Cirurgia vascular Flashcards
Classificação de aneurisma de aorta abdominal
- Tipo I - infrarenal
- Tipo II - justarenais, imeditamente após a emergência das renais
- Tipo III - Pararenais, pois engloban as renais
- Tipo IV - Evolvem segmentos tanto acima quanto abaixo das renais, são conhecidos como toracoabdominais
Fatores de risco para aneurisma de aorta
- Tabagismo (principal +++)
- Sexo masculino
- Idade avançada
- Hipercolesterolemia
- HF
- Raça branca
- HAS
- DPOC
Fatores de protenção para aneurisma de aorta
- Mulheres - embora mulheres com aneurisma tenham maior probabilidade de rompimento
- Raça negra
- Diabetes Melitus
Vantagens e desvantagens da angio RM em relação a Angiotomografia na avaliação Aneurisma abdominal
- Vantagens:
- Sem radiaçÃo
- Sem contraste iodade
- Desvantagens:
- Gadolineo pode causar fibrose sistêmica nefrogênica em paciente renais crônicos
- Impossibilidade de identificar áreas de calcificação na parede da aorta
Screening de Aneurisma aorta abdominal
- Homens com mais de 65 anos com Us de abdomen, tabagista ou HF- MS não indica
Seguimento dos AAA
- <2,6cm: nada
- 2,6-2,9cm: USG em 5 anos
- 3- 3.4cm: USG em 3 anos
- 3.5 - 4.4 cm: USG em 1 ano
- 4.5-5.4cm: USG 6 m
- 5.5cm<: cirurgia
Indicações de cir eletiva no aneurisma de aorta
- Diametro>5,5cm ou em Mulheres >5cm
- Crescimento 0.5cm** Presença de sintomas
- Complicações
- Saculares*
Indicações de acesso retroperitoneal no aneurisma de aorta abdominal
- Radioterapia na região do abdome
- Cirurgias abdominais prévias
- Dialise peritoneal
- Rim em ferradura
- Ascite
Principais complicações do reparo aberto do AAA
- Infarto agudo do miocardio (3.1-16%)
- IRA ((6%)
- ISquemia colônica transmural do côlon esquerdo e reto (0.6-2%)
Pré-requisistos para o reparo endovascular do AAA
- Colo doa neurisma abaixo das renais de pelo menos 15mm preferencialmente com ang. menor que 60 graus
- Extensão livre de pelo menos 20mm nas iliacas distais para fixação
- No caso de aneurisma na a. ilíaca comum, fixa a prótese na a. ilíaca EXTERNA
Tipo de endoleaks
-
Tipo I: problema na fixação da prótese
- a: proximal
- b: distal
- Tipo II: sangramento retrogrado dos ramos de vasos lombares - + COMUM
- Tipo III: falha entre os componentes - em uma mesma endoprotese ou entre duas endopróteses
- Tipo IV: sangue passando pelas porosidades da prótese
- Tipo V: Aumento da pressão entre o saco aneurismático e a endoprótese
Tríade clássica da roptura de aneurisma abdominal
MASSA ABDOMINAL PULSÁTIL + DOR ABDOMINAL + HIPOTENSÃO -encontrada em 1/3 dos pacientes
Conduta frente a ruptura do aneurisma de aorta
-
Hemodinâmicamente estáve:
- Angio-TC - anatomia favorável implica em tratamento endovascular, o qual apresenta MELHOR prognóstico que o reparo aberto
-
Hemodinâmicamente instável:
- Passa-se um balão de oclusão aórtico por acesso femoral para controle do sangramento
- Faz-se arteriografia para avaliar a possibilidade de realização de reparo endovascular ou aberto
Quando converter a cirurgia de aneurisma roto de aorta
- Não controle do sangramento pelo balão aortico
- Incapacidade de se posicionar a endoprótese
- Sangramento continuado após a colocação da endoprótese
Fatores de risco para AAA
- Sexo feminino
- VEF1 reduzido
- HAS
- Transplante renal ou cardíaco
- Diametro de base aumentado
- Rápido crescimento
- Tabagismo
Classificação de aneurisma limitados a aorta torácica descendente
- TIPO A: da art. sub. esq. até o 6 EIC
