Utreda vidare eller avstå

Question 1

Får man avsäga sig vård eller kan man i normalfallet bli påtvingad vård?

Answer 1

Man får avsäga sig, man får inte påtvingas.

Question 2

Vad innebär en vårdplan, brytpunktsbedömning och palliativ vård?

Answer 2

Question 3

Ge exempel på vårdbegränsningar

Answer 3

0-HLR
Ej IVA
Ej dialys
Ej AB

Question 4

Läkarens uppgift vid brytpunktsbedömning?

Answer 4

+ lyssna

Question 5

Behandlignsbegränsningar – tar inte ställning till hur patienten är just nu, utan hur den är i habitus. Vet vi inte i ett akut skede så får vi utgå från att det är en akut försämring där?

Answer 5

Vi gör vad vi kan

Question 6

Vad visar EKG?

Answer 6

AV-block II typ 2

Question 7

Arne

Arnes fru har tagit honom till akuten i egen bil för att han är så trött. Beskriver att det kom plötsligt under gårdagen. Han klagar på yrsel när han reser sig. Arne har nyligen fått en Alzheimerdemensdiagnos och en prostatacancer med metastaser i skelettet, och bor hemma med sin fru, och man planerar för växelvård. Han är kronisk kateterbärare. Står enbart på ett alzheimerläkemedel och smärtlindring (paracetamol och fentanylplåster). Under demensutredningen diskuterade distriktsläkare, distriktssköterska med Arne och hans fru kring vården framåt och Arne kunde ändå tydligt uttrycka att han inte ville bli återupplivad om hjärtat stannade. I journalen finns ”0 HLR, 0 IVA-vård” markerat. En sjuksköterska triagerar Arne och kommer till läkaren med rapport ovan samt om AF 16/min, sat 96% på luft, p32, Bt 108/74 i liggande, RLS 1, helt vaken men har lite svårt med dag men det säger frun att han alltid har, temp 36.8. glukos 6.0, samt ett EKG som visar ett AV-block 2 typ 2

Arne kopplas upp på monitor, som visar att frekvensen ligger mellan 28 och 35. Arne tycks opåverkad i vila, men blir yr och matt i sittande. Vid kroppsundersökning hittar du inget avvikande i neurostatus, hjärtat har långsam frekvens men inga bi- eller blåsljud och lungor auskulteras normalt. Buken mjuk, KAD välfungerande med klar urin. Prover visar normala prover inklusive elektrolyter, krea, samt troponin och proBNP

• Ska du utreda detta (AV-blocket) vidare hos Arne? Hur tänka liksom? Åtgärd?

Answer 7

• Pacemaker? Inte så stort ingrepp och livskvalitet? Sedering? Hur medgörlig är han?
• Om Arne hade haft AV-block II och svimmat en gång – skulle det förändrat situationen?
  Risk fallskador? Ökar indikation?
• Om det visar sig att han har upprepade ventrikulära arytmier med cirkulatorisk påverkan ICD – 0HLR är ej att jämföra med 0-ICD. Men slår den till flera gånger om dagen så får man börja fundera.
• Om inopererad ICD sedan innan, och blir palliativ – hur gör man? Kan låta den vara kvar med 0HLR, måste inte stängas av, men kan göras. Specifik personal som stänger av oftast.

Question 8

Ulla-Britt 64 år

Lungcancer
Ulla-Britt har känd KOL och medicinerar med Spiriva. Hon kommer in till akutmottagningen pga ökade andningsbesvär och kraftig slembildning. Patienten är på semester och det är svårt att få fram uppgifter om hennes tidigare sjukhistoria. Jourläkaren på akuten får dock fram att hon har haft lungcancer och att hon har känd KOL.
Status:
AT: Påverkat allmäntillstånd, trött och andfådd
Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 110
Lungor: rikligt med sekretbiljud och ronki över båda lungfälten
Blodtryck: 110/75
Saturation: 88%
Prover: CRP 56, LPK 8,7, Hb 117
Jourläkaren gör bedömningen att det rör sig om en lungcancerpatient med svår KOL som kommit in med försämring. Ulla-Britt blir inlagd på en vårdavdelning och palliativa läkemedel sätts in. Inga anhöriga finns med på akut mottagningen med tanke på Covid-19.

Hur ska man hantera situationer där man inte har tillgång till patientens journal?

Answer 8

• NPÖ
• Anhöriga?

