Cirurgia toracica Flashcards
Divisão anatomica dos pulmões
Indicações de toracocentese no derrame pleural no paciente com ICC
- Derrame francamente assimétrico
- Febre
- Dor pleuritica
- Auscência de resposta após 48h de uso de diuréticos
Critério de Light
- Rel. pt liquido pleural/ pt do plasma >0,5
- LDH pleural/ LDH plasma >0,6
- LDH líquido pleural >2/3 do valor esperado no plasma (>200)
Se um dos critérios for positivo confirma-se derrame exsudativo.
Exames solicitados no quilotorax
- Triglicerideos
- Quilomicrons
TG>100-110 confirmam diagnóstico de quilotórax
Pesquisa de tuberculose no derrame pleural
- BAAR
- ADA
- TRM-TB (teste rápido molecular para tuberculose)
Derrame parapneumonico, tipo e tratamentos
- Simples - estéril, no geral não necessita ser drenado, resolvendo-se com o tratamento da pneumonia associada
-
Complicado - alterações inflamatórias sugestivas de presença bacteriana, nessecita de drenagem
- pH <7,2
- Glicose <40-60
- LDH <1000
se loculações instilação de método químico ou mecânico (videotoracoscopia)
Fases do empiema compliado
-
Exsudato simples: presença de exsudato não complicado, peq quantidade de céls brancas, glicose>40, pH normal e sem bactérias isoladas.
- Tto com atb sem drenagem ou drenagem de pequeno calibre
-
Fibrinopurulento: definido pela presença de exsudato complicado, pH<7,2, Glicose<40 ou LDH >1000.
- Tto com drenagem + atb
-
Organizado/ tardio, crônico: presença de cavitações.
- tto guiado por exame de imagem, com instilação de fibrinolíticos (químico) ou VATS para decorticação
Principais causas de quilotórax
- Trauma
- Iatrogênica
- Neoplásica
- Infecciosa
- Congênita
- Outras
Tratamento do quilotorax
- Drenagem em selo d’água
- Dieta rica em triglicerideos de cadeia média ou NPT
- Se falha, ligadura do ducto torácico após 7-14 dias de tto conservador
- Para encontrar o ducto torácico, pode ser feita a manobra do borracheiro, fornecer aumento da ingesta de alimentos gordurosos ao paciente de forma a aumentar o débito na região da fistula
Indicação de intervenção cirurgica no pneumotorax
- Resistência (>72h) ou recorrêcia
- Novo contralateral
- Profissões de alto risco
Mesotelioma
- 60-70 anos
- exposição ao asbesto
- desenvolve 30-35 anos após exposição
- Sobrevida de 6-18 m,
- Baixa resposta ao tratamento
Diagnóstico e tratamento do mesotelioma
- TC e RM para suspeita
- Biopsia pleural aberta ou por videotoracoscopia
- Aumento do risco de carcinoma broncogênico
- Tto com pleurectomia total + pneumectomia. Sobrevida ruim a despeito do tratamento
Abcesso pulmonar, agentes principais associados
- Bacteremia por staphylococcus aureus
- Pneumonia necrotizante por Klebsiella sp
Tratamento do abcesso pulmonar
- ATB por 3-4 meses
- Terapia cirurgica se:
- Cavidade persistente (>2 cm)
- sepse persistente após 8 sem de atb
- Hemoptiase
- Suspeita de câncer
Indicações citutgicas da tuberculose
- Cavitaçao aberta com baciloscopia positiva após 3 a seis meses de tto medicamentoso
- Cavitação aberta com baciloscopia negativa com paredes espessas, baixa resposta ou paciente não confiável
- Destruição pulmonar, atelectasia, bronquiectasia ou estenoses brônquicas com indicação cirúrgica
- Suspeita de câncer
- Hemoptiase persistente ou recorrente com mais do que 600ml de sangue em 24 h
Conduta na hemoptiase
-
Risco = 100-150ml em 24h:
- Broncoscopia flexível (ideal rígida)
- Embolização
-
Maciça > 500-600ml em 24h:
- IOT + ventilação
- Broncoscopia rígida
- Embolização, se falha no controle do sangramento na broncoscopia rígida
Divisão histológica entra CA de pulmão
- CA Não Pequenas Células 80%
- CA de Pequenas células 20%
Carcacteristicas adenocarcinomas
- Paciente atípico - jovem, não tabagista, mulher - pode ser pego, embora o mais comum seja o paciente típico
- comum nos EUA - por pegar não tabagistas
- Mais periférico
- Mais associado a derrame pleural
Caracteristicas epidermoide
- Idosos, tabagistas, homem
- comum no Brasil
- Central
- Cavitações
- Sind. de pancoast- Tobias - dor em ombro ou esc[apula ipsilateral e dor na distribuição do nervo ulnar. atrovia do membro superior. Ocorre por envolvimento das raizes de C8-T`1
Grandes células
- periférico
- comum
- Pior prognóstico dentre os não pequenas células
Características do de pequenas células
- agresivo
- 20% dos casos
- associado a tabagismo
- Sind. da veia cava superior
- associado a sind. paraneoplasicas
sindrome de Pourfour du Petit
Logo que o ganglio estrelado começa a ser lesado por infiltração tumoral, ocorre uma hiperestimulação do mesmo, o que causa a sindrome.
