Urgencias Flashcards
Masculino de 63 años consulta al servicio de urgencias por dolor tipo cólico en hemiabdomen inferior de 2 días de evolución asociado a 3 episodios eméticos de cantidad variable. Niega deposiciones en las últimas 24 horas. Examen físico: T 38.6°C, estable hemodinámicamente, dolor en FII, ruidos intestinales hipoactivos, sin masas. Al tacto rectal se aprecia masa dolorosa de consistencia dura. Paraclínicos: Hb 13.6, leucocitos 19.000, plaquetas 210.000.
¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada con esta paciente?
1. Solicitar colonoscopia
2. Solicitar Rx de abdomen
3. Solicitar TC de abdomen con contraste
4. Realizar cirugía en forma emergente.
Respuesta correcta: Solicitar TC de abdomen con contraste
Comentario: Ante la sospecha clínica de diverticulitis aguda (DA), la TAC de abdomen con contraste endovenoso es el estudio gold estándar para el diagnóstico, con una sensibilidad y especificidad del 94 y 99 %, respectivamente. Los hallazgos típicos incluyen engrosamiento de la pared intestinal (> 4 mm) e inflamación de la grasa pericolónica. También es útil para descartar complicaciones, siendo los abscesos la más comun en el 70% de los casos, obstrucción (asas intestinales dilatadas, niveles hidroaéreos), perforación (aire libre en la cavidad abdominal) y fístula (presencia de aire en órganos distintos del intestino).
Recuerda, la colonoscopia se debe evitar durante el proceso agudo de la enfermedad por el alto riesgo de perforación. Esta se recomienda realizarse 6-8 semanas después de la remisión del episodio con el objetivo de descartar cáncer colorrectal, ya que se ha asociado en el 1.3% de los pacientes con DA no complicada y 7.9% en pacientes con DA complicada.
Mujer de 71 años. Consultó al servicio de Urgencias refiriendo dolor en región inguinal derecha, de 8 horas de evolución asociado a episodios eméticos de cantidad variable. Niega antecedentes de importancia. Examen físico: se palpa bultoma doloroso e irreductible por debajo de la arcada inguinal derecha.
De los siguientes, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Hernia de Spiegel
2. Hernia inguinal directa
3. Hernia femoral
4. Hernia inguinal indirecta
Respuesta: Hernia femoral
Comentario: Primero, es importante ubicar el ligamento inguinal (LI) para clasificar la hernia. El LI es una banda que se extiende desde el tubérculo púbico hasta la espina ilíaca anterosuperior. En las hernias femorales, el contenido intraabdominal se hernia en el canal femoral, a través del anillo femoral y baja por el ligamento inguinal (Respuesta correcta 3). Por el contrario, en el caso de las hernias inguinales (directas o indirectas), recordemos que su contenido intraabdominal sale por encima del ligamento inguinal.
La hernia Spiegel se produce a través de un defecto en la aponeurosis de Spiegel, que es la aponeurosis del músculo transverso del abdomen.
Mujer de 73 años, consulta al servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel por dolor abdominal intenso de 3 horas de evolución, 10/10 en la escala análoga del dolor, localizado en mesogastrio, continuo, asociado hiporexia y deposiciones liquidas escasas. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, fibrilación auricular y tabaquismo activo. Examen físico: intranquila, afebril, FC 125 lpm, FR 16 rpm, PA 130/85 mmHg. Laboratorios: Hb 16.5, leucocitos 15000, TP 14, TPT 39, lactato 2.5, LDH 220. Angiografía por TC: asas de intestino delgado edematizadas con neumatosis intestinal y porto-mesentérica.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más adecuada a seguir?
1. Realizar revascularización endovascular
2. Realizar laparotomía exploratoria emergente
3. Repetir la angiografía por TC
4. Solicitar angiografía por RNM
Respuesta correcta: Realizar revascularización endovascular
Comentario: Se trata de un paciente de edad avanzada, con dolor abdominal intenso periumbilical, antecedente de fibrilación auricular, LDH elevada y hallazgos radiológicos compatibles con neumatosis intestinal y porto-mesentérica. Todos los anteriores datos son compatibles con el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda (IMA). Como dato clave, la fibrilación auricular es un antecedente típico de las isquemias mesentéricas agudas de etiología oclusiva.
