Medicina interna Flashcards
Masculino de 59 años desarrolla fiebre de 38.5°C 10 horas después de la inserción de una sonda vesical durante una cirugía de revascularización coronaria. El examen físico es normal. El uroanálisis reporta 25 leucocitos/hpf. Además de retirar el catéter urinario, ¿Cuál sería la conducta correcta a seguir?
- Iniciar antibioticoterapia empírica
- Solicitar urocultivo e iniciar antibioticoterapia empírica
- Dejar bajo observación clínica
- Repetir el uroanálisis e iniciar antibioticoterapia si reporta piuria
Dejar bajo observación clínica.
La fiebre de aparición abrupta en un paciente sometido a una intervención quirúrgica si bien puede sugerir la posibilidad de una infección, en el caso de la pregunta solo destacan únicamente el resultado de un uroanálisis con reporte de reporta piuria (> 5 leucocitos/hpf), lo cual es un hallazgo inespecífico, y no debe interpretarse como un síntoma de infección urinaria asociada a catéter (IUAC), y mucho menos como indicación para iniciar antibioticoterapia empírica. La IUAC se sospecha (además de un uroanálisis patológico) ante los hallazgos de hematuria, dolor en flanco, molestia/dolor suprapúbico, o la presencia de urgencia o disuria al retirar el catéter.
Ante un examen fisico normal (como en este caso), es más probable que la etiología de la fiebre sea secundaria a la liberación de citoquinas inflamatorias tras el traumatismo quirúrgico (lo que se conoce como fiebre postoperatoria/postquirúrgica). El tiempo de duración de esta fiebre es en promedio de 12 horas, y hasta el 50% de los pacientes pueden presentar temperatura > 38°C. Son benignas y suelen resolverse de manera espontánea en el transcurso de las horas, por lo que dejar bajo observación clínica al paciente es la conducta más adecuada.
Masculino de 46 años, con antecedentes de obesidad grado II, consulta por dolor de 3 semanas de evolución en la muñeca izquierda, asociado a parestesia e hipoestesia con irradiación al 1° y 3° dedo de predominio nocturno el cual la despierta. Es albañil y refiere que los síntomas exacerban al realizar trabajos manuales. Al examen físico, el paciente refiere parestesias en territorio del nervio mediano cuando se le solicita hacer flexión máxima de ambas muñecas durante varios segundos. La fuerza muscular es 5/5 en ambos miembros superiores. La Rx en proyección AP y lateral es normal.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Síndrome del opérculo torácico
2. Síndrome de túnel carpiano
3. Síndrome del pronador
4. Síndrome del túnel cubital
Respuesta correcta: 2
Comentario: El dolor referido en muñeca de predominio nocturno que despierta durante la noche y que exacerba al realizar actividades manuales es compatible con el síndrome de túnel carpiano (STC). El STC se produce por la comprensión del nervio mediano y hace parte de los síndromes de atrapamiento nervioso más comunes en el adulto (90% de los casos).
La obesidad, sexo femenino y actividad laboral que implique realizar movimientos repetitivos de la muñeca y mano son factores de riesgo bien establecidos en la literatura. Los síntomas iniciales más típicos del STC son las parestesias con el movimiento repetitivo de la muñeca a lo largo de la región de la cara palmar de los dedos 1° a 4°. Estos síntomas tienen un predominio nocturno (este dato es más específico), y suelen referir un alivio sacudiendo la mano o la muñeca. A medida que los síntomas progresan, los pacientes pueden experimentar debilidad en la muñeca y pulgar, con atrofia en la zona de los dedos e hipoestesia a lo largo del territorio de inervación del nervio mediano.
