Rheumatology Flashcards
1
Q
Indications to start urate-lowering therapy in gout?
A
Definite:
- > =2 attacks/year
- Tophi
- Gouty arthropathy (i.e., erosions)
Conditional if 1 episode PLUS:
- CKD Stage 3+
- Uric acid >535
- Urolithiasis
2
Q
Order of treatments for seronegative spondyloarthropathies?
A
- NSAIDs
Move to next lines only if no response to or intolerant to max doses of 2 NSAIDs over 1 month, or if partial response to 2 NSAIDs over 2 months - DMARDs (MTX or SZA)
Only in peripheral disease - TNFa inhibitors
- IL-17 blockers (secukinumab (cosentyx)
- JAK inhibitors
3
Q
Which diseases/conditions is CPPD associated with?
A
- OA
- HypoT4
- HypoMg
- HypoPO4
- Hemochromatosis (2nd and 3rd MCP and PIP joints)
- HyperPTH
- Wilson’s (rare)
4
Q
What is Felty Syndrome and how do you treat it?
A
Felty Syndrome = RA + neutropenia + splenomegaly.
Treat w/ MTX.
5
Q
What are the obstetrical criteria for APS?
A
- > =1 explained death of a normal fetus >10 weeks of gestation
- > =1 premature delivery of a normal fetus <34 weeks gestation for either pre-eclampsia or placental insufficiency
- > =3 unexplained consecutive miscarriages <10 weeks gestation
6
Q
Particularities about laboratory diagnosis of APS:
A
- Positive results must be confirmed >=12 weeks after initial positives (no more than 5 years prior to clinical manifestations)
- Lupus anticoagulant can be affected by Heparin or DOAC (if anticoagulated, must be on Warfarin - does not interfere, DOAC cause faux +)
- Cannot be done during pregnancy
7
Q
Medications to know that cause drug-induced lupus:
A
- Hydralazine
- Procainamide
- TNFalpha inhibitors
- Isoniazid
8
Q
What are some differences between primary and secondary Raynaud?
A
Primary:
- F>M, typically in 20s
- Symmetrical
- Normal nail folds
Secondary:
- M>F, typically >40
- Asymmetric
- Abnormal nail folds
9
Q
Dans quel condition peut diagnostiquer RA sans sérologie ni RX
A
Si >10 articulations symétriques et > 6 semaines de durée, surtout chez les personnes plus âgées
10
Q
Différence entre PMR et Rheumatoid arthritis of the elderly?
A
Présence de synovites
11
Q
Traitement de RS3PE
A
Ains, cortico, mais surtout plaquenil
12
Q
Ordre chronologique de traitement en PAR
A
- DMARDS
- Combinaison de DMARDS
- Biologique (souvent TNFi + généralement va poursuivre MTX)
En aigu: AINS, pred, autres analgésiques
13
Q
Effets secondaires du MTX + prise en charge p/r MTX + traitement
A
Nausées + ulcères buccaux:
- Augmenter acide folique à 5mg die
- Ajout leucovorin
Hépatotoxicité, rash + cytopénies:
- Diminuer dose de MTX
- si enzymes hépatiques >2x ULN - devrait arrêter MTX et juste reprendre 1-2 semaines post normalisation
Pneumonite: arrêter MTX et ne peut pas reprendre
14
Q
Gestion TB + début biologiques?
A
Si TB latente - doit attendre 1 mois de traitement avant de débuter bio
Si TB active - doit compléter le traitement avant
15
Q
Vaccination et patients sous biologiques
- Vaccins vivants?
- Pneumocoque?
- pour les membres de la maison?
- pour les enfants de mère ss biologiques?
- pour patients sous rituxan?
A
- Éviter les vaccins vivants (on peut donner Zostavax qui est un vivant atténué, mais minimum 4 semaines avant bio, sinon dosser shingrix)
- 2 doses Pneumovax + Prevnar
- Tous les membres = vaccin normaux sauf polio
- enfants de mère ne devraient pas recevoir rotavirus dans 6 mois de vie (eular). Selon ACR, ok. Pour Ritux, il est clair, pas de rota x 6 mois
- sous rituxan - fenêtre très petite, 6 mois après dernière dose et 4 semaines avant prochaine
16
Q
Contre-indications aux biologiques?