Question 9

Ulla-Britt 64 år
Lungcancer
Ulla-Britt har känd KOL och medicinerar med Spiriva. Hon kommer in till akutmottagningen pga ökade andningsbesvär och kraftig slembildning. Patienten är på semester och det är svårt att få fram uppgifter om hennes tidigare sjukhistoria. Jourläkaren på akuten får dock fram att hon har haft lungcancer och att hon har känd KOL.
Status:
AT: Påverkat allmäntillstånd, trött och andfådd
Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 110
Lungor: rikligt med sekretbiljud och ronki över båda lungfälten
Blodtryck: 110/75
Saturation: 88%
Prover: CRP 56, LPK 8,7, Hb 117
Jourläkaren gör bedömningen att det rör sig om en lungcancerpatient med svår KOL som kommit in med försämring. Ulla-Britt blir inlagd på en vårdavdelning och palliativa läkemedel sätts in. Inga anhöriga finns med på akut mottagningen med tanke på Covid-19.

Skulle man kunnat hantera den här situationen på något annat sätt?

Answer 9

• KOL-ex-behandling, antibiotika
• Läggas in
• Temp?
• Palliativ enbart känns inadekvat

Question 10

Ulla-Britt 64 år
Lungcancer
Ulla-Britt har känd KOL och medicinerar med Spiriva. Hon kommer in till akutmottagningen pga ökade andningsbesvär och kraftig slembildning. Patienten är på semester och det är svårt att få fram uppgifter om hennes tidigare sjukhistoria. Jourläkaren på akuten får dock fram att hon har haft lungcancer och att hon har känd KOL.
Status:
AT: Påverkat allmäntillstånd, trött och andfådd
Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 110
Lungor: rikligt med sekretbiljud och ronki över båda lungfälten
Blodtryck: 110/75
Saturation: 88%
Prover: CRP 56, LPK 8,7, Hb 117
Jourläkaren gör bedömningen att det rör sig om en lungcancerpatient med svår KOL som kommit in med försämring. Ulla-Britt blir inlagd på en vårdavdelning och palliativa läkemedel sätts in. Inga anhöriga finns med på akut mottagningen med tanke på Covid-19.

Ett par timmar senare blir nästa jourläkare uppringd av sköterskan på lungavdelningen som inte tycker att det känns bra att enbart ge patienten palliativ vård. Hon undrar om inte patienten borde får komma till IVA. Saturation är nu 86% trots att man gett syrgas och Ulla-Britt har det jobbigt med andningen. Jourläkaren gör ett nytt försök att komma in i NPÖ och nu lyckas hon få tillgång till journaluppgifter från patientens hemregion. Det visar sig då att Ulla-Britt haft lungcancer men att den har blivit kirurgiskt behandlad och hon har varit recidivfri. Det framkommer också att hon inte har vårdats någon gång på sjukhus för KOL-exacerabation. Hon har enbart haft kontakt med primärvården som skött hennes KOL. När hon fick lungcancer för fem år sedan så slutade hon röka och hennes KOL har hållit sig stabil utan att försämrats. - Reflektera över risken med att i akutläget avstå från att ge patienten IVA-vård eller annan livsuppehållande vård.

Answer 10

Ju längre man väntar med att ge vård desto svårare är det att åtgärda.

Question 11

Margit 92
Margit bor på sjukhem, dit hon kommit helt nyligen. Det är planerat ett läkarbesök i samband med rond nästa vecka. Hon har en vaskulär demens och klarar inte ADL men kan gå med rullator. Har blöja. Hon har hypertoni, haft minor stroke för många år sedan, har lättare hjärtsvikt, hypothyreos samt förstoppningsproblematik (står på Trombyl, Levaxin, Enalapril, Simvastatin, Movicol, Furix vb) . Personalen känner henne inte särskilt väl ännu, men tycker hon ätit och druckit dåligt två-tre dagar och blivit allt tröttare. Det har nu blivit söndag tidig kväll och personalen tycker hon verkar febrig och ringer sjuksköterskan som säger åt dem att ringa ambulans. Ambulans hämtar Margit och för henne till akutmottagningen.
AF 26/min, sat 92-93% utan O2, puls 98/min, BT 105/75, RLS 1-2 r/t slöhet och konfusion, temp 38.7.
Hjärta ausk ua, lungor diskreta rassel basalt bilat, buken mjuk, kanske lätt ömmande nedre delen utan defense, ingen underbenssvullnad. Huden överallt hel och oretad. EKG visar SR 98/min, LAH såsom tidigare.

