USI Flashcards
Valeur de SV02 “normal”
- Jugulaire interne: 60-65%
- Swan: 65-70%
+ élevé peut indiquer sepsis = mauvaise extraction d’oxygène
+ bas peut indiquer choc cardiogénique
Définition du sepsis avec les valeurs de qSOFA
2 des 3 suivants
- RR + de 22
- Systolique - de 100
- GCS - que 15
3 raisons d’utiliser du NS plutôt que du LR
- Hyperkaliémie
- Traumatic brain injury
- ATCD de dysfonction mitochondriale
Valeur dynamique de “fluid responsiveness” (VCI, PPV, SV, CO)
Challenge volémique : 250 - 500 cc avec SV ou CO augmenté de 15%
VCI: Variabilité de 50% et moins de 2 cm (si non ventilé), 15-20% (ventilation contrôlée), non validé en VS
peut aussi utiliser passive leg raise (15%) pulse pressure variation (10%)stroke volume variation
Sur quels récepteurs agissent les amines suivantes
- Épinéphrine
- Dopamine
Même réponse pour les 2
- À petite dose: B1 et B2
- À dose plus élevé: A1
Dose de levophed en mcg/kg/min (à savoir selon Toronto)
Levophed: 0,03 à 3 mcg/kg/min
À titre de rappel
- Dobutamine et Dopamine (“10 fois plus élevée”): 0-20 mcg/kg/min
- Épinéphrine (“10 fois moins élevée”): 0.05 à 0.5 mcg/kg/min
- Vaso 0.3U à 2.4 U-h (à ajouter lorsque levo 0.1-0.2 u-kg-min) - à levo 0.2, considérez aussi ajout hydrocortisone
3 amines qui agissent sur B1 et B2
Dobutamine, Milrinone, isuprel
Les 5 bénéfices HFNC
- Petit PEEP
- Augmentation de la FiO2 administré
- Diminue l’espace mort
- Diminue la résistances des VR
- Effet d’humidification
Chez qui utiliser BPAP
- Définitivement (2)
- Probablement (4)
-chez qui on ne devrait pas
- Définitivement en OAP (sauf si choc ou I.M) ou en EAMPOC (RR élevée 20-40, pco2 + que 45, pH - 7.35)
- Probablement
- Prophylaxie post-extubation chez patient à risque élevée d’ins. respiratoire
- Post-op avec Ins. resp.
- Patient immunocompromis ou patients en soins pall. avec Ins. resp.
devrait pas
-échec d’extubation
pour prévenir une hypercapnnie chez COPD
En ARDS
- Deux traitements qui diminuent la mortalité
- Un traitement qui augmente la mortalité
- PEEP élevé et PRONE (lorsque P/F moins que 150) diminue mortalité
(Diurèese diminue le temps sur le ventilateur) - Oscillateur augmente mortalité
Tous les autres (ECMO, manoeuvre de recrutement, stéroïdes, diurèse, NO, curare) - Pas de bénéfice
Qu’est-ce qu’un SBT?
Manière de déterminer si un patient est extubable
FR/Volume courant: Plus de 105 est prédicteur d’échec à l’extubation
(ne correspond pas à du tube en T; une pression positive est administré)
Recrutement to inflation ratio qui permet de penser qu’un COVID est recrutable?
0.5 et +
Qu’est-ce que le ROX index?
Outil pour déterminer si un patient devrait être intubé
(SpO2/FiO2)/FR
> 4.88 - devrait être ok
12 heure : High risk si moins de 3.8
6 heures: Moins de 3.4
2 heures: Moins de 2.8
Durée de l’hypothermie thérapeutique puis température visée?