- Tipo B: do 6 EIC até o diafragma
- TIPO C: A+B
Classificação de Crawford modificado para aneurismas toracoabdominais de aorta
- Tipo 1: A. subclávia esq. até a origem do tronco celíaco ou AMS - não atinge renais
- Tipo 2: O mais extenso, origem na a. sub. esq. até a região infrarenal, podendo chegar a bifurcação iliaca
- Tipo 3: do 6 EIC esquerdo até abaixo das renais
- Tipo 4: do 12EIC até a bifurcação da aorta, limitados abaixo do diafragma
- Tipo 5: do 6EIC esquerdo até acima das renais
Indicação de tratamento cirúrgico do tratamento cirurgico de aneurisma de aorta torácica
- Diametro> 5.5cm
- Crescimento> 1 cm em 1 ano; 0.5cm em 6 meses
- Sexo femino (questionável)
Nível de acesso cirurgico no aneurisma de aorta torácica
- Proximal: 5-6 EIC
- Média: 8-9EIC
- Distal: 10-11 EIC
Fatores de risco para dissecção aguda da aorta
- HAS
- Aterosclerose
- Uso de cocaína e crack
- Atividade física extenuante
- Doença do tecido conjuntivo
- Valvula aórtica bicuspide, coarctação da aorta e sind de turner
- Gestação
Classificação da dissecção aguda da aorta DeBakey e Stanford
- Tipo I de Debakey ou A de Stanford: A DA tem origem na aorta ascendente e se estende por toda a aorta
- Tipo II de Debakey ou A de Stanford: A DA é limitada à aorta ascendente
- Tipo III de Debakey ou B de Stanford: A DA tem origem distal a artéria subclávia esquerda podendo ou não se esterder a aorta abdominal
Evidencias clínicas sugestivas de dissecção da aorta
- Envolvimento da subclávia ou inominata leva a diferença significativa de pressão entre membros superiores (delta da PAs>20mmHg)
- Deficit neurologico focal devido a dissecção da inominata ou da carótida
- Sopro da insuficiência aórtica aguda devido a diessecção dos folhetos vavares aórticos
Exames na dissecção aguda da aorta
- Paciente hemodinamicamente instáveis:
- Eco transesofágico
- Estáveis hemodinamicamente:
- Angio TC
Manejo da dissecção aguda da aorta
-
Medidas gerais:
- Internar em unidade fechada
- Analgesia com morfina
- B-bloqueio visando FC<120, se após betabloqueio PA elevada, faz-se nitroprussiato
-
Stanford A:
- Cirurgia imediata
-
StanfordB:
- Tto clínico com acompanhamento com exame de imagem. SALVO EXCESSÕES
INDICAÇÃO DE TTO CIRURGICO EM STANFORD B
- DOR PERSISTENTE
- DILATAÇÃO ANEURISMÁTICA DA AORTA
- ENVOLVIMENTO DE VASOS ARTERIAIS COM ISQUEMIA DA REGIÃO DO ÓRGÃO OU DE MEMBROS INFERIORES
- PROPAGAÇÃO DISTAL
- EVIDÊNCIA DE DISSECÇÃO RETRÓGRADA
AVALIAÇÃO DISSECT PARA DISSECÇÃO DE AORTA
- D- duração dos sintomas
- I- Local da lesão da intima
- S- Tamanho (size)
- S/E- extensão do segmento
- C- Complicações clínicas
- T- Trombose
Aneurisma de artéria iliaca
- Maior parte associado a aneurisma de aorta
- raros casos isolados
- Se isolados e assintomáticos, tratameto cirurgico se TAMANHO >3CM, caso contrário acompanhamento com US ou TC
- Aneurisma pode obsetruir ureter, tendo com apresentação clínica pielonefrite
Características de aneurismas de poplítea
- Periférico mais comum
- 30% assintomáticos, sintomas podem ser de isquemia crônica por compressão ou aguda
- Paciente com diagnóstico de aneurisma de poplitea, devem ser rastreados com ecodoppler para aneurismas em outras artérias
Tto cirurgico ou seguimento no aneurisma de art. poplítea
Cirúrgico
- Sintomáticos
- Se maiores a 2 cm
Seguimento:
- <1.7cm: anual
- >1.7cm: semestral
Tratamento dos aneurismas de femoral
- Sempre cirurgica nos casos de aneurisma verdadeiro
