Respirology Flashcards
What are the indications to start supplemental oxygen?
- Severe hypoxemia (PaO2 < 55mmHg); or
- Hypoxemia (PaO2 < 60mmHg) w/ bilateral ankle edema, cor pulmonale, or Hct >56%
Name five (5) asthma mimics!
- Bronchiectasis (CF)
- EGPA - note presence of systemic symptoms in this case (e.g., cardiac, neurological, purpura, sinusitis/allergic rhinitis/GI) and p-ANCA + in 30-60%
- Vocal cord dysfunction - often “misdiagnosed” as asthma, alarm bells for this if normal imaging/PFTs; diagnosis requires laryngoscopy
- ABPA
- Reactive Airway Dysfunction Syndrome (RADS) - acutely follows irritant exposure (i.e., gas, fumes, vapors), lasts >3 months, treat as asthma exacerbation
Which COPD patients should get pneumococcal vaccine?
- All >65
- Significant co-morbid conditions
- FEV1 <40%
What oral medication are available to prevent AECOPD in moderate-severe COPD patients at high risk of exacerbation?
- Roflumilast (anti-PDE-4 = anti-inflammatoire)
- NAC 600mg PO BID
- Azithro/Macrolides
N.B.: Theophylline NOT recommended
Indications for lung transplant in COPD?
Bode Score of 7-10, and at least one of:
1. Hospitalized with COPDE and PaCO2 >50
2. Pulmonary HTN/cor pulmonale despite supplemental O2
3. FEV1 <20% and DLCO <20%
What are the risk factors for complicated AECOPD?
- FEV1 <50% predicted
- > =4 exacerbations/year
- Ischemic heart disease
- Use of home O2
- Chronic oral steroid use
- ATB use in last 3 months
Indications for NIV in AECOPD?
- pH <=7.35 and pCO2 >=45
- Impending respiratory failure
- Persistent hypoxemia despite supplemental O2
Treatment indications for sarcoidosis
Atteinte pulmonaire
-Symptômes incapacitants (dyspnee, toux)
-deterioration fonction pulmonaire avec TFR
-développement d’hypertension pulmonaire
Extrapulmonaires
-atteinte CNS
-atteinte oculaire
-atteinte cardiaque
-maladie peau sévère
-hypercalcemie
-atteinte hépatique symptomatique
5 phénotypes d’asthme
- Allergique
- Non allergique (répond moins bien CSI)
- Adult-onset
- Associé à l’obésité
- Associé avec limitation persistante du “flot aérien”
6 manières de démontrer la variabilité (dx asthme)
- Augmentation de 12% ET 200 cc du VEMS
- Post-BD
- Post tx anti-inflammatoire x 4 semaines
- Entre les visites - variation - Variation du DEP de + de 10% diurne
- Test à la métacholine = Baisse de 20% du VEMS avec moins de 4mg/mL de métacholine (entre 4-16 = zone intermédiaire)
- Exercise challenge = Baisse du VEMS de 10% ET 200 cc
Critère de “contrôle d’asthme”
- Sx diurne =/< que 2x semaine
- Utilisations de SABA 2 doses semaine ou moins
- Sx nocturne moins qu’une fois par semaine
- Pas d’absentéisme
- Pas de limitation activité
- Exacerbations non fréquentes et légères
- Éosino. expecto. moins que 2-3%
- Variation diurne de DEP moins de 10-15%
- VEMS ou CVF à plus de 90% du “personal best”
Risque d’exacerbation sévère
- Fumeur, utilisation de + de 2 SABA inhalers par année, ATCD d’exacerbation sévère (Cortico PO, urgence, hospit), pas bon contrôle
Quand considérer “step down therapy” en asthme?
- Si sx bien contrôlé depuis 2 mois and risque d’exacerbation jugé bas
Quand considérer l’ajout LTRA
- Si patient réticient ou E.S. aux cortico.
