltömning etc
När man ylckades forska fram glp trodde man att hade nytt diabetesläkemedel
Me komliceat: naturligt visat att glp1 degaderas inom minuter av dpp4. Läkemedelsindustrin två olika tekniker: antingen blockera DPP4- får DPP4 hämmare - får utöva blodoscokesänkande effekt inom längre tid
Den andra vägen som läkemedelsindustrin ha gått: tillverka syntetiskt GLP1, resistent mot nedbrytning av DPP4- får GLP1 receptorantagonist
Vilken farmakologisk påverkan har diabetesläkemedel på inkretinsystemet?
Semaglutid finns i en oral beredningsform samt som injektion en gång i veckan (Ozempic), vilket administreras parenteralt.
Gemensamt för både GLP-1-receptoragonister och DPP-4-hämmare är att de har en låg risk för hypoglykemi.
DPP-4-hämmare finns i tablettform, är viktneutrala och har få biverkningar. De är numera även billiga.
GLP-1-receptoragonister kan leda till viktnedgång, men detta gäller inte alla preparat inom gruppen.
Semaglutid har en låg biotillgänglighet i oral form och behöver tas på fastande mage för att absorberas effektivt.
Vid insättning av semaglutid ska dosen trappas upp långsamt. Om detta inte görs kan vissa patienter få betydande biverkningar.
DPP-4-hämmare har aldrig visat sig skydda mot kardiovaskulära sjukdomar.** Däremot har vissa GLP-1-receptoragonister visat kardiovaskulär skyddseffekt**.
Vilka olika mål finns olika grupper av glukossänkande behandling?
Målsättningen är god metabol kontroll och riskreduktion, med fokus på kardiovaskulär prevention.
Förstahandsval är metformin, men vid förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer är en SGLT2-hämmare förstahandsval.
En patient med diabetes och kardiovaskulär risk kan få Synjardy för fullständigt kardiovaskulärt skydd. Om behandlingen tolereras väl kan metformin läggas till.
Detta är även aktuellt för patienter med god metabol kontroll.
För övriga patienter är metformin förstahandsval.
**GLP-1-receptoragonister
**Vid grav fetma kan GLP-1-analoger vara ett alternativ före SGLT2-hämmare, baserat på en hälsoekonomisk analys.
Om god metabol kontroll är huvudmålet, exempelvis hos äldre patienter, kan DPP-4-hämmare vara ett alternativ.
Om viktnedgång prioriteras är GLP-1-analoger ett bra val.
Övrigt
Repaglinid kan användas för att upprätthålla god livskvalitet och kan ges oberoende av njurfunktion.
Vilka diabetesläkemedel har god effekt på obesitas?
Högdoserade GLP-I RA = obesitasläkemedel!
Exempelvis liraglutid och semaglutid
Olistat och myslimba dålig effekt
De andra två mer uttalad viktnedång
De ska trappas upp över tid
Omfattas inte av högkostnadsskyddet
11000 för tre månader, saxenda krångligare
Olika regioner olika beslut
Vissa inte alls
Vad väntar runt hörnet för viktnedgångspreparat?
Kombinatiokspreparat, ännu mer dramatiska viktnegångar ner mot 25% viktminskning, nästan lika effektiva som barriatrisk kirurgi
Bonjao, finns att använda inga hårda endpoints än så länge ot kardioaskulär isk ex
HbA1c väldigt uttalad för läkemedlet
Kan man bota typ 2 diabetes med gastric bypass eller uttalad viktnedgång?
förmodligen kommer trenden gå mot allt mindre bariatrisk kirurgi
Inte botad men snarare remission= 3 mån normala blodsockervärden utan farmakologisk behandling
När används insuin vid typ 2 diabetes?
Ändra på?
Ta bot metfomin
Överbehandlat?
Hur äter hon?
Vad mer vill vi veta?
Simvastatin? Vilken nytta I detta skede?
Vad som hände?
Under nattlig oro faller patienten ur sängen och
ådrar sig en överarmsfraktur
En dygnsprofil av blodsockret kontrolleras och
befinns klockan 02.30 vara 2,1 mmol/l
För första gången kommit på att kontrollera blodsocker nattetid, all diabetesmedicinering sattes ut
All diabetesmedicinering (insulin + metformin) utsättes
Patienten blir något piggare och mindre orolig
Efter hand kan behovsmedicineringen mot oro helt avvecklas
Efter 3 månader är HbA1c 51 mmol/mol
HbA1 c steg beskedligt, I detta skede får tro att nattliga hypoglykemier tros vara inslag I dmeenssjukdm
Tros varra ångest av låga blodsockevärden
Hade varit äverviktigt och isnulineboende I tidigare skede
Resultat från studie i äldreboende
* Överbehandling hos äldre med diabetes i särskilt boende är vanligt
Det går att minska/sätta ut diabetesläkemedel utan påvisade negativa
konsekvenser hos äldre patienter i SABO med typ 2-diabetes om:
— målet för glukoskontroll inte är kardiovaskulär prevention
HbA1c < 52 mmol/mol
Du blir kontaktad av ssk på SÄBO som meddelar att en
boende har p-glukos 19 mmol/l.
Är opåverkad.
Vad svarar du?
Gör ingenting om patienten opåverkad ibland duttar man med smådose insulin
Ordinarie läkare får kolla över medicineing
Vad är extra viktigt att ta hänsyn till hos äldre multisjuka med typ 2 diabetes?
Läkemedel vid typ 2-diabetes
För gruppen MSÄ är det extra viktigt att ta ställning
till om rekommendationerna av glukossänkande
läkemedel vid typ 2-diabetes behöver anpassas
med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.
Socialstyrelsen
140618
Nabonella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version