Hur påverkar tid på dygnet handläggning av akuta situationer på särskilt boende?
Hur påverkas omhändertagandet i den akuta vårdkedjan när vårdplan inte finns?
Hur kan man tänka kring medicinsk bedömning på SäBo vid akuta situationer?

Answer 11

• Inte ordinarie personal. Färre personal. En ansvarig över större område.
• Mindre struktur, vet inte vad man ska göra i olika scenarion.
• Sjuksköterska först. Finns ingen tydlig plan så behöver de komma in.

Question 12

Margit 92
Margit bor på sjukhem, dit hon kommit helt nyligen. Det är planerat ett läkarbesök i samband med rond nästa vecka. Hon har en vaskulär demens och klarar inte ADL men kan gå med rullator. Har blöja. Hon har hypertoni, haft minor stroke för många år sedan, har lättare hjärtsvikt, hypothyreos samt förstoppningsproblematik (står på Trombyl, Levaxin, Enalapril, Simvastatin, Movicol, Furix vb) . Personalen känner henne inte särskilt väl ännu, men tycker hon ätit och druckit dåligt två-tre dagar och blivit allt tröttare. Det har nu blivit söndag tidig kväll och personalen tycker hon verkar febrig och ringer sjuksköterskan som säger åt dem att ringa ambulans. Ambulans hämtar Margit och för henne till akutmottagningen.
AF 26/min, sat 92-93% utan O2, puls 98/min, BT 105/75, RLS 1-2 r/t slöhet och konfusion, temp 38.7.
Hjärta ausk ua, lungor diskreta rassel basalt bilat, buken mjuk, kanske lätt ömmande nedre delen utan defense, ingen underbenssvullnad. Huden överallt hel och oretad. EKG visar SR 98/min, LAH såsom tidigare.

Margit får syrgas i lågt flöde samt RingerAcetat iv och paracetamol po. Urinsticka är svårt att ta med tanke på att hon inte kan kontrollera miktion. Blodgas visar metabol acidos med laktat 1.9, med ett sänkt PCO2, Blodprover samt odlingar tas. Svar anländer efter 30 min: Hb 117, lpk 15, CRP 192, Krea 159, Na 140, K 4.9, urea 14, glukos 6.7. Man gör en lungröntgen som är inkonklusiv – kan finnas tecken till stas och eventuellt diffust infiltrat basalt hö. Infektionsfokus misstänks vara urinvägar och/eller luftvägar. Cefotaxim insätts.

Sätt ut enalapril – njurpåverkan
Simvastatin ut – inget syfte.

Bedöm Margits tillstånd; vilka syndrom/diagnoser kan man redan nu identifiera?
Hur kan man tänka kring prognos?
Vad ska vi tänka kring syftet med Margits behandling – vad är det som ska uppnås?

Answer 12

• Njursvikt
• Infektion – ev sepsis? Ev urinvägar eller lungor
• Undervätskad

Hyfsad. Svårt att uttala sig om.

Återsätta habitualtillstånd

Question 13

Margit 92
Margit bor på sjukhem, dit hon kommit helt nyligen. Det är planerat ett läkarbesök i samband med rond nästa vecka. Hon har en vaskulär demens och klarar inte ADL men kan gå med rullator. Har blöja. Hon har hypertoni, haft minor stroke för många år sedan, har lättare hjärtsvikt, hypothyreos samt förstoppningsproblematik (står på Trombyl, Levaxin, Enalapril, Simvastatin, Movicol, Furix vb) . Personalen känner henne inte särskilt väl ännu, men tycker hon ätit och druckit dåligt två-tre dagar och blivit allt tröttare. Det har nu blivit söndag tidig kväll och personalen tycker hon verkar febrig och ringer sjuksköterskan som säger åt dem att ringa ambulans. Ambulans hämtar Margit och för henne till akutmottagningen.
AF 26/min, sat 92-93% utan O2, puls 98/min, BT 105/75, RLS 1-2 r/t slöhet och konfusion, temp 38.7.
Hjärta ausk ua, lungor diskreta rassel basalt bilat, buken mjuk, kanske lätt ömmande nedre delen utan defense, ingen underbenssvullnad. Huden överallt hel och oretad. EKG visar SR 98/min, LAH såsom tidigare.