En pacientes con estabilidad hemodinámica y ausencia de signos clínicos de isquemia avanzada (p. Ej., signos de irritación peritoneal o hallazgos radiológicos compatibles con necrosis), la revascularización endovascular es el tratamiento recomendado por ser mínimamente invasivo y con eficacia similar a la exploración quirúrgica abierta según algunos estudios (Respuesta correcta 1). Esta se puede realizar mediante trombectomía farmacológica o mecánica o angioplastia con colocación de stent.
La laparotomía exploratoria se reserva para pacientes con enfermedad aguda que corren el riesgo de un deterioro rápido, incluidos aquellos que están hemodinámicamente inestables o tienen signos de irritación peritoneal.
La angiografía por RNM se puede utilizar para identificar el foco de obstrucción en los vasos mesentéricos, sin embargo, suele preferirse la angiografía por TAC porque ser rápida y más sensible para detectar isquemia mesentérica de etiología no oclusiva y para tromboembolismo distal de las arterias mesentéricas.
La angiografía por RNM se puede usar en pacientes con isquemia mesentérica aguda que son alérgicos a los medios de contraste de la angiografía por TAC.
Hombre de 68 años, consulta a urgencias por dolor abdominal de 1 mes de evolución, localizado en epigastrio e irradiado a región lumbar en ocasiones. Refiere perdida de peso de 7 kg durante este tiempo. Examen físico: hemodinámicamente estable, ictericia conjuntival, se palpa masa de consistencia blanda no dolorosa en hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. Laboratorios: BT 9,8, BD 8,6, FA 560. Ecografía abdominal: dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, vesícula biliar dilatada con paredes delgadas, sin otros hallazgos.
¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada con este paciente?
1. Solicitar TAC simple de abdomen
2. Realizar CPRE
3. Solicitar TAC contrastada de abdomen
4. Realizar sigmoidoscopia
Respuesta correcta: Solicitar TAC contrastada de abdomen
Comentario: Todo paciente adulto mayor con ictericia obstructiva (↑FA e hiperbilirrubinemia conjugada), vesícula palpable no dolorosa (signo de Courvoisier), dolor epigástrico irradiado a región lumbar y perdida de peso no intencional, tiene un cáncer de cabeza de páncreas hasta que no se demuestre lo contrario, independiente de que la ecografía no haya reportado una lesión pancreática característica.
Dado que la ecografía inicial es negativa y la sospecha clínica es alta, la conducta adecuada a seguir es realizar una TAC de abdomen con contraste (Respuesta correcta 2). El TAC de abdomen con contraste típicamente reportará una masa hipodensa mal definida (debido a la pobre vascularización). Si la TAC no es concluyente o muestra un tumor resecable o no resecable en el límite, se debe realizar una ecografía endoscópica y una biopsia guiada por ECO para confirmar histológicamente el diagnóstico.
Respecto al trauma vascular periférico, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?
- La presencia de 3 signos blandos tiene un 30% de probabilidad de asociarse a lesión vascular
- Paciente con estabilidad hemodinámica y hematoma importante no expansivo deben ser llevados a cirugía emergente
- La lesión de arteria poplítea está altamente asociada a luxación posterior de rodilla
- La arteria radial es la principal lesionada en trauma de extremidad superior
Respuesta correcta: 3
Comentario: Analicemos cada opción de respuesta:
• La presencia de 3 signos blandos tiene un 30% de probabilidad de asociarse a lesión vascular (Falso). La probabilidad de tener una lesión vascular con el hallazgo de signos blandos va desde un 30 % aproximadamente con la presencia de 1 solo signo, 60 % con 2 signos y hasta un 95 % con 3 signos blandos.
• Paciente con estabilidad hemodinámica y hematoma importante no expansivo deben ser llevados a cirugía emergente (Falso). La cirugía inmediata está indicada para pacientes con inestabilidad hemodinámica o sangrado pulsátil exanguinante. En caso de no cumplir con alguna de las anteriores indicaciones, se puede estudiar y caracterizar mejor la lesión vascular y definir la conducta quirúrgica adecuada (o descartar la lesión).