A clínica é o oposto da sind. de Claude-Bernard-Horner:
- Midriase
- Retração palpebral
- Exoftalmia
- Hiperidrose facial ipsilateral
Sindrome da veia cava superior
- Edema e congestão de face ipsilateral
- Circulação colateral proeminente
- Turgência jugular
Em adultos e idosos normalmente causadas por ca de pulmão, em crianças por linfoma
Tto é quimioterapia em ca peq cels ou quimioradio em ca não pequenas células
Stent pode ser usado como terapia de emergência em casos graves
Doença metastatica do ca de pulmão
- Fígado (segundo local mais comum, sendo o Oat cells o que mais da metástase para este sítio)
- Osso
- Cerebro
- Adrenal (foco mais comum) (50% dos casos com metástases)
Sind. paraneoplasicas e associações com tipos histológicos no CA de pulmão
-
Adenocarcionama
- Osteoartropatia hipertrófica
-
Epidermoide
- Hipercalcemia
-
Peq. células
- SIADH
- Cushing
- Eaton-lambert
Osteoartropatia hipertrófica
- associada ao Adenocarcionama
- Cursa com baqueteamento digital e sinovite de grandes articulações
- Boa resposta a AINES e VHS elevada
Sind. de hipercalcemia
- associada ao carcinoma epidermóide
- Causada pela produção de PTH-rp
- induz a atividade osteclástica e inibe a excreção renal de calcio
- Hipercalcemia, hipofosfatemia, acidose metabólica hiperclôremica e aumento do AMP cíclico
- TTo com expansão volêmica, bifosfonados, diuréticos de alças e calcitonina em casos extremos (ação mais rápida que bifosfonados)
SIADH
- associada ao CA de peq. Céls
- Produção aumentada de ADH pelo tumor
- Retenção de água livre
- Hiponatremia, que pode comprometer nível de consciência.
- Dg - hiponatremia hipotônica (<270mOsm/L), urina inapropriadamente concentrada (>100mOsm/L) em paciente euvolêmico e sem edemas
- Em pacientes sintomáticos, usa-se diurético de alça associado a reposição com Sora a 3% de NaCl
Sind de cushing com sind. paraneoplasica
- associado a Ca de peq. cels.
- No geral apresenta-se de forma hiperaguda, com Hipertensão, hiperglicemia e alcalose metabólica hipocalêmica, sendo menos frequente o aspecto cushingcoide
- Dg: elevação do cortisol livre urinário no screening, após baixas doses de dexametasona
- Progóstico péssimo
Sindrome miastêmica de Eaton-lambert
- comum no peq cels
- Produção de auto anticorpos contra canais de cálcio sensíveis a voltagem
- FRAQUEZA MUSCULAR + HIPORREFLEXIA + DISFUNÇÃO AUTONÔMICA
- Diferencial da mistenia Gravis pela Eletroneuromiografia
Degeneração cerebelar subaguda
- comum associação com pequena células
- Degeneração de céls de purkinje com desenvolvimento lento de ataxia
Indicações de screening para Ca de pulmão
- Idade entre 55 e 80 anos
- Carga tabágica >30 maços-ano
- Tabagismo atual ou interrupção nos últimos 15 anos
- Boa saúde geral
Metodo de screening para Ca de pulmão
- TC helicoidal com baixa dose de radiação
- Screening ANUAL
Estadiamentos a serem realizados no CA de pulmão
- Anatômico: ressecabilidade da lesão
- Fisiologico: capacidade do paciente suportar cirurgia
Contraindicações a cirurgia de ressecção pulmonar
- IAM nos últimos 3 meses
- IAM nos últimos 6 meses se colocação de stent
- VEF1<1l
- pCO2 de repouso >45
- Hipertensão pulmonar grave
Tratamento do Ca não peq céls
- Ia: cirurgia (Ib?)
