Dokumentation av skador i journal

Question 1

• ”Skriftliga medicinska utlåtanden av läkare som inhämtas av Polismyndigheten eller en åklagarmyndighet i syfte att användas i en brottsutredning eller som bevis i en rättegång i anledning av brott”
• Lag (2005:225) om detta i anledning av brott

Vad beskrivs?

Answer 1

Rättsintyg

Question 2

Olika grund för rättsintyg

• I vissa fall kan åklagare använda patientjournal i stället för ett formellt rättsintyg

Ge några exempel grund

Answer 2

• Rättsintyg grundat på undersökning beslutad av myndighet
  o Kroppsbesiktning av misstänkt, RB 28 kap. 12 §
  o Kroppsundersökning av brottsoffer/målsägande
• Rättsintyg grundat på handlingar (yttrande)
  o Patientjournal efter sjukvårdande undersökning
  o Andra handlingar som polisutredning, fotografier mm

Question 3

Olika grund för rättsintyg

• Rättsintyg grundat på undersökning beslutad av myndighet
  o kroppsbesiktning av misstänkt, RB 28 kap. 12 §
  o kroppsundersökning av brottsoffer/målsägande

Hur görs en sådan undersökning?

Answer 3

• Utförlig undersökning av hela kroppen, en kroppsdel i taget, uppifrån och ner, höger till vänster, inklusive ”dolda” områden som hårbotten, insida arm, bakom öronen, insidan av munnen etc
• Använder linjal och kamera (dokumentation - digitala fotografier)
  o Oftast även diktafon och dermatoskop/otoskop)
• Ev samarbete mellan kliniker och rättsmedicin (ffa barnläkare och gyn)
• Provtagning vid behov
  o Blod- eller urinprov vid misstanke om droger,
  o Spårsäkring tex nagelskrap, topsning för DNA, spermier
  o Kliniska prover kan tas av sjukvården tex sexuellt övergrepp

Question 4

Ge några exempel på skadetyper som är vanligt förekommande vid rättsintyg

Answer 4

• Underhudsblödning
• Hudavskrapning
• Sårskador
• Trubbigt våld
• Skarpt våld
• Brännskador, frakturer, skottskador, rodnader etc

Question 5

• Mekanisk kraft som gjort sönder ett blodkärl under intakt hudyta
  o Fingrar efter hårt grepp ex
  o Viktigt att specificera antalet hematom (pga ett hematom, flera hematom)
• Finns hudskador eller intakt hudyta?
• Flera näraliggande?
• Ofta ospecifika (många möjliga uppkomstsätt) men kan sättas i relation till uppgivna händelseförlopp (skadorna ska som regel jämföras med både målsägarens och misstänkts uppgifter)

Vad beskrivs? Hur uppkommer dessa?

Answer 5

Underhudsblödningar

• Trubbigt våld

Question 6

• Även detta ofta ospecifikt (många möjliga uppkomstsätt)
• Fall, skrap, slag, spark, skav etc
• Beskriv ytan; fuktig, blödande, intorkat blod, intorkat gulröd, tjock intorkad rödsvart skorpbeläggning, delvis avlossad skorpa med omgivande vita hudflagor etc (hjälper åldersbedömningen)
  o Ett problem är dock att det kan pillas bort
• En eller flera näraliggande?
• Små hudflagor? I vilken kant? (Kan tyda på riktning)

Vad beskrivs? Hur uppkommer dessa?

Answer 6

Hudavskrapningar

• Tryck och glidning tangentiellt mot hudytan av ett föremål

Question 7

• Definitionsmässigt går igenom alla hudlager ner till åtminstone underhudsfettet, men kan användas som beskrivning för ytligare skador.
• Vid trubbigt våld uppkommer detta lättast vid stram hud med mindre underhudsfett och underliggande benkanter, tex intill ögonbrynen
• Vid skarpt våld – inverkan av ett vasst föremål (hugg eller skär)

Vad beskrivs? Vad är viktigt att beskriva om det går? Säg något om bilderna

Answer 7

Sårskador
Beskriv djupet om möjligt

o Kniv med egg nedåt (bild 1), kniv som skärande (mer djup i mitten (bild 2))

Question 8

Sårskador

• Titta på sårkanterna, mer ojämna vid trubbigt våld, ofta missfärgade, däremot raka och släta vid skarpt våld

Vad kan vi säga något om gällande bilden?

Answer 8

Riktning

Question 9

• Tunna vävnadstrådar, tex kärl eller bindvävsstråk, som binder ihop de båda sårkanterna. Finns vid trubbigt våld, vanligast mot sårändarna. Finns inte vid skarpt våld. Går inte att bedöma efter att såret åtgärdats, avgörande hur det beskrivits eller fotograferats initialt (bild 3)

Vad beskrivs?