• La lesión de arteria poplítea está altamente asociada a luxación posterior de rodilla (Verdadero). Está lesión vascular asociada está presente hasta en el 45% de los casos.
• La arteria radial es la principal lesionada en trauma de extremidad superior (Falso). En lesiones vasculares de extremidad superior, la arteria comprometida en la mayoría de los casos es la arteria braquial/humeral, mientras que en miembro inferior es la femoral superficial.
Mujer de 62 años, acude a urgencias por disminución brusca de la aguda visual, hiperemia y dolor lancinante en ojo izquierdo (OI) de 3 horas de evolución. También refiere cefalea periocular ipsilateral asociado a nauseas. Antecedentes: trastorno depresivo mayor en manejo con citalopram e hipermetropía. Examen físico: destaca midriasis arreactiva e hiperemia ciliar en OI, aguda visual 20/60 en ojo afectado y 20/30 en OD.
De los siguientes, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Epiescleritis
2. Queratitis bacteriana
3. Abrasión corneal
4. Glaucoma de ángulo cerrado
Respuesta correcta: Glaucoma de ángulo cerrado
Comentario: El glaucoma de ángulo cerrado (GAC) es una emergencia oftalmológica que resulta del aumento rápido en la presión intraocular secundario a la obstrucción del flujo de salida del humor acuoso. Esta se caracteriza principalmente por la perdida abrupta de la agudeza visual (unilateral), dolor ocular intenso, visión de ‘’halos’’ de colores, a menudo asociada a cefalea y los siguientes signos: midriasis arreactiva e hiperemia ciliar.
La edad avanzada (>60 años), sexo femenino, hipermetropía y el consumo de ciertos fármacos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram) son factores de riesgo bien establecidos para GAC. Por ser una emergencia, se debe remitir al oftalmólogo en la primera hora del inicio de la clínica para minimizar el riesgo de de desarrollar ceguera permanente.
Hombre de 38 años, ingresa a Urgencias por presentar episodios de dolor torácico opresivo con resolución espontánea, irritabilidad, comportamiento agresivo e insomnio. Examen físico: signos vitales normales, destaca perforación del tabique nasal.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?
1. Medir metanefrinas en orina
2. Solicitar toxicológico en orina
3. Solicitar ANA, ANCA y complemento
4. Solicitar antígeno galactomanano
Respuesta correcta: Solicitar toxicológico en orina
Comentario: El cuadro clínico de este paciente muy probablemente se deba al uso crónico de cocaína. El consumo prolongado de este alcaloide puede causar en sus usuarios estados de irritabilidad, comportamiento agresivo y estereotipado, y psicosis, a menudo caracterizada por paranoia. El consumo crónico afecta a múltiples sistemas y se ha asociado a muerte súbita, arritmias, accidente cerebrovascular, perforación del tabique nasal, rinitis crónica y bruxismo. Un toxicológico en orina es la conducta más adecuada a seguir en este paciente, ya que suele ser detectable en la durante 3 a 5 días tras un consumo intermitente y hasta 10 a 14 días con un consumo crónico o
prolongado.
Solicitar anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), metanefrinas en orina o antígeno galactomanano no resulta una conducta adecuada para este paciente ante la ausencia clínica de hallazgos sugerentes de vasculitis, feocromocitoma o infección fúngica por Aspergillus, respectivamente.
Masculino de 21 años, acude consulta por dolor testicular derecho de 2 días de evolución asociado a disuria y urgencia urinaria. Niega antecedentes. Es sexualmente activo con 2 parejas, y usa preservativo ocasionalmente. Examen físico: facies dolorosa, talla 1.71 cm, IMC 2, T 38.2°C, PA 120/90 mmHg, FC 110 lpm, FR 16 rpm. Destaca tumefacción posterior en testículo derecho, bordes irregulares, indurado, doloroso, Prehn positivo, reflejo cremastérico (+)+. Uroanálisis: 5 leucocitos/hpf.
¿Cuál de los siguientes es la conducta más apropiada?
