Cirurgia plástica Flashcards
Divisão da pele
-
Epiderme
- Estrato basal: mais profunda,
- Estrato espinhoso:
- Estrato granuloso:
- Estrato córneo: céls mortas que formam uma barreira
-
Derme
- papilar: superior
- Reticular: profunda
Receptores sensoriais da pele
- Krause: frio
- Ruffini: Calor
- Merkel: tato e pressão
- Vater-Pacini: Pressão
- Meissner: Tato
- Terminação nervosa livre: dor
Enxertos de espessura parcial
- Epiderme + porção da derme
- Grande contratura
- Se adere de maneira mais rapida
- Indicada para cobertura de grandes áreas
- Área doadora ainda apresenta algum componente cutâneo subjacente
Enxertos de espessura total
- Epiderme + toda a derme
- Pele doadora fica desprovida de qualquer segmento cutâneo subjacente, devendo ser fechada por avanço da pele ou retalho local
- Apresenta menor contratura e carrega consigo os apêndices cutâneos
- Melhores resultados estéticos
- Também vantajosos em regiões de articulações e extremidades de dedos
Fases da pega do enxerto
- Embebição
- Responsável pela sobrevivência do enxerto nas primeiras 48h. Nutrido pelo exsudato plasmático
- Inosculação
- 2-6 dias. Começão as conexões vasculares entre enxerto e o leito
- Angiogênese
- após 6 dias. Formação de novos capilares
- Maturação
- retração e remodelamento, pode levar até 1 ano
Cuidados do curativo pós enxertia
- Imobilização para evitar cisalhamento do enxerto
- Curativo com pressão negativa - VAC: vem sendo cada vez mais utilizado
- Elevação do local do enxerto por 4-5 dias
Curativo de Brown
Classificação de retalhos quanto a vascularização
- Aleatório: vasos não nominados. No geral retalhos próximos a área lesada, de pele e subcutâneo
- Axial: suprimento por vasos nominados.
- Pediculado: mantém o suprimento vascular conectado anatomicamente. (Eg. TRAM)
- Transferência livre de tecido
Classificação dos retalhos quanto a localização
- Local: tecidos que encostam no defeito
- Regional: Tecidos na vizinhança que apresentam características semelhantes a área lesada
- Distante: são aqueles que vem de longa distância
W- plastia e zeta-plastia
- Z-plastia: utilizada em cicatrizes inelastica para alargamento, é um retalho por transposição
- W-plastia: permite a citrização não linear de uma incisão
Retalho em V-Y
Retalho romboide
Locais mais comummente acometidos por úlceras de pressão
- Sacro
- Calcâneo
- Isquio
- Trocater maior
Graus das úlceras de pressão
- Grau I: Pele íntegra, com hiperemia que se mantém após 1 h do alívio da pressão
- Grau II: Perda parcial da pele, envolve epiderme e derme
- Grau III: perda total da pele envolvendo tecido subcutâneo
- Grau IV: Lesão expondo tendão, músculo, ou osso
Contraindicações ao VAC
- Exposição de estruturas vitais
- Presença de infecção contínua
- Presença de tecido neoplásico
- Presença de pele frágil
- Alergia ao adesivo
- Feridas isquêmicas
Localização de sarcoma
- Tronco e extremidades
- Extremidades proximais- coxa
- Retroperitôneo
Tipo mais comum de sarcoma
Liposarcoma
- Variantes bem diferenciado e desdiferenciado são mais comuns no retroperitôneo
- Pleomórfico e mixoide são mais comuns em extremidades
EStadiamento T dos sarcomas
-
T:
- 0: se evidência de tumor primário
- 1: <5cm
- 2: 5-10cm
- 3: 10-15 cm
- 4: >15 cm
- sufixo m: marca se tumores primários simultâneos forem encontrados em um único orgão
Estadiamento N, M e G dos sarcomas
- N0 - sem linfonodos a distância
- N1 - Metástase linfonodal
- M0 - sem metástase a distância
- M1 - metástase a distância
- Gx- não pode ser avaliado
- G1- diferenciação total, contagem mitótica e grau de necrose de 2-3
- G2- diferenciação total, contagem mitótica e grau de necrose de 4-5
- G3- diferenciação total, contagem mitótica e grau de necrose de 6-8
Exames a serem solicitados no sarcomas
- RM da lesão
- TC de tórax com contraste - pulmão principal sítio de metástases
- TC de abdome e pelve nos casos de mixoide, epitelioide, angiossarcoma e leiomiossarcoma.