Existen dos pruebas especiales utilizadas habitualmente en la práctica clínica ante una sospecha de STC. La prueba de Phalen, la cual consiste en la flexión máxima de ambas muñecas una contra otra durante mínimo 60 segundos, la cual se considera positiva al producirse dolor/parestesias en el territorio de inervación del nervio mediano (como en el caso de nuestro paciente). En la prueba de Tinel se percute sobre el túnel carpiano para estimular el nervio mediano y se considera positiva cuando se reproducen los síntomas. Cada prueba tiene una sensibilidad superior al 50% y una especificidad de alrededor del 75%
Masculino de 47 años, es diagnosticado de hipertensión arterial primaria. Está asintomático y goza de buena salud. Fuma 22 paquetes de cigarrillos al año. Examen físico: IMC 30, PA 157/95 mmhg en ambos brazos, FC 80 lpm, FR 16 rpm. EKG de 12 derivadas normal. Paraclínicos: colesterol total 225, LDL 170, HDL 47. Además de educar con cambios en el estilo de vida, ¿Cuál de los siguientes tratamientos antihipertensivos debe ser iniciado en este paciente?
- Perindopril + Metoprolol
- Losartan + Enalaparil
- Carveridol + Amlodipino
- Perindopril + Amlodipino
Respuesta correcta: 4
Comentario: Al momento de elegir un tratamiento inicial antihipertensivo en un paciente recién diagnosticado de HTA primaria, se debe recordar siempre la frase ‘’One size does not fit all’’ (Una talla no sirve para todos), la cual nos dice que para elegir un esquema terapéutico lo más eficazmente posible se debe:
1. Conocer al paciente (edad, raza, comorbilidades como DM2, ERC, EAC, falla cardiaca crónica)
2. Conocer los medicamentos que toma por alguna otra indicación para evaluar interacciones farmacológicas
3. Considerar la terapia dual desde el inicio
4. Priorizar los medicamentos de primera línea (IECA o BRA, calcio antagonista o diurético tiazida)
En pacientes con HTA primaria y sin particularidades relevantes (P. ej., raza negra, EAC, DM, ERC), son referidos en la literatura como el paciente ‘’común y corriente’’, y el tratamiento inicial de elección consiste en la combinación de un bloqueador del sistema renina angiotensina (SRA) como un IECA (enalapril, captopril) o BRA (losartán, valsartán) asociado a un calcio- antagonista dihidropiridínico (amlodipino, nifedipino), o diurético.
Femenina de 51 años con diagnóstico de hipertensión arterial desde hace 6 semanas y DM2, consulta por edema progresivo bilateral en miembros inferiores de 3 semanas de evolución, sin otros síntomas. Medicamentos: metformina, empaglifozina, losartan, amlodipino y rosuvastatina. Examen físico: IMC 29, PA 130/82, FC 77 lpm, edema en ambas piernas con fóvea, buen llenado capilar, sin otros hallazgos relevantes.
¿Cuál de los siguientes medicamentos es la causa más probable de su cuadro clínico?
1. Losartan
2. Rosuvastatina
3. Amlodipino
4. Empaglifozina
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los calcio antagonista dihidropiridínicos (CAD), como el amlodipino-nifedipino, están asociados al desarrollo de edema bilateral en extremidades inferiores en hasta un 20-30% de los pacientes de forma dependiente de la dosis. El edema asociado a estos medicamentos se produce por una dilatación arteriolar o precapilar preferencial sin una dilatación proporcional en la circulación poscapilar (o venosa), lo cual conduce a un aumento de la presión hidrostática capilar poscapilar y la consecuente extravasación de líquido al intersticio, que exacerba cuando el paciente se encuentra de pie por las fuerzas gravitatorias.
El tratamiento consiste en la reducción de la dosis de los CAD o con el cambio a una clase diferente de medicación antihipertensiva.
Hombre de 68 años acude al programa de seguimiento de EPOC en su IPS básica. En el momento asintomático. Fumó 1 paquete de cigarrillos al día durante 48 años, pero actualmente fuma solo de cuatro a cinco cigarrillos al día. Se encuentra con inhalador de budesonida, formoterol y tiotropio. Examen físico: estable hemodinámicamente, saturando 87% en reposo. Trae gases arteriales realizados hace 3 meses donde se evidencia una SatO2 al aire ambiente de 87%, sin otros hallazgos relevantes. Además de dejar de fumar, ¿Cuál de los siguientes es más eficaz para mejorar la esperanza de vida de este paciente?
- Oxigenoterapia
- Vacunación contra neumococo
- Terapia respiratoria
- Educación
Respuesta correcta: 1.