1. Tranquilizar al paciente, analgesia, levofloxacino 500 mg/24h/10 días VO y seguimiento en 3 días
2. Programar para orquiectomía emergente
3. Iniciar ceftriaxona 1g IM DU + doxicicilina 100 mg/12h/10 días
4. Iniciar ceftriaxona 500 mg IM DU + doxicicilina 100 mg/12h/10 días
Respuesta correcta: 4
Comentario: El dolor testicular (orquialgia) de este paciente asociado a signos inflamatorios (p.ej., tumefacción) es muy sugerente de epididimitis aguda (EA; también referida en la literatura como orquiepididimitis).
La epididimitis aguda es la causa más común de dolor escrotal en adultos en el ámbito ambulatorio.
La mayoría de los casos surgen cuando los patógenos de la uretra viajan de forma retrógrada a través del conducto eyaculador hasta el conducto deferente y finalmente al epidídimo. Para establecer los posibles agentes etiológicos (para dirección la antibioticoterpaia) se debe prestar atención a la edad del paciente, de manera que:
- <35 años: La mayoría de los casos son causados por infecciones de transmisión sexual (ITS), particularmente N. gonorrhoeae o C. trachomatis. Los pacientes suelen presentar síntomas urinarios mínimos (disuria, secreción uretral) y piuria leve o nula.
- > 35 años: La mayoría de los casos se asocian a una obstrucción del tracto de salida de la vejiga (P.ej., hipertrofia prostática benigna) y están causados por bacterias coliformes (E. coli, especies de Pseudomona). Los pacientes suelen presentar síntomas urinarios y piuria significativa (>25 leucocitos/hpf).
Esta afección debe sospecharse cuando el examen fisico tenga como hallazgos la tumefacción/edema en región posterior del testículo afectado y mejoría del dolor cuando se elevan los testículos (signo de Prehn positivo).
El diagnóstico de EA se realiza de manera presuntiva en base a la historia clínica luego de descartar otros diagnósticos diferenciales que requieran una intervención quirúrgica urgente. Ante la sospecha clínica, se debe realizar uroanálisis, urocultivo y PCR de una muestra uretral tomada por hisopo para N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Luego de la toma de la toma de muestras, se debe brindar analgesia (AINEs) e iniciar antibioticoterapia empírica basados en las directrices de la CDC 2021 que recomienda el conjugado de ceftriaxona 500 mg IM DU + doxicicilina 100 mg/12h/10 días (Analice siempre el peso del paciente si lo proporcionan en el caso ya que en pacientes cuyo peso es ≥ 150kg, la dosis de ceftriaxona es de 1g).
Lectura recomendada:
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187.
- Robert C. Eyre. Acute scrotal pain in adults. Disponible en Uptodate Advanced 2022.
- Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am 2008; 35:101.
Femenina de 66 años, consulta al servicio de Urgencias por dolor en cuerpo mandibular derecho. Refiere que durante las últimas 72 horas se ha intensificado el dolor y que hace 15 días se realizó una extracción dental por caries avanzadas, destacando que la cicatrización no ha evolucionado positivamente. Antecedentes: Ca de mama hace 2 años tratada cirugía-radioterapia local, y osteoporosis en manejo con ácido zoledrónico. Examen físico: destaca edema gingival asociado a eritema alrededor de la zona de extracción y áreas de exposición ósea con necrosis en maxilar inferior derecho.
En relación con el caso anterior, ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?
1. Mucormicosis
2. Periodontitis ulcerativa necrosante asociada a VIH
3. Osteonecrosis mandibular secundaria a bifosfonatos
4. Carcinoma de células escamosas
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una paciente con diagnóstico de osteoporosis manejada con bifosfonatos (BF) y varios factores de riesgo como son el antecedente de Ca mama manejada con radioterapia y la extracción dental. Dado los anteriores datos, el diagnóstico más probable e indudable es la osteonecrosis mandibular asociada a bifosfonatos.
En presencia de factores de riesgo (procedimientos orales invasivos, antecedente de Cáncer, uso crónico de corticoides) los BF producen una disminución marcada de la resorción ósea por inhibición e inducción de apoptosis en los osteoclastos, acción antiangiogénica y alteración del remodelado óseo fisiológico. Estas acciones sobre el hueso generan fragilidad e incapacidad para reparar microfracturas por estrés repetitivo, lo que, asociado a la irrigación terminal del maxilar inferior, convierten a esta zona en una región propicia para sufrir osteonecrosis con áreas de secuestro. Además, los BF tienen un efecto inhibitorio sobre queratinocitos orales lo que afecta los procesos de reparación e integridad de la mucosa oral.