- Surtout efficace si
- Rhinite allergique
- Asthme exacerbé par aspirine
- Asthme induit par exercice
- Risque de suicide augmenté*
LABA-ICS demeure supérieur que ICS-LTRA
Distinguer Asthme sévère de asthme non contrôlé
- Asthme sévère = Cortico PO + de 50% de l’année ou high-dose ICS + 2e agent
- Référer et considérer agent 2e ligne
Workup: IgE, éosino périphérique et expecto, FeNO si disponible
- Non contrôlé
- 1 hospit dans la dernière année
- 2 exacerbations dans la dernière année avec besoins cortico
- VEMS à 80% du “meilleur” ou plus bas que limite inférieur Post-bronchodil.
Bénéfice de ces traitements en asthme
- Tiotropium
- Macrolides
Tiotropium augmente temps avant prochaine exacerbation
Macrolides diminue fréquence des exacerbations (évidences limitées, moins fréquent que dans MPOC)
Indication Anti-IgE en Asthme
Omalizumab
- IgE 30-700 et un allergène connu + mauvais contrôle d’asthme malgré tx optimal
Diminution hospit, exacerbations et dose cortico, mais effet inconnu sur fonction pulmonaire
Indication IL-5
Mepolizumab-Resilzumab-benralizumab
- Asthme sévère éosinophilique (+ de 300) et exacerbation récurrente malgré ICS dose élevé
Diminution exacerbations, symptômes, dose de cortico et augmentation VEMS
Tx d’asthme en grossesse?
Aucun changement - Poursuivre idem - Cortico. PO ok.
Non contrôlé augmente risque de PE, accouchement pré-terme, PPN
Exacerbation surtout 2e trimestre
Sévérité MPOC selon VEMS
- Léger: + de 80%
- Modéré: 50 à 80%
- Sévère: 30% à 50%
- Très sévère: Moins que 30%
Traitement est basé sur les Sx et non sur le VEMS
Ce qui diminue mortalité en MPOC
- O2
- Arrêter de fumer
- Rehab pulmonaire
Qu’est-ce qui définit un “high risk of EACOPD”
- 1 hospitalisation dans la dernière année ou 2 exacerbations dans la dernière année
Justifie une double thérapie selon le schéma du CTS 2019
ICS-LABA plutôt que LAMA-LABA en MPOC?
- Si asthme concomitant
- Si éosinophile + de 300 lors d’une exacerbation précédente
Indication ICS en MPOC
- Asthme concomitant
- Éosino + de 300 lors d’une exacerbation précédente
- Sx persistants sous LAMA-LABA
- High risk (2 exacerbations par année ou 1 hospit) sous LAMA-LABA
Qu’est-ce qui diminue risque d’EAMPOC
- Vaccin INFLUENZA
- Rehab. pulmonaire
- Éducation et “case management”
- Pompes
On suggère également (mais non prouvé pour diminution exacerbations)
1. Arrêter de fumer
2. Vaccin pneumocoque
Spirométrie dans un ACOS
- Tiff moins que 0,7 fixe (comme un MPOC)
3 éléments suggestifs d’un ACOS (qui peuvent supporter le Dx)
- Éosino. expecto. + de 3%
- Réversibilité à la spiro. dans le passé (12%; 200cc)
- Éosino. sérique + de 300
Indication VNI à domicile MPOC
- Hospitalisation Ins. respiratoire aigue
- CO2 chroniquement + que 52
- MPOC sévère
Indication ATB en EAMPOC
- Si ventilation non invasive ou invasive
- Présence des trois sx cardinaux (purulence, volume expecto augmenté, dyspnée augmentée)
- Uniquement deux nécessaire si purulence présent
Bénéfice des stéroïdes en EAMPOC
- Diminue durée hospit.