Margit får syrgas i lågt flöde samt RingerAcetat iv och paracetamol po. Urinsticka är svårt att ta med tanke på att hon inte kan kontrollera miktion. Blodgas visar metabol acidos med laktat 1.9, med ett sänkt PCO2, Blodprover samt odlingar tas. Svar anländer efter 30 min: Hb 117, lpk 15, CRP 192, Krea 159, Na 140, K 4.9, urea 14, glukos 6.7. Man gör en lungröntgen som är inkonklusiv – kan finnas tecken till stas och eventuellt diffust infiltrat basalt hö. Infektionsfokus misstänks vara urinvägar och/eller luftvägar. Cefotaxim insätts.

Sätt ut enalapril – njurpåverkan
Simvastatin ut – inget syfte.

Margit blir allt tröttare, även om tempen sjunker. Trots att 1 l RingerAcetat gått in tycks hennes cirkulationsstatus inte förbättras, pulsen har stigit till 105/min, blodtrycket oförändrat, och syrgasen måste höjas lite för att komma upp i 95% saturation. Undersköterskan påtalar att Margits blöja är helt torr, och den byttes senast vid ankomst till akuten. Ytterligare en liter RingerAcetat hängs men på betydligt långsammare tempo.

Vad gör vi nu? Vilka bör involveras?
Vad och hur ska vi dokumentera? Hade den här situationen kunnat undvikas?

Answer 13

• Kateter
• Värdera vätska
• Odlad???

Narkos – svarar inte på vätska. Brytpunkt – 0HLR, 0IVA? Tid att involvera anhöriga?

• 0HLR, ej tubas? Inotropt stöd
• Infektion – byte AB

Beslutet viktigt att dokumentera

• Bättre vård
• Vårdplan
• Flaggat tidigare, ha sjuksköterskan på plats tidigare.

Question 14

Hur skall man tänka kring PEG vid neurodegenerativa sjukdomar?

Answer 14

Generellt sett nej. Kommer långt med konsistensanpassning och så vidare. Endast akut. Inte vid svår demens, håller liv länge utan livskvalitet.

Question 15

Vad påverkar vårdgivares beslut kring PEG vid neurodegenerativ sjukdom?

Answer 15

Inläggning?
Hur länge kvar? TPN? Svårt att avsluta TPN när väl börjat.
Hur svår demens?
Sond – risk den dras. Lättare att dra ut och irriterar mycket.

Question 16

I vilka situationer kan det finnas skäl att överväga PEG?

Answer 16

Många aspirationer, svårt att tillgodose sig näring, förlamning, osv

Question 17

Fallförslag Kalle 73 år
Flerårig smygande demensutveckling med bortfall av språk och så småningom diagnosticerad semantisk demens, dvs ett tillstånd som hör till gruppen frontotemporala demenssjukdomar, där sjukdomsinsikten är dålig och det så småningom även tillkommer personlighetsförändring. Kalle har efter att antal års sjukdomsutveckling stora svårigheter både att utrycka sig själv, men också att förstå även enkelt tilltal. Det tillkommer så småningom även en sämre impulskontroll, rigidare tankemönster med egna idéer som inte går att tala tillrätta.
Sista halvåret även tillkomst av sväljningssvårigheter med initialt enstaka felsväljning och viss viktnedgång. Röntgen av hypopharynx och esofagus gjord under denna period utan säkra avvikelser, via logoped fått råd om konsistensanpassad kost och via dietist förskrivits näringstillskott.
Trots detta tilltagande sväljningsproblem och viktnedgång. Frågan om PEG lyfts av hustrun, som i sin tur fått denna rekommendation från såväl dietist som biståndshandläggare.

Kalle försämras snabbt ytterligare, och kan nästan inte svälja alls. Då han inte längre klarar sig hemma kommer han till akutmottagningen med och har då en tillkomst av tempstegring 38 grader, kräkningar och diarre. CRP 43, LPK 12,4, lungröntgen visar misstänkt infiltrat med atelektas. Kalle läggs in för inneliggande behandling av för misstänkt aspirationspneumoni. Har tacklat av allmänt, har gått ned ytterligare 10 kg senaste 4 månaderna, aktuell vikt 62 kg, BMI ca 18.

Hur tänka kring nutrition och vätska vid inläggning?

Answer 17

Refeeding syndrome? Tiamin, glukos, TPN? CVK?

