Pediatria Flashcards
Lactante de 10 meses de edad, presenta exantema maculopapular distribuido por cara y con extensión a cuello, tronco y extremidades. La madre refiere PAI completo para su edad. Examen físico: T 38.2°C, FC 90 lpm, FR 17 rpm, destaca exantema máculopapuloso con mínima descamación y tendencia a confluir formando placas, de predominio facial, en tronco y miembros sin afectación palmo-plantar. También se observan petequias en paladar blando y adenopatías retroauriculares palpables.
En relación con el caso anterior, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?
1. Eritema infeccioso
2. Roséola infantil
3. Enfermedad de Kawasaki
4. Rubéola
Rubeola
Comentario: Nos comentan de un paciente lactante cuyo principal hallazgo es un exantema maculopapular que se extiende en dirección cefalocaudal asociado a fiebre y linfadenopatia retroauricular, hallazgos compatibles que nos orientan a un diagnóstico de rubéola.
La rubéola es una infección viral que pertenece al grupo de las enfermedades exantemáticas de la infancia. El cuadro de infección suele ser leve en los niños que son inmunizados a los 12 meses de edad y con refuerzo a los 5 años con la vacuna triple viral (SRP; sarampión, parotiditis y rubeola). En este caso, la edad del neonato es de 10 mes, por lo que su PAI acorde a su edad no incluiría aún la aplicación de la primera dosis.
La sintomatología inicia 2-3 semanas después la inhalación de gotículas pequeñas de las secreciones respiratorias de un paciente con sarampión (las cuales pueden permanecer en suspensión en el ambiente hasta 2 horas después de que la persona infectada se haya marchado). Inicialmente presentará un pródromo caracterizado por febrícula y linfadenopatia (retroauricular, suboccipital o cervical posterior). Un porcentaje (20%) de los pacientes pueden presentar petequias en el velo del paladar (manchas de Forscheimer) durante el pródromo, pero NO son patognomónicas de la rubéola. A los 3 días del inicio de los síntomas prodrómicos, un exantema maculopapular fino inicia en cara y rápidamente se extiende en dirección cefalocaudal al resto de la superficie corporal (Sin afectación palmoplantar).
Para pensar en enfermedad de Kawasaki (KD) se requiere de un antecedente de fiebre ≥5 días con 4 de los siguientes: conjuntivitis, mucositis, erupción cutánea, edema en en extremidades y linfadenopatía (>1,5 cm).
En la roséola infantil (o sexta enfermedad) es importante recordar que la aparición del exantema característico coincide en el momento que la fiebre desaparece (después de 3-5 días de iniciar).
El eritema infeccioso (o quinta enfermedad) se suele presentar en niños en edad escolar (5-15 años) con síntomas prodrómicos (fiebre, cefalea, rinorrea,) seguido de la fase exantemática caracterizada por la aparición de un eritema de ambas mejillas de aparición brusca (referido en la literatura como eritema del bofetón).
Neonato de 2 días de vida, presenta cuadro clínico caracterizado por rechazo a los alimentos e hipoactividad. La madre no refiere antecedentes relevantes, controles prenatales adecuados, embarazo a término. Examen físico: T 38.5°C, PA 65/43, FC 175 lpm, FR 64 rpm. Está irritable, somnoliento, fontanelas abombadas, mucosas deshidratadas, hipotonía muscular en las 4 extremidades.
¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada?
1. Extraer hemocultivos, realizar punción lumbar, urocultivo e iniciar posteriormente antibioticoterapia empírica con ceftriaxona + gentamicina
2. Extraer hemocultivos, realizar punción lumbar y realizar TAC simple de cráneo
3. Extraer hemocultivos, realizar TAC simple cráneo e iniciar posteriormente antibioticoterapia empírica con ampicilina + gentamicina
4. Extraer hemocultivos, realizar punción lumbar e iniciar posteriormente antibioticoterapia empírica con ampicilina + gentamicina
Respuesta correcta: Extraer hemocultivos, realizar punción lumbar e iniciar posteriormente antibioticoterapia empírica con ampicilina + gentamicina
Comentario: Nos hablan de un neonato de 48 horas de nacido con fiebre y otros signos como pobre alimentación, hipoactividad, irritable, fontanelas llenas, taquicardia y polipnea. Todos estos hallazgos juntos, aunque inespecíficos, nos deben orientar a un diagnóstico de sepsis neonatal (SN) de inicio temprano como principal diagnóstico diferencial.
