Nephrology Flashcards
6 raisons de suspecter une HTA 2nd à une FMD
- < 30 ans
- HTA résistante (3 Rx ou +)
- Asymétrie rénale (1.5 cm)
- Histoire familiale
- Souffle abdominale sans F.R. MVAS
- FMD autre lit vasculaire
Cible de pression dans les situations suivante
1) Pré-thrombolyse
2) Post thrombolyse
3) AVC sans thrombolyse
4) AVC hémorrhagique
1) Moins que 185/110
2) Moins que 180/105
3) Moins que 220/120 avec baisse de 15-25% sur 24 heures
4) Viser moins que 140-160 est raisonnable
- Moins que 140 surtout si présentation précoce (moins de 6 heures), si anticoagulé, si progression au scan, si TA initiale moins que 220
- À long terme: Moins que 130/80
Considérer stent en HTA rénovasculaire si…
À considérer si (pas nécessairement les 3)
1) Déclin fonction rénale progressive
2) TA non contrôlé sous thérapie maximale
3) OAP
Cylindres retrouvés avec ces pathologies
1 - PNA ou NIA
2- Néphritique
3- Néphrotique
4- NTA
1 - Leucocytaire (WBC cast)
2 - Érythrocytaire (RBC)
3 - Graisseux (oval fat bodies)
4 - Granuleux pigmenté
Anticorps retrouvé dans ces maladies
1 - MPA
2 - GPA
3- EGPA
1 - p-ANCA-Anti-MPO (90%)
2 - c-ANCA-Anti-PR3 (80%)
3- p-ANCA-Anti-MPO (40%)
Indication d’anticoagulation en syndrome néphrotique
Anti-coag avec coumadin
Considérer si Albumine <20-25 + 1 autre critère (IMC + de 35, thrombophilie, NYHA 3-4, immobilisation prolongée, protéinurie 10g, chx récente)
Si haut risque de saignement - AAS 81 à considérer
Cible des labos suivants en IRC
- K
- HCO3
- Bilan Martial
- PTH
- K < 5
- HCO3 > 22
- PTH 2-9x + que la normale chez dialysé (pas connu chez non dialysé)
- HB 100-115, ferritine > 500, Sat.transf. > 30%
Formule anion gap urinaire et signification
Na urinaire + K urinaire - Chlore urinaire
Si + = Défaut d’excrétion rénale de H+ donc RTA (si anion gap normal)
5 Maladies associé avec Néphropathie IgA
1- Coeliaque
2- Cirrhose
3- IBD
4- VHC
5- Infectieux
4 causes de D.I. néphrogénique
- Lithium
- Hypercalcémie
- Débâcle urinaire post levée de l’obstruction
- Amyloïdose (rare)
Cible de T.A. polykystose rénale (+ 3 critères pour viser cette cible)
- <110/75
- DFG > 60 et Âge < 50 ans et absence de comorbidités cardiovasculaire
Pattern C3C4 dans les GN suivant
1 - IgA
2- Lupus
3- Membranoproliférative
4- Post-infectieux
1 - C3 et C4 normal
2- C3 et C4 bas
3- C3 normal et C4 bas
4- C3 bas et C4 normal
Valeur “en bureau” pour dx HTA si pas d’accès à valeur en externe
D’abord, il faut
- Visite #1: + de 140/90 (manuel), 135/85 (si automatique) ou 130/80 (si Db)
-180/110 = HTA d’emblée
- En DB, 3 mesure + 130/80 en externe est suffisant
Si pas d’accès à valeur externe, les valeurs suivantes sont dx
- Visite#2: Moyenne de 140/90 avec atteinte macrovasculaire (DB, IRC moins de 60 DFG, autres macrovasculaires)
- Visite #3: Moyenne de 160/100
- Visite #5: Moyenne de 140/90
Suivi HTA (visite externe)
- Si tx non pharmaco: q3-6 mois (1-2 mois si sévère)
- Si pharmaco, 1-2 mois ad atteinte de valeurs 2 visites consécutives puis q3-6 mois
Qui dépister pour HTA rénovasculaire
2 parmi les suivants
- HTA de novo ou pire moins de 30 ans ou + de 55 ans
- Souffle rénale
- Augmentation de la créatinine de 30% sous ACE
- Connue MVAS