Ge vätska.
Albumin
Dietist

Question 18

Fallförslag Kalle 73 år
Flerårig smygande demensutveckling med bortfall av språk och så småningom diagnosticerad semantisk demens, dvs ett tillstånd som hör till gruppen frontotemporala demenssjukdomar, där sjukdomsinsikten är dålig och det så småningom även tillkommer personlighetsförändring. Kalle har efter att antal års sjukdomsutveckling stora svårigheter både att utrycka sig själv, men också att förstå även enkelt tilltal. Det tillkommer så småningom även en sämre impulskontroll, rigidare tankemönster med egna idéer som inte går att tala tillrätta.
Sista halvåret även tillkomst av sväljningssvårigheter med initialt enstaka felsväljning och viss viktnedgång. Röntgen av hypopharynx och esofagus gjord under denna period utan säkra avvikelser, via logoped fått råd om konsistensanpassad kost och via dietist förskrivits näringstillskott.
Trots detta tilltagande sväljningsproblem och viktnedgång. Frågan om PEG lyfts av hustrun, som i sin tur fått denna rekommendation från såväl dietist som biståndshandläggare.

Kalle försämras snabbt ytterligare, och kan nästan inte svälja alls. Då han inte längre klarar sig hemma kommer han till akutmottagningen med och har då en tillkomst av tempstegring 38 grader, kräkningar och diarre. CRP 43, LPK 12,4, lungröntgen visar misstänkt infiltrat med atelektas. Kalle läggs in för inneliggande behandling av för misstänkt aspirationspneumoni. Har tacklat av allmänt, har gått ned ytterligare 10 kg senaste 4 månaderna, aktuell vikt 62 kg, BMI ca 18.

Kalle piggnar sakta till något. Han är feberfri, uppegående, lite motoriskt orolig, känner igen sig och lär sig hitta på avdelningen, känner igen anhöriga och viss personal. Han känner även lukten av mat vid måltid, förstår dock inte sina egna sväljningssvårigheter och vill försöka äta samtidigt som logoped bestämt gett totalt förbud för peroralt intag av vätska/föda p g a stor risk för felsväljning och ny aspiration. Personalen på avdelningen upplever patienten plågad av att inte få äta och tycker situationen är svårhanterlig.

Vilka olika handlingsalternativ finns nu?

Answer 18

Tala med logoped - livskvalitet mot pneumonier. Ej behandla framtida pneumonier? Smakportioner.

Epilog

• Blev tandläkarbesök där han sövdes, i samband med detta lades PEG. Patienten drog denna själv, fick tarmperforation och dog.

Question 19

Vad behöver du som läkare tänka på när du i en akutsituation träffar en patient som inte är autonom?

Answer 19

Anhöriga, personal, habitus.

Question 20

Göran 47 år med autism och utvecklingsstörning
Göran bor sedan många år i en egen lägenhet på ett LSS-boende. Han har inget eget språk. Enligt tidigare anteckningar i primärvårdsjournalen har han picabeteende och stoppar olämpliga saker i munnen. Han har besvär av en rektalprolaps och det har varit diskussioner kring operation men hittills har man avvaktat eftersom det har varit tveksamt hur Göran skulle kunna klara eftervården.
Nu insjuknar Göran på boendet med kräkningar och vattentunna diaréer. Personalen kontaktar kommunsköterskan som kommer och undersöker Göran. Hon upptäcker att buken är svullen och patienten är trött och håglös. Kommunsköterskan beställer ambulans och skickar honom till akutmottagningen.
På akuten är Göran orolig även om han har med sig personal från boendet.
Status
AT: sänkt allmäntillstånd, patienten ter sig orolig på rummet
Hjärta: regelbunden rytm, inga hörbara biljud.
Lungor: vesikulära andningsljud bilateralt
Buk: rejält uppspänd. Svårt att bedöma smärtnivå i samband med palpation då patienten är orolig samt avsaknad av tal.

CT buk görs akut:
Fri gas och fri vätska i buken, misstänkt tunntarmsvolvolus med perforation.
Prover: Hb 131, LPK 10,9, CRP 330

Göran kan inte själv ta ställning till sin vård. Medföljande personal berättar att Göran alltid är mycket orolig när han är på nya ställen och när det blir tal om operation så oroar de sig för hur man ska kunna vårda Göran efteråt. Vid tidigare vårdtillfällen har han dragit ut nålar när man har försökt att sätta dropp. Han vill inte heller medverka vid undersökningar och man har därför behövt göra undersökningar i narkos.

