Dödsfallsutredning Flashcards
Dödsfallsutredning
Vilka frågor måste besvaras?
- Vem är död?
- När har personen dött?
- Vad har personen dött av?
- Finns skäl att anta att dödsfallet kan ha orsakats av yttre påverkan eller fel/försummelse i sjukvården?
Dödsfallsutredning
Viktigaste frågan?
Är personen död?
Lag (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död
När är man död?
När hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort.
När det har fastställts att döden har inträtt får medicinska insatser fortsättas, om det behövs för att?
- Bevara organ eller annat biologiskt material i avvaktan på ett transplantationsingrepp
- Rädda livet på livsdugligt foster som bärs av gravid kvinna
Insatserna får inte pågå längre tid än 24 timmar, om det inte finns synnerliga skäl.
Osäkra dödstecken?
- Upphörd cirkulation
- Upphörd respiration
- Upphörd centralnervös aktivitet (RLS 8/GCS 3)
- Likblekhet (pallor mortis)
- Likkyla (algor mortis)
Osäkra dödstecken
- Upphörd cirkulation
- Upphörd respiration
- Upphörd centralnervös aktivitet (RLS 8/GCS 3)
- Likblekhet (pallor mortis)
- Likkyla (algor mortis)
Varför är ovan osäkra dödstecken just osäkra?
Upphörd cirkulation
- Kan definitionsmässigt ej utgöra ett säkert dödstecken då det finns ett mycket stort antal kliniska exempel på återskapad blodcirkulation med återställt liv (ex: hjärtstopp med HLR).
Upphörd respiration
- Kan definitionsmässigt ej utgöra ett säkert dödstecken då respirationen kan säkerställas på mekanisk väg (exv. intubation vid anestesi eller intensivvård).
Upphörd centralnervös aktivitet
- Djup medvetslöshet kan vara övergående och spontant avta efter exempelvis intoxikation.
- För att fastställa hjärndöd under pågående intensivvård krävs två tidsseparerade undersökningar av specialist i neurologi.
Likblekhet – pallor mortis
- Blekhet behöver inte ha orsakats av upphörd cirkulation utan kan vara en effekt av exempelvis svår anemi.
Likkyla – algor mortis
- Flera kliniska exempel på gravt nedkylda personer som återförts till livet efter uppvärmning och intensivvård.
- Tumregel på akutmottagning/intensivvård: ingen är död förrän hen är varm och död!
- De närmaste timmarna efter dödstidpunkten är kroppstemperaturen förhållandevis stabil – således svårt att värdera om sann likkyla eller hypotermi.
- Omgivningens temperatur uppnådd efter ca 1(-2) dygn.
- Starkt beroende av omgivningsfaktorer såsom kläder, täckande material, underlag, omgivningens temperatur, utomhus/inomhus, vind, fukt etc.
Säkra dödstecken?
- Förändringar som uppstår så pass sent efter upphörd blodcirkulation att total hjärninfarkt med säkerhet föreligger.
o Likfläckar
o Likstelhet
o Förruttnelse - Slamkrypare?
o Skador oförenliga med livets fortbestånd (exv dekapitation, tågsuicid med söndertrasning av kroppen). – Vid dessa tillfällen behöver polis vanligen ej tillkalla distriktsläkarjour för att konstatera dödsfallet.
Varför uppstår likfläckar – livor mortis?
- Likfläckar ses även i kroppens inre organ, tydligast bland annat i lungorna.
- Intensitet och färg varierar med omständigheter kring dödsfallet (anemi, cyanos, kolmonoxid, methemoglobin).
- Uppstår till följd av blodets omfördelning i kroppen efter upphörd blodcirkulation
- I stället för att tillföras en konstant rörelseenergi påverkas blodet nu endast av gravitationen, och kommer fördelas ut över kroppens lägst liggande delar (oftast ryggen ju).