- 60% são bilaterais
- 90% associados com aneurismas aortoiliacos
Definição e fatores de risco do aneurisma de esplancnica
- Diâmetro >1cm
- Fatores de risco:
- Aterosclerose
- Gestação
- Hipertensão porta
- Sind. Marfan, Ehlers-Danlos, Osler-weber-rendu
- Displasia fibromuscular
- Kawasaki
- Inf. válvula cardíaca
Principais aneurismas viserais e suas carcterístics
- A. Esplancnica
- comum em mulheres
- Saculares
- Associado ao fenômeno da dupla ruptura
- A. Hepática
- +comum em homens
- 80% extrahepáticos, 60% em hepática comum
- No geral assintomáticos, porém podem apresentar hemobilia, com a tríade de Sandblom
- A. Mesentérica superior
- Associados a aterosclerose, infecção fungica ou vasculites
Tratamento dos aneurismas viscerais
- Aneurisma de a. esplancnica - cirurgia eletivaquando >2cm
- Aneurisma de hepáticas - sempre intervenção
- Outras indicações gerais:
- Sintomáticos
- Crescimento >0.5cm
- Gestantes ou mulheres em idade fértil
- Transplantados hepáticos
Diagnóstico de angina mesentérica
- Clínica compatível + oclusão de ao menos 50% de 2 artérias
- Exames:
- Arteriografia - padrão ouro
- AngioTC - mais utilizado
- Agiorresonância - alternativa para alérgicos a contraste**
- Us com doppler: método de rastreio ambulatorial (?)
Tratamento da angina mesentérica
- Sessação do tabagismo
- Na presença de sintomas revascularização cirurgica ou endovascular
Fatores associados a isquemia mesentérica aguda de origem embólica
- IAM recente
- arritmias cardíacas
- miocardiopatias
- Doença valvular esquerda
- Vegetação de uma endocardite bacteriana esquerda
- Placas ateroscleróticas da aorta
Condições associadas a isquemia mesentérica por vasoconstrição
- Choque
- ICC
- Hipóxia grave
- Uso de drogas
- Cocaína
- Digitálicos
- Diuréticos
Exames solicitados na Isquemia mesentérica aguda
- AngioTC - inicial
- Arteriografia- padrão ouro, reservado em casos de angioTC inconclusiva
TASC - Conscenso transatlântico
Risco p/ DAOP:
- <50 anos +. DM + FR
- 50-69 anos + tabagismo ou DM
- >70 anos -> (algumas referências 65 anos)
- Pulsos anormais MMII
- Sintomas da perna relacionada ao esforço ou dor ao repouso
- Aterosclerose diagnosticada em outro vaso
Sind. de Leriche
- Doença aterosclerótica do segmento aorto iliaca bilateral
- Sintomas e sinais:
- Claudicação em MII e glútea
- Impotência sexual
*
Classificação de Fontaine para DAOP
- Estágio I: assintomático
-
Estágio II:
- a: claudicação leve
- b: claudicação moderada a grave
- Estágio III: Dor isquêmica em repouso
- Estágio IV:‘Ulcera isquêmica ou necrose
Classificação de Rutherford para DAOP
- Categoria 0: assintomático
- Categoria I: Claudicação leve
- Categoria 2: Claudicação moderada
- Categoria 3: claudicação grave
- Categoria 4: dor em repouso
- Categoria 5: Necrose pequena
- Categoria 6: Necrose extensa
Resultados do ITB
- ITB= PsT/ PsB
- 1,1 +/- 0.1 = normal
- 0.5 - 0.9 = DAOP
- <0,4 = isquemia crítica
Segmentos avaliados no estudo TASC II
- Doença aortoiliaca
- Doença femoropoplítea
Classificações de lesões pelo TASC
-
A:
- curtas e focais, com excelente resultado endovascular
-
B
- Bons resultados enovasculares, salvo necessidade de correção aberta por outras lesões na aréa
-
C
- No geral reparo aberto, endovascular apenas em pacientes de alto risco
-
D
- preferêncialmente aberto ou combinado
Contraindicação do Cilostazol nos pacientes com DAOP
Insuficiencia cardiaca
Indicações de intervenção no DAOP