Comentario: Recordemos que la oxigenoterapia a largo plazo por mínimo 16 horas al día y el abandono del hábito tabáquico son las intervenciones con mayor impacto en la supervivencia de los pacientes con EPOC. La oxigenoterapia está indicada en pacientes con PaO2 < 55 mm Hg o SaO2 < 88 % en reposo y medida en dos tomas separadas por 90 días, y en aquellos con una PaO2 de 55-60 mmHg si hay evidencia de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia. El rango objetivo de saturación de oxígeno debe ser ≥90%.
La vacunación contra neumococo e influenza se recomiendan en los pacientes con EPOC, pues reducen las exacerbaciones, pero no han demostrado reducir la mortalidad. Así mismo, la terapia respiratoria y la rehabilitación pulmonar pueden mejorar la función pulmonar, disminuir los síntomas y el riesgo de hospitalización, pero no reducen mortalidad.
La educación es uno de los pilares básicos del tratamiento de la EPOC y aunque no impacta en la función pulmonar, es importante para que el paciente aprenda a convivir con su enfermedad.
Lectura recomendada:
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease - 2022 report.
Masculino de 63 años, acude al servicio de urgencias por dolor torácico retroesternal de aproximadamente 4 horas de evolución, de 7/10 EAD. Como antecedentes, presenta HTA y DM2 en manejo con ASA, simvastatina, metformina y enalapril. Al examen físico, con FC de 136/min e irregular, FR 20/min y PA 85/55 mmHg. Se muestra un EKG.
¿Cuál es el manejo más adecuado para este paciente?
1. Diltiazem IV
2. Amiodarona IV
3. Cardioversión sincronizada
4. Desfibrilación
Respuesta correcta: 3
Comentario: El EKG muestra una taquicardia irregular de complejos estrechos sin ondas P visibles compatibles con fibrilación auricular. Debido a que el paciente también presenta dolor torácico e hipotensión, se considera inestable por lo cual debe ser manejado con cardioversión eléctrica sincronizada y no con desfibrilación o cardioversión eléctrica no sincronizada, pues el paciente tiene pulso y tiene QRS visibles en su EKG.
La desfibrilación es la terapia inicial en pacientes con fibrilación o taquicardia ventriculares sin pulso y consiste en administrar una descarga eléctrica no sincronizada con el complejo QRS. Si desfibrilamos a un paciente con fibrilación auricular, podríamos inducir una fibrilación ventricular.
El diltiazem IV es el medicamento de primera línea para el manejo de la fibrilación auricular en un paciente estable.
La amiodarona IV es el manejo adecuado para la taquicardia ventricular en un paciente estable hemodinámicamente. Este medicamento también podría ser usado para el control de la frecuencia en pacientes con FA estable, pero solo si las estrategias de control de frecuencia de primera y segunda línea han fallado.
Lectura recomendada:
1. Peinado, JS. Cohorte X Diplomatura virtual en actualización en áreas clínicas y quirúrgicas. Enfoque del paciente con fibrilación auricular. Medellín: Universidad de Antioquia.
Femenina 60 años. Acudió a su consulta hace aproximadamente dos semanas, refiriendo tos seca y disnea de moderados esfuerzos progresiva desde hace aproximadamente un mes. Como antecedentes, refiere que cuando era pequeña tuvo un episodio de asma, manejado en urgencias. Niega otros antecedentes relevantes. Trae el siguiente resultado de la espirometría.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Trastorno obstructivo
2. Trastorno mixto
3. Patrón ASMA/EPOC
4. Trastorno restrictivo.
Respuesta correcta: 2.
Comentario: A continuación, se mencionará un esquema práctico y corto para interpretar la espirometría:
- ¿Está obstruido? ➡️ Relación entre FEV1/CVF, en la columna pre-broncodilatador. Este paciente tiene un patrón obstructivo, pues es <70%.
- ¿Revierte la obstrucción con β2 inhalados? ➡️ Se evalúa el FEV1 en la columna post B2. Esta paciente cumple con el porcentaje de cambio, pero no con los ml, por lo que no se considera reversible.
Si la curva mejora >200 ml y >12% (deben cumplirse ambas características) es más probable que estemos frente a un cuadro asmático y no frente a EPOC, aunque se deben aplicar los criterios para evaluar probable patrón ASMA/EPOC.
