Sköra äldre klinisk diagnostik Flashcards
hur vanligt är det med SÄBO?
Antal platser på SÄBO har minskat
Allt fler äldre behöver vårdas i sin egen hemmiljö
Hur vanligt är det med äldre som har stora vårdbehov?
En liten andel har extra vårdbehov
Vilka prioriteringsgrupper har vi i gruppen sköra äldre ?
Sköra äldre priorgrupp 1 och även att få bra rehabinsatser för att klara av att leva med sina sjukdomar
Björn Westerlind
80-årig man
Söker på akutmottagning för yrsel.
* Beskriver ostadighetskänsla som funnits flera månader men
“möjligtvis blivit lite värre”
* Paroxysmalt förmaksflimmer, NOAK-behandling, hjärtsvikt,
njursvikt (nefrektomerad 2017 p g a njurbäckencancer), lättare
kognitiv svikt sista året.
* För 2,5 mån sedan vårdad med axelluxation efter fallskada vid
cykling, under vårdtillfället misstänkt aspirationspneumoni
Dag 0: På akutmottagningen
* Ingen feber.
* Status inklusive neurologi u a frånsett rassel över lungorna
bilateralt. Blodtryck 105/66. Sp02 950/6, men sjunker
spontant vid något tillfälle till 86%.
* EKG: Sinusrytm frekvens 64, AV-bock 1 (PQ-tid 236 ms)
* Blodprover: Hb 96 LPK 10,7, CRP 197, kreatinin 389
Björn Westerlind
Dag 1-2: Akutvårdsavdelning
* Lungröntgen: Nytillkomna förtätningar höger
* Systoliskt blodtryck sjunker i stående 116* 98
* Efter inläggning omslag till flimmer och sedan sinusbradycardi -
telemetriövervakas
* Urinodling: Växt av Serratia marcescens
* Intravenös antibiotika (cefotaxim)
Björn Westerlind
Dag 3
Övertag till geriatrisk klinik (GAVA)
* Pneumoni — misstänkt aspirationspneumoni
* Njursvikt
* Övergående bradycardi (läkemedelsorsakad?)
* Ortostatisk hypotoni
Dag 6
* Fortsatt stabilisering, peroral antibiotika pågår.
* Välmående men ryggsmärta (sedan tidigare)
* Oklarheter kring tidigare smärtmedicinering
På natten konfusorisk
* Man finner nedsatt saturation och temp 38 grader.
* Åter stigande CRP 92 (från 25)
* Återgång till iv antibiotika
Dag 8
* CRP 266 300
* Bredare antibiotika efter diskussion med infektionsläkare
* CT thorax visar ökande pleuravätska höger
Dag 13
* Pleuradrän, visar sig ha ett troligt empyem
* Successiv sakta förbättring efter antibiotika och dränage
äldre har oftare:
- flera kroniska sjukdomar
-Kronisk och samtidig akut sjukdom
- små marginaler
- allmäna eller otydliga symtom
Vilka allmänna symtom är tecken på sjukdom?
Alla dessa allänna symtom som visar att det hänt något, detektivarbete att ta reda på bakomliggande orsaken
Var extra observatnt på plötsliga försämringen
Ju snabbare orsaken hittas och behandlas desto mindre risk att tillståndet blir kroniskt
Vad är viktigt att tänka på vid plötsligt försämring?
Lägg märke till att att det finns stor risk attman inte når upp till samma funktionsnivå igen
Hur utvecklar sig konfusionströskeln med stigande ålder?
Konfusion är hjärnans marginaler visar ofta denna kurvan
Kan fungera för flera organ denna bilden
vilka symtom är mindre tydliga hos äldre jämfört med unga
Hur skiljer vi på kronologisk och biologisk
**Skörhet som begrepp
**I hög ålder kan det finnas en stor skillnad mellan den kronologiska och den biologiska åldern. Äldregruppen är heterogen, där vissa individer är robusta och knappt konsumerar vård, medan andra är sköra och har omfattande vårdbehov.