- Améliore VEMS
- Récupération plus vite
40 mg/jour (5-7 jours non inférieur à 14 jours)
Tests dx pour ces causes de bronchiectasie
- FKP
- Dyskinésie ciliaire primitive
- FKP: Sweat-chloride test + recherche mutation CFTR ( à penser si jeune, avec infections récurrentes staph + pseudo)
- Dyskinésie: Mesure NO (abaissée) et biopsie de l’épithélium ciliaire - vient avec infertilité + problème d’otites
Agent mucoactif en bronchiectasie
Salin hypertonique (Éviter DNAse sauf FKP)
ATB en bronchiectasie
- Genta ou colistin inhalé si colonisé au Pseudo
- Azithromycine chronique si exacerbation récurrentes et négatif pour NTM
Quand considérer transplantation en présence de bronchiectasie
- Mauvais fonctionnement pulmonaire + un parmi
- Hémoptysie massive
- Hypertension pulmonaire
- Admission USI ou Ins. respiratoire
Tx exacerbation bronchiectasie dont hémoptysie majeur
- ATB x 14 jours (empirique selon ancien germes)
- Culture d’expecto
Si hémoptysies majeur
- ATB IV
- Cyklokapron
- Embolisation en première ligne
Outre infectieux/néoplasique/tuberculeux, autres causes d’exsudat
- E. pulmonaire
- PAR
- Amiantose
- Pancréatite
- Post-IM, post PCI
- Infection fungique
Qu’est-ce qui est en faveur d’un pattern IPF au scan?
- Pattern UIP, c’est-à-dire
- Prédominance basale et sous pleurale
- Honeycombing avec ou non bronchiectasie de traction
- Changement réticulaire
PAS en faveur
- Verre dépoli prédominant (mais vu en exacerbation)
- Micronodules ++
- Consolidation
- Kystes
2 traitements anti-fibrotique dans IPF
- Nintendanib (TK inhibitor)
- Pirfenidone
Diminue la baisse de la CVF de 50%
Bénéfice Nintendanib et effets secondaires
Bénéfice: Diminue baisse du VEMS et baisse mortalité
E.S: Diarrhée, transaminite
Rôle des cortico en IPF
- Pas en tx de maintien (mortalité augmentée selon PANTHER-IPF)
- En exacerbation aigue
- 1 g/j x 3 jours puis 1 mg/kg + ATB
Critères O2 en IPF
Même que MPOC +
Désat à 88 % à l’effort avec amélioration des Sx sous O2
Critères transplantation IPF et NSIP
Précoce!
1 - VEMS moins que 80%
2 - DLCO moins que 40%
3- O2 dépendant
4- Échec traitement pharmaco
Tx pneumonie d’hyperS vs pneumoconiose
- Pneumoconiose: Support, transplantation
- HP: Stéroïdes, parfois MMF ou AZA
À part critères de Light, trouvailles avec LR élevé pour exsudat
- LDH plus de 200 (LR de 18)
- Cholestérol + de 55 mg/dL (= 1.3 mmol/L) (LR 7-250)
- Ratio cholestérol plèvre-sérique: > 0.3 (LR 14)
Valeur + sur une ponction pleurale pour les indices suivants
- TGL
- Éosino
- Lymphocytes
- Glucose
- TGL + de 1.24 (suspicion chylothorax)
- Éosino + de 10% (EGPA, parasite, néoplasique, E.P, drugs)
- Lymphocyte + de 80% (TB vs lymphome)
- Glucose < 3 (ou ratio < 0.5) (si moins que 1 = PAR, empyème)
Indication de drain pleural (pas nécessairement chirurgical)
- pH - que 7.2
- Gluco - que 3.4 mmol
- de 50% de l’hémithorax ou loculation
- Gram ou culture +
- Liquide purulent à la ponction
Si suspicion infectieuse d’effusion parapneumonique, indication de ponction si + de 1 cm sur film latéral
Tx ATB et durée épanchement parapneumonique
- 3 semaines (selon réponse clinique et radiologique)
- Selon profil de sensibilité, sinon couvrir PAC + anaérobes
Indication de drainage de pneumothorax?
