Prescrição perioperatória/ REMIT/ Nutrição Flashcards
Marcadores nutricionais
Absortometria radiológica de dupla energia - DEXA
Exame radiológico caro utilizado para verificar quantidade de gordura corporal, massa magra e óssea - geralmente usada em atletas
Indicações de suporte nutricional
- Desnutrição prévia ou doença crônica
- Perda >10-15% em 6 m ou >5% em 1 mês
- P<20% do PCI IMC <18,5 kg/m2 ou ASG =C
- Perda sanguinea >500ml
- Alb s< 3 g/dl ou tranf <200mg/dl na auscência de estado inflamatório, doença hepática ou renal
- Aqueles que não conseguiram suprir suas necessidades calóricas por 7 a 10 dias do perioperatório
- Elevado catabolismo
Contraindicações a nutrição enteral
- Vômitos ou diarréias intratáveis e refratários ao controle medicamentoso
- Íleo paralítico
- Fístula de alto débito
- Obstrução e isquemia intestinal
- Peritonite difusa
- Choque grave ou instabilidade hemodinâmica
- HD grave
- Sindrome do intestino curto
- Sind. disabsortiva grave
Medidas para se impedir broncoaspiração em SNG
Vel de infusão <50ml/h
Cabeceria elevada a 35
Contraindicações a gastrostomia endoscópica percutânea
ABSOLUTAS
-Impossibilida de acesso endoscópico
- Coagulopatia grave
- Obstrução gástrica distal
- Sobrevida < 4 sem
- Impossibilidade de aprox. do estômago e da parede proximal
RELATIVAS
-Impossibilidade de transiluminaçao de parede gástrica
- Varizes gástricas
- Câ gastrico difuso
Indicação de NPT
Na prática é o paciente que tem contraindicação a via enteral
ou
- Vômitos e diárreiais intratáveis
- íleo paralítico
- Fístula de alto débito
- Obst. e isq instestinal
- Peritonite difusa
- HD grave
- S. intest. curto
- Sind. disabsortiva grave
- Impossibilidade de acesso enteral
- Necessidade de suporte < 7 dias
- Nutrição enteral insuficiente
Tempo e osmolaridade em que a NPT pode ser aplicada em veia periférica
<800 -850 mOsm e por menos de 2 sem
Exames solicitados durante suporte enteral
- Hemograma: 1x sem
- eletrólitos (Na, K, Mg, P, Ca, Cl): 1x sem
- Glicemia: 4x dia
- Controle de diurese
- Uréia e cr: 1x sem
- Controle de peso corporal: 1 sem
Exames solicitados durante suporte parenteral
- Todos do suporte enteral
+ 1 x na semana
- AST e ALT
- FA e GGT
- Colesterol
- BT e frações
- PTN e frações
Achados da sind. de realimentação
- Hipocalemia refratária
- Hipomagnesemia
- Hipofosfatemia
Necessidades protéicas diárias
Adulto normal: 0,8 g/kgdia
Adulto doente: 1,5 -2 g/kgdia
Queimados extensos: 3g/kgdia
Quantidade de nitrogênio ingerido
PTNt/6,25
Cada 6,25 g de ptn –> 1 g de Nitrogênio
Balanço do Nitrogênio
BN = NI - NU - NN
BN = PTN ingerida/6,25 - NU - NN
NN ˜ 2
BN = PTN ing/6.25 - NU - 2
Um balanço negativo indica possivel catabolismo, associaddo a maior taxa de complicações pós operatórias como infecção e atraso de recuperação
Oferta lípidica na dieta
25-35% das calorias totais não protéicas na dieta
1g de lip -> 9 kcal
Carboidratos na dieta
40 -70% das calorias de uma dieta parental
1g de glicose = 4kcal
Distribuição da dieta na NPT
Cal totais =~50% carboidratos + 35% lipidios + 15% prot
Carcteristicas especiais da dieta dos hepatopatas e dos paciente com DPOC
Hepatopatas = dietas monoméricas - fornece o aminoaciado que não precisa ser metabolizado pelo fígado
DPOC = aumenta quantidade calórica fornecida pelos lipídios
Imunonutrientes e funções
ARGININA: substrato energético para linf T. auxilia a cicatrização, secretagogo de GH, prolactina e glucagon
