TRAUMA Flashcards
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DO TRAUMA
- SEGS A MIN APÓS O TRAUMA - 50% DAS MORTES, EVITA-SE COM PREVENÇÃO
- HORAS - 30% DOS ÓBITOS - ENFOQUE DO ATLS 3. APÓS 24 HORAS- COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO TRAUMA
MÉTODO START
SIMPLE
TRIAGE
AND
RAPID
TREATMENT
Qualquer socorrista pode fazer
30:2: pode fazer
No método start
<30 inscursões por minuto
aval perfusão <2 s
obedece comandos
CORES NO START
VERMELHO: Atendimento imediato
AMARELO: Moderado
VERDE: Deambulando (pode pedir ajuda ao paciente se necessário)
PRETO: Óbito
TRAUMA SCORE (TS)
Escala de Coma de Glascow, FR, esforço respiratório, PAS e enchimento capilar.
Foi o primeiro, é o mais clássico, porém não é mais utilizado
REVISED TRAUMA SCORE (RTS)
ECG, PAS, FR
RTS= 0.9368XECGv + 0.7326XPASv + 0.2908x FRv
Varia de 0 a 8, quanto maior melhor
INJURY SEVERITY SCORE (ISS)
A gravidade das lesões é determinada por meio cirurgico, radiologico, autopsia ou exame fisico
Cálculo baseado no AIS “äbbreviatted injury scale”- cada lesão vai de 0-6 (1. leve, 6 quase fatal)
soma-se o resultado de 6 regiões: 1. cabeça/pescoço 2. face 3. torax 4. abdome conteudo pélvico 5. extremidades e anel pélvico 6. geral ou externo.
ISS > 16 é considerado grave
TRAUMA INJURY SEVERITY SCORE
RTS + ISS { idade e tipo de trauma
Metodo de escolha pelo colégio de cirurgiões
Principais indicações de via aérea artificial?
1 - Apneia
2- Incapacidade de manutenção de via aérea por rebaixamento do sensório
3- Proteção de via aérea contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
4- TCE grave com glascow < ou = 8
- incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilacão sob mascara
LEMON
L- OOK EXTERNALY
E- VALUETE 3-3-2
M-MALLANPATI
O- BSTRUCTION
N-ECK MOBILITY
Indicações de via aérea cirúrgica
- Trauma maxilofacial extenso
- Presença de distorsão anatômica resultante de trauma de pescoço
- Incapacidade de cordas vocais, devido ao acúmulo de sangue e secreções, ou pelo edema de via aérea ou após seguidas tentativas
Critireoidostomia cirurgica
Evitar em menores de 12 anos (algumas bibliografias trazem 8).
LEMBRAR QUE A CRITIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO PODE SER REALIZADA EM CRIANÇAS MENORES DE 12 ANOS
Introdução de tubo 7-8 mm na membrana cricotireoidea.
Indicações de traqueostomia de urgência
- Fratura de laringe (hoje não é indicação absoluta, pode-se tentar iot ou crico em casos selecionados)
- Menores de 12 anos
- Secção parcial ou total da laringe
Tríade da fratura de laringe
Rouquidão, enfisema subcutâneo; fratura palpada
Avaliação perda volêmica
Quando indicar transfusão sanguínea
Classes II e III refratárias a reposição volêmica
Classe IV - transfusão maciça
Critérios ABC (assesment of blood consumption) para transfusão maciça
Não faz parte do ATLS
- Trauma penetrante
- FAST positivo
- PAs < 90 mmHg
4 FC > 120
Cada critério 1 ponto, se maior que 2, alta chance de necessitar de transfusão maciça
Definição de transfusão maciça?
- Transfusão > 10 ui de CHAD em 24 h
- Transfusão > 4 ui CHAD em 4 horas da admissão
- Substituição de > 50% da volemia total em 3 horas
Protocolo de transfusão maciça
1:1:1
1 CHAD : 1 PLASMA : 1 PLAQUETA
Uso no trauma do ácido tranexâmico
Utilizado nas primeiras 3 horas em lesões extensas e graves. 1 grama nos primeiros 10 min e 1 g ao longo de 8 horas.
Avaliação do estado de perfusão tecidual após reanimação inicial no trauma
Débito urinário: 0,5 ml/kgh no adulto, 1 ml/kgh na criança e 2 ml/kg/h em menores de 1 ano
Parâmetros de resposta a resposição volêmica em politraumatizados
Escala de coma de Glascow
ECG-P?