CCS
- Entre 33 et 36 degrés (36 si arythmie ou instabilité CV)
- 24 heures minimum, + long si nécessaire de contrôler température
Test d’apnée
1- pH et PCO2 pré-test nécessaire
2- Valeur pour considérer test comme valide (fin du test)
- pH: 7.35-7.45 et pCO2 35-45
- pH moins que 7.28 et pCO2 + de 60 ET augmentation de plus de 20
On fait des gaz à 5-10-15 min
6 critères de mort cérébrale
- 2 médecins
- Diagnostic compatible avec mort cérébrale
- Absence de facteurs confondants (désordre métabolique, température moins que 34, choc non réanimé, neuropathie périphérique ou myopathie, intoxication sévère, blocage NM)
- Absence de réflexes du tronc
- Test d’apnée
- Absence de mouvement spontané et à la douleur (bilatéral; en haut et en bas de la clavicule)
Valeur de labos recommandé:
pH 7.35-7.45
Natrémie: 125 à 159
Phosphore: 0.4 et +
Glucose: Entre 3 et 20
Magnesium: + de 0.8
Calcium:+ de 1.0
Température: + de 34
2 différences principales entre “critical illness myopathy” et “critical illness polyneuropathy”
Critical illness myopathy: Pas d’atteinte sensitive, et atteinte motrice proximale > distale. Atteinte des muscles faciaux aussi
- F. risque: Utilisation de GC
- Peut avoir des CK élevé!
C.I. polyneuropathy: Atteinte sensitive et l’atteinte motrice est plutôt distale, surtout associé au sepsis
- F.risque: Sepsis sévère
tous les deux = NC normaux
Tableau clinique GC-myopathy
Atteinte proximal MI avant atteinte MS. suivi d’atrophie
Survient 1-3 mois post GC et s’améliore 3-4 semaine post baisse-arrêt GC
Dans les toxidromes, qu’est-ce qui aide à distinguer un toxidrome sympathique d’un anticholinergique?
La peau
- Sec dans anticholinergique, sueur dans sympathique
Par ailleurs, les deux ont une TA, un pouls, une température élevée avec une FR normale. Les deux sont agités et ont les yeux en mydriase
Faux + Anti-tricyclique (Urine tox)
- Seroquel
- Benadryl
- Flexeril
Indication de bicarbonate intox. TCA
- QRS > 100, arrythmie ventriculaire ou hypotension
- Objectif est QRS < 120 ms et pH 7.50-7.55
4 lignes de Tx Tachycardie QRS large avec TCA
- Bic (si QRS s’aminicit, devrait débuter perfusion)
- MgSO4
- Lidocaine
- lipid emulsion (si échec)
ACR en grossesse
Tx TV sans inst. HD. Monomorphe QT Normal
Sotalol ou procainamide
ACR en grossesse
Tx TV sans inst. HD. QT long
B-bloqueur
ACR en grossesse
Anti-arythmique en TV instable
- TV monomorphe et QT non-prolongé = Amiodarone
- QT long = Lidocaine
Quand considérer Post-mortem cesarean delivery (combien de semaine et après combien de minutes de RCR)
- À considérer dans la “2e portion de la grossesse”
- À 4 minutes de réanimation
Signes les plus prédicteurs d’une intubation difficile
- Upper lip bite test (lower incisor cannot reach upper lip = grade 3) = LR 14
- Distance hyomentale courte (- que 3 à 5.5 cm)= LR 6.4
- Rétrognathie (moins de 9 cm angle de la mâchoire au menton) = LR 6.0
Le 4 stades d’hypothermie
- HT I (32 à 35) = frissons
Tx: Environnement chaud, brevage chaud, mouvement si possible - HT II (28 à 32) = AEC, pas de frissons
- Moniteur cardiaque, réchauffement + invasif, immobilisation - HT III (24 à 28) = Inconscient, pas de frissons
- Gestion du Airway + de l’inst cardiaque - HT IV (- que 24) = ACR
- ACLS
Réanimation volémique initiale dans un contexte de choc septique? quantité + type
Cristalloides > colloides
LR > NS sauf si contre-indication
Devrait donner 30cc/kg dans les premières 4heures
Dans quelle condition devrions-nous donner des bicarbonates dans un choc septique?
seulement si pH < 7.15
Effet de l’épinéphrine sur les lactates?