Answer 9

Vävnadsbryggor

Question 10

• Djup i olika delar
• Formen och placeringen viktig för att relatera till det upp givna uppkomstsättet
• Rinnande? Droppar? Tydlig form?

Vad beskrivs?

Answer 10

Brännskador

Question 11

• Består av en vidgning av intakta blodkärl vilket kan uppstå av yttre påverkan såsom tryck eller slag, men även icke-traumatiska orsaker såsom eksem, klåda, inflammation eller hormonpåverkan tex.
• Utgör inte en permanent skada, ibland inte en skada alls

Vad beskrivs? Ytterligare egenskaper?

Answer 11

Rodnader

• Bleknar vid tryck (bra att testa för, viktig information)

Question 12

Skadedokumentation

• Eftersom en journalanteckning kan bli grunden till ett senare intyg är det alltid bra att vara så noggrann och tydlig som möjligt när man undersöker och journalför en patient med skador. En objektiv, tydlig skadebeskrivning är aldrig fel, oavsett sökorsak.

Vad är målet med dokumentationen?

Answer 12

• Beskriva skadan så att läsaren förstår var den sitter, hur den ser ut och kan dra eller förstå slutsatser om hur skadan uppkommit.

Question 13

Skadedokumentation, hur beskriva?

Answer 13

• Kroppsdel och placering på kroppsdelen
• Storlek
• Färg
• Form, mönster?
• Övrigt, såsom riktning, eventuella sårkanter, djup och grad av läkning

Question 14

Skadedokumentation, kroppsdel/placering

• Skadebedömning relateras i regel till uppgivet händelseförlopp. Placering på kroppen och inbördes placering av skadorna har betydelse för bedömningen.
• Läget beskrivs gärna översiktligt (sida, vilken kroppsdel och del av kroppsdel) (Ex ”På övre delen av den högra överarmens utsida”) och mer noggrant.

Inom rättsmedicin beskrivs traditionellt mittpunkten av skadan i relation till fixa punkter i två plan, så placeringen kan förstås så exakt som möjligt, tex?

Answer 14

”Belägen 10 cm nedanför halsgropen, 2 cm till höger om bröstkorgens medellinje”

Question 15

• Exempel när placeringen av skadan är extra viktig?

Answer 15

o Avvärjningsskador
o Grepp
o Flera skadeplan
o Olycka v/s avsiktligt tillfogat v/s självtillfogat (bilden), ofta parallella linjer

Question 16

Vilken typ av hematom (under plåstret finns en stickskada)?

Answer 16

• Sänkningshematom

Question 17

Skadedokumentation, färg

• Beskriva färg ofta svårt.

Framförallt intressant avseende om underhudsblödning har inslag av? Då det säger något om? Färgen påverkas också av?

Answer 17

Gulaktig färg eller inte för att hjälpa med bedömning av ålder på skadan. Stor variation på när den gula färgskiftningen kommer, vid nedbrytningen av hemoglobinet.

• Färgen på en underhudsblödning beror även på djupet i vävnaden.

Question 18

Formen av skador

• Underhudsblödningar generellt rundade, sprider sig förhållandevis jämnt utåt.

Parallella underhudsblödningar kan tyda på?

Answer 18

Pinne ex och bara ett slag, vit i mitten

Question 19

Form av skadan
Vad kan detta tyda på för typ av våld?

Answer 19

Sladd

Question 20

Form av skadan
Vad kan detta tyda på för typ av våld?

Answer 20

Fotsula

Question 21

Form på skada
Vad kan bilden tyda på för typ av skada?

Answer 21

Skottskada (passerande kula)

Question 22

Att fotografera skador med digitalkamera är viktigt för?

Answer 22

o Tydliggöra fynden
o Möjliggör eftergranskning, handledning och diskussion
o Bra underlag för eventuellt senare rättsintyg
o I kliniken för uppföljning av läkning, spridning etc

Question 23

Tips när du tar foton på skador?