ECG subtrai resposta pupilar
0 - pupilas normoreagentes
1- Pupilas anisocóricas
2- pupilas isocóricas
Achados sugestivos de comprometimento uretral
1 - sangue no meato uretral
2- equimose perineal
3- hematoma escrotal
4- retenção urinária ou fratura pélvica
Classificação de Gustillo-Anderson para fraturas expostas
I - até 1 cm com lesão de partes moles mínima, contaminação mínima, fratura transversa/oblíqua
II - 1 a 10 cm com lesão de partes moles moderada. esmagamento mínimo/moderado;
III > 10 cm com extenso esmagamento, grande contaminação
tempo para manejo das fraturas expostas
controle de infecçao e debridamento inicial imediato, seguido de abordagem cirurgica em até 24 horas
Indicação de toracotomia em centro cirúrgico no trauma torácico
1- Hemotórax maciço - ATLS >1500ml na drenagem inicial ou >200ml/h nas primeiras 2 a 4 horas iniciais. Sabisto >300ml/h nas primeiras 3 horas
2- Lesòes penetrantes na parede torácica com tamponamento cardíaco
3- Ferida da caixa torácica de grandes dimensões
4- Lesões de vasos nobres com instabilidade hemodinâmica
5- Lesões traqueobrônquicas extensas
6- Lesões esofagiana
Indicação de toracotomia de reanimação na sala de emergência
Vitimas de trauma toracico com parada cisrculatória traumática. Ritmos AESP (hipovolemia intesna), FV e assistolia
Toracotomia para acasso esofágico
2/3 superiores:
toracotomia posterolateral direita (4 ou 5 EI)
1/3 inferior:
Toracotomia posterolateral esquerda (6 ou 7 EI)
Incisão de Clamshell
Continuidade da toracotomia anterolateral esquerda para a direita
Toracotomia de acesso a traqueia, carina, vias aéreas direitas
Toracotomia posterolateral direita
Pode ser realizado na toracotomia de reanimação
- Massagem cardíaca interna
- Acessar lesões cardíacas e abordar tamponamento cardíaco
Realizar clampeamento distal da aorta para controle hemorrágico
Abordar hemorragia intratorácica
Principal causa de pneumotórax hipertensivo
Ventilação com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar adjacente
Local da toracocentese de alivio no pneumotórax hipertensivo
- ATLS 10 edição orienta 5 EI com exploração digital em mesmo local em caso de não melhora. A mesma edição matém a recomentação de 2 EI em crianças
- Sabiston 20 ed mantém a recomendação clássica
Pneumotórax aberto
Lesões superiores a 2/3 do diâmetro da traqueia
Tratamento do pneumotórax aberto
1- Curativo de 3 pontas
2- Drenagem em selo d’àgua (não pode usar ferimento para inserção do dreno)
3- Fechamento cirurgico da lesão
Mecanismo das lesões por explosões/ blasts
primárias - ação térmica e cinética
secundárias - penetração de objetos através da pele
TErciaria - propagação das ondas de choque, lesando tecidos mais internos algumas vezes sem contiguidade com a pele
Sinais maiores de lesões arteriais
1 - deficit circulatório de extremidades
2- sopro no local do trauma
3- hematoma pulsátil ou em expansão
Sinais menores de lesões arteriais
1- hematoma estável pequeno/moderado
2 - lesão de nervo adjacente
3- choque não explicado por outras causas
4- proximidade do ferimento a um trajeto vascular importante
Tempo em que deve-se conseguir entubar paciente traumatizado antes de se parar para ventilar o mesmo
30s, após esse período sem conseguir entubar a via aérea deve-se ventilar com bolsa mascará antes de nova tentativa
Critérios para laparotomia no LPD:
- >10 ml de sangue na aspiração inicial
- > Conteúdo claramente entérico ou fecaloide
- > Amilase >175
- >100.000 hem/mm3
- > 500 leu/mm3
- > Gran positivo para bacterias ou fibras alimentares
*Exame é bem sucedido caso consiga se aspirar 200ml de soro no retorno
Temperatura do cristaloide indicada pelo 10 ed do ATLS
39 C
Indicações de drenagem em pneumotórax simples
- >1/3 do pulmão
Se optado por acompanhemnto clínico em situaçoes em que o volume , 1/3 do pulmão, passa a ser indicada drenagem quando:
- Houver aumento do pneumotórax
- Necessidade de anestesia geral ou VM
- Antes de transporte AÉREO
- SINTOMÁTICO
DEFINIÇÃO DE TÓRAX INSTÁVEL
Fratura de 2 ou mais arc. costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco.