Diminution de la clairance des lactates avec épi - ne peut donc pas s’en servir pour guider la réanimation
Amines possibles d’utiliser aux USI, les récepteurs sur lesquels ils agissent + dose + possible effet secondaire
Phenyl
Norepi
Dopa
Epi
Dobu
Milrinone
Isoproterenol
Vaso
Phenyl : a1 seulement, attention à bradycardie réflexe, 0.05 à 2mcg/kg
Norepi: a1 surtout et b1 un peu, 0.03-3mcg/kg/min
Dopa: haute dose a1, petite dose b1-b2 - 0-20mcg/kg/min, attention risque de tachyarythmie > nor
Épi: haute dose a1, petite dose b1-b2 - 0.05 à 0.5mcg/kg/min, risque tachyarythmie > nor
Dobu haute dose a1, petite dose b1-b2 - 2-20mcg/kg/min
Milrinone: b1-b2, très longue demi-vie et ne pas donner en insuffisance rénale 0.125-0.5
Isoproterenol: b1-b2
Équivalence des glucocorticoïdes
Pred 5mg = Solumedrol (methylprednisolone) 4mg = Solucortef (hydrocortisone) 20mg = Dexa 0.75
Contre-indications à VNI
Trauma faciale
Pas capable de gérer ses sécrétions
AEC (mais relatif)
Obésité massive
ACR
Instabilité HD
Quelle amine et soluté ne devraient pas être utilisé en CoVID?
Pas de voluven (hydroxyethyl starch) et pas de dopa si lévo disponible
Quels antipsychotiques devrions-nous utiliser pour diminuer délirium aux USI
Atypiques > typiques - diminution de la durée de délirium. mais pas comparé aux placebo
Distinction entre intox opioides et syndrome cholinergique
Rythme respiratoire
Diminué pour opiacés
Augmenté si intox cholinergique
Si non, les deux ont
-TA basse
-FC basse
-Yeux myosis
Le syndrome cholinergique sweat +++
Aspect ECG dans intox TCA
QRS large
Tall R aVR
Deep S1 1-avL
R/S >0.7 avR
Type 1 Brugada (RBBB, downslope ST V1-V3)
Contre-indication au charbon activé?
Diminution état de conscience
Perforation intestinale
Obstruction intestinale
Quel anticonvulsivant ne doit pas être utilisé si intox TCA
Phénytoine vu augmentation toxicité cardiaque
Présentation clinique intoxication ethylene glycol
Hématurie, douleur flanc, hypocalcémie, diminution état conscience, ECG anormal vu hypocalcémie, atteinte des nerfs craniens
Peut avoir Anion gap + gap osmolaire augmenté, mais peut avoir anion gap augmenté et gap osmolaire N en présentation tardive
Quel alcool toxique ne fera pas d’acidose avec AG augmenté?
Isopropyl alcohol
Critère d’indication pour donner fomépizole contexte intoxication alcool toxique?
Méthanol > 6.2 ou éthylène glycol >3.2 OU
Ingestion documentée + OG >10 OU
Suspicion ingestion + 2 des suivants
-OG >10, pH <7.30, bic <20 ou cristaux d’oxalate
Indication de dialyse contexte intoxication alcools toxiques
Acidose métabolique à anion gap augmenté avec évidence de end-organ damage
Présentation clinique intoxication salicylates
Initialement
-Nausées, vomissements, tinnitus, hyperventilation, fièvre
Ensuite
Arythmie, oedème non cardiogénique, coma, convulsions, thrombocytopénie
Traitement d’une intoxication salicylates?
Charbon activé si dans 2 dernières heures
Alcalinisation des urines
-perfusion de bicarbonates
-viser pH sérique 7.4-7.5 et pH 7.5-7.8 urinaire
Indication de dialyse contexte intoxication salicylates
Niveau salicylates > 7.2
Détérioration des signes vitaux
Altération état conscience
Hypoxémie avec besoins o2
IRA avec niveau > 6.5
Acide-base imbalance
atteinte hépatique avec coagulopathie
Différence entre syndrome sérotoninergique et syndrome neuroleptique malin?