Ac graxos poliinsaturados e ômega 3: aumento da sintese de PGI3 e TXA3 (anti-inflamatórias) e diminuem as inflamatórias ( PGE2, TXA2 e LTB4)
Glutamina: efeito antioxidante. fonte energética de enterócitos, linfocitos e colonócitos. Sua def. está associada a atrofia de mucosa intestinal e translocação bacteriana
Nucleotídeos: participam da formação de ATP e melhoram a função de linf. T
Recomendação da dieta imunomodulara
7 dias antea a 7 dias após no seguintes casos:
- Desnutrição grave (alb <2.8)
- Grandes cirurgias de cabeça e pescoço
- Politrauma com escore de gravidade >18 ou indice de trauma abd >20 (TRISS)
- Sepse leve
- SDRA
Medicações profiláticas para naúsea
- Ondansentrona 4 a 8 mg, dose única ao término do procedimento
- Dolasentron 12,5mg, dose única após o procedimento
- Dexametasona 5 a 10 mg, venosa, dose única antes da operação
ESCALA DE METS
1 MET = Cuidados próprios, comer, vestir ou ir ao banheiro
4 METS = Dois lances de escada
4-10 METS= trabalho pesado em casa, arrastar móveis
>10 METS = esportes extenuantes
Exames segundo sabiston conforme idade em paciente previamente hígidos que serão submetidos a cirurgias simples
<45 anos: nenhum exame
45-54: ECG para homens
55 - 70: ECG + hemograma
>70 anos: ECG + hg + U/Cr + eletrólitos + glicose
Mulher em idade reprodutiva: B-HCG urinário na manhã da cirurgia
Classificação ASA
I - Saudável
II - Doença leve, sem limitação funcional. (tabagismo e obesidade já classifica como ASA II)
III- Doença sistêmica com limitação funcional (Histo IAM >3 m)
IV - Doença sist. grave que é uma ameaça constante a vida (IAM <3m)
V - Moribundo que não se espera que sobreviva com ou sem operação
VI - Doador de órgão
Acrescenta-se o E em paciente vindos de emergência
PREDITORES MAIORES DE RISCO CARDIADO
- IC Descompensada, incluindo classe IV de NYHA
- Sind. coronarianas instáveis
- Arritmias importantes
- Doença valvar grave
Esses achados implicam em intervenção em terapia intensiva
Indice cardiaco revisado
- História de doença cardiaca isquêmica
- História de doença cerebrovascular
- História de IC prévia descompensada
- Diabetes mellitus
- IR
- Cirurgia de alto risco
Tempo para operar após intervenção cardiaca
Angio s/ stent: 2 semanas
Angio c/ stent: 6 semanas
Angio c/ stent farmacologico: 1 ano
Revascularização cirurgica: 6 sem
QUANDO REALIZAR AVALIAÇÃO PULMONAR
- Qualquer tipo de ressecção pulmonar
- Cirurgias torácicas que necessitem de ventilação monopulmonar
- Cirurgias abdominais de grande porte, principalmentem maiores de 60 anos, portadores de múltiplas comorbidades, fumantes e naqueles com sintomatologia evidente
Tempo de interrupção do tabagismo no pré-operatório
Sabiston - 30 dias -> discutível
Quando realizar transfusão de CHAD
Hb<7.0
ou Hb de 7 a 10 se há previsão de perdas estimadas >30% da volemia
Hemorragias agudas trans ou pré operatórias
Indicação de transfusão de plaquetas pré-operatórias
- Punção lombar < 30.000
- EDA e broncoscopia sem biopsia <20.000
- EDA e broncoscopia com biopsia < 50.000
- Biopsia Hepática <50.000
- Cirurgia de médio e grande porte <50.000
- Cir. oftalmológicas ou neurológicas <100.000
Contraindicações absolutas a transfusão de plaquetas
Púrpura trombótica trombocitopênica
Plaquetopenia induzida por heparina
Quantidade de plaquetas que devem ser infundidas
1 UI para cada 10kg do paciente
Medicamentos de suspensão prévia a cirurgia a tempo de suspensão necessário
- AAS e clopidogrel: 7-10 dias AAS (se risco moderado a alto de eventos tromboembólicos, AAS deve ser mantido) e 5-7 clop.