Tríade de Beck
Turgência jugular + hipofonese de bulhas + hipotensão
Pulso paradoxal
Reduçao de mais de 10mmHg da PS durante a inspiração -> ocorre no tamponamento cardíaco
Sinal de Kusmaul
turgência jugular durante a inspiração - outro sinal do tamponamento cardíaco
Achados no tamponamento cardíaco
Sinal de Kusmaul + tríade de Beck + pulso paradoxal
Tratamento do tamponamento cardíaco
Toracotomia de emergência ou esternotomia para o reparo da lesão. Em caso de impossibilidade a pericardiocentese encontra-se indicada com ou sem janela pericardica - a retirada de 15-20 ml já é o suficiente para melhora do quadro hemodinâmico
Quadrilatero de ziedler
Quadrilatero cardiaco
Local mais afetado na ruptura traumatica de aorta
aorta descendente junto ao ligamento arterioso
Achados raiograficos sugestivos de ruptura de aorta
- Mediastino alargado (>8cm)
- perda do contorno aortico
- Desvio do tubo traqueal a direita
- Depressão do bronquio fonte esquerdo
- Desvio do esofago e do cateter nasogastrico para a direita
- Derrame pleura apical
- Densidade retrocadíaca
- Fraturas do 1 e 2 AC ou d aescápula
- Obliteração do espaço entre AP e aorta
- Elevação e desvio para a direita do bronquio principal direito
Tratamento da ruptura traumatica de aorta
INICIAL - B-bloqueador de ação rapida - esmolol - associado ou não a bloq-ca - nicardipino. Objetivo de FC < 80bpm e PAM 60-70mmHg
DEFINITIVO - CIRÚRGICO OU ENDOVASCULAR (maioria dos casos). Realizado apenas após o tratamento das demais lesões ameaçadoras a vida
Indicação de via aérea definitiva em lesões de cervical
- Hematoma cervical em expansão
- hemoptiase
- Enfisema subcutâneo
- sopro ou frêmito
- deficit neurológico
- distorção anatômica do pescoço
- estridor
- dificuldade ou dor na deglutição de secreções e anormalidade da voz
Divisão zonas do pescoço
ZONA 1 - Base do pescoço e desfiladeiro torácico. Fúrcula esternal à cartilagem cricoide. Maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico difícil e à probalidade de lesões em grandes vasos
ZONA 2 - cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula. Contém carótidas, artérias vertebrais, veias jugulares e estruturas do tratod igestivo. Lesões mais acessíveis a exploração cirúrgica
ZONA 3 - ângulo da mandíbula a base do crânio. artéria carótida distal, glândulas salivares e faringe podem ser acometidas
Conduta frente as lesões cervicais
Tradicionalmente - zonas I e III exames complementares e zona II exploração cirurgica
HOJE:
1. Instável, com hematomas em expansão ou com lesão aerodigestiva = CIRURGIA
2. Estáveis e sem outra indicação = avaliação complementar
Condutas cirurgicas em lesões de carótidas
Pequenas: reparo primário
Extensas: enxerto autólogo e sintético
Controle de danos: ligadura.
Conduta cirurgica nos traumas esofágicos
< 12 hrs do trauma - reparo primário e drenagem da ferida. Esofagostomia apenas se perda significativa de substância, que impeça o reparo
>12hrs do trauma - presença de infecção no mediastino. Indica-se esofagostomia (para desviar a secreção orofaríngea) e antibioticoterapia sistêmica. Além disso, este paciente deverá ter uma gastrostomia ou jejunostomia para alimentação.
Conduta em paciente com trauma cervical assintomaticos
Fechado - TC de pescoço e doppler de carótidas.
Aberto - se não ultrapassa o platisma não faz nada, se ultrapassa discutível conduta cirúrgica ou exames complementares
Trauma fechado cervical, sem lesão com extravassamento pela angio TC de vasos cervicais
Anticoagulação plena com heparina não fracionada ou uso de antiplaquetário são medidas recomendadas
Conduta em lesões traqueias
Desbridamento e reparo primário com fio inabsorvível se lesão com até dois anéis traqueais.