Begreppet skörhet (frailty) är relativt nytt och började användas vetenskapligt 1979. Det saknas en enhetlig definition, och över 40 olika förslag har lagts fram. Två konsensuskonferenser har hållits, där man enats om att skörhet är ett viktigt tillstånd att identifiera, även om exakta avgränsningar är svåra att fastställa.
Skörhet innebär en ökad sårbarhet och minskade reservkapaciteter hos äldre, vilket leder till en högre risk för fall, funktionsnedsättning, handikapp, institutionalisering och död.
**Skörhet inom äldregruppen
Det finns stora och utmanande skillnader inom äldregruppen, och ålder i sig är ett otillräckligt mått för att identifiera skörhet. En indelning kan göras mellan:
**
Robusta äldre – har god funktion och låg vårdkonsumtion.
Mest sjuka äldre – har omfattande sjuklighet och vårdbehov.
**Multisjuka äldre **– lider av flera samtidiga sjukdomar.
**Sköra äldre **– har minskade marginaler och är mer sårbara för yttre påfrestningar.
Med tiden har begreppet skörhet breddats, och det finns fortfarande olika definitioner. Trots detta är det avgörande att identifiera sköra äldre på ett tillförlitligt sätt, eftersom dessa individer har en högre risk för negativa hälsohändelser.
Vilka två huvudmodeller för frailty finns det?
Dessa finns för att identifiera patientgrupper osm också påverkar hur vi tänker kring dessa grupperna
första: identifieras av objektiva mätvärden, andra olika problemområden och brister som samlas på med åldrandet
Kognitiv frailty: koppling mellan kognitiv svikt och skörhet, betraktas ofta skör med kognitiv svikt, är man slör har man troligen ökad risk för alzheimerspatologi i hjärnan, kognitiva symtom dyker upp tidigare
Förklara physical frailty model- när är man skör enligt denna?
Patientmaterial för stor kardiovaskulär studie
Identifiera fem kriterier kopplade till frailty listade ovan
Denna symtomlistan: alla kriterier tydligt inriktade mot fysisk funkton, mätbara mått men tydlig fysisk funktion, därav namnet på modellen
Hypotes kring orsakssamband vid frailty?
En slags ond cirkel av alla som kan hända äldre
Gör man sig av med mindre energi- ökad risk för undernutrition
För att inte hamna i onda snurran- viktigt att hålla igång fysiskt och matmässigt
normal process för många i åldrandet, inte bara kopplat till sjukdom
Vad innebär deficit accumulation model?
man samlar på sig ett antal brister med åldrandet, resulterar i två olika mått
Vad ingår i clinial frailty index?
Används inte i klinisk vardag, skapade en lång rad faktorer kopplade till skörhet, kunde räkna ut hur många av måtten kan man analysera hos individen, fick fram ett index för individen, skörhet mer än 0,25
Måste inte kolla på alla 70 faktorerr, ofta bara 25-30 st
Finns liknande index
Svåranvänt i klinisk praxis
Clinical frailty scale utvecklades parallellt
Hur används clinical frailty scale?
stor samstämmighet mellan clinical frailty index och clinical frailty scale
Clinical frailty scale grad 1-3
Grad 4 tydligt sämre prognos
Viktig skala att känna till
Vad är phsial frailty? Vilka bör screenas?
Hur screenar man?
Viktigt att fånga upp dessa individer som befinner sig i onda cirkeln så man kan förebygga och sätta in behandling
Hur vanligt är phyiscal frailty? Vilka är mest drabbade?
Stor spridning vad man kommit fram till i internationella undersökningar
Problem med en inte enhetlig definition
Frailty index i nedre bilden och övre bilden: frailty phenotype
Tydligt att prevalensen tydligt stiger med åldern, över 70 börjar gå upp
Frailty vanligare gs kvinnor samtidigt vet vi att kvinnor lever längre än män, högre förekomst av skörhet
Vilka blir konsekvenserna av skörhet?
mycket högre risk att behöva hjälp i hemmet
Vården: patienter inte lika bra på att svara på behandling
Viktigt att identifiera även för vårdsystemet
Hur skattar man frailty?
Skörhet (Frailty)
* Hur skattar man frailty?