Answer 23

• Stäng av blixten (blir oftast för ljust på närbilder, kan även orsaka skuggor i bilden).
• Linjal för storleksreferens och hjälp för skärpefokus. Genomskinlig linjal bra för att kontrollera avblekbarhet
• Viktigt att dokumentera vem som avbildas, och när man tar fotografierna. Tex med ID-etiketter (likt dem man sätter på provrör) som man kan ha med på fotografierna. Alternativt ta det första fotot i serien på ID-uppgifter tillsammans med tidpunkt. Avsluta gärna fotograferingen med foto på samma uppgifter, tydliggör start och slut på undersökningen.
• Börja med en översiktsbild och sedan närbild på respektive skada
• Tänk på ljuset och eventuella skuggningar. Fotografera inte när skadan är i skugga.
  o Försök att inte dölja ljuset med dig själv och kameran.
  o Undvik motljus

Question 24

Journalföring av skador

• Var tydlig med var informationen du nämner kommer ifrån (från den undersökte, från polisen, annan källa)
• Ur vår synvinkel viktigt att dokumentera om delar av kroppen inte undersökts, eftersom skillnaden är stor mellan oskadade och icke undersökta delar av kroppen
• Om patienten berättar om våldsutsatthet, betänk hur du dokumenterar det.
• Vissa sökord är skyddade, syns inte i journal på nätet tex ”våldsutsatthet”

Sekretessen är hög för vuxna, ge ett undantag

Answer 24

Om det finns uppgifter om barn i risk (t ex bevittnat eller blivit utsatt för våld) är anmälningsskyldigheten till socialtjänsten personlig och lagstadgad

Question 25

Journalföring skador

• Tänk på att journalen kan begäras ut av?

Answer 25

Rättsmedicin eller polis/åklagare

Question 26

Beskriv (sitter strax ovanför skinkan)

Answer 26

• Smal ytlig längsförloöpande hudavskrapning strax till höger ovanför skinkan

Question 27

Vad tittar vi på och varför är det viktigt?

Answer 27

Ovanför frenulum, där ger slaget som mest drag

Question 28

Lyft på örat

Vad kan har osakat våldet som skett på bilden?

Answer 28

• Förmodligen slag med öppen hand (trycket jämt fördelat)

Question 29

Beskriv

Answer 29

• På hakans vänstra sida ses en spräcklig 2-3 cm stor blåviolett missfärgning

Question 30

Rättsintyg, vilka lagar är aktuella (nämn iaf 3-4 st)

Answer 30

• Lag om rättsintyg i anledning av brott (rättsintygslagen)
• Förordning om rättsintyg i anledning av brott
• Offentlighets- och sekretesslag
• Förvaltningslag
• EU:s Dataskyddsförordning (GDPR) med kompletteringar
• Rättegångsbalken
• Brottsbalken
• Regeringsformen
• Patientsäkerhetslagen
• Lag med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare

Question 31

Vem får beställa rättsintyg?

Answer 31

Polismyndigheten eller en åklagarmyndighet

Question 32

Vem får inhämta yttrande (rättsintyg) från en sakkunnig?

Answer 32

Undersökningsledaren

Question 32

Finns det någon skyldighet för någon läkare att på begäran av enskild person utföra undersökning och utfärda rättsintyg?

Answer 32

Nej

Question 33

När ska ett rättsintyg inhämtas?

Answer 33

• Vid utredning av brott som kan antas föranleda annan påföljd än böter
  o Rättsintygslagen
• Vid utredning av ett brott där gärningsmannen inte har fyllt 15 år (ej straffmyndig) och
  o Brottet kan antas föranleda fängelse i 1 år
  o På begäran av socialnämnd
  o Även i enskilda andra fall av särskild betydelse
  o Lag 1964:167 unga lagöverträdare

Question 34

Vem skall/får utfärda rättsintyg?

Answer 34

• Från läkare vid Rättsmedicinalverket eller läkare som med avtal eller annan läkare med tillräcklig kompetens i särskilda skäl
  o Rättsintygslagen (2005:225) 2 §

Question 35

• Om det finns särskilda skäl får dock rättsintyg som avses i första stycket även inhämtas från annan läkare med tillräcklig kompetens, vad kan ett sådant skäl vara?

Answer 35

o Akuta situationer
o Sexualbrott (gynekolog)
o Brott mot barn (specialist i barnmedicin)
o Om särskild specialistkompetens krävs
o Ingen rättsläkare eller kontraktsläkare finns tillgänglig

Question 36

• Rättsintyg ska inhämtas från legitimerad läkare, eller?

Answer 36

Tandläkare

Question 37

• Rättsintyg ska inhämtas från legitimerad läkare, eller tandläkare
  o Förordning om rättsintyg i anledning av brott

På begäran av?

• En läkare inom offentlig vård är på begäran av polisman skyldig att utföra en undersökning som innebär kroppsbesiktning av någon som är misstänkt för brott som?
  o Patientsäkerhetslagen

Answer 37

• Länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet eller polismyndighet
• Kan ge frihetsstraff

Question 38

Utfärdande av rättsintyg

• I dagsläget utfärdas den största majoriteten av rättsintyg i Sverige av ?
• Stor andel (2017 ca 60%) baserar sig på dokumentation från sjukvården (patientjournaler och bilder)

Answer 38

Rättsläkare

Question 39

Vem får undersökas i syfte att utfärda rättsintyg?