- OAP à répétition associé à des pics d’HTA
- HTA résistante (3 Rx ou +)
Critère dépistage FMD
HTA + 1 parmi
- Souffle abdo en l’absence de MVAS
- Asymétrie rénale de plus de 1.5 cm
- Hx familiale de FMD
- FMD sur un autre lit vasculaire
Exclusion de Sprint
- AVC
- Db
- FEVG - que 35%
- Systolique - que 110 debout
- Autres “maladies rénales” - IRC moins que 20, polykystose, GN, protéinurie de + de 1g/jour
Inclusion
- Systolique + de 130 chez 75 ans et +
- Systolique + 130 chez 50 ans avec au moins 1 autre f.risque CV (Framingham + de 15%, DFG 20-60, MCAS, MVAS, AAA…)
Quand est-il approprié de viser - que 140 mm Hg en hémorragie cérébrale
- Si Saignement - de 6 heures
- Si expansion ou si anticoagulation lors du saignement
- Si TA - de 220/120 initialement
2 anti-HTA à éviter en HVG
- B-bloqueur
- Vasodilatateur (minoxidil, hydralazine)
Rx préféré en HTA systolique isolé
- Thiazidique
- BCC DHP longue action
- ARA
ACE ne sont pas première ligne, contrairement à ARA
Indication spironolactone pour HTA
FEVG moins de 40% avec un des suivants
- BNP élevée
- NYHA II et +
- I.M ou hospit. CV récent
Tx de maintien
1) ANCA GN
2) Anti-GBM
- ANCA = AZA ou ritux
- Anti-GBM = Pas de traitement de maintien (stéroïdes 3-6 mois, cyclo 2-3 mois)
Cause de MPGN
C4 diminué
1. Infectieux (HBV, HCV)
2. Auto-immun
3. Cryoglobulinémie
4. Médié par complément
5. Gammapathie monoclonale
6. Infectieux (endocardite, syphilis, parasite, malaria, schistosomiase)
7. Hémato: PTT-SHU, anémie falciforme, polycythémie, SAPL
Tx néphrite lupique
- III-IV: Induction avec stéroïdes suivi de MMF ou cyclo.
- V = ACE, statine, contrôle TA
(Refaire Bx si détérioration, écho rénale pour r/o thrombose rénale.
(Parfois GC et MMF nécessaire)
3 maladies associée avec néphropathie IgA
- Coeliaque
- Cirrhose
- VIH
Néphropathie à IgA est la GN la + commune (surtout en Asie)
Maladie systémique associé aux néphrites interstitielle
Les “3 S”
- SLE
- Sjogren
- Sarcoidose
Se souvenir que la cause #1 = Médicamenteux
Tx NIA
- Enlever l’agent causal
- Si IRA sévère - Biopsie
- GC empirique si sévère ++
Rx qui causent NIA
Les “Anti”
- Anti-biotique: PNC, céphalosporine, rifampin, cipro, septra
- Anti-acide: IPP
- Anti-oedème: Thiazidique, diurétique de l’anse
- Anti-inflammatoire: NSAID, COX-2
- Anti-goutte: Allopurinol
3 raisons d’éviter les chélateurs de calcium dans la gestion d’hyperPO4 en IRC
- Hypercalcémie
- Adynamic bone disease
- Calcification vasculaire
Tx si PTH + de 9x la normale
- Calcitriol (1,25 Vit D) SI calcium et phosphore N
- Cinecalcet (calcimimétique): Shut-off la sécrétion de PTH
- Chirurgie chez certains patients sélectionnés
Comment corriger Anion gap pour hypoalb?
Pour chaque 10 de baisse d’albumine, ajouter 2.5 au AG
4 alcool qui ne donne pas de AG
- Isopropyl alcohol
- Éthanol
- Mannitol
- Sorbitol
Quoi utiliser en Non-AG acidosis pour distinguer les causes?
Gap urinaire
=Na + K - Cl
Si négatif, indique excrétion de chlore et donc d’ammoniac, donc le rein fonctionne bien et la cause est G.I (NeGUTive = Gut)
Si positif = Pensez à RTA
Formule de correction d’hypoNa pour prédire ce que l’on doit donner
(TBW x (Na visé - Na actuel)) / Na infusé
HypoNa sévère et symptomatique…qu’est-ce qu’on donne?