Em casos de perda maior de tecido requer traqueostomia seguida de reconstrução tardia
Sangramento profuso de orofaringe em trauma de face
Origem na art. palatina ou maxilar - tamponamento em caso de sangramento que não regrida ligadura da art carótida ext ou embolização angiográfica.
Classificação de Lefort para trauma facial
Le Fort I - Guérin ou disjunção dentoalveolar. Fratura transversa separando osso dentoalveolar e o palato em único plano
Le Fort II - Separa o osso maxilar e frontal do osso frontal
Le Fort III - Disjunção crânio facial. Lesão transversa ao nível da parede medial da órbita.
Compartimentos da perna
1 - anterior
2- lateral
3- posterior superficial
4- posterior profundo
Pode haver pulso na sindrome compartimental por não necessariamente estar afetado todos os compartimentos. DOR É O SINTOMA MAIS IMPORTANTE
Lesão nervosa mais comum associada a fratura diafisária do úmero e alteração clínica
N. Radial
Perda da extensão do punho
Contraindicações a autotrasfusão trans-operatória
- coagulopatia
- infecção pericardica mediastinal ou sistêmica
- neoplasia maligna ativa
- infecção pulmonar
- contaminação entérica
- utilização abdominal ou entérica de trombina ou iodo
Principais órgão atingidos emuma FAF abdominal
- Intestino delgado 50%
- colon 40%
- Fígado 30%
- Estruturas vasculares abdominais 25%
Órgãos mais acometidos na FAB de abdome
- Fígado
- Intestino delgado
- Diafragma
- Colon
Conduta frente a um FAB abdominal
Se o paciente está estável, indica-se a exploração digital, caso a exploração seja positiva opta-se por exame seriado do paciente de 8/8h com dosagem de hb. Indica-se laparotomia em caso de surgimento de peritonite ou evisceração. Caso Hb caia >3 pontos, pode-se realizar a TC caso paciente continue estável
Conduta frente a FAB em região dorsal ou flanco
TC de abdome com triplo contraste
Trauma contuso de abdome, órgão mais acometidos
- Baço (40-55%)
- Fígado (35-45%)
- Ints delgado (5-10%)
Locais avaliados pelo FAST e volume de sangue mínimo detectado
- Hepatorenal
- Esplenorrenal
- Pelve ou fundo de saco de Douglas
- Pericardio
Detecta volumes > 250ml, porém baixa acurácia para volumes <500ml
Limitações do FAST
- Examinador dependente
- Pouco acurado para vol<500ml
- Obesidade
- Enfisema subcutâneo
- Resultados falso-negativos em lesões retroperitoneais e lesões de vísceras ocas
Algoritimo trauma contuso de abdome
Classificação lesão de esplênica
I - Hematoma: subcapsular, <10% superfície
- Laceração: Laceração capsular, <1cm de profundidade
II - Hematoma: Subc., 10-50% sup.; intraparenquimatoso, <5cm de diametro
- Laceração: Capsular, 1-3cm no parênquima sem comprometer vasos trabeculares
III - Hematoma: subc. >50% ou expansão; parenquimatoso >5cm ou ruptura subcapsular
- Laceração: >3cm ou envolvendo vasos trabeculares
IV - Laceração: desvascularização de >25% do baço
V - Laceração: baço pulverizado
- Vascular: lesão hilar com desvascularização esplênica
Vacina pós-esplenectomia traumática
14 dias após a cirurgia
Conferir no rotinas, provável valor divergente
Classificação no trauma hepático
Conduta em paciente com trauma hepático estáveis hemodinâmicamente
Repouso absoluto no leito por 5 dias, as primeiras 48 h em UTI. Acompanhamento com controle de SV e medidas de ht.
Em caso de queda de hematócrito solicita-se nova TC.