Bör Göran få samma vård som en jämnårig tidigare frisk person?

Answer 20

I detta fall ja, väga sot och bot.
Autonomi, inte skada, göra gott.
Akut tillstånd, men efterförloppet lite besvärligt. Tarmvila, osv.

Question 21

Göran 47 år med autism och utvecklingsstörning
Göran bor sedan många år i en egen lägenhet på ett LSS-boende. Han har inget eget språk. Enligt tidigare anteckningar i primärvårdsjournalen har han picabeteende och stoppar olämpliga saker i munnen. Han har besvär av en rektalprolaps och det har varit diskussioner kring operation men hittills har man avvaktat eftersom det har varit tveksamt hur Göran skulle kunna klara eftervården.
Nu insjuknar Göran på boendet med kräkningar och vattentunna diaréer. Personalen kontaktar kommunsköterskan som kommer och undersöker Göran. Hon upptäcker att buken är svullen och patienten är trött och håglös. Kommunsköterskan beställer ambulans och skickar honom till akutmottagningen.
På akuten är Göran orolig även om han har med sig personal från boendet.
Status
AT: sänkt allmäntillstånd, patienten ter sig orolig på rummet
Hjärta: regelbunden rytm, inga hörbara biljud.
Lungor: vesikulära andningsljud bilateralt
Buk: rejält uppspänd. Svårt att bedöma smärtnivå i samband med palpation då patienten är orolig samt avsaknad av tal.

CT buk görs akut:
Fri gas och fri vätska i buken, misstänkt tunntarmsvolvolus med perforation.
Prover: Hb 131, LPK 10,9, CRP 330

Göran kan inte själv ta ställning till sin vård. Medföljande personal berättar att Göran alltid är mycket orolig när han är på nya ställen och när det blir tal om operation så oroar de sig för hur man ska kunna vårda Göran efteråt. Vid tidigare vårdtillfällen har han dragit ut nålar när man har försökt att sätta dropp. Han vill inte heller medverka vid undersökningar och man har därför behövt göra undersökningar i narkos.

Göran genomgår akut laparotomi och det visar sig att det är ileus med tarmperforation varför det görs en tarmresektion och han får en sigmoideostomi.
I efterförloppet är han septisk och hamnar på IVA. Han är mycket orolig på IVA och försöker slita bort sina slangar. Återhämtar sig och kommer till kirurgkliniken. Problem med att patienten sliter bort stomipåsen och man får byta påse och platta frekvent.

Var det rätt att operera Göran? Hur kan vi hjälpa till avseende stomin?
Skulle man ha gjort samma bedömning och opererat Göran om han var 80 år och hade autism och utvecklingsstörning?

Answer 21

Ja, död annars.

Anastomoserar? Reservoir?

Beror på status i övrigt. Efterförlopp.

Question 22

Einar, 87 år
Eliquisbehandlat FF. KOL. Njursvikt med GFR ca 40. För 3 månader sedan anemi som tolkades ha samband med en rejäl varix-blödning men där man samtidigt funderade på möjlig samtidig GI-blödning. Hb då som lägst 73, var då konfusorisk. Genomgick en efterföljande minnesutredning på VC, MMSE 18/30, skämtar bort frågorna. CT hjärna med måttliga kroniska ischemiska förändringar och viss central och perifer atrofi. Även varit lättirriterad senaste tiden och någon gång även fysiskt våldsam mot hustrun. Risperidon utan effekt. Inkommer till akutmottagningen efter fall, har en blödande sårskada på handen som suturerats, inläggs för observation.
Frågor
Vilka överväganden behöver man göra i samband med planeringen av fortsatt vård?

Answer 22

Hemsituation. Våld och annat
Eliquis och fall.
Varför fall?

Question 23

Einar, 87 år
Eliquisbehandlat FF. KOL. Njursvikt med GFR ca 40. För 3 månader sedan anemi som tolkades ha samband med en rejäl varix-blödning men där man samtidigt funderade på möjlig samtidig GI-blödning. Hb då som lägst 73, var då konfusorisk. Genomgick en efterföljande minnesutredning på VC, MMSE 18/30, skämtar bort frågorna. CT hjärna med måttliga kroniska ischemiska förändringar och viss central och perifer atrofi. Även varit lättirriterad senaste tiden och någon gång även fysiskt våldsam mot hustrun. Risperidon utan effekt. Inkommer till akutmottagningen efter fall, har en blödande sårskada på handen som suturerats, inläggs för observation.