A
CHF NYHA 3-4
Hépatite active
Si cancer lymphoprolifératif - devrait utiliser rituxan
si néo solide - doit parler oncologue avant
si cancer peau au préalable - DMARDS préférentiellement
si infection importante dans le passé - tocilizumab ou abatacept
17
Q
que faire avec MTX + leflunomide si grossesse désiré?
A
Devrait arrêter MTX 1 à 3 mois pré-conception chez les femmes
Leflunomide devrait être arrêter + washout période (ou utiliser cholestyramine)
Pas utilisé les deux en allaitement non plus
Hommes - peuvent poursuivre MTX
18
Q
Présentation clinique de l’arthrite réactive
A
Généralement 4 semaines après l’infection
- Salmonella, campylobacter, shigella, yersinia, c. trachomatis
Présentation oligoarthrite, prédominance membres inférieurs, généralement asymétrique
19
Q
Germe le plus fréquent en arthrite septique?
Et si anémie falciforme?
A
#1 = staph aureus si anémie falciforme - Salmonelle
20
Q
Distinction entre arthrite lyme aigue et chronique?
A
Tableau infection aigue : surtout myalgies, polyarthrites, mais pas vraiment de synovites
Infection chronique : > 6 mois post infection, genou atteint de façon prédominante
Tx doxy x 28 jours ou ceftri si échec
21
Q
Facteurs de risque de goutte
A
- Hyperuricémie (insuffisance rénale, syndrome métabolique, hémolyse, lyse tumorale)
- Meds (HCTZ, low dose ASA, pyrazinamide)
- Diet (viande, beer)
- Démographiques : hommes ou femmes post-ménopause (estrogène = protecteur)
22
Q
Titration allopurinol en goutte et cible acide urique visée?
A
Débute à 100mg/jour (ou 50 si IRC) et vise acide urique < 356
23
Q
Chez qui ne pouvons-nous pas utiliser febuxostat?
A
Chez patients avec ATCD de CVD
- mais dans tous les cas, utilisés 2e ligne si tolère pas allopurinol
24
Q
ENA retrouvé dans lupus + signification
A
anti-Sm = très spécifique, mais peu sensitif anti-histone = drug-induced lupus anti-RNP = MCTD anti-RO = lupus néonatal + syndrome sjogren anti-La = sjogren dsDNA = très spécifique lupus, associé aux néphrites lupiques
25
Traitement néphrite lupique classe III-IV
```
Pulse medrol ou pred 1mg/kg +
Cyclophosphamide ou MMF
suivi maintien
MMF ou AZA
Rituxan si réfractaire
```
Pré-conception
- Arrêt ACE
- Poursuivre HCQ
- Aspirine 12-36 semaines
- Si flare: AZA à considérer
26
Traitement néphrite lupique classe V
IECA pour protéinurie
BP pour viser TA <130/80
Plaquenil
SI protéinurie + de 3 g, considérez MMF + pred 0.5 mg-kg
27
Quel cancer est à risque augmenté chez les patientes sjogren?
40x risque plus élevé de B-cell lymphoma
28
anticorps en sclérodermie?
```
anti-centromère = CREST = sclérodermie systémique limité (60%) (15% en diffus0
anti-Scl = systémique, diffus (40%)
```
29
DDX myosite
Drugs (stéroides, antipsychotiques, colchicine, lithium, ISRS)
Idiopathique (PM, DM, myosite à corps d'inclusion (CK généralement plus bas, atteinte plus distale que proximale contraitement autres myosites), myosite nécrosante)
Infectieux (VIH, hépatites)
Hypothyroidie
Génétique
Hypokaliémie profonde, hypophosphatémie
30
anticorps spécifiques en dermatomyosite et impact clinique
Anti-synthétase/antiJo1 = acute, sx progressifs, ILD rapidement progressive
anti-Mi2 = bon pronostic, forme plus classique, répond bien traitement
anti-NXP2 et anti-TiF1-y = doit chercher cancer
31
Qu'est-ce qui doit etre absolument nécessaire pour diagnostiquer une PMR si présentation clinique concordante?
CK normaux, si non doit penser à myosite
32
Traitement PAN?
Si relié hépatite B - cortico, anti-rétroviraux +/- PLEX
si idiopathique : léger: gluco suivi de possiblement DMARDS (MTX-AZA)
modéré à sévère : gluco + cyclo suivi aza/mtx
Severe = atteinte rénale, neurologique, ischémie d'un membre, ischémie mésentérique, atteinte cardiaque)
33
traitement vasculite à ANCA?