La SN de inicio temprano es aquella que se presenta en las primeras 72 horas de vida y se debe a la transmisión vertical de microorganismos presentes en la flora vaginal (SGB, E. coli, etc) de la madre. Es el principal diagnóstico en unidad neonatal, por lo que identificar a los recién nacidos (RN) con mayor riesgo de desarrollar esta afección es fundamental para definir el inicio de antibioticoterapia empírica. El enfoque diagnóstico de la sepsis neonatal dependerá de la edad gestacional a la que nació el RN:
• ≥ 35 semanas
• ≤ 35 semanas
En recién nacidos con ≥ 35 semanas, la decisión para definir si requiere o no paraclínicos e inicio de antibioticos empíricos se puede evaluar mediante tres formas: (1) enfoque categórico, (2) analisis multivariado del riesgo mediante calculadoras validadas o (3) basado en la condición clínica del RN. Para fines prácticos y de exámenes, las formas (1) y (3) deben ser nuestra guía, y en estas se recomienda que todo aquel recién nacido que luzca ‘’enfermo’’ en las primeras 72 horas de vida (como en este caso) debe ser evaluado para sepsis neonatal con paraclínicos e inicio de antibioticoterapia empírica ya que el examen fisico per se en esta población no es preciso a la hora de identificar el foco infeccioso (p. ej., neumonía, meningitis). Los paraclínicos principales y urgentes incluyen hemocultivos y punción lumbar con analisis de LCR. Otros paraclínicos básicos como el hemoleucograma o marcadores inflamatorios (PCR) también pueden ser solicitados, pero los resultados anormales no hacen el diagnostico.
El tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con ampicilina asociada a gentamicina debe ser posterior a la obtención de hemocultivos y punción lumbar (PL), ya que pueden esterilizar y dificultar el diagnóstico. No obstante, es necesario resaltar que si el caso clínico es evaluado en un primer nivel de atención y la sospecha clínica de SN es alta y no se tiene forma de obtener hemocultivos/PL, los antibioticos se deben iniciar en la primera hora y remitir a segundo-tercer nivel, pues el deterioro clínico se da de forma rápida.
Neonato de 2 días de vida, es traído al servicio de Urgencias por presentar en las últimas horas equimosis y petequias subcutáneas en las extremidades. La madre refiere que el paciente nació a las 38 SDG por parto vaginal en casa, y no asistió a ningún control prenatal por vivir en zona rural de difícil acceso. Pesó 3100 g y recibe lactancia materna exclusiva. Examen fisico: signos vitales normales, destacan equimosis en extremidades superiores e inferiores, sin otros hallazgos. Laboratorios: Plaquetas 290.000, TP 25 seg, TTP 41 seg.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
1. La administración profiláctica de 0.5 mg de vitamina K i.m prevendría el cuadro clínico del paciente
2. La clínica del paciente orienta a una coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis neonatal
3. La administración profiláctica de 1 mg de vitamina K i.m prevendría el cuadro clínico del paciente
4. Lo más probable es que se trate de una deferencia congénita de la síntesis del factor de von Willebrand
Respuesta correcta: La administración profiláctica de 1 mg de vitamina K i.m prevendría el cuadro clínico del paciente
Comentario: El antecedente de parto vaginal en casa, sin control prenatal y la aparición abrupta de hemorragias subcutáneas al segundo día de vida son hallazgos compatibles con sangrado por deficiencia de vitamina K (Antes llamada enfermedad hemorrágica del recién nacido).