Classificação de extravassamento de contraste na fase arterial em lesões hepáticas e conduta
TIPO I - intraperitoneal, indicação absoluta de cirurgia
TIPO II - Intraparenquimatoso com hemoperitônio. Alguns casos cirurgicos, mas há indicação de angiografia e angioembolização
TIPO III- Extravasssamento para o parênquima sem hemoperitônio; angiografia na maioria dos casos
Tempo de clampeamento do pedículo na manobra de pringle sem acometimento do parênquima
30 min
Indicações cirurgicas em fraturas orbitozigomáticas
- redução da acuidade visual
- enoftalmia com assimetria facial significativa
- Lesão do aparelho lacrimal
Principais causas de acometimento do duodeno no trauma
75% trauma penetrante
Do restante a maior parte em acidentes automobilisticos sem cinto de segurança com trauma da região epigástrica no volante
Achados da lesão duodenal no trauma
Clinica - sintomas de lesão retroperitoneal, dor lombar e em flancos irradiada para escroto, crepitação ao toque retal
Aumento de amilase em 50% dos casos em trauma contuso
Radiologico- escoliose leve, apagamento da sombra do psoas, auscência de ar no bulbo duodenal e ar no retroperitôneo delimitando os rins
Incomum porém característico é o hematoma de parede duodenal, ondo o acúmulo de sangue determina o sinal de “MOLA EM ESPIRAL”
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO DE DUODENO
I. L - Espessura parcial, sem perfuração
H - Envolve uma única porção
II. L - <50% da circunferência
H - Envolvendo mais de uma porção
III. L - 50-75% da circunferência da 2 porção
50-100% da circunferência da 1, 3 e 4
IV. L - >75% da circ. da 2 porção, ou envolvimento da ampola ou ductobiliar comum
V. V - Lesão maciça do complexo duodeno pancreático
L - Desvascularização do duodeno
Tratamento das lesões traumáticas duodenais
Graus I e II - se <6h de evolução, rafia primária com patch de omento. Se >6h, associa-se descompressão duodenal
Grau III- cirurgia de Vaughan (rafia com exclusão duodenal), ou rafia primária com patch e drenagem
Grau IV - reparo do duodeno e colédoco (pode ser biliodigestiva)
Grau V - DPT
Hematoma - conservador
Classificação das lesões pancreáticas
Tratamento das lesões pancreáticas por grau
I e II- desbridamento e drenagem
III- com lesão de ducto pancreático principal na lesão distal, pancreatectomia corpo caudal.
IV - Lesão proximal, drenagem ampla e hemostasia
DPT se hemorragia de difícil controle, lesões graves do duodeno ou do pâncreas associada a destruição maciça da cabeça do pâncreas
Lesões de duodeno, conduta cirurgica
rafia simples ou enterectomia em caso de laceração que envolva mais de 50% da circuferência da alça ou múltiplas lesões
Segmentos de Colon masi acometidos em trauma
Transverso > colon direito e ceco > colon descendente> sigmoide> reto
*principalmente trauma penetrante
Lesão de colon e reto
I - Hematoma - sem laceração ou desvacularização
II - Laceração - <50% da circunferência
III - Laceração - >50% da circunferência
IV - Laceração - Secção completa sem desvascularização
V - Laceração - Secção completa ou desvascularização
Critérios para rafia primária do colon
1- <50% de circunferÊncia
2- Lesão precoce <4-6h do trauma
3- Hemodinamicamente estável
4- <6 CHADS na reanimação
5 - Sem lesão vascular
Divisão anatômica da uretra
Tríade da lesão uretral
uretrorragia, retenção vesical, globo vesical palpável
Conduta e causa da fratura uretral
Classificação dos graus de lesão renal
I - hematoma subcapsular não expansivo, sem laceração renal
II - H. perirrenal não expansivo confinado ao retroperitônio renal
L. cortical <1 cm de profundidade sem extravassamento urinário
III - L. cortical >1cm sem ruptura do sistema coletor e sem extravassamento urinário
IV - L. do córtex até a medula e o sistema coletor
Vascular com lesão da veia ou artéria renal com hematoma contido
V - L. com fragmentação total do rim
Avulsão do hilo renal
Lesão de bexiga
Cistografia -> lesão em chama de vela ou lagrima = extraperitoneal, logo sondagem por 10-14 dias
-> lesão em orelha de cachorro = intraperitoneal, logo rafia primária
Conduta frente a hematomas retroperitoneais