- Primaire spontanée = Plus de 2 cm ou sx
- Secondaire spontané = Tous
Secondaire indique la présence d’une maladie pulmonaire ss jacente (MPOC+++++, sinon TB, PCP, FKP)
F.R primaire: Fumeur, Marfan, endométriose thoracique, ATCD fam
Atteinte d’organes sarcoïdose justifiant tx urgent
- Cardiaque
- SNC
- Oculaire
Aussi traité: Maladie cutanée sévère, hypercalcémie, maladie hépatique symptomatique
Pulmonaire: Si sx ++, hypertension pulmonaire, fonction pulmonaire qui se dégrade
Avec pred, mais généralement à éviter car augmente +++ risque de récidive
Érythème noeux - généralement bonne réponse avec AINS seul
Définir apnée léger, modérée, sévère
- Léger: 5 à 15 apnée par heure
- Modéré: 15 à 30
- Sévère: + de 30
Indication CPAP
- Sx
- HTA
- Asx, mais sévère (+ de 30 épisode par heure)
SAHS - qui ne devrait pas conduire?
- Sx non traité (somnolence diurne)
- Non compliance (c’est-à-dire utilisation de - de 4 heures par nuit, moins de 70% des nuits sur 30 jours)
3- Ceux qui ont eu un accident lors d’un sleep au volant
Définition d’hémoptysie massive
200-600 cc en 24 heures
Nodule pulmonaire Solide - Fleischner
- Quelles sont les tailles utilisées pour définir le suivi
- Quel est le suivi CT recommandé selon la taille?
- Moins de 6 mm = Pas de suivi nécessaire, si haut risque, CT à 12 mois optionnel
- 6 à 8 mm = CT à 6-12 mois, puis 18-24 mois
- de 8 mm = CT 3 mois ou PET-CT +/- biopsie lors de la découverte du nodule
S’il y en a plusieurs
1. Moins de 6 mm = Nil
2. Plus de 6 cmm = CT à 3-6 mois puis 18-24 mois
Nodule pulmonaire subsolide
- Taille utilisée pour définir le suivi
- Suivi recommandé
- Moins de 6 mm = Nil peu importe si GG ou partsolid, CT à 6-12 mois si multiples nodules avec suivi 2-4 ans si haut risque
+ de 6 mm
- CT scan 6-12 mois si lésion unique (avec suivi + rapproché si en partie solide, annuel, vs q2 ans si verre dépoli)
- Si multiples CT à 3 mois
Pourquoi ne plus utiliser SABA PRN seul en asthme?
Études ont démontré qu’augmentation des exacerbations, diminution de la capacité pulmonaire et augmentation inflammation des voies aériennes
dose de budesonide (low, medium, high)
Low : 200-400
Medium: 400-800
High: >800
Critères O2 MPOC?
Pa02 < 55 ou
Pa02 < 60 si oedème bilatéral MI, cor pulmonaire ou HCT > 56%
Indications de donner vaccin pneumocoque en MPOC
Si MPOC > 65ans
si comorbidités importantes
si VEMS < 40%
Indications de lung volume reduction surgery
Emphysème sévère prédominant upper lobe avec capacité exercice faible
Quand considérer transplantation MPOC?
Score BODE 7-10
1- EAMPOC avec pco2 > 50
2-hypertension pulmonaire ou cor pulmonaire malgré 02
3-VEMS <20% et DLCO <20%
Indications VNI en EAMPOC?
ph < 7.35 et pco2 > 45
dyspnée sèvre
hypoxémie persistante
Syndrome de Lofgren
Adénopathies hilaire
Fièvre
Érythème noeux
Polyarthralgies migratoires
Pas besoin de biopsie
Syndrome de Heerfordt
Uvéite
Hypertrophie des parotides
Paralysie faciale
Fièvre
Qui devrions-nous screen pour hypertension pulmonaire?
Patients avec sclérodermie devrait avoir ETT + DLCO q année
Persistance de sx dyspnée ou intolérance à l’activité 3 mois après traitement pour embolie pulmonaire
Pré-transplant si hypertension portale
DDX clubbing
Néoplasie intrathoracique (carcinome, mésothéliome)
Atteinte intrathoracique (abcès, empyème, bronchiectasies, CF)
Fibrose pulmonaire interstitielle
IBD
Graves
Maladie cardiaque cyanotique ou endocardite infectieuse
Signes cliniques suggestifs de clubbing
Phalangeal depth ratio : DPD/IPD > 1.0
Angle profile (entre départ de l’ongle du cuticule) > 176 degrés
Angle hyponychial = ligne de l’IPP au cuticule puis du cuticule à l’hyponychium (strie où accumulation ++ d’épidermis) = > 192
Contre-indications TFR + test méthacoline
TFR
-Hémoptysie
-Pneumothorax
-Chirurgie oeil récente
-Chirurgie intraabdo ou thoracique récente
-Condition cardiaque instable
-Anévrysme (thoracique, abdo, cérébral)
-Condition aigu qui interférait avec les tests
Méthacoline
-VEMS < 50% ou < 1L
-Récent stroke ou IM dans 3 derniers mois
-TA non contrôllé
-Anévrisme aorte connu
Relative
-Femme enceinte
-VEMS <60% ou 1.5L
-Utilisation inhibiteur cholinestérase
Formules pour calculer VEMS prédit post-op?