La atención inmediata en sala de partos requiere que todos los recién nacidos (RN) reciban profilaxis universal con vitamina K (fitomenadiona) por el riesgo de desarrollar cuadros hemorrágicos. El déficit de vitamina K en el RN se debe a múltiples mecanismos, entre ellos la baja permeabilidad de la barrera hematoplacentaria, concentraciones bajas en la leche materna, un intestino estéril que no la sintetiza y la inmadurez hepática que no permite la utilización correcta del nutriente para la síntesis de factores de coagulación dependientes de esta (II, VII, IX, X).
Los recién nacidos que no reciben profilaxis universal con vitamina K están predispuestos a desarrollar sangrado por deficiencia de vitamina K (VDKB) en la primera semana de vida y se caracteriza por la aparición abrupta de hematomas subcutáneos, hemorragias en mucosas, sangrado del tracto digestivo o del SNC. En los paraclínicos se evidenciará un tiempo de protombina (TP) y tiempo de tromboplastina (TPT) prolongados (este último especialmente en casos de deficiencia grave).
En todo paciente recién nacido a término se debe aplicar una dosis única de vitamina K 1 mg i.m en la región anterior del muslo en pacientes cuyo peso al nacer sea > 1500g con el objetivo de reducir el riesgo de VDKB (Respuesta correcta 3). Para el RN prétermino con peso < 1500g la dosis única es de 0.5 mg y debe ser aplicada en la misma región.
En el caso de un paciente RN con déficit del factor VII (es decir, hemofilia A) o enfermedad de von Willebrand la clínica puede ser similar, sin embargo, en ambas enfermedades el perfil de coagulación mostrará un TPT prolongado pero un TP normal.
Un recién nacido a término, presenta a los 5 minutos de vida una puntuación Apgar de 8. Nació por parto vaginal espontaneo de un adolescente primigesta de 14 años. La madre no refiere antecedentes relevantes y tuvo controles prenatales adecuados. Al examen físico destaca cianosis simétrica en ambas manos y pies, sin otros hallazgos relevantes.
En relación con el caso clínico, ¿Cuál de las siguientes conductas a seguir es la correcta para este paciente?
1. Realizar Rx de tórax antes de las primeras 12 horas de vida
2. Realizar ecocardiograma TT antes de las primeras 24 horas de vida
3. Realizar pulsioximetria antes de las primeras 24 horas de vida
4. Iniciar protocolo de reanimación neonatal
Respuesta correcta: Realizar pulsioximetria antes de las primeras 24 horas de vida
4. Iniciar protocolo de reanimación neonatal
Comentario: La cianosis palmo-plantar simétrica y persistente (acrocianosis) de este paciente es un hallazgo benigno que puede presentarse en los primeros días de vida debido al vasoespasmo periférico inicial en respuesta al cambio abrupto de temperatura al nacer. Teniendo en cuenta lo anterior, y ante una puntación Apgar ≥ 7 (buen estado al nacimiento), el paso a seguir en este paciente es realizar tamización neonatal (TN) como lo estipula el “lineamiento técnico y operativo de la ruta integral de atención en salud materno perinatal” del 2018. Dentro de estos, destaca el tamizaje universal para cardiopatías congénitas (CC).
La TN de cardiopatías congénitas incluye el examen físico completo, monitoreo de signos vitales, toma de presión arterial de las cuatro extremidades y la prueba de pulsioximetría (respuesta correcta 3). Esta última es una prueba costo-efectiva, sencilla, no invasiva, de fácil aplicación e interpretación, que puede estar disponible en todos los lugares donde se atienden recién nacidos. Se realiza midiendo la saturación de oxígeno preductal (mano derecha) y postductal (cualquiera de los dos pies). Se recomienda que la toma sea antes de las primeras 24 horas de vida; pues si se hace muy temprano, podría no haberse completado el proceso de transición de la circulación fetal a la posnatal, lo cual aumentaría el número de falsos positivos.