Zona 1 - exploração imediata, trauma de grandes vasos
Zona 2 - se a lesão for penetrante está indicada exploração, em trauma contuso só deve ser feita exploração em caso de hematoma em expansão ou sangramento constante
Zona 3 - Via de regra tratamento não cirurgico
Etapas da cirurgia damage control
1- Cirurgia abreviada
2- Reanimaçã em UTI
3- Nova cirurgia programada
Parâmetro para indicação de damage control
1- hipotermia < 35C
2- PH < 7,2
3- Basa <15
4- INR >50%
SCA e aumento da PIA abdominal, parâmetros
I - 12 a 15mmHg
II - 15 a 20mmHg
III - 20 a 25 mmHg
IV - >25mmHg
SCA é Pia >20mmHg, ou maior que grau III, acompanhada pela disfunção de 1 ou mais órgãos
Na fratura pélvica, a amarra para redução da disjunção pélvica deve ser feito a nível das:
trocanter maior do fêmur
Trauma aortico, graus/classificação e conduta
Grau I - lesão da íntima - conservador
Grau II - Heatoma de parede - endovascular
Grau III - Pseudoaneurisma- endovascular
Grau IV - ruptura - crurgico
Fraturas “blow-out”orbita ocular
Fraturas que acometem somente o assoalho e a parede inferior da órbita
PIC, definição, valores normais, valor de pior prognóstico
PPC = PAM - PIC
PIC normal ~10mmHg
PIC>22mmHg associada a piores prognósticos
Doutrina de MONROE-KELLIE
A PIC é uma função do volume e complacência dos componentes no compartimento intracrâniano. A PIC pode ser mantida durante um aumento de volume sanguineo no compartimento, pela complacência cerebral, saida de líquor do espaço intracraniana e drenagem do sangue, porém após o fim da capacidade compensatório o crescimento torna-se exponencial.
Local mais acometido na LAD
Estruturas interhemisfério (corpo-caloso) e porção dorsal do mesencéfalo
Fenômeno clínico que diferencia a LAD da concussão cerebral
Duração maior de 6 horas de estado comatose
Definição de LAD grave
>24 h de duração associada a sinais de envolvimento do tronco encefálico, como sinais de descerebraçao. Mortalidade de 51%
Definição LAD moderada
>24 horas de duração, não associada a postura de descerebração ou decorticação.
Recuperação em 24% dos casos
Definição LAD leve
>6 h e <24 h de duração.
Mortalidade de 15%
Tríade de cushing
Bradicardia, Hipertensão arterial e bradipneia
Indicação de abordagem cirurgica no hematoma subdural
Desvio de linha média >5mm
Indicação cirurgica no hematoma epidural
Desvio de linha média>5mm; hematoma assintomático com espessura >15mm
obs: craniotomia frontotemporal
Contusão cerebral
Lesão com hemorragia petequial, que ocorre quando cérebro chacoalha dentro do crânio. Acomete prinicipamente lobos frontais e temporais.
Em 20% dos casos pode complicar com hematoma cerebral, podendo ocorrer aumento da PIC e necessidade de drenagem cirurgica
Indicações de TC no TCE leve
ECG (13-15) + hist. de perda de cosciencia ou amnésia ou desorientação + 1 achado
- ECG < 15 após 2h
- Suspeita de fratura de crânio aberta
- Fratura de base do crânio
- Vomitos (2 episódios)
- Idade>65 anos
- Uso de anticoagulantes
- Perda de consciencia
- Mecanismo pergoso de trauma (em caso de queda 0,9m)
TCE moderado, conduta
TC sempre
Se optado por conduta inicialmente não cirurgica
Nova TC em 24 h para acompanhamento da lesão
Indicações de monitorização da PIC
TCE grava (glascow<8) e alterações na Tc de crânio.
Recomendações no TCe grave
- Intubação
- Monitorização de PIC
- PAM > 100mmHg em paciente de 50-69 anos e PAM>110mmHg em >70
- Cabeceira elevada 30 graus
- Caso PIC elevada, bloqueio neuromuscular e sedação
- Caso de PIC refrataria, manitol 0,25 a 1 mg/kg a cada 4-6h; monitorizar omolaridade plasmatica em 300 mOsm/L/ pacient ehipotenso pode-se tentar salina hipertônica
- Após manitol, Hiperventilação leve PCO2 25-30mmHg
- Fenitoina (não altera mortalidada, mas previne convulsão)
Lesão de ameaça imediata a vida pela 10 ed ATLS
- Pneumotorax hipertensivo
- Hemotórax maciço
- Pneumotórax aberto
- Lesão traquobrônquica
Lesão instavel versus estável de coluna
Dividindo a coluna em anterior, media e posterior, a fratura é dita instável quando duas das três posições apresentam fratura
Fratura de Jefferson
Fratura do ATLAS por compresão vertical do crânio.
