Cirurgia endócrina Flashcards
Vascularização arterial da tireoide
Art. Tereoidea superior -> 1 ramo da carótida externa.
Correlacionada com N. Laringeo Superior
Art. Tireoidea inferior ->Tronco tireocervical
Correlacionada com N. Laringeo Recorrente
Vascularização Venosa da tireoide
- Superior: Acomanha a. superior. Drena para Jugular interna
- Media: Acompanha a. inferior. Drena para veia jugular Interna. Tbm chamada veia IMA
- Inferior: Não acompanha artéria alguma. Drena o polo inverior para a veia braquicefálica
Inervação da tireoide
N. Laringeo superior -> ramo do vago (X); divide-se em interno (sensitivo) e externo (motor). O ramo externo acompanha a a. tireoidea superior
N Laringeo recorrente -> Ramo do vago após recorrência na a. subclávia direita e no tronco aórtico esquerdo
Tiroeidite de Riedel
Processo autoimune fibrotico da tireoide e das estruturas vizinhas
Tireoidite supurativa aguda
Infecção da tireoide por staphylococcus ou streptococcus. Drenagem do abcesso e atb
Tireoidite subaguda
Viral. Corticoides
Indicações e uso do iodeto
- Preparo par atireoidectomia: aplicado 7-10 d antes da realização da cirurgia ablativa da tireoide
- Após radioablação
- Auxiliar na crise tireotóxica
- Lugol - 5 gts de 8/8h
- Solucão saturada de iodeto de potássio
Corticoides na crise tireotoxica
Usados para controle sintomático urgente com dexametasona 8mg/dia
Quando usar propilturacil e não metimazol
- Gestante no primeiro trimestre
- Crise tireotoxica (propiltiuracil em doses maiores inibe a conversão periférica de T4 em T3)
Radioiodo
- Pode levar 6 meses para atingir seu efeito total, tempo necessário para decidir quanto a uma segunda dose
- contraindicação absoluta em gestantes e mulheres em aleitamento materno
- oftalopatia pode ser exacerbada, havendo indicação de corcoideterapia associada
indicções dcirurgicas no hipertireoidismo (tireoidectomai subtotal)
- Não controlam a doença com tionamidas e recusam I131
- Neoplasia treioidiana subjacente (cirurgia passa a ser a tireoidectomia total ou parcial)
- Bocio com deformidade estética ou causando compressão da via aérea
- Gravidas com hipertireoidismo grave não controlado com drogas (cirurgia no seg trimestre)
Tireoidectomia subtotal
Bilateral - deixa 2-4 g de tireoide de cada lado
Harley-dunhill - mesmo procedimento porém deixa apenas de um lado tecido tireoidiano. Menor taxa de complicações e reabordagem mais fácil se necessária
Bócio multinodular tóxico
Tratamento de escolha é a cirurgia de Herley-dunhill
Tratamento adenoma de plummer
Radioiodo
Em pacientes jovens ou com nódulo solitário muito grande opta-se pela lobectomia
Fatores de risco para malignidade de nódulos de tireoide
- Homens, >50 anos
- crianças
- Menores de 30 e maiores de 60
- Histórico de radição
- Crescimento rápido e rouquidão
- Linfonodo lateral endurecido sugere carcinoma papilifero
Classificação de Chamas
I- não tem vascularização
II- Vascularização periférica
III- Vascularização central e periférica, predominantemente periférica
IV - Vascularização central e periférica, com predomínio de central
V- Apenas vascularizacão central
Achados ecográficos no nódulo de tireóide associado a malignidade
- Hipoecogênicidade
- Diâmetro vertical maior que o horizontal
- Bordo irregulares
- Microcalcificações
- Vascularização intranodal
- Sólido
Achados mais específicos de malignidade no ultrassom
microcalcificações e diâmetro vertical >horizontal
Achados mais sensíveis no ultrassom sugestívos de malignidade
VAscularização intranodal e nódulos sólidos
Classificação de Bethesda com tratamento atualizado
I- Não diagnóstica : repete PAAF
II - Benignidade : Acompanhamento
III - AUS e FLUS: Repetir PAAF, teste molecular ou lobectomia (NIFPT não considerada câncer)
IV - Neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular - lobectomia ou teste molecular
V- Suspeita de neoplasia maligna variante não folicular - Lobectomia ou tireoidectomia
VI - Malignidade - Tireoidectomia total
CA de tireoide mais comum
Papilifero (disseminação linfonodal)
Fatores de risco para carcinoma anaplásico
- Idosos
- Áreas carentes de iodo
Proto-oncogenes e relações com ca de tireóide
- RAS - papilífero - ativado em pacientes submetidos a radiação
- RET - medular- NEM2A (hiperparatireiodismo e feocromocitoma associados)
- Receptores de tirosina quinase - indeterminado
- -* supressão do P53 - carc. anaplásico
Achado histopatológico do carc. papilífero
- Corpos psomatosos
- **Céls epiteliais com grandes núcleos irregulares**
- Não encapsulados
- A invasão linfática não indica pior prognóstico
- Metastatiza em 2% dos casos para pulmão, ossos, SNC - principalmente após a quinta década de vida
Epidemiologia carc. papilifero
- Mulheres (2:1)
- Pacientes expostos a radiação da infância
- 3 e 4 década de vida em pessoas do sexo feminino
- Prognóstico excelente, principalmente em mulheres com menos de 40 anos
Subtipos histológicos de carcinoma folicular mais agressivos
- Carcinoma insular
- Céls Altas
- Colunar
Estadiamento ca paplifero de tireoide
AMES (age; distant metástasis; extent of primary tumor; Size)
AGES( Age; pathologic grade; extent of primary tumor; size)
Conduta Ca papilifero
- <1 cm - lobectomia; realiza-se tireoidectomia em menores de 15 anos ou com história de irradiação cervical
- >2 cm (HCPA e uptodate 4cm)- tireoidectomia; palpação e usg de estadiamento, se linfonodo + linfadectomia central (VI); se linfonodos laterais extende-se para cadeias II, III, IV e V
Acompanhamento do CA papilifero
- Baixo risco: USG de 6/6 meses
- Alto risco: tireoidectomia total + radioblação
- Terapia supressora com levotiroxina - manter TSH <0,1
Radioablação é realizada 1 ano após a tireoidectomia, paussa-se a levotiroxina por 2-4sem ou preescrever TSH recombinante. Após 2 dias da aplicação do I131 faz-se cintilografia de corpo inteiro.