- Para pacientes com sintomas significativos ou incapacitantes que não respondem a medidas conservadoras
- Para pacientes com isquemia ameaçadora, seja uma isquemia crítica, ou a presença de úlceras que não cicatrizam
Características anatômicas desfavoráveis a intervenção endovascular
- Estenose de segmento long
- Estenoses multifocais
- Estenoses Excêntricas ou calcificadas
- Oclusões de segmentos longos
Sítios mais envolvidos na embolia arterial de extremidade
- bifurcaçao femoral
- bifurcação de iliaca
- aorta
- poplítea
- tibiofibular
Clinica da doença arterial periférica aguda
- Pain - DOR
- Palidez
- Auscência de pulso
- Parestesias
- Paralisia
- Poiquilotermia
Classificação de isquemia arterial aguda (Rutherford)
Tratamento da oclusão arterial aguda
- I -Arteriografia + trombolítico
- IIA - Arteriografia + trombolítico
- IIB - Exploração imediata após avaliação clínica
- III - amputação
Classificação da estenose de carótida segundo o NASCET
- I - normal
- II- leve, ente 1 a 29%
- III - 30 a 49%
- IV- 50 a 69%
- V - 70 - 99%
- VI - 100%
Principais sintomas da estenose carotídea em sintomáticos
- AIT
- Amaurose fugaz
- AVC
Exame para avaliação da estenose carotídea
- US com doppler
- Angiotomografia e angioressonância
- Arteriografia- mais fidedigno, porém por ser invasivo, usado apenas em caso de dúvida ou normalidade nos outros métodos
Medidas clínicas em pacientes com alto risco de AVC
- Antiagregação plaquetária com uma ou duas drogas
- Controle de PA <120x80mmHg em hipertensos
- Glicada <7
- Interrupção do tabagismo
- Estatina com LDH <70 ou reduácão de 50%
- Evitar consumo excessivo de álcool
Recomendações de terapia clínica isolada em pacientes com risco de AVC
- Sintomáticos com menos de 50% de estenose de carótidas
- Sintomáticos com 50-69% de estenose com alto risco para qualquer intervenção vascular
- Assintomáticos com estenose de 60% ou mais que não cumprem critérios para endarterectomia
Critérios para realização de endarterectomia em pacientes assintomáticos
- Estenose maior que 70 (algumas referências 60%) de carótida
- Risco cirúrgico baixo
- Expectativa de vida >3anos
PACIENTES COM MAIS DE 80 ANOS TEM CONTRAINDICAÇÃO A ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA
TEMPO DE INTERVENÇÃO CAROTÍDEA APÓS EVENTO ISQUÊMICO
- Primeiras 2 semanas
Condutas em pacientes sintomáticos com estenose de carótida
- 50-69%: tto clínico + intervenção se refratário
- >69%: endarterectomia. Angioplastia sem risco proibitivo de endarterectomia, anatomia desfavorável
Classificação CEAP da insuficiência venosa crônica
“C”
- C0 - sem sinais visiveis ou palpáveis de doença venosa
- C1 - Telangectasias ou veias reticulares
- C2 - Veias varicosas
- C3 - Veias varicosas com edema
- C4a - Hiperpigmentação ou eczema
- C4b - Lipodermatoesclerose ou atrofia branca
- C5 - úlcera venosa cicatrizada
- C6 - úlcera ativa
- Classe s - sintomáticos
- Classe a - assintomáticos
Classificação CEAP “E”
- Ec - congênita
- Ep - primária
- Es - adquirida ou secundária
- En - sem causa definida
Classificação CEAP “A”
As - Veias superficiais
Ad - Veiais profundas
Ap - veias perfurantes
An - Localização não definida
Classificação fisiopatológica CEAP
“P”
- Pr - refluxo
- Po - obstrução
- Pr,o - refluxo e obstrução
- Pn- sem fisiopatologia identificada
Tratamento intervenção de IVC de acordo com a classificação CEAP
- telangectasias ou veias reticularesC1 - escleroterapia estéticas