Syndrome sérotoninergique: présente rapidement, dans les 24heures, présente hyperréflexie et clonus , plusieurs rx possibles dont fentanyl
SNM: plus tardivement, surtout antipsychotiques + antiémétiques (domperidone, prochlorperazine, metoclopramide), PAS de clonus/hyperréflexie
Comment faire une neuroprognostication aux soins
Jour 3 - On exclut les confondants et si GCS motor 1-2
Étape 1 (1 des 2 = pronostic pauvre, si aucun, passons étape suivante dans 24 h)
- N20 SSEP absent bilatéral
- Absence de réflexe pupillaire ou cornééen
Étape 2 (2 de 4 = pronostic pauvre)
- Présence d’ischémie CT-MRI
- Status myoclonique moins de 48 h post ROSC
- High NSE lebels
- Présence status EEG ou burst-suppression
Indications de chambre hyperbare sur intox CO
Dans les 6heures de l’exposition
Si HbCo > 25%
Si pH < 7.1
Si enceinte avec > 20%
Infarctus
Perte de conscience
Détresse foetale
Indications de Whole bowel irrigation en intoxication lithium
Relâche prolongée
Patiente symptomatique
Quantité inconnue
>40mg/kg
<6h post ingestion
Augmentation taux lithium
Indications dialyse intoxication lithium
Arythmie
Convulsions ou AEC
Lithium >5 (6 à certaines places)
Lithium >4 et creat >176
Critère de temps pour don d’organes après décès cardiocirculatoire (temps avant décès, temps avec absence de pouls)
- Décès doit survenir “within” 1 à 2 heures du retrait des soins
- On doit observer un 5 minutes sans pouls, effort respiratoire, T.A
À faire dans la 1er heure de REA
Lactate puis contrôle 2-4 h si anormal
Réa volémique 30 cc-kg dans les 3 premieres heures
Obtenir culture
ATB large spectre
Amine PRN
2 situation ou utiliser VNI plutot que OF
- COPD
- Post-extubation à haut risque d’échec (65 ans et + avec comorbidités cardiaque-pneumo)
Indication OF
Hypoxémie avec ins. respir
POST
- post-extub à bas risque d’échec
- Post-op à bas ou grand risque de cx infectieuse
- Post-BPAP (NIV breaks)
Cause non pulmonaire d’ARDS
Pancréatite
TRALI
Choc
Sepsis
Call for ECMO if…
- PCO2 + de 60 x 6 heures
- P/F - 80 x 6 heures ou - 60 x 3 heures
18-65 ans, non obèse IMC 40, poids 125, et moins de 7 jours de ventilation
Syndrome anti-cholinergique - mnemonique
Red as beet
Dry as a bone
Hot as a desert
Stuffed as a turnip
Blind as a bat
Seizures
Mad as a hatter
Corrélation ECG-sx neuro intox tricyclique
QRS + de 100 = 25% convulsion
+ de 160 = 50% convulsion
En + de fomepizole, tx pour
1- methanol
2- ethylene glycol
1- Methanol: Acide folique 50 q6
2- E.G: Thiamine 100 + pyrodixine 50
4 mauvais outcome neuro
- Mort cérébral
- État végétatif persistent
- État de conscience minimale
- “locked in” (État cognitive et état d’éveil conservé)
CPC - score
Cerebral performance score
1- Normal, absence ou déficit léger
2 - Indépendant AVQ, peut avoir hémi-plégie, convulsion, ataxie, déficit mémoire
3 - Cognition limité, démence, locked-in, état de conscience minimale. Habituellement en institut
4- État végétatif
5 - Mort cérébral
Mauvais Px neuro