- AINE: 1-3 d
- Anticoagulantes orais (warfarin): 4-5d (checar INR)
- Estrogênios e agentes antiosteoporose: 4 sem antes
Tempo de interrupção prévio a cirurgia dos novos anticoagulantes
Dabigatrana: 1 a 2 dias se TFG>50ml/min e 3-5 d se TFG <50
Rivaroxabana: 2-3d. Eliminaçao renal (avaliar tempo maior em pacientes com IR)
Apixaban: 2-3d antes. Eliminação não renal
Medicamentos de suspensão no dia
- Hipoglicemiantes orais
- Antiretrovirais
Recomendações quanto ao uso de beta-bloqueadores
- Devem ser mantidos se bem toleraddos em usuários crônicos
- Seu incio pré-operatório deve ser considerado para pacientes com 3 ou mais fatores de risco (DM, IR, IC, DAC, e história de AVC)
- Se optato pelo inicio, este deve ser realizado no mínimo 24 horas antes (preferencialmente de 2 a 7 dias de antecedências)
Manejo da insulina no perioperatório
NPH: 2/3 na noite anterior a cirurgia, 1/2 na manhã da mesma
Glargina ou outra insulina de curta duração: 30-50% da dose noturna habitual
Tempo de suspensão das heparinas, bem como tempo para reinicio no pós operatório em pacientes anticoagulados
Se heparina de baixo peso (enoxaparina), última dose 24 horas antes da cirurgia
Se heparina não fraciona (heparina), última dose 6 horas antes da cirurgia.
Reinicio 12 a 24 horas depois do procedimento
Conduta em paciente usuarios de corticoide, indicação e conduta
Se usuário de > 5mg de predinisona por pelo menos 3 semanas, estão em risco de supressão do eixo hipotalamo-hipófise em caso de grande demanda metabólica
- Para procedimentos pequenos, não realizar suplementação
- Para procedimentos moderados ou grandes: hidrocortisona EV na indução anestésica, mantendo por 48 a 72 h.
Tempo de jejum por alimentos
Solidos: 6-8h
Leite não materno: 6h
Leite Materno: 4 h
Liquidos claros: 2 h
Tempos do protocolo da cirurgia segura
- Sing in: Antes da inducão anestésica
- Time out: antes da incisão
- Sing out: antes de sair da sala
Oliguria funcional no REMIT
ADH
Atonia intestinal no REMIT
CAtecolaminas + opioides endógenos
Hiperglicemia
GH
Catecolaminas
Glucagon
Corticoide
CAT
Funçoes do TNF-alfa e IL-1
TNF-alfa: anorexia
IL-1: hiperemia
Relação de conduta com redução da REMIT
Videolaparoscopia - diminui resposta imunológica
Sob anestesia peridural - Atenuação da resposta endócrina
FASES do REMIT
- Catabolica ou adrenérgica-corticoide: dura de 5-8 d
- Anabólica precoce - com melhora do balanço nitrogenado
- Anabólica tardia: balanço nitrogenado positivo
FASE EBB E FLOW
Presentes em traumas graves
EBB- primeira fase, a hipovolemia, diminuição do débitocardíaco, aumento da resistência vascular e depleção do volume cirsuculatório
FLOW- intenso hipermetabolismo com intensa liberação de IL-1
FASE INFLAMATORIA OU REATIVA DA CICATRIZAÇÃO
duração de 1 a 4 dias
Responsável pela hemostasia e inflamação
Primeira célula a chegar são os polimorfonucleares
Porém a mais importante é o macrófago
Tipos de celulares ao longo do tempo em feridas operatórias
FASE PROLIFERATIVA
Predominantemente fibroblastos
angiogênese, fibroplasia e epitelização
Citocinas pró-inflamatórias
TNF- alfa; IL-1; IL-2; IL-6; IL-8;
Citocinas anti-inflamatórias
IL-4
IL-10
Fatores de crescimento
PDGF; TGF-beta; EGF; TGF-alfa; KGF;
Feixes de colageno na cicatriz hipertrófica e queloide
Alinhados e estirados no mesmo plano da pele
Na cicatriz normal os feixes estão relaxados e de forma aleatória
Caracteristicas queloide
- Não obedece os limites da ferida
- Não regride espontâneamente
- Membros superiores e tronco
- Fator genético associado
FAtores que atrapalham a cicatrização
- DM descompensado
- ISquemia
- Radiação ionizante
- Desnutriçao com Alb<2
- Deficiência de zinco e ferro
- DEf de Vit A e C
- Drogas exógenas Doxurrubicina
Ulcera de marjolin
Ulcera crônica no geral pós queimaduras
Ulcera de Cushing
Ulcera gastrica pós TCE
Ulcera de curling
Ulcera gastrica pós grande queimado