- När tillräckligt mycket blod ansamlats i ytliga kapillärer framträder röda till rödvioletta fläckar i huden.
o Understödsytor är fortsatt bleka till följd av mottryck från underlaget (se bilden) - Även tryck från åtsmitande kläder eller föremål kan ses som avblekningar i likfläckssystemet.
- Likfläckar utvecklas successivt enligt följande, högst övergripande postmortala tidsmodell (mkt osäkert)?
o Begynnande 0-3 timmar.
o Sammanflytande 1-4 timmar.
o Avblekbara 1-20 timmar (vi kan fördela om genom tryck, skjuter undan blodet)
o Flyttbara 2-6 (-12) timmar (vända på kroppen och blodet fördelar om sig)
o Maximala 3-16 timmar (maximalt utvecklade)
o Likfläckarna är initialt flyttbara men fixeras i vävnaden efter knappt ett dygn.
- I lågt liggande delar av likfläckssystemet kan man ibland även se småfläckiga blödningar till följd av kärlbristningar, s k ? (mörkare violetta blödningar)
Vibices
Likstelhet – rigor mortis
Vad innebär detta? Varför uppstår det? Var debuterar det och hur ser tidsperspektivet ut? Vad innebär att att bryta likstelheten? Var kvarstår likstelheten längst?
- Postmortal fixering av muskelvävnaden.
- Uppstår genom att aktin-myosinfilamenten i muskelvävnaden låses mot varandra då de sista ATP-molekylerna i vävnaden förbrukas.
- Debuterar successivt i muskelvävnaden och kan tidigast påvisas i mindre muskler, oftast först i käkmuskulatur.
o Debuterar tidigast i käkmuskler, sedan nacke – armar – ben. - Om likstelheten är fullständig sker ingen återställning efter att den brutits. Mkt osäkra tider:
o Begynnande: 0,5 – 7 timmar.
o Återställer sig: 2 – 8 timmar.
o Maximal: 2 – 20 timmar.
o Avtagande: 24 – 192 timmar.
o Starkt temperaturberoende! - Om likstelheten bryts i en led där omgivande muskulatur ännu ej fullständigt rekryterats till likstelhet kommer den att återställa sig i leden när kvarvarande muskelfibrer sedan går in i likstelhet.
o Vi bryter den i en arm och den blir rörlig igen, för att sedan bli stel igen genom kvarvarande muskelfibrer. Då vet vi att vi är hyfsat nära döden
o Men om fullständig sker ingen återställning - Avtar i takt med förruttnelseprocessen, kvarstår längst i större muskler såsom lår- och sätesmuskulatur.
Förruttnelse – putrefactio
Vad innebär detta? Vad orsakas det av? Vad leder det till? Vad kan påskynda respektive hejda processen? Ungefärliga tider för processen?
- Mikrobiell nedbrytning av vävnad.
- Främst orsakad av bakterier från mag-tarmkanalen (huvudsakligen tjocktarmen) som sprids via vävnader, kroppshålor och blodbanan.
- Nedbrytningen leder till missfärgning av kroppen och uppluckring av vävnaderna genom gasansamling (koldioxid och divätesulfid) från den bakteriella metabolismen.
o Gasansamling i vävnaderna leder till ökat tryck i kroppens vävnader med läckage av förruttnelsevätska (ej blod!) från kroppsöppningar
o Kroppen skiftar i färg, initialt till ljust grön och därefter oftast mot en mörkare brungrå/grågrön färgton. - Starkt temperaturberoende!
o Hög värme och luftfuktighet påskyndar processen.
o Torr miljö kan hejda processen (→ mumifiering). - Om exv. infektion eller aspiration av magsäcksinnehåll i anslutning till döden → snabbare förlopp.
- Ungefärliga tider i rumstemperatur och normal/hög luftfuktighet:
o Grön missfärgning på bukens nedre del efter ca 2 dygn,
o Nätverk över ytliga kärl (marmorering) efter ca 3 – 5 dygn.
o Blåsbildning och hudavlossning efter 5 – 7 dygn.
o Kraftigt uppsvullen buk efter ca 7 – 10 dygn.