- Imagem cerebral em subtipo alveolar, células claras e angiossarcoma
Conduta feita em sarcomas de baixo grau
- Se cirurgia R0 - acabou
- Se R1/2 - avalia RT
Conduta sarcoma de Alto grau
- <5 cm
- ressecção cirurgica
- Margem boa: resolvido
- Margem ruim (<1cm): RT ou braquioterapia
- ressecção cirurgica
- >5 cm:
- Quimioterapia pré-operatória
- cirurgia
- RT pós-operatória
Retalho de Karapandzic
Característica do retalhod e grande dorsal
- Retalho musculo cutâneo de grandes dimensões, podendo ser livre ou pediculado
- Nutrido por art. toracodorsal
- utilizado na reconstruçÃo de parede toracica, abdominal, mama, membros, cervical e couro cabeludo
Principais sarcomas de retroperitôneo
- Lipossarcoma
- Leiomiossarcoma
- MHF
Principais fotos demartoses de curto prazo
- Queimaduras
- Sardas
- Bronzeamento
- Insolação
Fotodermatoses por Exposição de longo prazo
- Fotoenvelhecimento (rugas)
- Melanose solar
- Ceratose actínica
- Elastose solar
- Leucodermia glutata solar
- Xerodermia solar
Ceratose actínica
- Lesão de pele pré-cancerígena mais comum
- No labio se chama quelite actínica
- Podem transformar-se principalmente em CEC - sendo mais agressivos quando no lábio inferior -, mas também em CBC e melanomas (mais raros)
- TTo: fotodinamica; imoquimod; 5-fluoracil; Criocirurgia; Curetagem; Diclofenaco gel; Peeling químicos; laser (todas essas bobagens de dermato)
Doença de Bowen
- CEC in situ
- mais agresssivos que as lesões derivadas da ceratose actínica
- Pode surgir em aéreas não fotoexpostas
- Terapia tópica semelhante a ceratose actínica
Eritroplastia de queyrat e papulose bowenoide
- CEC in situ sendo a papulose bowenoide afeta o corpo do pênis e a erit. de queyrat afeta a glande
- Traumatismo constante, higiene ruim, herpes 16 e 18 são FR
- Tto com 5-fluoracil, excisão cirurgica, laser
Corno cutâneo
- Várias lesões podem ser suas precursoras, sendo a ceratose actínica a mais comum
- Biopsia cutânea incluindo a base para diagnóstico e tratamento
Carcinoma basocelular
- COMUM de TODOS - preferência em homens
- Originários das céls não queratinizadas da camada basal
- Menos agressivo, sendo a invasão local o maior perigo
- Apresenta-se como pápula ou nodulo, perolado e com telangectasias na base
- Preferencialmente nos 2/3 superiores da face
- Lesões pequenas podem se beneficiar de intervenções dermatológicas, lesões maiores exerese cirurgica
Nevo de jodassonh
- Nevo sebáceo, Lesão pré maligna, geralmente do CBC
CEC
- Derivado dos queratinócitos suprabasais
- Pode evoluir para corno cutâneo ou ulceração
- Possibilidade de metástase aumenta em lábio e sobre cicatrizes
Carcinoma verrugoso
CEC de baixo grau de malignidade, podendo se apresentar como:
- Papilomatose florida (oral)
- Condiloma acuminado gigante de Buscke-lowestein (anogenital)
- Epitelioma cuniculatum (região plantar)
Tratamento CEC
- Diagnóstico confirmado por biopsia.
- TTo curetagem, eletrocoagulação, criocirurgia, excisão cirúrgica, cirurgia micrográfica de Mohs
Síndrome do nevo displásico familiar
- presença de >75-100 nevos
- Pelo menos 1 deles de > 8mm
- Pelo menos 2 deles com este fenótipo ou histórico de melanoma
Nevos congênitos
- Risco de malignização quando gigantes (no geral >20cm)
Nevo azul
Raramente maligniza
Maior risco se em região sacra e maiores que 1 cm
Nevo de spitz (melanoma da infância)
- Lesão benigna com características clínicas e histológicas semelhantes as do melanoma
- Conduta ainda é a retirada
Melanoma lentigo maligno
- Crescimento radial prolongado
- Areas fotoexpostas
- Principalmente em idosos
- 5% dos casos
melanoma extensivo superficial
- 70% dos casos, forma mais comum
- Múltiplas cores, bordas elevadas
Melanoma nodular
- 15%
- pápula ou nódulo azulado ou amelanocitico
- Creascimento vertical
- Evolução rápida
Melanoma lentiginoso acral
- 10%
- Comum em palmas, plantas dos pés e leito ungueais
- Lesões planas
Classificação de Clark para melanoma
- I: in situ (intraepidérmico)
- II: derme papilar superior
- III: Derme papilar
- IV: Derme reticular
- V: hipoderme
Breslow
- <1mm
- 1-2mm
- 2-4mm
- >4mm
Margem em relação a profundidade do melanoma