• Läkarundersökning vid rättsintyg av målsägande får inte utföras utan samtycke.
  o Rättsintygslagen (2005:225) 4 §
• Alla medborgare skyddade mot påtvingat kroppsligt ingrepp.
  o Regeringsformen 1974:152, 2 kap. 6 §
• Målsägande kan (fram tills rättsintyget är färdigt) återkalla samtycket (ej använda ex bilder längre)

Kroppsbesiktning av den som är misstänkt för brott, inklusive blodprovstagning mm utan nämnvärt men (tex spårsäkring), får genomföras utan ? vid misstanke om brott som kan ge frihetsstraff
o 28 kap. rättegångsbalken.

Fyll i

Answer 39

Samtycke

Question 40

Speciella omständigheter av personer vid undersökning inför rättsintyg, vad kan utgöra sådana?

Answer 40

• Underåriga
  o Samtycke av vårdnadshavaren eller särskild företrädare (omhändertagande av Socialtjänsten)
  o Mognad och ålder
• Vuxna som saknar rättslig handlingsförmåga
  o Om denne inte kan ta ställning: god man eller förvaltare
• Medvetslösa
  o Medicinskt motiverat.
  o Krävs senare samtycke

Question 41

Rättsintyg, dokumentera formalian
Vad är viktigt att få med utöver allt som rör skador?

Answer 41

o Vem som undersöks (namn och personnummer)
o Datum och plats för undersökningen.
o Vem som gör undersökningen (namn, titel, arbetsplats)
o På vems uppdrag sker undersökningen och utfärdandet av rättsintyget
o Att samtycke har inhämtats, och i förekommande fall vem som gett samtycke, alternativt om polisen intygar att de inhämtat samtycke

Question 42

Rättsintyg baserat på handlingar, yttrande
* Kkräver samtycke. Med vissa undantag, nämn något iaf

Answer 42

o Misstanke om vissa brott ex (ej lindrigare straff än ett år eller misstanke om brott mot minderårig (<18 år, inklusive könsstympning) eller vid försöksbrott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än två år (ett år för överföring av allmänfarlig smitta)

Question 43

Vad innebär informationsskyldighet gentemot den vi ex gör en undersökning inför ett rättsintyg på?

Answer 43

Ska veta om sina rättigheter

Question 44

Rättsintyg, innehåll

Framifrån och bak, vad ska det innehålla?

Answer 44

• Formalia-sida
• Sammanfattning av bakgrundsmaterial (journal, röntgenundersökningar, fotografier)
• Undersökningsprotokoll med noggrann beskrivning av fynden, hela kroppen
• Utlåtande
  o Påvisade skador
  o Skadornas uppkomstsätt
  o Skadornas ålder
  o Skadornas svårighetsgrad (Livsfara? Bestående kroppsliga men?)
• Gärna fotobilaga

Question 45

RMVs sannolikhetsskala

Föklara denna

Answer 45

• Skadans utseende** visar att **den orsakats av ett hagelskott
  o Förenligt med ex finns också
• Skadans utseende talar starkt för att den orsakats av ett knivstick
• Skadans utseende talar för att den orsakats av ett fall mot marken
• Skadans utseende talar möjligen för att den orsakats av ett hundbett
• Skadans utseende tillåter inte någon slutsats om hur den uppkommit
• Finns också mot andra hållet,** talar starkt emot**, utesluter etc,

Question 46

Sammanfattning rättsintyg lagstiftning

• Ett rättsintyg beställs av polis eller ?
• Undersökning i avseende att göra ett rättsintyg är alltid frivilligt och kräver aktivt ?, om du inte är misstänkt för ett brott som kan ge ?
• Den som utför undersökningen och utfärdar ett rättsintyg ska vara ?
• Ett rättsintyg kan även baseras bara på handlingar (s k ?). Detta kräver också samtycke, men finns fler undantag (t ex misstanke om allvarligare brott).
• Den som blir föremål för ett rättsintyg skall få ? om vad ett rättsintyg är och i vilka fall de har rätt att vägra.
• Vid utfärdandet av ett rättsintyg skall formalian framgå.
• Alla legitimerade läkare (och tandläkare) som är anställda inom offentlig hälso- och sjukvård är skyldiga att på anmodan av polis utföra dessa undersökningar på såväl målsägande som misstänkt, om det inte finns särskilda skäl däremot.

Fyll i

Answer 46

• Åklagare
• Samtycke
• Fängelsestraff
• Legitimerad läkare
• Yttrande
• Information