Se considera positiva cuando la saturación es <90 % o existe una diferencia >3 % entre la saturación de oxígeno preductal y postductal. Ante este resultado, se debe remitir para medicina especializada y realizar estudios diagnósticos adicionales (Rx de tórax y ecocardiograma). La TN de CC disminuye la morbimortalidad asociada al retraso diagnóstico, por lo que resulta importante que el personal médico conozca de ella y sepa aplicarla de manera correcta.
Ante una sospecha de otitis media aguda (OMA) en un paciente pediátrico, ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación para uso inmediato de antibioticos?
- Pacientes con 5 meses de edad
- Paciente con síndrome Down
- Paciente con 9 meses de edad y temperatura de 39.2°C
- OMA unilateral no grave en paciente de 1 año
Respuesta correcta: OMA unilateral no grave en paciente de 1 año
Comentario: La pauta más consensuada para administrar antibióticos de forma inmediata en OMA en un paciente pediátrico se resume en 5 indicaciones:
• Paciente <6 meses de edad
• OMA grave en niños ≥ 6 meses de edad:
- Otalgia moderada a severa
- Otalgia por ≥ 48 horas
- T° ≥ 39°C
• OMA bilateral en niños < 24 meses
• No presente mejoría dentro de las 48-72 horas del inicio de los síntomas
• Riesgo de complicaciones por condiciones subyacentes: inmunosuprimidos, malformaciones craneofaciales (paladar hendido) o afección genética asociada a anomalías craneofaciales (Sx de Down)
Preescolar de 5 años, previamente sano, ingresa a Urgencias con cuadro clínico de agitación, delirio y alucinaciones. La madre refiere que ingirió 2 cajas de 10 tabletas de un medicamento del cual no recuerda el nombre. Examen físico: PA 119/58, T 39.1°C, FC 140 lpm, FR 23 rpm, piel seca y caliente, mucosa oral deshidratas. Al examen neurológico destaca agitación psicomotriz, desorientación témporo-espacial y midriasis. Además de iniciar medidas de apoyo y administración de carbón activado, ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para este paciente?
- Bromocriptina
- Ciproheptadina
- Fisostigmina
- Flumazenil
Respuesta correcta: Fisostigmina
Comentario: Estamos frente un caso clínico típico de síndrome anticolinérgico, también conocido como “síndrome seco” debido a la sequedad característica de la piel y las mucosas. En la actualidad, existen más de 600 compuestos con propiedades anticolinérgicas, incluidos medicamentos recetados o de venta libre. Los más comunes son los antihistamínicos de primera generación (difenhidramina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), preparaciones para el resfriado, etc. La sobredosis por estos compuestos es común y ocurre con mayor frecuencia a través de la ingestión oral.
En toxicología resulta práctico aprender con nemotecnias las características clínicas de cada toxíndrome: “Ciego como un murciélago (midriasis), loco como una cabra (delirio y alucinaciones), rojo como un tomate (hiperemia), caliente como una brasa (hipertermia), seco como un palo (mucosa oral deshidratada y piel seca), lleno como un globo (el tono muscular en intestino y vejiga se pierde por lo que hay retención urinaria e íleo paralítico), y el corazón corre solo (taquicardia)”.
La fisostigmina es el antídoto para la intoxicación por anticolinérgicos, especialmente cuando los pacientes manifiestan una toxicidad central significativa (agitación o delirio), ya que su lipofilicidad le permite atravesar la barrera hematoencefálica.
El dantroleno se utiliza para el tratamiento de la hipertermia maligna (HM), mientras que la bromocriptina y ciproheptadina en el síndrome neuroléptico maligno (SNM) y síndrome serotoninérgico, respectivamente.
Paciente de 1 año de edad, residente en Medellín. Llevado por su madre a consulta externa con cuadro de 3 días de deposiciones líquidas (hoy cinco episodios) acuosas, con moco y pintas de sangre. La madre niega antecedentes de importancia. Al examen físico en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente, irritable, bebe ávidamente cuando se le ofrece líquido. ¿Cuál es el grado de hidratación del paciente y qué manejo le iniciaría?
