UROLOGIA Flashcards
Fatores perpetuadores de bacteriuria
- Cálculos infecciosos
- Prostatite bacteriana crônica
- Rim atrófico infectado unilateral
- Duplicação ureteral e ureteres ectópicos
- Corpo estranho em via urinária
- Divertículos uretrais e infecções em glândulas periuretrais
- Rim esponjoso medular
- Cisto uraco infectado
- Coto uretral infectado
- Necrose papilar
- Cisto comunicante com cálices renais infectados
- Abcesso perivesical com fístula para bexiga
Fascias do testículo e pênis derivando de fascias abdominais
Fascias do testiculo
Anatomia do penis
Divisão da uretra
Indicação de exploração cirurgica em trauma testicular
Anatomia prostática e estruturas relacionadas
20 a 30 g
3cm de comprimento, 4cm de largura, 2cm de profundidade
Zonas prostáticas
- Zona central:
- Zona de transição: local onde ocorre a hiperplasia prostática benigna
- Zona periférica: local de crescimento do câncer prostático
Vascularização da prostata
Enzima exclusiva da prostata responsável pela transformação de testosterona em DHT
- 5- alfa redutase isoforma tipo 2 - DHT é responsável pelo estímulo de crescimento da próstata
A tipo é comum em todo o organismo
LUTS de esvaziamento ou obsrutivos
- Hesitação
- Jato fraco
- Intermitência
- Gotejamento
- sensação de esvaziamento incompleto
LUTS de enchimento ou irritativos
- Urgência miccional
- Frequência urinária (15-20x)
- Noctúria ou nictúria
- Urgeincontinência
IPSS
- Escore para monitorização de LUTS, tanto de necessidade de tratamento, quanto de resposta a este
- 7 critérios de 0 a 5 pontos
- 0-7 pontos -> leve
- 8-19 pontos -> Moderadamente sintomático
- 20-35 ->Severamente sintomático
Medicações e mecanismo de ação destas na HPB
-
Alfa-bloqueadores: relaxam o colo vesical
- terazosin e doxazosina - bloqueadores não seletivos de meia vida longa.
- tansulosina: bloquadores específicos de alfa1a. Menos efeitos adversos sistêmicos
- Ao menos 4 sem para se determinar falha terapêutica
-
Inibidores da 5-alfa redutase: inibem a transformação de testosterona em DHT
- finasterida: bloqueia apenas a 5alfa redutase tipo 1 presente na próstata.
- Dutasterida: bloqueia ambas as 5-alfa redutase, tipo 1 e 2
Valor real de PSA sérico em usuário de bloqueador de 5-alfa redutase
Finasterida e dutasterida reduzem em 50% o valor real do PSA, logo sempre deve-se dobrar o valor encontrado em usuários dessas drogas
Indicações cirurgicas na HPB
- RUA
- ITU recorrente
- Hematúria recorrente
- Cálculo vesical
- Grandes divertículos vesicais
- Hidronefrose e ou IRA
Escolha da técnica cirurgica na HPB
- RTUP em próstatas <80g
- Prostatectomia aberta em >80g
Antibioticoterapia prévia a cirurgias de próstata
- Cultura positiva:
- ATb conforme cultura 5 dias antes à 48h após o procedimento
- Cultura negativa:
- ATB se
- Instrumentação urinária prévia
- História d eITU
- Calculose
- PAciente de risco (DM, prosteses ortopédicas, valvares, bexiga neurogênica)
- ATB se
Principais riscos e complicaçõesde RTUp
-
Riscos
- Ejaculação retrógrada (75%)
- Impotência sexual (10%)
- Incontinencia (<1%)
-
Complicações:
- Sangramentos
- Estreitamento uretral
- Contratura do colo vesical
- Perfuração da capsulaprostática com extravassamento
- Hiponatremia dilucional - tempo prolongado de cirurgia ( >1h)
VAntagens de desvantagens da Prostatectomia transvesical
Vantagens:
- Completa remoção do adenoma sob visão direta
- Menores taxa de retratamento
- Inesistência do risco de hiponatremia dilucional
Desvantagens:
- Maior taxa de sangramento e necessidade de transfusão sanguínea
- Maior tempo de hospitalização e cateterização
- Maior consumo de analgésicos
Fatores de risco para nefrolitiase
- História pessoal de nefrolitiase
- História familiar
- Baixa ingesta hídrica
- Urina ácida
- Gota
- HAS
- Bariatrica (cálc. de oxalato)
- Caucasianos
- ITU recorrentes
- Sexo masculino
- Idade
- Elevação de IMC
- Ambiente de trabalhos mais quentes (eg. siderurgicas)
Composição dos cálculos renais
- Oxalato de cálcio (40-70%)
- Fosfato de cálcio - hidroxiapatia ou brushita (˜6%)
- EStruvita - fosfato de amônio magnesiano (7%)
- Ácido úrico (6%)
- Cistina
Bactérias associados ao cálculo de estruvita
- Bactérias associadas a urease
- pH urinário alcalino
- Klebsiella, proteus mirabalis…
Prevalência de hematúria na nefrolitiase
Detectada em 85-90% dos pacientes
Pionefrose
Forma extrema de hidronefrose infectada
Necessita desobstrução urgente das vias urinárias
Pielonefrite xantogranulomatosa
Forma de pielonefrite causada por infecção crônica, associada a cálculos de estruvita
Pode ser confundida com tumores renais
Exames para o diagnóstico de Nefrolitiase
- TC de abdome s/ contraste - padrão ouro
- Eco abd - bom exame inicial, alto valor preditivo positivo, porém dificuldade de visualizar cálculos <5mm e em ureter
- Rx simples de abd - não vê cálculos de ác. úrico
- Rx contrastado- valor histórico, perdeu espaço para a TC
Dados tomográficos mais importantes para a tomada de decisão terapeutica na nefrolitiase
- Tamanho do cálculo
- Densidade
- Distância até a pele
- posição nas vias urinárias
Indicações de intervenção urológica na dor por nefrolitiase aguda
- Infecção associada
- Rim único
- Anúria
- Dor refratária a analgesia
- AINEs primeira opção
- Opióide segunda
- Cálculo >1cm no ureter (7mm algumas referências)
Terapia médica expulsiva (TME)
- alfa-bloqueadores (tansulosina é a primeira opção) + AINE
- Pode ser tentada por 2 a 4 semanas em pacientes sem indicação de intervenção imediata
Quandos e indica dissolução química dos cálculos renais
- Cálculos de ácido úrico podem ser resolvidos com esta conduta em até 86% dos casos
- Realizado com Secitrato ou bicarbonato de sódio para manter pH urinário entre 7-7.2.
- Alopurinol pode ser utilizado de forma adjuvante para evitar recorrência
Cálculos coraliformes
- Em sua maioria de estruvita
- Associados a infecção por Proteus Mirabalis
- Sempre tratamento intervencionista, no geral por Nefrolitotomia percutânea
Contraindicação a LEOC
- Gravidez
- coagulopatia
- ITU não tratada
- Aneurisma arterial próximo ao cálculo
- Obstrução do trato urinário distal ao cálculo
- Incapacidade de atingir ao cálculo
Situações em que a LECO apresenta baixa resolutividade
- Cálculos com densidade >1000 UH
- Distância da pele >10cm
- Cálculos maiores que 1cm
- Cálculos no polo inferior do rim
Conduta em cálculos uretrais baseado pelo tamanho
Tratamento crônico do paciente formador de nefrolitiase
- Aumentar ingesta hídrica para 2-3l dia
- Tratamento da hipercalciúria - excreção urinária >4mg/kgdia de Ca; se presente - distúrbio mais comum após redução hídrica -> redução da ingesta de sal e ptn animal. condição herdada autossômica dominante.