Cortico
si life threatning - cyclo
si pas life threatning - methotrexate
antiGBM: cortico + PLEX + cyclo
34
traitement vasculite cryoglobunémique?
type 1 = lié néoplasies
type 2- surtout lié hépatite C (et hép B)
Traitement si léger (faible neuropathie, pas GN, petit livedo) = antirétroviraux
si plus sévère: ulcères, atteinte rénale, neuropathie significative = PLEX + cortico + rituxan/cyclo et en maintenance anti-rétroviraux
35
Chez qui devons-nous faire attention avant de prescrire du tramadol?
ceux qui prennent ISRS
Histoire hypoglycémie
histoire de convulsion
36
Chez quels patients généralement présente de capsulite adhésive?
restriction du mouvement actif et passif
surtout ceux avec tendinopathie de la coiffe des rotateurs et diabétique type 2
aussi trauma, stroke (immobilité.etc)
37
Critères pour maladie de Still Adult onset?
Fièvre > 39
Arthralgies x 2 semaines
Rash couleur saumon
Leucocytose > 11 avec 80% PMN
38
Particularités screening chez patientes lupiques?
- Ostéoporose
- antiRo/La
- durant grossesse
- cancer cervical
- ostéoporose q1à3 ans
- anti Ro/La au début grossesse + 1er trimestre
- durant grossesse, si flare, devrait faire doppler artère ombilicale
- cancer cervical q année
39
Comment traiter un drug-induced lupus?
Arrêter l'agent
Petites doses de cortico
Si réfractaire ou manifestations très sévères, pourrait donner rituxan
40
E.secondaire Allopurinol
Nécrose hépatique, diarrhée, fièvre, éosinophilie, néphrite, dermatite, SJS (surtout si HLA B5801)
AUSSI CRISE DE GOUTTE
AYOYE
PISMARATE
41
Ddx ANA augmenté
1. Connectivite
2. Maladie A-I: Thyroide, Hépatite A-I, M.I.I, IPF
3. Infectieux: Parvovirus, TB, Hépatite C
42
Qu'est-ce qui est utilisé pour distinguer lupus léger de modéré de sévère
Plaquette, atteinte cutanée et arthritique
1) Léger: Plq + de 50, léger rash et arthrite
(pas de tx de maintien, mais mtx et aza peuvent être utilisé)
2) Modéré: Plq 20-50, vasculitis rash, arthrite de type PAR
(Calcineurine Inhibitor, belimumab 2e ligne)
3) Sévère: Plq moins que 20, AHAI, atteinte d'organes nobles (nephrite, pneumonite, cerebrite)
(MMF, cyclo, ritux)
43
Différence de gestion en grossesse entre un SAPL-thrombotique et un SAPL-obstétrique
1. Thrombotique: ASA + héparine thérapeutique ad période post-partum 6-12 semaines
2. OB: ASA + héparine PROPHYLACTIQUE
**Tous les lupiques devraient avoir de l'aspirine en grossesse, SAPL ou non**
44
Tx Bloc AV "foetale"
1. Dexa si 1er degré ou 2e degré
45
Drug-induced Lupus
TNF-Alpha
Isoniazide
Procainamide
Hydralazine
46
Facteur de risque scleroderma renal crise
Prednisone
RNA polymerase III
Maladie précoce
47
Tx de maintien ANCA
MTX/AZA/Ritux
48
Indications de PLEX selon les maladies
1. GBarré: Plex ou IVIG
2. Anti-GBM
3. PAN 2nd à hépatite B (pas toujours)
4. Cryoglobulinémie "life threatening" (avec Ritux + GC)
5. ANCA (mais guidelines seront changés bientôt)
49
DDX de FR
Endocardite, Hépatite C, cryoglobulinémie, néoplasie (lymphome B)
Rappel: 25% des PAR sont FR négatif et anti-CCP a une spécificité de 95%
50
Biologique outre infilximab et adalimumab utilisé en PAR
Anti-TNF
- Etanercept (Enbrel)
- Certolizumab (Cimzia)
- Golimumab (Simponi)
Toci
Ritux
Abatacept (Orencia)
51
"Small molecules" en PAR