- Deshidratación grave, se iniciaría plan C
- Algún grado de deshidratación, se iniciaría plan B
- Sin deshidratación, se iniciaría plan A supervisado
- Con alto riesgo de hidratación, se iniciaría plan A
Respuesta correcta: 2
Comentario: Nos describen un paciente con EDA de posible etiología viral, pues, aunque es disentérica, se encuentra en buen estado general, sin dolor abdominal aparente y afebril.
Para el tratamiento en EDA, debemos tener en cuenta el grado de hidratación para poder elegir el plan adecuado para el paciente: Recordemos que el plan A es para el paciente sin deshidratación, el plan A supervisado es para el paciente con riesgo de deshidratación, el plan B es para el paciente con algún grado de deshidratación y el plan C es para el paciente con deshidratación grave.
Este paciente, cumple con dos de los cuatro criterios de algún riesgo de deshidratación (bebe ávidamente, irritable) por lo cual se debe iniciar el plan B, el cual se realizará vía oral o IV dependiendo de la tolerancia del paciente a la vía oral.
Neonato de 4 horas de vida y 37 semanas de edad gestacional, con cianosis peribucal durante los últimos minutos. Usted le inicia oxígeno por cánula nasal, sin mejoría de la cianosis. Durante la primera consulta prenatal, se detectó diabetes mellitus tipo 2 en su madre, que estuvo bien controlada. Examen físico: afebril, FC 170 lpm, FR 55 rpm, PA 80/60 mmHg, SatO2 85% al aire ambiente. A la auscultación, se evidencia un soplo holosistólico 2/6 a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. Ecocardiografía: arterias pulmonares surgen de la región posterior del ventrículo izquierdo y la aorta se eleva anteriormente desde el ventrículo derecho.
¿Cuál sería el manejo más apropiado para este paciente?
1. Administrar prostaglandina E1 y programar para reparación quirúrgica
2. Observación
3. Administrar indometacina
4. Reparación quirúrgica
Respuesta correcta: 1.
Comentario: Las cardiopatías congénitas cianosantes son las malformaciones congénitas más frecuentes, y su diagnóstico temprano permite intervenciones oportunas que impactan en la morbimortalidad.
De acuerdo con su fisiopatología, podemos clasificarlas en cianosantes y no cianosantes y esto determinará de igual forma los hallazgos al examen físico. En este caso clínico, podemos observar cianosis en el paciente, por lo cual es fundamental traer a nuestra mente las cardiopatías cianosantes: Tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea, transposición de grandes vasos, síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico y tronco arterioso persistente.
En la ecocardiografía, se describe una transposición de grandes vasos y recordemos que, esta cardiopatía es ductus dependiente (permite la conexión entre la circulación pulmonar y sistémica), por lo cual el primer paso más importante a seguir es la administración de prostaglandina E1, que lo mantendrá permeable. Posteriormente, la reparación quirúrgica es el paso para seguir inmediatamente después de la administración de prostaglandina.
Si administramos indometacina, se producirá el cierre del ductus y el paciente empeorará. Otro dato importante en la pregunta es el antecedente materno de DM2: La transposición de grandes vasos se asocia más comúnmente a pacientes nacidos de madres diabéticas.
En sala de partos, nace un neonato de 42 semanas de edad gestacional, con peso de 4400 g y con evidencia de líquido amniótico teñido de meconio. Se observa con dificultad respiratoria, por lo cual requiere ventilación con bolsa autoinflable y finalmente precisa intubación con ventilación mecánica, aun así, sin mejoría. A la auscultación, se evidencia una ventilación asimétrica entre ambos campos pulmonares.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Persistencia de la circulación fetal.
2. Distrés transitorio del recién nacido.
3. Neumotórax.
4. Neumonía.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este paciente presenta un síndrome de aspiración meconial, debido a la descripción del líquido amniótico, la edad gestacional del paciente y su estado clínico. Con la descripción del caso, podemos descartar de entrada las opciones 1 y 2.