- ¿Qué tan obstruido esta? ➡️ Se clasifica con el VEF1 (%), de acuerdo a las categorías GOLD. Según el FEV1 de esta paciente, se clasifica como moderado.
- ¿Tiene probable restricción? ➡️ Se evalúa con la CVF (%). Se mira el porcentaje del CVF pre B2, que en el caso de restricción estará por debajo del 80%.
En conclusión, la paciente cumple con las características de un patrón mixto (obstructivo y restrictivo). Te anexamos una flashcard práctica para poner en práctica estos conceptos teóricos.
Lectura recomenda:
1. Palacios Mena, JE. Espirometría: Interpretación y aplicación clínica. XXI Actualización en Medicina Interna. Universidad de Antioquia.
Femenina de 29 años acude a su consulta por episodios intermitentes de dolor torácico agudo asociado a palpitaciones. Se observa nerviosa, con FC de 126 lpm y un pulso irregularmente irregular, con PA de 139/86 mmHg. Se evidencia un temblor fino en ambas manos con edema digital; las extremidades están calientes. Hay retracción del párpado superior derecho. Inicialmente, ¿Cuál medicamento sería el indicado para esta paciente?
- Metimazol
- Propiltiouracilo
- Warfarina
- Propranolol
Respuesta correcta: 4
Comentario: El propranolol está indicado para el control inmediato de los síntomas en pacientes con hipertiroidismo, el cual puede sospecharse de acuerdo con la descripción clínica. Las hormonas tiroideas afectan directamente a los miocardiocitos y también estimulan la proliferación de receptores β-adrenérgicos, los cuales pueden causar arritmias cardíacas. Los β-bloqueadores disminuyen el tono adrenérgico y por lo tanto mejoran la taquicardia, hipertensión, debilidad muscular, temblor y síntomas neuropsiquiátricos. El propranolol, en dosis altas, también disminuye la conversión periférica de T4 a T3 al inhibir la enzima 5’-monodesiodasa, siendo de elección.
Tanto el metimazol como el propiltiouracilo son medicamentos antitiroideos, siendo el metimazol el fármaco preferido (excepto en el primer trimestre del embarazo, donde se recomienda cambiar a propiltiouracilo). Sin embargo, INICIALMENTE (como lo pide el enunciado de la pregunta), se debe iniciar un manejo sintomático.
Esta paciente tiene características de una arritmia como la fibrilación auricular, sin embargo, no se debería iniciar anticoagulación pues no tiene antecedentes de enfermedad valvular y su CHA2DS2-VASc es 1.
Lectura recomendada:
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid .2016; 26(10): p.1343-
Masculino de 55 años, acude a su consultorio refiriendo dos meses de evolución de tos seca intermitente. Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia, asma y DM2 en manejo con simvastatina, metformina, albuterol y enalapril. Examen fisico: T 37 °C, FC 87/min y PA de 142/88. La auscultación cardiopulmonar es normal.
¿Cuál de las siguientes es la acción inicial más adecuada?
1. Iniciar dextrometorfano y aumentar la frecuencia de albuterol
2. Suspender enalapril y comenzar con lisinopril
3. Suspender el albuterol y comenzar con el salmeterol
4. Suspender enalapril y comenzar con losartán
Respuesta correcta: 4.
Comentario: La tos seca es un efecto secundario característico de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), pues provocan un aumento de la bradicinina, lo que puede provocar broncoconstricción y tos seca. En este caso, la conducta más adecuada en este paciente es suspender y cambiar a bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) como el losartán. La tos es un efecto adverso raro de este grupo farmacológico, ya que estos agentes no influyen en la descomposición de las cininas.
Si bien el dextrometorfano es un antitusígeno que mitigaría temporalmente la tos de este paciente, no abordaría la causa raíz de la misma. Además, no hay otra evidencia de que la tos de este paciente esté asociada con una exacerbación del asma o con EPOC, por lo tanto, no es necesario continuar son salmeterol o aumentar el albuterol.
Lectura recomendada:
1. Yılmaz İ. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors Induce Cough. Turkish thoracic journal .2019; 20(1): p.36-42.