* Review (Buta 2016) fann 67 vetenskapligt använda
skattningsskalor
* Några betydligt mer använda
Skattningsskalor och screening, ibland lite bekymmer
Svårt att veta vilken som ska användas
**Vilket instrument man använder kan bero på sammanhanget
**Exempel :
* Screening/triagering t ex på akutmottagning
* Identifiering av riskpatienter på vårdcentral
* Selektion för insatser på vårdavd (Comprehensive Geriatric Assessment
CGA)
* Prognostiskt verktyg för opererande specialiteter
* Skörhetsskattning som parameter i forskning, t ex beskriva en
patientpopulation
**
Några exempel på förekommande skattningsinstrument
För selektion/triagering på akutmottagning **
* FRESH (FRail Elderly Support sahlgrenska Hosp)
* GRP (geriatrisk risk profil)
* CFS (Clinical Frailty Scale)
* används i ökande grad även på akuten
För forskning/ i primärvård
* CFS (Clinical Frailty Scale)
* Tilburg frailty indicator
* Frailty index (sökning i journaldata)
Ge exempel på förekommande skattningsinstrument för selektion/triagering på akm och forskning/primärvård
Instrument kan användas som screening eller triagering eller ett annat på vårdcentra
Betydelse för vilket slags instrument man använder
En akutmottagning instrument som ä enkla vill man ha med ger indikation på snabbt omhändertagande och forskning högre noggrannhet och gradering
Hur screenar man för skörhet enligt FRESH?
Används på akm sahlgrenska
Ganska enkla frågor att ställa till en person, person som behöer särskilt omhändertgande
Vilka parametrar kollar man efter i GRP?
Instrument kan användas som screening eller triagering eller ett annat på vårdcentral
Betydelse för vilekt slags instrument man använder
En akutmottagning instrument som ä enkla vill man ha med ger indikation på snabbt omhändertagande och forskning högre noggrannhet och gradering
Vad ingår i tilburg frailty indicator?
Mer forskningsinriktat
Bakgrundsinformation men också frågor patienten själv kan besvara
En slags gradering med flertalet frågor
Används allt mer I svensk sjukvård
Olika saker viktiga att veta om
Grundade sig från början I fullständig geriatrisk bedömning
Inte frågeformulär utan mer kliniskt bedömningsverktyg, svårigheten: inte nuvarande tillståndman skattar
Vad är syftet med ciliical frailty scale?
Clinical Frailty Scale
* Clinical Frailty Scale (CFS) skapades i syfte att snabbt kunna
skatta resultatet av en fullständig geriatrisk bedömning.
* Ordentlig sjukhistoria väsentlig!
* CFS är ett kliniskt bedömningsverktyg, inte ett frågeformulär.
* Bedömning baseras på patientens tillstånd ca två veckor innan
ett akut insjuknande, dvs patientens habitualtillstånd
9 stycken olika steg har lagt till steg 8 och 9
Skattningsskala där man får en gradering
Viktigaste: mittstegen: viktigt att fånga upp individer och sätta in insatser
Steg 5 tydligare långsmmare, inte helt självständiga I sin vardag
Även lindrig demenssjukdom ingår här
Här ingår även måttlig demens
Viktiga symtom i frailty och CFS?
Upprepning, fånga upp långsamhet, viktnedgång, men också kognitiva förmågan
Funktionsskala
När man hittar något- vad ska man göra åt det?
Ökad användning av clinical frailty scale- varför?
uppmärksammades under covidpandemin
Över steg 5 skulle helst inte skickas in på sjukhus
Kan följa en patient över tid
Fallgropar med clinical frailty scale?
Kan inte användas på yngre individer och inte isolerade handikapp ex artros eller skada efter stroke
Säger inget om orsaken till skörhet
Några av andra instrument fler frågor där man screenar olika organsystem, inte bara CFS funktion
Agda 81 år
* Änka, bor kvar i parets villa
* Har privat städhjälp Ig /vecka
* Hon har artros i händer som ger henne obehag, särskilt under vintern
* Har gillat trädgårdsarbete, men nu har sonen tagit över skötseln
* Ber sin dotter om hjälp att betala räkningar eftersom hon ibland gör fel
eller glömmer
* Älskar att laga mat och gör fortfarande middagar till barnen och deras
familjer
CFS?