El meconio se comporta como un agente químico muy tóxico que puede ocasionar neumonitis química y además puede formar tapones y comportarse como un mecanismo valvular generando neumotórax, lo que explica porque no hay mejoría a pesar de la intubación y la ventilación mecánica, además de una auscultación pulmonar asimétrica.
Paciente de 4 años, llevado a su consulta por la madre, quien refiere 3 días de evolución de una erupción cutánea pruriginosa en el tórax anterior. Como antecedentes, refiere episodios de otitis media aguda a repetición. Examen físico: FC 110 rpm, FR 26 rpm, afebril, normotenso. Se observan vesículas y ampollas flácidas con finas costras marrones en el tórax. Al traccionar la piel circundante, hay desprendimiento. Trae hemoleucograma sin alteraciones.
¿Cuál cree que es el diagnóstico más probable?
1. Penfigoide ampolloso
2. Pénfigo vulgar
3. Impétigo ampolloso
4. Síndrome de Stevens Johnson
Respuesta correcta: 3.
Comentario: Este paciente presenta ampollas flácidas que al romperse dejan costras de color marrón y signo de Nikolsky positivo (la tracción lateral provoca el desprendimiento de la piel), lo cual es compatible con impétigo ampolloso, una enfermedad causada por la toxina exfoliativa A del Staphylococcus y que afecta característicamente a niños pequeños.
El pénfigo vulgar también se manifiesta con ampollas flácidas, pero a diferencia del impétigo ampolloso, son dolorosas y no pruriginosas. También se asocia a signo de Nikolsky positivo, pero afecta más comúnmente a personas de 50-60 años y produce lesiones en mucosa oral.
El penfigoide ampolloso se manifiesta principalmente en los ancianos con prurito y ampollas frágiles y generalizadas, posiblemente con costras. Sin embargo, las ampollas en esta patología son tensas y no flácidas, además no hay signo de Nikolsky positivo.
El síndrome de Stevens-Johnson se manifiesta con síntomas prodrómicos (fiebre, odinofagia), seguidos de descamación de la piel que comienza en la mucosa oral que luego progresa al resto del cuerpo, es muy dolorosa. En el caso no se describen pródromos, ni manifestaciones en mucosa oral, por lo que se descarta esta opción.
paciente de 7 años, llevado a urgencias por inicio repentino de dolor intenso en la parte inferior del abdomen y la región inguinal izquierda de 3 horas de evolución asociado a náuseas y vómitos. Hace dos meses, el paciente tuvo un dolor intermitente en la ingle izquierda que se auto resolvió. PAI al día, sin antecedentes de importancia. Examen físico: facies de dolor, angustiado, afebril, FC 102 lpm, FR 18 rpm, PA 110/65 mmHg. El escroto izquierdo se observa elevado y con edema, con sensibilidad intensa y difusa a la palpación del testículo ipsilateral.
¿Cuál es su impresión diagnóstica inicial?
1. Torsión testicular
2. Torsión del apéndice testicular
3. Epididimitis
4. Orquitis
Respuesta correcta: 1
Comentario: Este paciente tiene la presentación clínica clásica de una torsión testicular: Aparición repentina de dolor hipogástrico e inguinal izquierdo intenso, náuseas, vómitos. Además, presenta hallazgos al examen físico compatibles con el diagnóstico. Debemos tener en cuenta otros hallazgos característicos de la torsión testicular: Reflejo cremastérico ausente y signo de Prehn negativo. Este paciente requiere manejo quirúrgico inmediato, con orquidopexia bilateral, idealmente dentro de las seis horas del inicio de los síntomas. Si el paciente no presenta un diagnóstico claro, se puede realizar ECO doppler escrotal para confirmarlo.
La torsión del apéndice testicular también se puede manifestar con un inicio repentino de dolor en hipogastrio, edema y sensibilidad escrotal ipsilateral, pero hay ausencia de síntomas sistémicos y se palpa generalmente una masa ubicada en el polo superior/inferior del testículo afectado.