- II: cirurgia +QT
- IIIa:
- IIIb: QT +RT
- IV: QT paliativa
*Irressecáveis: T4, N3 e M1
Rquerimentos básicos para pneumectomia e lobectomia
- Pneumectomia: VEF1>2l e DLCO>60%
- Lobectomia: VEF1> 1l e DLCO>50%
Tratamento Ca peq. Células
- Limitado: quimiorradioterapia, em raros casos a doença é ressecável, em nódulo único sem linfonodos acometidos
- Avançado: apenas quimioterapia. 20% atinge remissão completa, porém logo reicidiva
Metastases para o pulmão
-
Micronodular
- Tereoide
- Ovario
- Melanoma
-
Solitário
- Mama
- Colorretal
Definição de nódulo pulmonar solitário
- Densidade circunscrita com parenquima pulmonar aerado normal no entorno
- mede de 0,8-3cm
- Lesões >4cm são chamadas de massas e normalmente são malignas
Causa mais comum de nódulo pulmonar solitário
Granuloma pós-infeccioso
Conduta frente a um nódulo pulmonar solitário de aparência maligna
- TC ou PET
- Avaliação por videotoracoscopia ou toracotomia
caracteristicas do NPS sugestivas de malignidade
- Idade >50 anos
- História de tabagismo
- Diâmetro > 2 cm
- Crescimento nos últimos 2 anos
- Tempo de duplicação entre 20-400 dias
tempo de duplicação <20 dias sugere benignidade
Carcteristicas de malignidade e benignidade na TC do nódulo pulmonar
-
Malignidade
- Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou salpicada
- Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada, rabo de cometa
- Coef. de atenuação <164ui
- Reforço de contraste
-
Benignidade
-
calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou em pipoca
- Coef. atenuação>180ui
- Áreas de densidade de gordura (hamartoma)
-
calcificação difusa, ou laminar, ou central, ou em pipoca
Tumores do mediastino no adulto
- Timoma (+comum no sabiston)
- T. Neurogenicos (+comum no shwartz)
- Cistos
Tumores mais comuns no mediastino na criança
- Tu. neurogênicos
- Céls germinativas
- Cistos primários
- Linfomas
Diagnóstico de massa anterossuperior do mediastino
- Dg por core biopsia
- B-Hcg e alfafetoproteina, para afastar tu de céls germinativas (teratoma)
Timomas, cels germinativas e linfomas são os mais comuns nessa região
Tumores do mediastino médio
- Linfomas
- Cistos broncogênicos
- cistos pericárdicos
Tumores de mediastino posterior
-
Neurogênicos
- Schwannoma (benignos em sua maioria)
- Neurofibroma
Estadiamento de Masaoka para timoma
- I: tumor encapsulado sem invasão capsular
- II: Invasão tumoral da capsular, da gordura mediastinal ou da pleura
- III: Ivasão tumoral do pericárdio, grandes vasos ou pulmões
- IVA: Disseminação pleural ou pericárdica
- IVB: Metástase linfonodal ou hematogênica
Tratamento do timoma de acordo com o estadiamento de masaoka
- I: cirurgia
- II/III: Cirurgia + QT (cisplatina)
- IV ou >5cm irressecável: QTneo -> cirurgia -> RT
Antes da cirurgia é importante a interrupção do uso dos inibidores da anticolinesterase e plasmaferese por 72 h
Tratamento dos tumores de céls germinativas
- Teratoma: cirurgia + radioquimioterapia adjuvante se maligno
- Seminoma: inicial cirurgia, lesões avançadas com radioquimioterapia
- Não seminoma: produzem B-HCG ou alfafeto ou LDH quimioterapia, ressecção apenas para análise histológica de lesão residual
Tratamento Tumores neurogênicos do mediastino
Ressecção cirurgica associado ou não a radioquimioterapia em casos avançados
Indicações de bulectomia
- Dispneia desvido a bolha gigante excluida outras causas, refratária ao tratamento conservador
- Pneumotorax espontâneo secundário