Motoriskt orolig efter inläggning, blöder upprepat genom absorptionsförband då han viftar med handen. Hb är 90, får 2 enheter blod, trots detta är Hb 88, såret fortsatt ”fult” med sipprande blödning. Efter ett dygn sårrevison och tömmande av stort hematom på handryggen. Anläggande av skyddande gipsskena Fortsatt motoriskt orolig, drar bort gipset redan första vårddygnet, sårskadan spricker upp och Hb sjunker till 82. Ytterligare två enheter blod ordineras, täta omläggningar med abs-förband. Rejält desorienterad. Inte uppenbart smärtpåverkad. Lättutlöst aggressivitet.
Det framkommer från dotter att det nog funnits en närminnesproblematik en längre tid (flera år) men som makan inte velat se och som tydligt accentuerats senaste månaderna efter föregående vårdtillfälle.

Ett skyddande cirkulärgips anläggs som patienten inte ska kunna pilla bort, men han lyckas göra detta ändå, får upprepas. Ter sig inte smärtpåverkad men beskrivs samtidigt lugnare vid tillfällig dos Morfin. Lungröntgen visar lättare svikttecken. Svullna ben tolkas som venös insufficiens. Under fortsatt vårdtid (sammanlagt 3v) svårmobiliserad, konfusorisk, periodvis orolig med växlande humör och agitation. Ett flertal sederande läkemedel inklusive risperidon i ökande dos utan effekt på agitation. Inkontinent, svårt stödja på benen. CT hjärna visar oförändrad bild som tidigare. Så småningom framkommer starkare misstanke på bakomliggande smärta som orsak till agitationsepisoder, kontinuerlig smärtlindring insätts men konfusion kvarstår.

Answer 23

Ja, här gäller det att reflektera över livskvalitet kontra lidande av våra insatser etc

Question 24

Fallförslag Behjat 85 år
Multisjuk kvinna ursprungligen från Iran. Känd aortastenos sedan 30 årsålder där patienten avsagt sig operation. Flertalet TIA attacker och hjärtinfarkter. Hyperlipidemi, hypertoni. Hjärtsvikt sedan många år tillbaka. Går på regelbundna kontroller på VC sedan flera år.
Inkommer till akuten då hon senaste dygnet upplevt andnöd vid minsta rörelse. Behjat har med sig barnbarnet som är läkare som tolkar. Barnbarnet berättar att hon i väntrummet pratat med mormor om hur hon skulle ställa sig till hjärtlungräddning om hon nu under sjukhusvistelsen skulle bli dålig. Mormor har oförståeligt svarat: ”vad tror du? vi jag ska ju till din kusins bröllop i LA!!Gör allt ni kan!”

Behjat läggs in på AVA då första troponinet visar kraftigt förhöjda värden. Man misstänker Hjärtsviktsexc och hon planeras för urvätskning. Barnbarnet har nu bytt plats med Behjats dotter, professor i Datavetenskap, som gärna vill att du förklarar dina beslut och hon vill gärna spela in samtalet för att kunna rapportera allt till de övriga anhöriga i USA som är läkare och även till barnbarnet.
Kl 02.30 Larmas du till rummet då dottern, som sovit kvar i fåtöljen hos mamma, hjälpt henne upp till toa och där vittnat hur Behjat blivit okontaktbar. Pat har hjärtstopp.

Hur agerar du i detta läge - diskutera de olika alternativ som finns utifrån medicinsk grund och etisk grund.

Answer 24

• Behjat har önskat HLR och ej har ngr begränsningar i livsuppehållande vårdåtgärder startar personalen Hjärtlungräddning. Behjat förflyttas till IVA. Från IVAs håll har man ett möte med dottern och barnbarnet där man förklarar att läget är kritiskt men att man kommer ge Behjat ett dygn med stöd och kylväst och sedan utvärdera utgången. Beslut om 0 HLR tas.

Olika kulturer i olika länder. Viktigt försöka skapa sig en grund för vad människan har för liv utanför sjukdomen. Inte brytpunktsbedöma direkt.