La epididimitis puede causar edema, sensibilidad y dolor escrotal unilateral, pero se puede irradiar al flanco ipsilateral y el inicio es insidioso. Además, suele manifestarse con signos de infección del tracto urinario.
La orquitis puede manifestarse igual que la torsión testicular, sin embargo, generalmente ocurre como una complicación de las paperas o de la epididimitis. Este paciente tiene el PAI al día, por lo que es poco probable una orquitis.
Escolar de 8 años, sin antecedentes de importancia, consulta en compañía de su madre por presentar dolor intermitente de la cadera derecha. La madre informa que el dolor inició hace meses, y se presentaba especialmente después de practicar deportes, automedicándolo con naproxeno, con alguna mejoría. Refiere que el dolor se ha intensificado en los últimos 3 días, produciendo cojera en MII. Examen físico: presentaba dolor y limitación de la movilidad de la cadera derecha, en especial en la rotación interna tanto en flexión como en extensión. Se solicita Rx de pelvis con proyección AP y de Lauenstein, la cual reporta una alteración en el contorno superior de la cabeza femoral derecha con área de esclerosis y una imagen lineal compatible con fractura subcondral. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes 2. Sinovitis transitoria 3. Enfermedad de Gaucher 4. Displasia de Meyers
Respuesta correcta: 1
Comentario: La edad del paciente, la clínica característica y los hallazgos radiológicos nos orientan a pensar en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (también conocida como osteonecrosis idiopática o avascular).
Esta patología afecta a niños de entre 3 y 12 años, con una incidencia máxima entre los 5 y 8 años. La presentación típica incluye dolor crónico y progresivo en cadera y/o cojera. El dolor suele empeorar con la actividad y puede estar localizado en la cadera o referido a la ingle, el muslo o la rodilla. El examen fisico puede tener como hallazgos una amplitud de movimiento limitada, especialmente en la rotación interna y la abducción de la cadera, y atrofia del músculo proximal del muslo. La Rx de caderas nos dará el diagnóstico ya que reportará una alteración en la epífisis proximal del fémur que variará en función del estadio de la enfermedad, una línea de fractura subcondral en la cabeza femoral (signo de Caffey) o regiones alternas de elasticidad y densidad las cuales reflejan la sustitución del hueso necrótico por hueso nuevo.
Los pacientes no soportan el peso y se tratan de forma conservadora con férulas o corsés. La cirugía puede estar indicada en los casos en los que la cabeza femoral no está bien contenida dentro del acetábulo.
Lactante de 7 meses, es llevado al servicio de Urgencias por la madre que informa fiebre de 38.4°C, irritabilidad y llanto constante de 10 horas de evolución. La madre no refiere antecedentes perinatales relevantes, realizó controles prenatales, recién nacido a término, alta temprana. Examen físico: regular estado general, inquieto, T 38.5°C, PA 90/55, FC 140 lpm, FR 28 rpm, rinorrea acuosa abundante. Otoscopia: membranas timpánicas hiperémicas con pérdida del reflejo luminoso y abombadas. El resto del examen físico es normal.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de los siguientes esquemas es de elección para este paciente?
1. Amoxicilina 70 mg/kg/día VO en 3 dosis
2. Ceftriaxona 50 mg/kg/día IM por 3 días
3. Cefuroxima 30 mg/kg/día VO en 2 dosis
4. Amoxicilina 90 mg/kg/día VO en 3 dosis
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos presentan un caso clínico típico de otitis media aguda (OMA). Recordemos que en pacientes preverbales (< 2 años) la clínica suele ser muy inespecífica y se observa con mayor frecuencia el frotamiento continuo contra la oreja afectada o irritabilidad (como en este caso). La presencia de membranas timpánicas eritematosas y abombadas confirman el diagnóstico clínico. Al ser una OMA bilateral en un paciente < 2 años, la antibioterapia debe ser iniciada de forma inmediata.