tofacitinib
baricitnib
upadacitinib
Apremilast (orencia) - inh PDE-4
52
Prudence avec anti-TNF si
Insufisance cardiaque NYHA III ou IV
ATCD de lymphome - prioriser ritux
ATCD néo peau - csDMARDS
ATCD autre néo solide - avis onco
53
Effets 2nd plaquenil outre toxicité rétinienne
Rash, photosensibilité
Myotoxocité et cardiotoxicité, mais rare
54
Enzymite hépatique au MTX, CAT
Si + que 2x la normale = Suspendre MTX puis reprendre à plus petite dose 1-2 semaine post normalisation
55
Gestion biologique pré-TB latente vs active
Latente: 1 mois de tx pré-bio
Active: Compléter tx complet
56
Vaccin NON-vivant
CAT pour
- MTX
- Ritux
- Pred
- Autres
(Règle des 2 semaines)
MTX: Hold 2 semaines post influenza, poursuivre pour les autres
RTX: À "timer" au moment ou dose de ritux prévu, puis décaler dose de 2 semaines
Pred: Influenza ok, décalé les autres si pred 20 mg ou +
Autres: Rien de spécial
57
Vaccin vivant
CAT
- GC, cDMARDS
- Biologique
- Ritux
- IVIG
- JAK
Régle générale: Ne pas donner
- GC, cDMARDS: Hold 4 semaines avant
- Biologique, incluant cyclop: Hold 1 prior dosing interval
- Ritux: Hold 6 mois
- IVIG: 8-12 mois
- JAK: 1 semaine
Puis on administre le médicament 4 semaines après le vaccin vivant
58
En grossesse
- cDMARDS safe
- Dose de GC
- Anti-TNF
cDMARDS: Sulfasalazine et plaquenil
Dose de GC: Ne pas dépasser 20 mg
Anti-TNF safe...Cimzia + grosse molécule donc ne passerait pas barrière placentaire
59
2e ligne de bio en Spondylo. séronég (si primary non response aux anti-tnfs)
IL-17 inhibitor (mais à éviter en IBD)
Secukinumab (Cosentyx)
Ixekinumab (Taltz)
3e ligne = JAK
60
Biologique juste utilisé en Arthrite Pso
Anti-IL-23 (rôle limité dans l'atteinte axiale)
Guselkumab
Risankizumab
Abatacept (Orencia) (limité dans l'atteinte axiale aussi)
61
Biologique utilisé en Arthrite Pso et IBD, pas en SpA
Ustekinumab (IL-12/23)
62
Tx empirique A.septique (CG+)
Acquis communauté: Ancef 2g IV q8
F.R SARM: Vanco
63
Tx empirique A. septique (Gram neg)
Ceftriazone 2g q24 h
Ajout anti-pseudo si FR
64
DDx infectieux ANA +
Hépatite C, parvovirus, TB
65
Indication Bx en lupus néphritique
Baisse du DFG
protéinurie 500 mg et + par jour
Cylindre érythrocytaires - hématurie
66
Tx GN membraneuse lupique
Anti-HTA (- que 130/80) avec ACE
Plaquenil
IS si + de 3 g par jour
Considérez anti-coag si moins que 20 d'albu + Anticorps SAPL
67
Dx shrinking lung
Rx P + MIP-MEP
2nd à faiblesse diaphragmatique
68
DDX parotide enlargment
Infectieux - Oreillon, TB, bactérien
Sarcoidose, IgG4
Lymphoma
ROH, malnutrition
Sjogren
69
Complication G.I de la sclérodermie
ectasies vasculaires gastriques antrales
70
Atteinte cardiaque en myosite
CHF
Myocardite
Arythmies
71
DDX ANCA
MII
CTD
Néoplasie
Infection Hep B-C-VIH
Cocaïne - PTU
72
Five factor score
Protéinurie + de 1g
Créat + de 138.7
Atteinte SNC
Atteinte cardio
Atteinte GI
1 ou + = severe disease (EGPA)
73
Différence de tx EGPA vs GPA
Sévère
- Induction idem
- Maintien: AZA-MTX-MMF
Non sévère
- Induction: GC + mepolizumab
- Maintien:
74
Vaccin chez les IS
Influenza annuellement
Pneumocoque (Prevnar suivi de pneumovax)
Hépatite A et B si risque d'exposition élevé
Herpes Zoster
Tetanos selon les recommandations usuelles
HPV si entre 26 ans et 45 ans