Se lesão associada da arteria basilar temos a síndrome de Wallemberg (isquemia bulbar)
Fratura do proceso odontoide
Fratura mais comum da coluna cervical alta
No geral por hiperflexão do pescoço
Se fratura estável, tratamento conservador
Caso contrário realia-se artrodese
Choque medular
Súbita despolarização axonal após trauma, pode reverter em 24-48 h
Sindrome centromedular
Hiperextensão, perda de força e sensibilidade em memebros superiores, mantendo a força em mebros inferiores
Sind. medular anteriores
Tetraplegia e perda de sensibilidade dolorosa, mantendo propriocepção, vibração, bem como tátil
Sind de Brown-sequard
Hemissecção medular- geralmente arma branca
hemiplegia + perda de propriocepção ipsilateral
Fratura lombar explosiva
Após quedas de grandes alturas, fratura de calcaneo associada
Fratura de chance
Fratura da coluna toraco-lombar.
do cinto de segurança (2 pontas) - movimento de distração-flexão (chicote), cisalha a coluna.
Se houver rompimento ligamentar o tratamento tende a ser cirurgico
Associado a sinal do cinto de segurança (lesão de duodeno)
Indicações tromboelastograma
- Coagulopatia associada ao trauma e hemorragia
- transplante hepático
- Cirurgia Cardiaca
- Cirurgias de Grande porte
- Hipotermia
- Hemorragia pós-parto neonatal
- Estado de hipercoagulabilidade
- Terapia pró-coagulante
- Anticoagulação com heparina não fracionada
Parâmetros avaliados tromboelastograma
Clotting Time: inicio do teste até o inicio da formação do coagulo. FR 2mm
Clot Formation Time (CFT): tempo em seguida ao CT. Determina a qualidade do coágulo. 2-20mm
Maximun clot Firmness (MCF): Ponto de maior amplitude no gráfico. 20 a 30mm
ângulo Alfa: Quanto mais agudo mais hipocoagulével, quanto mais obtuso mais hipercoagulável.
Maximun lysis (ML): é a lise maxima ap;os o MCF. coágulo é estável de ML<15%
Presença de CT aumentado no tromboelastrograma
Deficiência no inicio da cascata, fatores relacionados a vit K (II, VII, IX, X)
ML > 15%
Hiperfibrinolise, faz APTEN (anula fibrinólise)
Se MCF < 50mm e/ou CFT>159s
Coagulo frágil. Realiza-se FIBTEM (inibe função plaquetária), se coagulo permanece frágil, deficiência de fibrinogênio, se forte, disfunção plaquetária.
HEPTEM
Anula açÃO da heparina se CT alterado em Intem
Quando iniciar protocolo de morte encefálica
Coma não perceptivo, auscência de reatividade supra-espinhal e apneia persistente
Constatações necessárias para o diagnóstico de morte encefálica
- Presença de causa de lesão irreversível, conhecida
- auscência de fatores tratáveis capazes de causar confusão
- Observação no hospital de pelo menos 6 horas (se hipóxico-isquêmica 24h)
- temp>35C, sat >94%, PAS >100 mmHg ou PAM >65mmHg
Avaliação clinica na morte encefálica
2 médicos, não podem ser da equipe de captação de transplantes
Tempo entre as avaliações
7d -2m: 24 h
2m -2 anos: 12 h
>2 anos: 1 h
Pincipais bacterias na pneumonia em grades queimados
até 5-7 dias: staphylococcus aureus
TRatamento intoxicação por Cianeto
Hidroxicobalamina + oxigênio a 100%
Ciaeto é produto da queima de quais materiais
Nailon, poliuretano, lã, algodão,
Trasferência a Centro de Tratamento de Queimados (ATLS)
- SCQ>10%
- Envolvendo mãos, pés, genitália e períneo ou a que compromete pele sobre as principais articulações
- Terceiro grau em qualquer paciente
- Queimaduras elétrica, icluindo raios
- Queimaduras químicas
- Lesões por inalação
- Queimadura em paciente com comorbidades que podem se agravar em decorrência do trauma
- Traumas e queimaduras concomitantes
- Crianças
Queimadura de primeiro grau
Atinge somente a epiderme, causa eritema
Tratamento com analgesia
Queimaduras de sugundo grau
Superficiais - Atigem a derme superficialmente, causam eritema e bolhas (flictemas), empalidecem a compressão
Profundas- Atigem a derme reticular, deixam uma aparência mosqueada, não empalidecem a compressão. São dolorosas ao toque
Queimaduras de terceiro grau
Atingem o subcutâneo, são caracterizadas por uma pele em aspecto de couro que também pode apresentar-se translúcida ou mosqueada com aspecto de cera.