- PAcientes refratários se indica HCTZ 25mg/dia, droga capaz de reduzir a calciúria
- Tratar hiperoxalúria se presente - reduçao da ingesta de alimentos com oxalato e gordura na dieta, aumento da ingesta de cálcio
- Hipocitratúria - excreção < 250 a 300mg/dia. Reposição de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio
*
Tratamento dos pacientes com cálculos de ácido úrico
- Evitar alimentos ricos em purinas (fígado, miolo, aves, alguns peixes)
- Medicações que mantém o pH>6,5 - bicarbonato de potássio e citrato de potássio. Jamais bicarbonato de sódio, pois o sódio possui efeito hipercalciúrico
- Alopurinol é recomendado quadno demais medidas falham
Cálculos de cistina - cistinúria
- Doença autossômica recessiva, caracterizada pela perda de aminoácidos básicos na urina: cistina, ortinina, lisina e arginina
- Diagnóstico por análise direta do cálculo; dosagem de cistina na urina; presença de cristais hexagonais típicos no EAS
- Tratamento é a alcalinização da urina com citrato de potássio e acetazolamida.
Priapismo isquêmico ou veno-oclusivo
- Comum uso de drogas vasodilatadoras intracavernosas, também discrasis sanguíneas
- Semelhante a uma sind. compartimental, com interrupção do retorno venoso seguido de interrupção do fluxo arterial
- Uma emergência urológica que se não prontamente tratada pode causar destruição das eresões futuras
- Aspiração do sangue cavernoso: Ph <7.25; pO2<30; pCO2>60
Priapismo intermitente
- Originalente relacionado com a doença falciforme
- Se trata de episódio de ereções intermitentes com durações de horas, as quais em crianças com doença falciforme podem iniciar na infância.
Priapismo não isquêmico ou arterial
- Corpo peniano tumescente mas não rígido
- Associado ao uso de drogas e a truma peniano - formação de fístula arteriosinusoidal
- Tratamento eletivo
Conduta na fratura peniana
- Ultrassom peniano
- N’ão sondar por risco de lesão de uretra associada
- Uretrocistografia retrógrada
- Realizar exploração simultânea das possíveis lesões
ATB cistite em mulheres
- Sulfametoxazol trimetoprima 800 +160mg de 12/12h por 3 dias
- Nitrofurantoína 100mg de 6/6h por 5 dias
- Fosfomicina 3 mg dose única
Cálculos visiveis a radiologia simples de abdome
- Grandes (>5mm)
+
- Calcio
ou
- Cistina
ou
- Estruvira
Esclerose tuberosa
autossômica dominante
Se apresenta com angiofibromas de face
No rim causa angiomiolipomas
Doença de peyronie
Processo icatricial aberrante, com formação de placas em locais de microtrauma
Fármacos utilizados na hiperatividade do detrusor
- Antimuscarínicos- inibem os receptores muscarínicos vesicais, responsaveis pela contração vesical:
- oxibutinina
- solinacina
- derifenacina
- Beta-3-agonista - relaxa o músculo detrusor:
- mirabegrona
Classificação de Bosniak
- I: Cistos simples com paredes finas, sem septos, sem calcificações e sem componentes sólidos. Não tem realce após contraste endovenoso e tem a mesma densidade da água em HU
- II: poucos septos, paredes finas e calcificações finas. Lesões uniformes hiperatenuantes <3cm bem delimitados e sem realce perceptível após contraste
- IIF: múltiplos septos finos, ou espessamento mínimo da parede de um septo. Não tem realce ao contraste. Lesões >3cm intra renais bem delimitadas
- III: Espessamento irregular ou paredes lisas ou septos nos quais há realce do meio
- IV: Todos os da categoria III e realce dos componentes de tecido mole
Conduta frente as classificações de Bosniak
- I e II: não necessita seguimento