Este caso clínico se presenta clásicamente como una zona de hueso expuesto con áreas necróticas tras procedimientos de extracción dentales u otros procedimientos invasivos. Puede persistir durante periodos prolongados (de meses a años) y suele ser asintomática durante gran parte del curso. La mandíbula suele estar más afectada que el maxilar.
El tratamiento es en gran medida de apoyo, incluyendo una cuidadosa higiene oral y enjuagues antibacterianos; los antibióticos orales y el desbridamiento limitado se utilizan sólo cuando es necesario. Dado que el curso puede ser intratable, algunas opiniones de expertos refieren consultar a un odontólogo y completar cualquier procedimiento dental previsto antes de iniciar la terapia con bifosfonatos.
La mucormicosis (sinusitis fúngica invasiva aguda) puede presentarse con dolor y destrucción ósea. Sin embargo, ocurre casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos (pacientes con diabetes mellitus no controlada) y se presenta con fiebre rápidamente progresiva, dolor facial, congestión nasal y cambios en la visión o el estado mental.
El carcinoma de células escamosas puede presentarse también como una lesión oral que no cicatriza, por lo que se requiere una biopsia para el diagnóstico certero. No obstantes, esta paciente no presenta linfadenopatia cervical o factores de riesgo asociados a Cáncer de la cavidad oral (tabaquismo, alcoholismo, etc).
Lectura recomendada:
- J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1):3-23.
- J Int Soc Prev Community Dent. 2016 Mar-Apr;6(2):97-104.
Paciente de 59 años, acude a urgencias por cuadro de 25 minutos de dolor ocular izquierdo y visión borrosa ipsilateral, desencadenado al entrar a cine. Además, refiere cefalea y un episodio emético. Antecedentes: Fibrilación auricular e HTA, en manejo con warfarina y metoprolol. Examen físico: estable hemodinámicamente, agudeza visual de 20/20 en ojo derecho y cuenta dedos a 1 metro en ojo izquierdo. Se evidencia en oftalmoscopia de ojo izquierdo inyección conjuntival y edema corneal, con pupila semimidriatica, no reactiva a la luz.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Glaucoma de ángulo cerrado
2. Oclusión de la arteria central de la retina
3. Glaucoma de ángulo abierto
4. Neuritis retrobulbar
Respuesta correcta: 1.
Comentario: Este paciente muestra los signos y síntomas más comunes del glaucoma de ángulo cerrado. Además, se evidenciaría un aumento del tono ocular sea por tonometría digital o tomando la presión de forma objetiva. Recuerda que por ser una emergencia, se debe remitir al oftalmólogo en la primera hora del inicio de la clínica para minimizar el riesgo de de desarrollar ceguera permanente.
Este tema fue evaluado la semana anterior, y que nuevamente se expone en el presente día con el objetivo de reforzar su identificación para que no falles el día del examen de admisión. A continuación, se describirán las anteriores opciones de respuesta para destacar aquellos datos que permiten descartarlas de inicio (esto permite optimizar la forma de análisis de las preguntas):
◉ La oclusión de la arteria central de la retina, ocasiona pérdida aguda de la visión, pero indolora, sin inyección conjuntival, edema corneal y sin alteraciones pupilares. Además, se evidenciaría al fondo de ojo una mancha rojo cereza cerca de la fóvea.
◉ El glaucoma de ángulo abierto es lentamente progresivo e inicialmente suele ser asintomático. Además, generalmente es bilateral y conduce a la pérdida de la visión periférica con el tiempo (produciendo visión en túnel).
◉ La neuritis retrobulbar ocasiona visión borrosa y dolor ocular especialmente con los movimientos del ojo, pero no produciría inyección conjuntival, edema corneal o anomalías pupilares.
Paciente de 32 años, llevada a urgencias una hora después de haber caído en una fogata de forma accidental. Refiere dolor intenso en la pierna izquierda y un dolor mínimo en el brazo derecho. No tiene antecedentes de importancia. Al examen físico: Afebril, FC 88, FR 19/min, PA 118/65 mmHg, saturando 98% al aire ambiente. Se evidencia quemadura grado dos en pierna izquierda y un área de piel blanca y coriácea con tejido necrótico que rodea la extremidad superior derecha justo proximal al codo, que está seca y no es dolorosa. Tres horas más tarde se evidencia retorno capilar reducido y palidez periférica en el miembro superior derecho, con saturación de oxígeno de 84% en el índice de mano derecha.