Queimaduras de 4 grau
Atigem músculos, tendões e ossos
Zonas da queimadura de Jackson
- Necrose: Zona mais atingida pela queimadura, no geral a central, onde já ocorreu necrose e o tecide desvitalizado necessita ser debridado
- Estase: região ao redor da zona de necrose, tecido que pode ser salvo a depender do tratamento. No geral apresenta intensa vasoconstrição local, necessitando de pronta ressucitação volêmica
- Hiperemia: Vasodilatação e inflamação que envolve a queimadura.
Regra dos 9
Reposição volêmica em queimados, tipo de soro
RL, ACRESCENTAR DEXTROSE 5% EM CRIANÇAS COM <30KG
Volumes de soro a serem infudidos conforme queimadura
- Térmica/ >14 anos/ 2xkgxSCQ / DU 0,5ml/kgh
- Térmica/ <14 anos/ 3xkgxSCQ / 1ml/kgh
- Térmica/ Crianças <30kg /3xkgxSCQ +solução glicosada de manutenção/ 1 ml/kgh
Elétrica/ Todas as idades/ 4 xkgxSC/
Tratamento queimaduras de segundo grau superficiais
Curativos oclusivos com antibióticos tópicos, ou uso de curativo biológico ou sintético
Sulfadiazina de Prata
Diminui epitelização, LEUCOPENIA
ACETATO DE MAFENIDA
Acidose metabólica por inibição da anidrose carbônica se aplicado em áreas extensas, penetra escaras, dor a aplicação. Ideal para queimaduras de 3 grau
Bacitracina, neomicina e polimixina B
Menor espectro antimicrobiano, ideal para queimaduras faciais, enxertos, regiões doadoras de pele e pequena queimaduras de 2 grau,
Nistatina
Inibe crescimento fúngico; NÃO PODE SER USADO COM
MUPIROCINA
EFICAZ CONTRA ESTAFILOS, NÃO INIBE EPITELIZAÇÃO, CARO
Nitrato de PRata
EScurece a pele, pode causar alterações eletrolíticas, pode causar METAEMOGLOBINEMIA
ACIDO ACETICO
INDICAÇÃO DE SNG EM QUEIMADOS SEGUNDO ATLS
Distensão abdominal, vômitos, SCQ>20%
Sinais de processo infeccioso em queimaduras
- Evolução de queimaduras de 2 grau para necrose de toda a espessura da pele
- Surgimento de focos hemorragicos
- Surgimento de focos septicos na pele saudavel no entorno da queimadura
Principais agentes infecciosos em queimaduras
- S. Aureus
- P Aeruginosa
- C. Albicans
Complicações gastrointestinais em grandes queimados
- Úlcera de Curling - duodeno e estômago
- Translocação bacteriana - diretamente relacionado a extensão da lesão
- Íleo adinâmico/ sind de Olgivie
Conduta na IRA em pacientes com queimadura elétrica
Reposição hídrica 4xSCQxKg buscando DU de 100 ml/h em adulto
Manitol 25g de 6/6h
Bicarbonato de sódio visando alcalinizar a urina para evitar a NTA
Complicação tardia da queimadura elétrica
CATARATA - OCORRE EM 30% DOS CASOS, NO GERAL DE 1-2 ANOS APÓS O EVENTO.
SINTOMA MAIS SENSÍVEL DE SIND COMPARTIMENTAL
- Dor escrusciante a extensão passiva de membro
- Já pode ocorrer quando a pressão intracompartimental atinge >30mmHg
Artérias pélvicas mais frequentementes acometidas em traums de bacia
- art glutea superior
- pudenda interna
- sacral lateral
- ilio lombar
- obturatória
- glútea inferior
Teste de Kleihauer- Betke
Hemorragia feto-materna, sangue fetal em esfregaço de sangue periférico.
Mesmo se negativo, em gestante rh- com suspeita de sangramento fetal, realizar 300mg de imunoglobulina anti-D
Cesariana no trauma, indicação
- FEto viavél
+
- Sofrimento fetal
- DPP
- RU
- Fratura de pelve instável
Sutura na correção traqueal
Fio absorvível