- IIF: repetir exames de imagem para acompanhar lesão
- III e IV: excisão e ablação
Tumor renal benigno mais comum
Oncocitoma
- Diagnóstico é predominantemente patológico, pois não há características clínicas que o distinguam de neoplasias malignas.*
- Mais comum em homem*
- Aspecto angiográfico em “roda de raios”das arteríolas ou “sinal da borda lucente”da cápsula. NÃO SÃO EXCLUSIVOS DESTE TUMOR*
Angiomiolipomas
Tumores benignos raros dos rins
Associado a esclerose tuberosa, sendo bilaterais e assintomáticos
Em pacientes sem esclerose tuberosa, tendem a ser unilateral e assintomáticos
Podem romper e sangrar para o retroperitônio
Tratamento conforme sintomas
Fatores de risco para carcinoma de células renais
- Homens
- Tabagistas
- Obesidade
- Hipertensão
- Raça Negra
- Radioterapia
- Cadmo
- Asbestos
*
Genes e doenças genéticas relacionadas ao CCR
Doença de von Hippel-Lindau ou forma familiar de CCR de céls claras
- Autossômica dominante
- Principais manifestações:
- CCR
- feocromocitoma
- angiomas retinianos
-
hemangioblastoma do tronco encefálico, cerebelo ou medula espinhal
*
Classificação de Furhrman
- Classificação prognóstica independente nos CCRs pricnipalmente de céls claras
- Vai de I a IV
- Relacionada as características de seus núcleos
Tipos histológicos dos CCRs
-
Céls Claras
- 70-80% dos casos
- Mair probabilidade de extensão venosa
- ˜5% podem exibir características sarcomatoides**
- Pior prognóstico em relação aos demais
-
Papilifero
- 10-15% dos casos
- tendência a Multicêntricidade (40%)
- Ocorrem mais em paciente com IR terminal e doença cistica adquirida
-
Cromófobo
- 5% dos casos
- melhor prognóstico, salvo com padrão sarcomatóide e metastaticos
Tríade clássica do tumor renal que quase nunca está presente
- Dor lombar/abdominal
- Massa abdominal
- Hematúria macroscópica -+comum
Outros achados comuns:
- Anemia
- VHS elevados
- HAS
- Caquexia
Síndromes paraneoplásicas dos CCRs
- Anemia desproporcional ao grau de hematúria
- Policitemia por aumento na produção de eritropetina
- HAS por trombose da A. renal
- Síndrome de Stauffer - disfunção hepática na ausência de metástases
- Hipercalcemia - produção de PTHr
- Amiloidose secundária
- IC de alto débito por fístula arteriovenosa
Prognóstico CCR invadindo a veia renal
- Cura de 65% com cirurgia agressiva, contra apenas 20% de cura em pacientes com acometimento de linfonodos hilares
Estadiamento TNM CCR
Exames estadiamento CCR
- TC de abdome de alta resolução + RX de tórax
- TC de tórax de rx alterado ou sintomas respiratórios
- Cintilografia óssea se níveis séricos elevados de fosfatase alcalina
Quais estadiamentos não tem indicação de ressecção cirúrgica em CCR
- T4 ou invasão de órgão adjacentes
- M1
Indicações de remoção da glândula adrenal ipsilateral em nefrectomia total por CCR
- Tumor >7cm
- Tumor em polo superior do rim
- Suspeita de acometimento da glândula através do exame de imagem
Indicações de nefrectomia parcial em CCR
- Lesões bilaterais
- Rim único
- IR prévia
- tu<4cm - 25% dos casos são na verdade benignos, só sendo descoberto na patologia
Escore RENAL
- Escore para decisão quanto a nefrectomia parcial ou radical em CCR
- Tumores posteriores tendem a ir diretamente para nefrectomia radical, independentemente do escore
Resposta do CCR ao radioterapia e QT
Péssima resposta a ambas
RT só é indicada para controle da dor de metástases ósseas
QT apenas a vinblastina mostrou efeito em apenas 20% dos casos
Imunoterapia no CCR
- Inibidores da angiogênese
- Sunitinib
- Sorafenib
- Bevacizumab