De acuerdo a los hallazgos clínicos descritos, ¿Cuál es el paso a seguir?
1. Realizar fasciotomía
2. Realizar escarotomía
3. Aplicar antibióticos tópicos
4. Llevar a cirugía inmediatamente
Respuesta correcta: 2.
Comentario: La escarotomía es el tratamiento de elección para las quemaduras circunferenciales de tercer grado (de espesor total) que conducen a una alteración en la perfusión de la extremidad, como la quemadura en el brazo derecho de esta paciente. El retorno capilar reducido, la palidez periférica y la saturación de oxígeno marcadamente reducida indican un compromiso vascular secundario al desarrollo de la escara y piel edematosa poco flexible. Si no se hace un manejo rápido, esto conducirá a un síndrome compartimental, que en este caso el manejo de elección sería la fasciotomía.
Recordemos que, en los pacientes quemados, no se deben aplicar antimicrobianos de forma profiláctica, solo si hay signos o síntomas compatibles con infección de tejidos blandos o desarrollo de sepsis.
Paciente de 16 años, acude a urgencias por dolor e inflamación en la muñeca izquierda de 5 horas de evolución, posterior a caída sobre la mano extendida mientras jugaba baloncesto. Examen físico: estable hemodinámicamente, se evidencia en mano izquierda edema e impotencia funcional por dolor. Hay dolor a la palpación de la tabaquera anatómica ipsilateral. Test de escafoides negativo. Rx de muñeca AP y lateral sin hallazgos.
¿Qué opción diagnóstica es la más acertada?
1. Inmovilizar y dar de alta con signos de alarma.
2. Enviar a cirugía de inmediato
3. Realizar RMN
4. Solicitar nuevas radiografías en dos semanas
Respuesta correcta: 3
Comentario: Por el cuadro clínico descrito y el mecanismo de la lesión, la paciente presenta una fractura de escafoides. Las radiografías de muñeca iniciales no son concluyentes en hasta el 25% de los pacientes con una fractura de escafoides, por lo cual está indicada la realización de una RNM o TAC, siendo la RMN mucho más sensible para detectar este tipo de lesiones. Si no está disponible la RNM/TAC y se tiene una alta sospecha de una fractura de escafoides, está indicada la inmovilización del pulgar y la muñeca con un yeso. Este procedimiento es importante porque un retraso en la inmovilización aumenta el riesgo de complicaciones como falta de unión y necrosis avascular del escafoides.
Se recomienda repetir la Rx de muñeca después de 2 semanas para confirmar el diagnóstico.
Paciente femenina de 31 años acaba de sufrir una herida de bala en el cuello. Al examinarla la paciente se ve anciosa. En urgencias muestra signos vitales con FC de 105 lpm, FR de 25 rpm y PA de 100/70 mmHg. Satura a 96% con oxigeno ambiente. Al examen fisico se evidencia orificio de entrada de bala en región cervical posterior derecha del cuello sin evidencia de orificio de salida. Los pulsos carotideos son palpables bilateralmene, no hay soplos carotideos. El resto del examen fisico es normal. Se inicia reposición con líquidos intravenosos, ¿Cuál es la conducta a seguir en esta paciente?
- Realizar intubación endotraqueal.
- Programar para cirugía exploratoria
- Realizar radiografia con trago de bario.
- Realizar una angiografia por TAC.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante una lesión penetrante en cuello y signos vitales estables usted deber descartar una lesión oculta de tráquea, esófago y vascular. La angiografia por TC es la modalidad de imagen recomendada para la evaluación de estas lesiones. Esta prueba es rápida y altamente especifica y sensible permitiendo una visualización integral de lesiones de cuello tanto vasculares como no vasculares.
- La intubación endotraqueal estaria indicada ante la presención de signos de lesión traqueal (Estridor, enfisema subcutaneo, hemoptisi) y presencia de hematoma en expansión. Este paciente no tiene estos signos.