Likförändringar under särskilda omständigheter
- Angrepp av djur
o Insekter (i första hand fluglarver).
o Fiskar, fåglar, gnagare, husdjur, rovdjur.
Intorkning - kännetecken?
Förändringar i vatten?
- Intorkning
o Exponerade ytor på cornea, läppar, utskjutande kroppsdelar tenderar att torka in under rätt omständigheter. - Förändringar i vatten
o Tvätterskehud (förtjockad och skrynklig hud i handflator och fotsulor) (bild 4)
o Adipocere/saponifiering/likvaxomvandling (förtvålning av fett, sker över månader/år).
Hur gör man vid bekräftelse av dödsfall, några generella tips?
- Det är sällan bråttom – om ni ska på hembesök eller blir pptringda till vårdavdelning kan ni med fördel skjuta på ärendet 1 – 2 timmar
- Om ni inte kan se säkra dödstecken vid er första undersökning (exv akutmottagning eller vid HLR-ärende på vårdavdelning) – konstatera dödsfallet på osäkra dödstecken, håll kvar kroppen 1 – 2 timmar innan transport till bårhus (exv avskedsrum eller liknande) och gör en kort tillsyn för att bekräfta säkra dödstecken (likfläckar och/eller likstelhet) innan avtransport.
- 2 § Vid dödsfall i Sverige skall bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken utfärdas utan dröjsmål.
Vilken lag reglerar ovan? Utfärdas av vem? Lämnas till?
Om den avlidne vid dödsfallet vårdades på en sjukvårdsinrättning eller fördes dit i anslutning till dödsfallet, skall dödsbeviset lämnas av? I annat fall av?
Om det finns skäl för rättsmedicinsk undersökning enligt lagen om obduktion m.m. ska den läkare som fastställt att döden har inträtt eller som i annat fall ska utfärda dödsbeviset snarast möjligt anmäla dödsfallet till?
Dödsbeviset ska i ett sådant fall utan dröjsmål lämnas till Polismyndigheten. Polismyndigheten ska då underätta vilken myndighet om dödsfallet tillsammans med ett tillstånd till gravsättning eller kremering?
Om det beslutas att någon rättsmedicinsk undersökning inte ska göras, ska Polismyndigheten underrätta?
- Begravningslagen
- Läkare (ej närstående till den avlidne)
- Skatteverket
- Inrättningen
- Läkaren som utfärdat handlingen
- Polismyndigheten
- Skatteverket
- Den som har lämnat dödsbeviset om detta
Dödsbevis
Vad säger intyget?
- Fastslår att en person är avliden, och när (ungefär) dödsfallet inträffat.
o OBS: ett dödsbevis säger inget om dödsorsaken, utan förutsätter endast fastställandet av döden och eventuell identifiering
Dödsbevis
- Medför att det rättssubjekt som varit kopplat till en fysisk person kan avvecklas, att dess tillhörigheter kan fördelas enligt arvslag, och att eventuella försäkringspremier kan betalas ut.
- Besvarar frågan VEM ÄR DÖD? åt rättsväsendet och offentlig förvaltning.
Kan man utfärda ett dödsbevis på en person med okänd identitet?
Ja, för att formellt styrka att personen är avliden och kan transporteras till bårhus etc.
Dödsbevis
- Hur identifierar ni den avlidne?
o Personlig kännedom om patienten.
o Körkort/ID-handling med fotografi.
o Genom uppgift från anhörig/närstående (ange i så fall namn på uppgiftslämnaren och hens relation till den avlidne).
o Om anletsdragen är svåra att värdera (t ex pga förruttnelse) bör ni avstå från att fastslå identiteten, om det inte finns andra specifika fynd såsom tatueringar att basera bedömningen på! Finns det referensbilder på den avlidne med synliga tatueringar?
- På dödsbeviset skall också frågan om NÄR dödsfallet inträffade adresseras.
- Om personen ej har dött samma dag som dödsfallet konstateras måste dödsfallskonstaterande läkare göra en grov skattning av dödstidpunkten.