- temsirolimus
- Interferon alfa
- Interleucina-2 humana recombinante
Fatores de risco para tumores de bexiga
- Idade avançada
- Sexo masculino
- Raça branca
- Tabagismo
- Abuso de analgésicos derivados de fanecetina
- Cistites crônicas
- Cálculo vesical
- Irradiação pélvica
- Ciclofosfamida
- Exposição a aminas aromáticas
- Dieta rica em carnes e gorduras
- Infecção por schistosoma haematobium
- abuso de cafeína
Estadiamento TNM do tumor de bexiga
- N:
- Envolvimento de linf. unico em uma das cadeias pélvicas
- múltiplos linf em cad. pélvicas
- Linf. em cad. ilíacas comuns
- M:
- a. restrito a linfonodos além da cadeia iliaca
- Órgãos
Clínica tumor de bexiga
- Hematúria (80-90% dos pacientes)
- LUTS irritativos
Principais órgãos de metástase a distância no carcinoma vesical
- fígado
- pulmões
- Ossos
Exames diagnósticos na suspeita de tumor de bexiga
- Citoscopia
- TC do trato urinário
- Citologia urinária
Indicação de cistectomia radical em Ca de bexiga
- T2 (invasão da muscular) e T3 são candidatos a cistectomia radical
- T4 e M1 tendema ir a poliquimioterapia
Principal fator de risco para a progressão do tumor de bexiga
GRAU, não o estádio
Tratamento dos tumores T1, Tis e Ta de bexiga
- RTU via citoscópica, acompanhada de biopsias a frio + injeção de quimioterápicos intravesicais se houver
*opções: mitomicina C, tiotepa, doxorrubician
Indicações de realização de BCG no tumor de bexiga
- Ta múltiplos, T1 e Tis
- Realiza-se a injeção 1 x por semana por 6 semanas, iniciando 2 a 4 semanas após a RTU
Contra indicações a BCG
- Hematúria no momento da aplicação
- Cultura positiva
- Imunossuprimidos
- <2sem da RTU
- Reação prévia a vacina BCG
Tumores de testículo, classificação
-
Céls germinativas (95%)
- seminomatosos (45%)
- Clássicos (80%)
- anaplásico (10%)
- Espermatócitos (10%)
-
não seminomatosos (55%)
- carcinoma embrionário
- teratoma
- Coriocarcinoma
- seminomatosos (45%)
-
céls não germinativa (5%)
- Leydig
- Sertoli
- gonadoblastoma
Manifestação clínicas dos tumores de testículo
- Pacientes jovens
- massa testicular indolor - presente em 90%
- testículo agudo - 5%
- hidrocele unilateral
*
Marcadores dos tumores tsticulares
- Alfafeto proteína e B-HCG - presente em tumores não seminomatosos
- LDH - doença metastatica e prognóstico
- B-HCG sozinho- tumores seminomatosos
Tumore testicular em que o PET é negativo
Teratomas
Tumor de testículo que se apresenta em pessoas com mais de 50 anos
- seminoma espermatocítico
Tratamento seminoma de baixo grau
- Orquiectomia + radioterapia
- Vigilância por 10 anos
- marcadores a cada 3 a 4m nos primeiros 3 anos
- a cada 6m para os anos 4 a 7
- anualmente até os 10 anos
- TC abdominal e pélvica a cada visita e RX de tórax em visitas alteranadas
Tratamento seminoma de alto grau
Orquiectomia
Stage IIA: RT ou QT
Stage IIB e IIC: QT a base de cisplatina
Elevação de B-HCG:
Tratamento do tumor de testículo não seminomatoso
- Stage IA ou IB:
- Sem fatores de risco: orquiectomia e vigilância ativa
- Com fatores de risco (invasão linfovascular, T3 ou T4, componente de carcinoma embrionário): vigilância ativa ou dissecção linfonodal retroperitôneal ou QT
- Stage II
- Clínico:
- marcadores normais e nód< 2cm, linfadenectomia retroperitoneal
- marcadores anormais ou nóds maiores - QT
- PAtológico:
- nód <2cm, apenas linfadenectomia
- nód>2cm, qt pós linfadenectomia
Tumores de sertoli, características
- Muito raros <1% de todos os tu de testículo
- Distribuição bimodal: <1 ano e dos 20 aos 45 anos.