- <1mm - 0.5 a 1cm
- 1-2mm - 1 a 2 cm
- >2mm - 2 cm
Indicação de pesquisa de linfonodo sentinela
- a partir de T1b - tumores com >0.8mm de espessura ou <0.8mm com ulceração
- Se a evidência clínica de acometimento linfonodal, faz-se linfadenectomia de toda a cadeia linfática acometida
Classificação de Mathes e Nahai
- Tipo I: 1 pedículo dominante: gastrocnemio, tensor da fácia lata
- Tipo II: 1 ped. dominante e 1 periférico não confiável; flexor longo dos dedos e músculo grácil
- Tipo III: 2 ped. dominantes; glúteo maior
- Tipo IV: múltiplos pedículos segmentares; m. sartório
- Tipo V: 1 ped. dominante e 1 vasc periférica confiável; grande dorsal
Indicação de biopsia incisional no melanoma
Lesões grandes em:
- face
- Palma ou sola do pé
- Orelha
- Pontas dos dedos
- ou subungueais
Quando considerar pesquisa de linfonodos sentinelas nos casos de sarcomas
No subtipos:
- Sinovial
- vascular
- rabdomiossarcoma
- Epitelioide e céls claras
Mesmo na presença de linfonodos positivos o prognóstico ainda é melhor do que nos casos de metástase a distância
Fatores que entram na graduação dos sarcomas
- Diferenciação tumoral
- Grau de necrose
- contagem mitótica
Para quais tipos de sarcoma a PET Tc não é conviável
- Lipossarcoma
Principais fatores de risco para recorrência local em sarcomas
Alto grau histopatólogico
Margens cirurgicas inadequadas
Principais fatores de risco para metástases
- Alto Grau
- Tamanho tumoral (>7cm)
Porcentagem de morte pela doença em paciente com sarcomas de partes moles e prognóstico por localização
- Aprox 50%
Extremidades>viscerais>retroperitoneal
Sarcomas mais prevalentes pelo HCPA
- Fibrohistiocitoma maligno
- Fibrosarcoma
- Desmoide
Indicação de amputação em sarcomas
- Doença maciça, impossível manter função
- Necessidade de ressecção de nervos maiores
- Tecidos a serem preservados muito doentes
- Idade avançada
- Doença vascular
*
Marcadores tumorais de lipossarcoma
- MDM2
- CDK4
Fatores de terminantes de risco no carcinoma basocelular
- Baixo Risco = Ressecção Margem 4mm ou Mohs
- Alto Risco = Ressecção Margem 10 mm ou Mohs
- Alternativa : radioterapia se localização dificil ou falta de condições clinicas
- Formas Superficiais tratamento topico ( Imiquimod/ 5-FU )
- Recidivas = Vismodegibe
Fatores de risco e conduta no CEC
- Baixo Risco = Ressecção Margem 4mm -6mm ou Mohs
- Alto Risco = Ressecção Margem 10 mm ou Mohs
- Alternativa: radioterapia se localização dificil ou falta de condições clinicas
- RDT adjuvante = Zonas de linfadenectomia
- Recidiva não operável e/ou lesão sistemica: Qxt Cisplatina + 5-FU
- Alternativa = Capecitabina
Follow up melanoma
- EI1, Ib e II: história + EF - NCNN não vê benefício de screening em assintomáticos
- EIIb em diante: TC tórax + abdome + RNM de cérebro anual nos primeiros 2 anos. ou PET CT
LDH só tem valor prognóstico
Quais subtipos indicar exame de imagem cerebral nos sarcomas
- Alveolar
- Cels. Claras
- Angiossarcoma
Classificação metastases locorregionais melanoma
- Satélite: lesão grosseira visível até 2 cm da lesão primária
- Microssatélite: lesão microscópica notada na histopalogia, cutâneas ou subcutâneas, não podendo haver fibrose ou inflamação separando os focos (indicativos de regressão)
- Metástases em trânsito: tumor clinicamente evidente h[a mais de 2 cm do primário em direção ou não ao primeiro foco de drenagem linfática
Características dos melanomas desmoplásicos quando comparados aos demais
- Mais velhos, em média 61 anos vs 46
- Local mais comum é cabeça e pescoço. APresenta maior indice de reicidiva
- frequentemente amelanocítico
- Mais grossos e com invasão mais profunda
- A despeito do grau de invasão o acometimento linfonodal é incomum
- Prognóstico melhor quando comparados a outros melanomas no mesmo estagio
- Melanomas desmoplasicos puros tem um maior tempo para recorrência em comparação aos mixed e nondesmoplasics
Contraindicações relativas a reconstrução da mama em mesmo tempo cirúrgico
- Doença avançada - Estágio 3 ou maior
- Necessidade de radiação pós-mastectomia
- Comorbidades medcas significativas como tabagismo ativo, obesidade ou doença cardiopulmonar