CFS 5
Ove 77 år
* Väntar på operation av matstrupscancer
* Tidigare rökare sedan 30 år, men har nyligen slutat
* Han är oroad och lite nedstämd över sin sjukdom, har nedsatt aptit och har
gått ner lite i vikt men har börjat må bättre efter kostförändring
* Ove känner sig påtagligt tröttare men kan fortfarande ta hand om sina 2
barnbarn några ggr 1 veckan. Han håller i gång större delen av dagen med
pyssel, matlagning och lite städning i sonens hem men behöver vfla någon
gang under dagen.
CFS?
Mycket bekymmer och oro över svåra sjukdomen, känner sig tröttare,
Kan hjälpa sonen trots svårt sjuk
CFS 4
Vilka alternativ till skattningsskalor finns?
Alla alternativ kräver att man träffar patienter och får uppgifter
Ett sätt frailty index
Riskmodell för att hamna på sjukhus
Låtit program ta fram faktorer med högst predicerad risk att hamna på sjukhus
***Ålder och vårdkonsumtion ger högst risk
*
Liknande system I NHS I England med elektroniskt skörhetsindex, fångar in många som är falskt positiva
Tidsbesparande jämfört med att bedöma alla patienter
Vad säger de sköra äldre om sina önskemål?
De vill vara delaktiga i sin egen vård såklart
Vad säger sköra äldre om framtiden och livets slut?
Onda cirkeln: mycket forskningsbelagda saker
Träning viktig faktor för att motverka skörheten
Alla bäst belagt fysisk täning
Vill se skörheten I ett bedare perspektiv
Sociala faktorer
Individuell bakgrund
En del skörhet I normala åldrandet
Kan man motverka skörhet?
Onda cirkeln: mycket forskningsbelagda saker
Träning är en viktig faktor för att motverka skörheten, allra bäst belagt är fysisk träning
Vill se skörheten i ett bredare perspektiv
Sociala faktorer
Individuell bakgrund
En del skörhet i normala åldrandet
Läkemedelsspåret är också viktigt- plocka bort läkemedel som ger omotiverad polyfarmaci
Välmotiverade behandlingar och behandlingsmål är viktigt
Forskat en hel del om hur man ska ta hand om äldre personer med skörhet
- reducera omotiverad polyfarmaci
- individanpassa dosering och behandlingsregim
Vad säker forskningen om vårdformer för sköra äldre?
Kan förbättra funktionsnivå
Sett liknande resultat i primärvården
Behovet av att hamna på sjukhus påverkas av detta omhändertagandet
Varför det inte fungerar bra, organiserade för enskilda diagnoser
Många inblandade i vården, svårt att samrodna, bristande kontinuitet
Ibland dålig kontinuitet
Många aktörer, mycket akutsjukvård, svårt att följa ipp ena akuta tillståndet innan nästa dyker upp
Varför fungerar inte vården för sköra äldre idag?
Varför fungerar inte vården för sköra äldre idag?
* Vården är organiserad för enskilda diagnoser och inte skörhet och multisjuklighet
* Många aktörer med bristande samordning
* Dålig kontinuitet, även i hemsjukvård
* Bristande kompetens
* Akutsjukvården har för stor del av patienternas kontakt med vården
En person i hemmet med akut sjukdom. Kan vara många inblandade i den sjukvården
Om inga tydliga planer vid olika tillstånd och försämringar mycket resurser men också extra värde för patienten
Hur bedömer vi orsaken till skörhet?
Magnus Nord
Viktigt bedöma orsak
* Hög ålder
* Kognitiv svikt
* Hjärt/lungsjukdom
* Allvarlig sjukdom generellt
* Psykosociala problem
* Depression
vi behöver veta vad som ligger bakom skörheten för just denna patienten. Om depression allvsrlig kan hopa sig upp flera steg i säkerhetstrappan och hämta upp fort om man behandlar rätt
En strukturerad bedömning- viktigt både i slutenvård och primärvård - arbetssättet kallas för comprehensive geriatric assessment- försöker ta hand om personen ur ett personcentrerat perspektiv
Ofta tydligt arbete på gk alla yrkeskategorier är viktiga
samlade bedömningen som är det viktiga i geriatriska teamarbetet
Vilka arbetssätt har vi inom slutenvårdsgeriatrik?