Tumregler avseende detta? Om dödsdatum är allt för osäkert hur märker vi datumposten?
o Helt fixerade likfläckar och fullt utvecklad likstelhet: sannolikt minst ett dygn
o Begynnande förruttnelseförändringar ses vanligen från cirka två dagar post mortem, men är starkt avhängigt omgivningstemperaturen
o Utbredd missfärgning av kroppen med svullnad etc ses vanligen från omkring en vecka post mortem, men stor variation till följd av omgivningstemperatur även här
- Om dödsdatum ej med säkerhet kan anges skall datumposten ersättas med nollor i dödsbevis och dödsorsaksintyg. Ex 2021-11-00, 2021-00-00, 0000-00-00
Fallgropar dödsbevis
- Utfärda aldrig ett dödsbevis på en identitet som du inte känner dig säker på!
o Oklar identitet vid dödsfall = skäl för rättsmedicinsk obduktion med identitetsutredning.
o Om anhöriga identifierar den avlidne – se till att verifiera deras identitet! - Levande som inte har med något dödsfall att göra kan ibland bli dödförklarade
Vore ganska pinsamt ju
Dödsorsaksintyg
Vad säger detta intyg? Utfärdas av vem? Skall utfärdas inom?
- Anger att person avlidit till följd av en särskild sjukdom, skada eller omständighet.
o Besvarar frågan VAD DOG HEN AV? åt rättsväsendet och offentlig förvaltning.
o Möjliggör statistiskt underlag åt hälso- och sjukvården och övrig offentlig förvaltning för resursprioritering, samt utbetalning av eventuella försäkringspremier till anhöriga. - Utfärdas av den läkare som vårdat den avlidne för sjukdom eller det tillstånd som lett till dödsfallet.
- Skall utfärdas inom tre veckor efter utfärdat dödsbevis – sedan kommer förfrågan från Socialstyrelsen (dödsorsaksregistret).
Med vilka uppgifter fastställer man en dödsorsak?
Försök alltid resonera ut ett sannolikt mekanistiskt förlopp! Ge exempel
- Ex 1: terminal generaliserad cancersjukdom – generell belastning på multipla organsystem ger respiratorisk och cirkulatorisk svikt och i förlängningen hjärtstopp med åtföljande hjärndöd.
- Ex 2: kranskärlssjukdom som orsakat primärt hjärtstopp och sekundär hjärndöd.
- Ex 3: skalltrauma med intrakraniell blödning som orsakat primär hjärndöd.
Som legitimerade läkare förväntas vi alltså kunna göra två övergripande saker vid dödsfall som rör intyg, vad är detta?
- Fastställa ett dödsfall (dödsbevis)
- Göra en basal dödsorsaksutredning (Dödsorsaksintyg)
Obduktionslagen
Om det finns personer som stått den avlidne nära skall någon av dessa underrättas innan obduktionen utförs och ges tid att besluta. Underrättelse behöver dock inte ske om?
- Den avlidne skriftligen eller på annat sätt har medgett obduktion
- Det är av särskild betydelse att dödsorsaken fastställs.
En rättsmedicinsk undersökning av en avliden får göras i utredningssyfte om
- Ev brott
- Ev fel/försummelse i sjukvården
- Yttre påverkan (olyckor, obevittnat förlopp (ex narkotika) etc) (för att fastställa dödsorsak ex eller upplyssningar för miljöskydd, trafiksäkethet etc)
- Fastställa identitet
Ovan är oavsett den avlidnes eller näståendes inställning
Enkel algoritm för dödsfallsutredning
- Till rättsmedicin:
o Dödsfall som uppenbart orsakats av yttre våld (mord, suicid, olycksfall).
o Dödsfall som kan ha orsakats av alkohol/narkotika/läkemedel/förgiftning.
o Dödsfall som kan ha orsakats genom fel eller försummelse i sjukvården (Lex Maria)
o Oväntade dödsfall där yttre våld/påverkan ej kan uteslutas (exv hjärtstopp hos ung/medelålders person utan känd föregående sjukdom).
o Dödsfall där identiteten ej kunnat fastställas.