Se a cintilografia for positiva ou tireoglobulina >1 a 2, realiza-se radioablação com iodo radioativo
Conduta após radioablação no ca papilifero
Cintilografia em 2 sem e 6 meses
Acompanhamento com tireoglobulina de 6/6m junto com USG cervical
Se tireoglobulina positiva fazer nova cintilografia
Se linfonodos positivos na USG -> PAAF
Carcinoma folicular histologia
- Disseminação hematogênica - mtx ósseas, pulmonares e hepáticas
- tumores minimamente invasivos de baixo grau, encapsulados
- Tu angioinvasivos de alto grau
Estadiamento
AMES e AGES, identico ao papilífero
Conduta em Ca folicular de tireoide
- <2 cm - tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia). Se adenoma folicular, tratamento concluído. Se ca folicular, nova cirurgia para tireoidectomia total.
- >2 cm - tireoidectomia total, se acometimento linfonodal faz-se esvaziamente cervical, normalmente segmento VI, se acometimento lateral segmentos II, III, IV e V
Ca de céls de HUrtle
- Variante menos diferenciada e mais agressiva do ca folicular
- cels de hurtle são derivados do epitélio folicular e tem como característica seu grande tamanho com citoplasma eosinofilico e granular.
CA MEDULAR DE TIREOIDE, CARACTERÍSTICAS
- Céls parafoliculares ou cels C, produzem calcitonina.
- NEM 2A ( CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo) ou NEM 2B (CMT + feocromocitoma + hábito marfanoide ou neuromas de mucosa)
- forma familiar isolada de CMT
- Todas as associações genéticas são autossômicas dominantes
Conduta no CMT
Investigação de proto-oncogene RET + dosagem de catecolamina na urina de 24h. Se feocromicitoma, opera-se primeiro o feo e depois o CMT.
TRatamento CMT
Tireoidectomia + esvaziamento cervical central e paratraqueal.
CMT não responde a radioterapia ou ablação
Fatores de bom prognóstico no CMT
- Auscência de acometimento linfonodal
- Tumores pequenos
- Niveis de calcitonina indetectáveis no pré-operatório
Acompanhemento pós tireoidectomia no CMT
- Calcitonina em 6 meses
- >100 pg/ml indica ultrassom de alta resolução da região cervical
- >1000 pg/ml geralmente metástase a distância
Conduta em crianças com RET positivo
- Se NEM 2B: cirurgia em <1 anos
- Se NEM 2a: cirurgia em < 5 anos
- Se carcinoma familiar: cirurgia em < 10 anos
Linfoma de tireoide
- Não Hodgkin
- Associação com tireoidite de hashimote
- Mulheres após os 60 anos
PTH ação
RIM: aumenta a reabsorção de cálcio no túbulo contorcido distal e a escreção de fosfato e bicarbonato no proximal
INTESTINO: Sob ação da vitamina D, aumenta a absorção de cálcio e fosforo
OSSOS: ativam os osteoclastos através de citocinas liberadas pelos osteolastos
Clinica de hipocalcemia
Tetania
trosseau: Contração cárpico após insuflação do manguito 20mmHg acima da PAS, por 3 min.
Chvostek: contração dos músculos faciais após percussão do nervo facial abaixo do arco zigomatico
Hipoparatireoidismo primário, diagnóstico
Hipocalcemia+ hiperfosfatemia + níveis baixos de PTH
Causas de hiperparatireoidismo primário
- Adenoma solitário
- Aumento difuso das paratireoides
- Carcinoma
Definição NEMs
NEM 1: hiperpara. primário + tumores de hipófise + tumores do pâncreas
NEM 2A: CMT + feocromocitoma + hiperpara primário
NEM 2B: CMT + feocromocitoma + neuromas de mucosa
Sintomas hipercalcemia
Tratamento hiperparaprimário
Ressecção cirurgica do nódulo - guiada por exame de imagem - ou paratireoidectomia total
PTH pós cirurgia paratireoidectomia
Queda de >50% no nível do PTH 10 min após a ressecção do adenoma
Tratamento do hiperparatireoidismo no NEM 1
Relizar paratireoidectomia antes do tratamento do gastrinoma, pois os níveis de gastrina tendem a cair após a paratireoidectomia