300 cc de Nacl 3% (va augmenter Na de 4-5 mmol/L)
F. risque démyélinisation pontique
- Hypokaliémie
- Alcoolisme
- Malnutrition
- Maladie hépatique
- HypoNa - que 120
Comment se comporte l’osmolarité urinaire dans un diabète insipide lors d’un “water deprivation test”
Non nécessaire is Osm U basse (moins de 250)
- Nephrogénique ou centrale: Peut augmenter légèrement (ad environ 300 si complet; 600 si partiel)
ddavp 2-4 mg s-c peut être donné pour voir si réponse ou non (néphrog vs central)
Cause de D.I. néphrogénique
- Lithium
- Hypercalcémie
- Hypokaliémie
- Diurèse post-renal obstruction
- Amyloïdose
- Génétique-héréditaire
Qu’est-ce qu’on utilise en HypoK pour départager les pertes rénales de G.I?
- Le K urinaire (si + de 20, indique probablement perte rénale)
Si perte urinaire..
- Ensuite on regarde si présence d’acidose (RTA) ou d’alcalose
- Si alcalose, on sépare en HyperTA (Hyper-rénine, hyper-aldo..) ou normotensif (chlore urinaire, si + = diurétique)
Quels sont les 4 trouvailles au scan qui nous permettent de classifier les kystes rénaux?
Classification de Bosniak - CT avec contraste
- Septum
- Calcification
- Rehausse au contraste
- Composante solide
Bosniak 2F: multiple septa, pas de rehaussement donc surv à 6 mois-12mois-annuel
Dès que rehausse au scan, on est dans au moins catégorie 3, et devrait donc avoir une néphrectomie partielle puisque 50% néo (Bosniak 3) et 90% néo (Bosniak 4)
Qu’est-ce un Bosniak 2F et qu’est-ce qu’on fait?
F pour “follow-up” donc scan à 6 mois, 12 mois puis annuel
Présence de calcification ou de septum (3+), mais ne rehausse pas au scan
10-30% sont des néoplasies
Écho à 6 - 12 mois puis annuelle
Comment gérer une masse rénale de plus de 1 cm?
Bilan à la recherche de métastase
SI + de 1 cm et clairement angiomyolipome, on ne touche pas
SI durée de vie de plus de 5 ans, néphrectomie partielle
SI moins de 5 ans, ou non candidat chirurgicale, considérer biopsie rénale
Complications extra-rénale d’une Polykystose rénale?
- Kyste hépatique
- Diverticule
- Anévrysme cérébral
- Kyste pancréatique
- Prolapsus mitrale et Ins. Ao.
- EPO élevé donc érythrocytose
Comment faire Dx d’une polykystose rénale?
Nécessite histoire familiale + trouvailles radiologique
(Rappel PKD 1 progresse + rapidement que PK2)
- Hx familiale
- 3 kystes au total si entre 15-39 ans, si + de 40 ans, au moins 2 kystes/rein
Au dx; nécessite imagerie “baseline” CT ou MRI pour total kidney volume
Cible de T.A pour PKD
Moins de 50 ans et GFR + de 60 et pas de comorbidités CV
- 110/75
Autres tx
- Restriction sodique
- Apport libérale fluide
- Tolvaptan
- Scan annuel
Test de confirmation d’hyperaldo
- Saline loading test
- Suppression au captopril
- Plasma aldostérone + que 440 et Plasma aldostérone to PRA ratio + de 270 (ne pas se souvenir des chiffres!)
Cristaux avec pH Acide
Cristaux avec pH Alkalin
- pH Acide: Acide urique, oxalate de calcium, cystine
- pH alkalin: Struvite, phosphate de calcium
Seul néphrolithiase non radio-opaque
Acide urique
Quelles conditions est associées à des cristaux de phosphate de calcium?
- RTA type I
- HyperPTH
Condition médicale associée à cristaux de struvite?
- UTI, proteus, klebsiella
Présentation clinique de maladie thrombo-embolique/embole de cholestérol au niveau rénal?