Till klinisk obduktion då?
Dödsfall med oklar dödsorsak som ej orsakats av yttre påverkan
Liv går alltid före rätt! Vad innebär detta på en potentiel brottsplats?
- Om ni inte är säkra på att personen är död är det som läkare/sjukvårdspersonal ALDRIG fel att beträda en potentiell brottsplats i syfte att rädda liv!
o Kom bara ihåg att berätta för polis var ni rört er och vad ni rört på platsen efteråt.
Yttre undersökning av avliden
- För att utesluta behovet av rättsmedicinsk obduktion måste ni genomföra en fullständig yttre undersökning av kroppen.
Vad innebär ovan?
-
Hur ser platsen för anträffandet ut?
o Inomhus eller utomhus? Rumstemperatur, kallt, varmt?
o Välordnat eller stökigt?
o Tecken på missbruk? (Tomflaskor, narkotika och/eller –tillbehör, läkemedelsförpackningar)
o Indikationer på suicid? Avskedsbrev, uppgift från närstående om psykisk ohälsa?
o Besudlingar? Blod, kräkning/hematemes/melena?
o Mycket blod på platsen → möjlig yttre förblödning → kontakta polis direkt för ställningstagande till inkoppling av kriminaltekniker. -
Omständigheter kring kroppen
o Kroppens position – naturlig/onaturlig? Möjlig nackskada, positionell asfyxi?
o Underlag? Golv, möbel, säng, soffa, asfalt, jord/gräs?
o Kläder – besudlingar, skador? Finns filtar eller täcken över kroppen?
o Tomflaskor, läkemedelsförpackningar? Avskedsbrev?
o Besudlingar på kroppen? Blod, kräkning/melena, förruttnelsevätska -
Hur ser kroppen ut?
o SKADOR?
o POSTMORTALA FÖRÄNDRINGAR? Likfläcksutbredning, likstelhetens omfattning, förruttnelseförändringar.
o FRÄMMANDE MATERIAL I ANSIKTE/LUFTVÄGAR/MUNHÅLA? Obstruktion/bolusdöd?
o HELA KROPPSYTAN SKALL UNDERSÖKAS MED AVSEENDE PÅ SKADOR – KLÄ AV
o SÄRSKILD NOGGRANNHET AVSEENDE HUVUD, HALS OCH BÅL: Peteckier i ögonen/ansiktet? Konstiga märken på halsen? Stickmärken (injektion av läkemedel/narkotika)? Skador på huvud, hals och bål med möjliga inre blödningar/andra fatala följder?
- Om ni bedömer att det föreligger skäl för rättsmedicinsk obduktion ska dödsfallet anmälas till Polisen – ring vakthavande befäl i er region. Vid uppenbart mord, ring 112.
Vid vissa typer av dödsfall kan inkopplad polispatrull tycka att dödsfallet inte är polisiärt – ofta med motiveringar av typen ”vi misstänker inget brott”. Vad tänker vi om detta?
Då har de oftast FEL.
- Att inte misstänka brott är inte samma sak som att hävda att ett dödsfall inte kan ha orsakats av yttre påverkan! Er bedömning är relevantare än polisens i dessa fall!
Fallbeskrivning
- 22-årig kvinna anträffad avliden på morgonen i sin säng av sambon.
- Senast sedd föregående kväll.
- Vid undersökningen gör du följande undersökningsfynd:
o Petekier i konjunktiva
o Exkoriationer (hudavskrapningar/rivmärken) på halsen.
Vad kan petekierna innebära i detta fallet?
Strypningsmisstanke
Intyget om dödsorsaken skall sändas till den myndighet som regeringen bestämmer av den läkare som utfärdat det. Om den avlidne vid dödsfallet vårdades på en sjukvårdsinrättning eller fördes dit i anslutning till dödsfallet, skall intyget sändas in av inrättningen.
Vilken lag?
Begravningslagen