- Virilização em crianças e ginecomastia em adultos
- Orquiectomia e Linfadenectomia retroperitoneal se malignos
Gonadoblastomas, caracteristicas
- Vistos praticamente apenas em quem tem algum dipod e disgenesia gonadal
- 4/5 dos casos em mulheres, homens no geral tem criptorquidia ou hipospadia
- orquiectomia radical, com gonadectomia contralateral em caso de disgenesia
Lesões dermatológicas pré-cancerosas e Ca in situ
- balanite xerótica obliterante
- Leucoplasia
- Condilomas acuminados gigantes: causados pelo HPV
- corno cutâneo do pênis
In situ:
- Doença de bowen
- eritoplasia de Queyrat
Tratamento do carcinoma de penis
- IN SITU: pacientes confiaveis podem ser tratados de forma conservadora com fluoracil com creme ou laser de neodimo YAG
- Invasivos: excisão com margens adequadas, tradicionalmentetumores de haste ou glande tende-se a sugerir penectomia parcial com margem de 2 cm, porém cirurgias mais poupadoras como microcirurgia de Mohs eexcisões locais tem se popularizado
Porque a invasão do reto pelo ca de próstata é relativamente raro
Proteção da fasci de denovellier
Conduta frente ao achado de ASAP no CA de próstata
- Repetir biopsia em 6 a 8 semanas
High grade Prostatic Intraepitelial Neoplasia
- Lesão com céls identicas ao ca de próstata porém com arquitetura parecida com parenquima normal
- História natural desconhecida e a conduta varia de serviço a serviço
- No geral recomendação de se repetir biopsia em 1 ano
ISUP
- Gleason 6 = ISUP 1 = 96% de sob. em 5 anos
- Gleason 3+4 = ISUP 2 = 88% sob em 5 anos
- Gleason 4+3 = ISUP 3 = 63% sob. em 5 anos
- Gleason 8 = ISUP 4 = 48% sob. em 5 anos
- Gleason 9 ou 10 = ISUP 5 = 26% sob. em 5 anos
Porcentagem de cancer de próstatas confirmados em toques tretais alterados
˜25%
RNM multiparametrica de prostata, indicação e PI-RADs
- Em hospitais disponíveis, quando PSA ou toque de próstata alterado visando diminuir falsos negativos
- PIRADS:
- Benigno
- Provável benigno
- Indeterminado
- Provável maligno -> biopsia
- maligno
Indicação de biopsia prostática em PSA 2,5 a 4
- Crescimento do valor> 0,75 ng/ml/ano
- Fração livre PSA<25%
- Densidade PSA > 0,15
Indicação de Cintilografia óssea no Ca de próstata
- PSA>20
- Gleason >8
- Tumor T3 ou T4
- Sintomas de metástases ósseas
Fatores considerados na classificação de D`Amico paraprognóstico do ca de prostáta localizado
- Gleason
- Estágio clínico T
- PSA sérico
Indicações de linfadenectomia na prostatectomia por Ca de próstata
- Gleason 6 - sem linfadenectomia
- Gleason 7 - somente semples ou da fossa do obturador
- Gleason 8 - extendida, até a bifurcação da ilíaca comum.
Bloqueadores hormonais no CA de próstata
- Castração cirúrgica
- Agonistas do GNRH (goserelina, leuprolida)
- Bloqueadores do receptor de androgênio (flutamida, bicalutamida e nilutamida) - tendem a ter uma menor síndrome da deprivação de androgênios.
Escolha do tratamento do CA de próstata
- Baixo risco:
- <5 anos expectativa de vida: vigilância ativa ou hormônio terapia
- 5-10 anos: rt, vigilância ou hormônio
- >10 anos: RT ou prostatectomia radical ou vigilância ativa
- Médio risco:
- <5 anos: VA ou RT ou HT
- 5-10 anos: RT ou PR ou HT
- >10 anos: PR ou RT ou HT
- Alto risco:
- < 5anos: VA ou RT
- 5-10 anos: PR ou RT ou HT
- >10 anos: RT/ PR/ HT