La OMA es causada por una infección por S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable o Moraxella catarrhalis, por lo que la antibioterapia empírica garantizar la cobertura de estos agentes etiológicos, en especial al neumococo por ser el principal agente en nuestro medio. El tratamiento de primera línea consiste en la administración de amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/día vía oral durante 3 días. Este esquema de dosis altas permite saturar los receptores de PBP en neumococo con resistencia intermedia, lo que permite ejercer su mecanismo de acción y reducir la probabilidad de falla terapéutica.
Una recién nacida a las 24 horas de vida, mientras permanece en unidad de maternidad, presenta cuadro clínico caracterizado por cianosis periférica, taquipnea, tiraje subcostal-intercostal y aleteo nasal. Nació a las 29 semanas de gestación por indicación de preeclampsia con características de gravedad. Al examen físico: regular estado general, hipoactivo, T 36,7°C, FC: 145 lpm, FR: 82 rpm, Sat O2: 90%, PA: 60/35 mmHg, ambos campos pulmonares hipoventilados. Se inicia CPAP y se ingresa a UCI neonatal con posterior indicación de intubación. Se observa en la Rx de tórax un infiltrado reticulogranular difuso en ambos campos pulmones con atelectasisas y broncograma aéreo bilateral.
¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?
1. Enfermedad de membrana hialina
2. Taquipnea transitoria
3. Síndrome de aspiración meconial
4. Displasia broncopulmonar
CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cuadro clínico de este recién nacido (RN) es compatible con enfermedad de membrana hialina (EMH) o síndrome de distrés respiratorio tipo I (SDR I). La EMH es la causa más frecuente de distrés respiratorio en el RN pretérmino y se debe a un déficit de surfactante pulmonar producido por los neumocitos tipo II a partir de las 20 semanas de edad gestacional, pero que alcanza la máxima producción a la semana 34 para mantener permeables los alvéolos y evitar el EMH.
El factor de riesgo más importante para desarrollar EMH es la prematuridad; otros factores que aumentan el riesgo son el sexo masculino, asfixia perinatal y la diabetes materna. Esta última aumenta la incidencia de esta afección, ya que la hiperglucemia materna provoca hiperglucemia fetal, que a su vez desencadena hiperinsulinismo. Los altos niveles de insulina circulante antagonizan el cortisol y bloquean la maduración de la esfingomielina, un componente vital del surfactante.
Tras el parto, el RN pretermino desarrollará taquipnea, retracciones intercostales-subcostales, quejido intenso, aleteo nasal y cianosis. A pesar de la reanimación inicial y la asistencia respiratoria, los pacientes pueden seguir descompensándose y llegar a requerir intubación. La radiografía de tórax muestra un patrón reticulogranular difuso (“opacidades en vidrio esmerilado”) y broncogramas aéreas.
La prevención prenatal con corticosteroides evita el desarrollo de esta afección y el tratamiento postnatal se realiza con surfactante exógeno y soporte respiratorio.
Niño de 3 años, sin antecedentes de importancia, residente en la ciudad de Medellín, es traído a la consulta por su madre porque le genera preocupación pensar que su hijo pueda desarrollar tuberculosis. Ella informa sobre un viaje que realizó hacer 2 leticia-amazonas por visita a familiares que en las últimas semanas han presentado síntomas respiratorios y hace 24 horas días fueron diagnosticados de tuberculosis. Esquema PAI al día. Examen físico: buen estado general, activo, T 36,5 °C, FC 90 lpm, FR 18 rpm, PA 90/55 mmHg. Rx de tórax sin alteraciones. Se realiza prueba de Mantoux que muestra una induración de 2 mm de diámetro.
¿Cuál es la conducta a seguir en esta paciente?
1. Iniciar rifampicina 15 mg/kg VO/24 h por 4 meses
2. Realizar prueba de interferón gamma (IGRA) para descartar TB latente
3. Iniciar etambutol + isoniazida + rifampicina
4. Repetir prueba de Mantoux en 2 semanas y definir conducta