- Absence de SSEP N20 à 24-72 heures (LR 16)
- GCS motor score 1-2 à 72 heures (LR 9.5)
- Absence de réactivité aux stimulis externe à l’EEG à 72 heures (7.3)
- Status myoclonique durant les premiers 72 heures (5.2)
- Absence de réflexe pupillaire à 72 heures (LR 4.3)
dose de 3% et mannitol en oedème cérébral
250 cc de 3%
0.25-1 mg-kg mannitol
Répétable q6-8 h
Niveau toxique d’AAS
2.9-3.6 mmol-L
Doser niveau q2-4h
Dans quel intox utilisé charbon de bois activé
Dose 1 k-kg ad 50 g
- Intox tricyclique
- Intox AAS
- Intox Acéta (ad 4 heures post ingestion d’une dose toxique potentielle soit 7.5 g)
Toxicité Aceta
- Dose toxique
- Dose unique de 7.5 g
250mg-kg en 12 heures - Toxicité sévère (Enzyme + de 1000) à 350 mg-kg
Les stades de l’intox à l’acéta
stade I - 0-24 h - nausées, vomissement, diaphorèse, létharpie, malaise
Stade II - 24-72 h - RUQ pain, oligurie, ictère, alt et ast augmente
Stade III - 72-96 heures - ictère, confusion, élevation marque AST-ALT, INR et PTT prolongé, hypoglycémie, bili + de 68
Stade IV - 96 h - 14 jours - phase de récup, nécrose hépatique possible
Indication NAC
- Ingestion dose unique de 7.5 g
- AU-dessus du normogram de rumack-matthew
- Évidence d’atteinte hépatique en présence d’hx d’ingestion
- Heure d’ingestion non connu avec concentration aceta + de 66 umol-L
- Présent tardive (+ de 24 h) avec dommages hépatique
Risque d’hépatotox en présence de prise répété supra-thx
- AST-ALT + de 50 (= Tx)
- Dosage + de 130 micromol-L (Tx à 65 umol-L)
- de 4 g en présence de FR d’hépatotoxicité (ROH) (= Tx)
- Prise de 7.5-10 g en 24 h
- Douleur abdominale, sensibilité hépatique, nausée, vomissement, ictère (=Tx)
Possible réaction indésirable NAC
Anaphylaxie
Angio-oedème (ventolin, gravol, epi, SM) - on peut reprendre 1h post
Flushing - on porsuit
Urticaire - on suspend, on traite, et on reprend lorsque résolu
'’antidote’’
- SNM
- Séroto
SNM: Bromocriptine et dantrolene
Seroto: cyproheptadine
Benzo utilisé dans les 2 cas
Agents qui peuvent donner syndrome seroto.
ISRS-IMAO-TCA-IRSN
Fentanyl - Cocaine - Amphetamine - MDMA
Différence naltrexone de naloxone
Naltrexone = antagoniste = patient doit être off opioides x 7-10 jours sinon peut précépiter sevrage
Naloxone = Agoniste à haute affinité
dose d’hydroxycobalamine en intox au cyanure
70 mg-k = environ 5 g
Pouvons répéter 2e dose
Autres options d’antidote en cas d’intox au cyanure
Sodium nitrite 3% - 12 g empirique
Sodium thiosulfate - 150-200 mg-kg IV
(peut donner hyperNa)
Neuroprognostication USI - algorithme
Initialement: Patient inconscient, ou GCS M1-2 à 72h post ROSC (en l’absence de facteur de confusion)
Étape 1 (Présence 1 des 2 = mauvais Px)
- Absence de réflexe pupillaire ou cornéen
- N20 SSEP absent (pas de réponse à 20 ms post simulation sur cortex somatosensoriel)
sinon…attendre 24 h
Étape 2 (2 sur 4 = mauvais Px)
- Status myocloniques moins de 48 h post ROSC
- Anoxie diffuse IRM-Scan
- Status EEG ou burst-suppression
- Neuron specific endolase élevé