soit
Avec scinti:
VEMS pré-op x (1-fraction perfusion totale de la portion réséquée) ou
Sans scinti, pour lobectomie:
VEMS pré-op x (1 - nombres unités fonctionnelles réséquées/nombre totale d’unités fonctionnelles)
Haut risque si + de 60%
How do you calculate A-a gradient, and what is a normal A-a gradient?
Calculation = [150-(PaCO2/0.8)]-PaO2
Normal A-a gradient = (Age in years/4) + 4
HASTEN
BADRASH
HASTEN - Upper lobe
1. Hypersensibilité
2. Ankylosante
3. Sarcoidose-silicode
4. TB
5. Éosinophilique
6. Neurofibromatose
BAD RASH - Lower lobe
1. Bléomycine
2. Amiodarone
3. Drugs
4. Rhumatoide
5. Amiantose
6. Sclérodermie
7. Hamman-Rich
Utilité du DEP en asthme?
- de 70% x 1 heure = on peut donner congé
- Entre 69-40 % = exacerbation modérée
- Moins de 40% = exacerbation sévère
Pourquoi le formoterol en asthme?
Agit rapidement comparativement à d’autres BALA
symbicort (Formoterol + budenoside)
Zenhale (Formoterol + mometasone)
Fostair (Formoterol + beclomethasone)
Indication Anti-IL4/IL13 en asthme
Dupilumab
- Asthme avec éosinophilie sévère ou avec polypose nasale sévère ou dermatite atopique sévère
Indication anti-TSLP
Tezepulumab
Anti-cytokine
Asthme sévère, dont non allergique
Baisse des exacerb, augmentation VEMS
Haut risque exacerb
- Asthme
- MPOC
Asthme: 1 exacerb nécessitant cortico PO ou hospit, fumeur +, 2 SABA par année, sx non contrôlé
MPOC: 1 exacerb dans la dernière année nécessitant hospit; ou 2 dans la dern année.
LAMA vs LABA en MPOC
LAMA prévient davantage exacerb aigue
Option de tx pour la dyspnée en MPOC avancé
- Utilisation d’opioide
- Pursed lip breathing
- Chest wall vibration
- Stimulation électrique neuromusculaire
- Aide à la marche
Épidémiologie IPF
Patient + agé, rarement moins que 50 ans
ATCD Tabagique +
Quand ne pas faire de ponction pleurale?
- Clairement transudat-ins. cardiaque
- Moins que 1 cm dans un contexte parapneumonique
Liquide pleural NYD, quoi faire?
Répéter peut augmenter la sensibilité de la cytologie ad 80% pour dx de néo
Bx pleurale (CT guided, ou thoracoscopie -préfére)
CT Chest
Taux de rémission spontanée sarcoidose selon stade pulmonaire
1 - 75
2 - 50
3 - 25
4 - 0
Ce que l’on retrouve à la broncho en sarcoidose
Rapport CD4-CD8 élevé
Définition HTAP
Pression moyenne + 20
Résistance + de 2 WU
Tx tout chronique
Upper airway cough syndrome - décongestionnant-antihistaminique
Asthme - test à la metacholine vs trial CSI
NAEB - trial de CSI
GERD -
Faiblesse diaphragmatique
- Cause
Trauma ou chirurgie
Ventilation mécanique
Myopathie-neuropathie (SLA, MG, critical illness)