Question 25

Fallförslag Behjat 85 år
Multisjuk kvinna ursprungligen från Iran. Känd aortastenos sedan 30 årsålder där patienten avsagt sig operation. Flertalet TIA attacker och hjärtinfarkter. Hyperlipidemi, hypertoni. Hjärtsvikt sedan många år tillbaka. Går på regelbundna kontroller på VC sedan flera år.
Inkommer till akuten då hon senaste dygnet upplevt andnöd vid minsta rörelse. Behjat har med sig barnbarnet som är läkare som tolkar. Barnbarnet berättar att hon i väntrummet pratat med mormor om hur hon skulle ställa sig till hjärtlungräddning om hon nu under sjukhusvistelsen skulle bli dålig. Mormor har oförståeligt svarat: ”vad tror du? vi jag ska ju till din kusins bröllop i LA!!Gör allt ni kan!”

Behjat läggs in på AVA då första troponinet visar kraftigt förhöjda värden. Man misstänker Hjärtsviktsexc och hon planeras för urvätskning. Barnbarnet har nu bytt plats med Behjats dotter, professor i Datavetenskap, som gärna vill att du förklarar dina beslut och hon vill gärna spela in samtalet för att kunna rapportera allt till de övriga anhöriga i USA som är läkare och även till barnbarnet.
Kl 02.30 Larmas du till rummet då dottern, som sovit kvar i fåtöljen hos mamma, hjälpt henne upp till toa och där vittnat hur Behjat blivit okontaktbar. Pat har hjärtstopp.
Hur agerar du i detta läge - diskutera de olika alternativ som finns utifrån medicinsk grund och etisk grund.

Med tanke på att Behjat önskat HLR och ej har ngr begränsningar i livsuppehållande vårdåtgärder startar personalen Hjärtlungräddning. Behjat förflyttas till IVA. Från IVAs håll har man ett möte med dottern och barnbarnet där man förklarar att läget är kritiskt men att man kommer ge Behjat ett dygn med stöd och kylväst och sedan utvärdera utgången. Beslut om 0 HLR tas.

Olika kulturer i olika länder. Viktigt försöka skapa sig en grund för vad människan har för liv utanför sjukdomen. Inte brytpunktsbedöma direkt.

kardiologen diskuterar med anhöriga om att det troligen rör sig om ett kärl som behöver vidgas. Ett kärl som man tidigare via angio påvisat stenos i men där risken har varit stor för åtgärd pga läget. Behjat själv är vaken enbart korta stunder. Hon äter och dricker. Hon verkar känna igen alla anhöriga som hälsa på men ej kapabel av att ta större medicinska beslut.
Kardiologen berättar att Behjat är i en försvagad tillstånd och att angion kan vara mycket riskabel. Barnbarnet och dottern har nu diskuterat detta med sonen, som är läkare i USA, och familjen vill att man går vidare med angio.

Angion – stentade.

Behjat klarar Angion väl och återhämtar sig efter ytterligare en vecka på avdelningen och får komma hem. Hon är klart försvagad jämfört med tidigare. Svårt att vara uppe längre stunder och sover för det mesta. Hon går på regelbundna kontroller på kardiologen och vid senaste ultraljudundersökningen har man påvisat ett kraftig nedsatt ejektionsfraktion på 13 procent som kan förklara tröttheten.
Sonen från USA har hört av sig till kardiologen och önskar ett telefonmöte för att diskutera möjligheterna för en sviktpacemaker. Gick från att ligga på soffan hela dagen och flåsig att gå till toaletten, till att kunna gå ut på stan och sköta hemmet.

Behjat fick en sviktpacemaker 2019. Hon klarade operationen väl och energinivån blev klart förbättrad. Hon har sedan 2019 varit på 2 långresor till Iran med dotter. Hon kom iväg till LA på barbarnets bröllop. Hon lever själv i lägenhet med stöd av anhöriga men klarar sig annars utan hemtjänst. Hon klarar av kortare promenader och älskar att shoppa kläder med barnbarnet bara hon får skjuts till stan.
Snart ska hon ha 90 års kalas! Hurra!

Vad ska vi ta med oss av ovan?

Answer 25

• Ibland finns en livskvalitet att komma tillbaka till. Kognitivt intakt – prognostiskt gynnsam faktor. Hjärtsviktspacemaker är underanvänt.
• Lågriskinterventioner i detta fall, medan att inte göra något är väldigt hög risk. Vid högriskkirurgi får man tänka lite annorlunda.
• Begränsade resurser inom vården. Läkaren har visst ansvar för detta.
• Vad vill patienten? Kloka kliniska val