“Subaigue, step-wise decline”
Présentation type “allergique”: Éosinophilie urinaire et périphérique, C3-C4 bas, VS élevée
Trouvailles cutanées: Livedo, blue toes
Atteinte rénale associée à ses maladies
- Hépatite C
- Hépatite B
- VIH
- Hépatite C: MPGN +/- cryoglobulinémie
- Hépatite B: Membraneuse, PAN (Hématurie, protéinurie, insuffisance rénale)
- VIH = HIVAN
Mx vu avec RTA type 1
Type 1 = distal = défaut de sécrétion H+
CTD (Sjogren, RA, SLE)
Hypercalciurie
Drugs (ifosfamide)
Mx Associé à RTA type II
Fanconi
Myélome
Acetazolamide
Tenofovir
Distinguer RTA type 1 vs 2
Pas les meme causes
1 = CTD , hypercalciurie , ifosfamide
2 = Fanconi (causes acquises ou congénitales)
1 = distal = défaut de sécrétion H+
2 = proximal = défaut de réabsorption HCO3
1 = HypoK pire et hco3 plus bas
2 = glucosurie, aminoacidurie, phosphaturie
1 = pH alkalin, cristaux calcium de phosphate
2 = pH acidotique
HypoNa sx sévère
- Quoi donner
300 cc de 3%
- va augmenter Na de 4-5
Danger en hypoNa hypovolémique
Correction - euvolémie peut mener à un shutdown de l’ADH (qui était on de manière approprié) et mener à une correction trop rapide
- DDAVP PRN
- D5 PRN
(Surveiller output urinaire)
À part oligurie, mécanisme d’hypoNa en ESRD
Incapacité à diluer les urines
(au lieu de diluer à 50-100 mosm, on dilue à 200-300, donc rétention d’eau)
2 molécules en hyperK moins fréquente
Lokelma
- Échangeur de K+ pour Na et H dans le tractus GI, peut être utilisé en IRC-IRT pour permettre de pursuivre ACE
- Donne oedeme
Patiromer
- Binds K in the colon, in exchange for calcium
Masse rénale
- Management selon taille
- de 1 cm = don’t touch
+ de 1 cm - Si clairement angiomyolipome = don’t touch
- Sinon, bilan métastase
et néphrectomie partielle si espérance de vie + de 5 ans
si - de 5 ans; biopsie? surveillance? thermoablation?
On fait également une néphrectomie pour bosniak 3 (50% neo) et 4 (90% neo)
Gestion anti-plq-anticoag biopsie rénale
- AAS
- Coumadin
- AOD
- HBPM
- Héparine
AAS: arrêt 5 j pré; mais étude tendent à démontrer absence de saignement si poursuivi
Coumadin: INR moins que 1.5 acceptable
HBPM: Ne pas donner le jour d’avant, poursuivre 48-72h post
Heparine: arrêt 6h post
C.I bx
- UTI, non coopération, HTA non contrôlé, saignement
Relatif: rein unique, HN, petits reins
Rx qui interfere avec concentration renine (outre anti-HTA)
OCP
Cause 2nd des S.Nephrotique
- Membraneuse
- C. minime
- FSGS
Membraneuse (Dépistage néo nécessaire)
- Néo solide + qu’hémato, HBV-HVC, syphilis, VIH, AINS-Anti-TNF, sarcoidose
C. minime
- Lymphome H, leucémie, AINS, anti-cox2, bee stings, infection
FSGS
- Heroine, obésité, VIH, pamidronate, nephropathie reflux, EBV, parvovirus
Différence GN IgA vs 2nd strep
IgA = syn-infection et possible risque de progression à GN avancé
- C3C4 Normal (vs C3 diminué 2nd strep)
- Si protéinurie réfractaire à ACE, considérez stéroides x 6 mois
2nd strep = 2-3 semaines post infectieux
- Normalement auto-résolutif 3-4 semaines
- Biopsie si évolution atypique
Cible Hb à ne pas dépasser avec EPO et précautions avec EPO
Ne pas dépasser 115 HB
Attention si néo actif, ATCD AVC, HTA non contrôlé
DFG acceptable pour MTF
30-45: débutez demi dose et diminuer dose max de moitié
- Contrôle B12 annuellement
- Controle DFG q 3-6 mois
DFG pour isglt-2 en IRC
Cana = + de 30
Dapa = + que 25
Empa = + que 20