- La exploración quirúrgica está indicada en paciente con lesión penetrate de cuello que evidencien signos de descompensación, hematoma en expansión o lesión de traquea o esofago. Esta paciente presenta taquicardia (Respuesta al dolor) pero está normotensa y saturando bien a oxigeno ambiente.
- El trago de bario es la prueba de elección para el diagnostico de lesiones esofagicas. Sin embargo, este paciente no presenta ningun signo asociado a esta (Ej. Disfagia, hematemesis, enfisema subcutaneo).
Masculino de 32 años es llevado a urgencias luego de caer desde su propia altura sobre una roca. A su llegada el paciente tiene dolor intenso y taquipnea. Su FC es de 135 lpm, FR de 30 rpm y PA de 80/40 mm Hg. Hay una herida por el impacto de la caída en el cuarto espacio intercostal izquierdo en la línea axilar media. Se evidencia desviación de la tráquea a la derecha y ausencia de ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo con matidez a la percusión. Las venas yugulares están colapsadas. Una radiografia de torax evidencia opacidad en hemitorax izquierdo y reducción de angulo costofrenico. ¿Cuál es el diagnostico más probable? 1. Taponamiento cardiaco. 2. Neumotorax a tensión. 3. Hemotorax. 4. Torax inestable.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este paciente presenta signos y sintomas que sugieren un hemotórax masivo: taquicardia, hipotensión, taquipnea, venas yugulares colapsadas, disminución de ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el campo pulmonar afectado, así como desviación traqueal al lado opuesto. El manejo consiste en la inserción de un tubo a tórax en el 4 o 5 espacio intercostal en la linea axilar media para permitir que la sangre se drene y mejore la ventilación pulmonar.
- El taponamiento cardiaco se puede manifestar como taquicardia, taquipnea e hipotensión. Sin embargo habria ingurgitación yugular y sonidos cardiacos velados. No hay desviación de la traquea en el taponamiento cardiaco.
- El neumotótax a tensión tiene una clinica similar al hemotorax. Sin embargo, las venas del cuello estarían distendidas en lugar de colapsadas. Además el campo pulmonar afectado seria hiperresonante.
- Los pacientes con tórax inestable presentan clásicamente moviemientos paradójicos de una parte de la pared torácica durante la respiración. Además el desplazamiento del mediastino, disminución de ruidos respiratorios y matidez a la percusión no son caracteristicos de un tórax inestable.
Paciente de 52 años, llevado a urgencias 30 minutos después de haber estado involucrado en un accidente de tránsito donde colisionó con otro auto, en calidad de conductor de automóvil a alta velocidad. Al examen físico se evidencia letárgico, con FC 112 lpm, FR 10 rpm e irregulares, PA 94/60 mm Hg, satO2 84% al aire ambiente, con glasgow de 7. Se evidencian múltiples hematomas en cráneo, región facial, tórax anterior y abdomen. Se inicia manejo con LEV y se inicia una secuencia de intubación rápida.
¿Cuál considera que es el inductor de elección en este paciente?
1. Tiopental
2. Propofol
3. Ketamina
4. Midazolam
Respuesta correcta: 3.
Comentario. En la secuencia rápida de intubación, debemos recordar las 7 P: Preparación, Preoxigenación, Premedicación, Parálisis con inducción, Protección de la vía aérea y posicionamiento, Procedimiento de intubación, Postintubación.
Durante la parálisis con inducción, se elige un medicamento inductor que provea amnesia y mejore las condiciones de intubación. Cada medicamento tiene sus beneficios y riesgos y se debe individualizar su uso en cada paciente. Este paciente presenta un TEC grave (por su glasgow) y se encuentra inestable hemodinámicamente. Recordemos que el midazolam, el propofol y el tiopental se deben evitar en pacientes INESTABLES, por lo que se prefiere la ketamina en este grupo de pacientes y en aquellos con TEC (siempre y cuando no tengan signos o síntomas de hipertensión intracraneana). Recordemos que la ketamina estimula el receptor NMDA y GABA, produciendo anestesia disociativa.
Lectura recomendada:
1. Brown A Calvin; et al. Rapid sequence intubation for adults outside the operating room. Disponible en UpToDate Advanced 2022.