OBS: många saker att ta särskild hänsyn till vid undersökning av äldre personer
Syn och hörsel ofta nedsatt
Ibland svårt att skija på nomalt åldrande och patologiska fynd
Läkemedelslistan; kan aldrig vara tillräckligt noggrana med
Ofta oklarheter kring läkemedelsbehandling
Vad är viktigt att beakta vid undersökning av äldre?
I pv inte tillgång till team som på gk
Liksom många andra avdelningar på sjukhuset men har inte tillgång till breda teamet
Blankett som stöd fö geiatrisk bedömning
Ssk går igenom screning, täffa läkae, diskutear, för att fåbreda bilden av en patient
Jätteviktigt som I alla patientsamtal, vad är viktig för den patienten?
Vilket bedömningsstöd finns för CGA?
Magnus Nord
Bedömningsstöd - PASTEL
4-sidig blankett för CGA i primärvård
* Bedöma grad av skörhet - Helhetsbedömning
* Utforska patientens önskemål — viktiga samtal
* Identifiera behov av utredning, stöd och andra åtgärder
* Grund för vårdplanering
* Understödja teamarbete
Bärjar med frågor vad påverkar din hälsa mest,
Viktnedgång etc
Funktionsnivå, hur man bor, inkontinens superviktigt
Frågor kring hur man äter, alkohol och rökning
Viktiga frågo minne och sömn
Mycket mer diskussion med patienter, öppna rupp för bra samtal
Fokus vad är viktig för dig?
Hur ser du påå ditt bejov av stöd och hjälp
Status med blodtryck, vikt, bmi, saturation, hb krea etc
Vad gör man efter GCA?
Vad ingår i en checklista för patienten?
Hur behandlar vi skörhet?
Vad är problemet för Agda?
* Flera samverkande sjukdomar
* Nedsatt autonomi
* Insikt?
* Vad behöver vi mer veta?
Hembesök, lägga upp en plan
Ta ställning till vårdbegränsninga- kanske inte bö komma in på sjukhus, bara korta förbättringsperiode
Kan vi få in bättre livskvalitet, symtomlindign etc
Kan vi avlasta akutmottagning- andra patienter bättre hjälp
Allt går inte att ga vid ett enda besök, omöjligt att få in ett bra undelag
Möjligheten till hemsbesök: handlar mycket om prioriterringar på enskilda vårdcentralen , även om bra möjligheter,mycket resur som behöver gå ut, elle så finns goda möjöigheter men backar undan
Vad är viktigt att ha i åtanke vid hembesök?
Etiska problem vid vårdplanering?
Resurssvag grupp, behöver oss som advokater, viktigt att arbeta för bra vägar in och ut från sjukhus
Vid vanligt mottagningsbesök- kan ta upp vid försämring vill du hellre ha hemsjukvård?
Hur kan man vårdplanera och ta ställning till vårdbegräsningar?
Sammanfattningsbild: identifiera sköret i så got tid som möjligt, ha en skattningsskala i huvudet
Patient som går väldigt långsamt
Om inte tillgång till teambedömning kan få översyn med formulären
Ta dig tiden till en vårdplan, inte möjlighet för alla patienter
Hur ser vägen för en proaktiv vård för sköra äldre ut?
Förstå komplexiteten måste skräddarsy vården för aptienten
Tots nedsatt autonomi ta sig tiden att jobba på delaktigeht, komme automatiskt nä man träffa en och sa,mma peson
Fysioteapi ocha betsteapeuter I kommunala våden, använd I tillr’ckligt utsträckning
Foksuera på bedömning och plan
Vad ha vi tänkt? Sammanfatta och vad kan vi göra framöve
Dektektivabete, flera yrksekategorier samabreta för bra vård
Tumaning för oss läkare i arbetet med sköra äldre?