- Veias varicosas C2 - se refluxo safeno-femoral, tto cirurgico
- Edema C3 - meias elasticas >35mmHg + tto cirurgico
- alterações tróficas C4 - meias elásticas >35mmHg + tto cirurgico
- Úlcera cicatrizada C5- cirurgia + meias com >40mmHg
- Úlcera ativasC6 - Cirurgia s erefluxo + meias e curativos. SEM INDICAÇÃO DE ATB
Sinal de Homans
- Dor na panturrilha a dorsiflexão do pé
Sinal de Lowenberg
Dor provocada pela insuflação do manguito na panturrilha
Para TVP
Sinal de Moses
- Dor a compressão da panturrilha
Sinal da veia sentinela de Pratt
- Presença de veias superficiais ingurgitadas na face anterior do membro
Sinal de Duque
- Perda do S na silhoeta da perna, devido ao edema
manobra de Pethers
Garrote na coxa + deambulação, positivo se cianose decorrente da estase venosa; tumefação do sistema superficial que regride com a retirada do garrote, dor a deambulaçãp
Padrões TVP
- Phlegmasia alba dolens: trombose femoroiliaca maciça, com edema intenso, dor e palidez em todo membro acometido
- Phlegmasia cerulea dolens: evolução do quadro anterior, com cianose intensa devido a sind. compartimental do membro. Causa de gangrena. Indicação de tratamento endovascular ou cirurgico
Tempo de anticoagulação após diagnóstico de TVP
- 3 meses
- Liberação para caminhar apenas após inicio da anticoagulação e da melhora dos sintoas
Contraindicação as meias de compressão
- TVP com úlcera de pele ou insuficiÊncia arterial grave
Indicações de trombolíticos no TVP
- Phlegmasia cerulea dolens
- Trombose maciça no segmento ileofemoral
- falha na anticoagulção
Indicações de filtro de veia cava
- Sangramento ativo
- TCE ou grande cirurgia recente
- AVE hemorrágico nos últimos 30 dias
- Recorrência de TVP
Contraindicações a colocação do filtro de veia cava
- Coagulopatia incorrigivel grave
- Trombose de veia cava
- Bacteremia/sepse
- veia cava >3.5cm
Critérios ultrassonográficos para refluxo venoso patológico
- Perfurantes >0.35s
- Superficiais >0.5s
- Profundas>1s
Principal local de acometimento de úlceras neuropáticas
osso sesamoide medial, cabeças metatarsais, base do quinto metatarso, região do arco plantar
Indicação de intervenção no trauma de aorta toracica por desaceleração
- Flap intimal > 10mm ou hematoma > 15mm = tto endovascular imediato
- Caso contrário TC seriada
as ligaduras no trauma de quais veias maiores são bem toleradas e quais não
- Bem toleradas: cava infra renal, renal esquerda e iliacas
- Não são bem tolerada (dá ruim geral): cava suprarenal, renal direita, veia mesentérica superior, veia cava superior e a porta
Sempre que fizer ligadura de grande veia fazer FASCIOTOMIA DOS MEMBROS QUE DRENAM PELA MESMA
Contra indicações relativas ao repato do trauma penetrante de carótida
cirurgicamente inacessíveis
+ 3-4h de coma estabelecido
AVC extenso em TC de chegada
Auscência de refluxo distal no trasn-operatório
Oclusão de carótida/vertebral após trauma penetrante com exame neurológico normal, conduta
- observação + anticoagulação com heparina
Conduta frente ao grau da lesão de carótida na Angio Tc no trauma
- Grau I (<25% de estenose) e Grau II (dissecção ou hematoma >25% de estenose) = antitrombóticos -lembrar que dupla anti-agração antiplaquetária e anticoagulação obtém o mesmo resultado
- Grau III (pseudoaneurisma) - reparo cirúrgico ou endovascular
- Grau IV (transecção) = reparo cirúrgico
Conduta na lesão traumática da veia jugular
Se bilateral, corrigir um dos lados