Femenina de 25 años, consultó por un cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por lesiones nodulares dolorosas recurrentes que emiten mal olor en ambas axilas. Refiere que tuvo las mismas lesiones hace 5 meses. Antecedentes: obesidad grado II, tabaquismo activo con índice tabáquico de 38 paq/año, planifica con ACOS. Examen físico: T 37.5°C, PA 130/85, FC 80 lpm, destacan nódulos eritematosos sensibles y fluctuantes con descarga hemato-purulenta y bandas gruesas de tejido cicatrizal en ambas axilas.
En relación al caso anterior, ¿Cuál de los siguientes factores riesgo tiene mayor asociación con el cuadro clínico de la paciente?
1. Obesidad
2. Tabaquismo
3. Anticonceptivos orales
4. Mutación en el gen nicastrina
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta paciente presenta nódulos recurrentes y dolorosos y placas cicatrizadas en ambas axilas, lo cual es compatible clínicamente con hidradenitis supurativa (HS). La HS es una afección inflamatoria crónica de la piel que también se conoce como acné inverso e, históricamente, como enfermedad de Verneuil.
La patogénesis de la HS comienza con la oclusión de las unidades foliculopilosebáceas causada por la hiperproliferación de queratinocitos y defectos en la diferenciación de estos. El estrés mecánico (fricción en zonas intertriginosas) inicia una respuesta inflamatoria que puede conducir a la ruptura folicular y a la liberación de factores proinflamatorios adicionales. Esta respuesta inflamatoria se ve exacerbada por la posterior colonización bacteriana o infección, y suele evolucionar hacia una respuesta inflamatoria crónica persistente/recurrente.
Existe gran evidencia sobre la relación entre la HS y el consumo de tabaco. Se cree que la nicotina y otros componentes del tabaco estimulan la oclusión folicular por su efecto sobre los queratinocitos. Es por lo anterior que se debe educar sobre los aspectos positivos que tiene suspender el tabaco como parte del tratamiento de la HS.
Lectura recomendada:
1. John R Ingram. Hidradenitis suppurativa: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Disponible en Uptodate Advanced 2022.
Masculino de 55 años, es evaluado en primer de nivel atencion por dolor torácico retroesternal opresivo de 3 horas de evolución. Antecedentes: HTA y tabaquismo active desde hace 20 años. Examen físico: PA 140/95, FC 80 lpm, FR 19 rpm, SatO2 90% a aire ambiente. EKG: elevación del segmento ST de 2.5 mm en derivadas DI, DII y AVF. El centro de hemodinamia más cercano queda a 6 horas.
Previo a la trombolisis, ¿Cuál es la dosis de clopidrogel y enoxaparina correcta para este paciente?
1. Clopidrogel 300 mg y enoxaparina 30 mg i.v
2. Clopidrogel 600 mg y enoxaparina 0.75 mg s.c
3. Clopidrogel 600 mg y enoxaparina 30 mg i.v
4. Clopidrogel 300 mg y enoxaparina 0.75 mg s.c
Respuesta correcta: 1
Comentario: Cuando pregunten por dosis de medicamentos indicados en SCA, se deben tener presente los antecedentes médicos (para evaluar contraindicaciones) y la de edad del paciente. De manera, tenemos que:
• En pacientes < 75 años, la dosis de carga de clopidogrel es de 300 mg, seguida de una dosis de mantenimiento de 75-100 mg/día.
• En pacientes < 75 años, la dosis de enoxaparina se inicia con un bolo i.v de 30 mg seguido 15 minutos más tarde 1 mg/kg/s.c cada 12 horas hasta la revascularización o el alta.
Hombre de 61 años, consulta al programa control. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2 con 7 años de evolución, HTA y enfermedad coronaria que requirió stent. Medicamentos: metformina 850 mg/día, ASA 100 mg, atorvastatina 40 mg, metropolol 25 mg, losartán 50 mg. Trae resultados con Hb1Ac de 7.6%, Cr 1.2 mg/dL, LDL 110 mg/dL.
¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más apropiado para intensificar la terapia antidiabética en este paciente?
1. Glimepirida
2. Rosiglitazona
3. Dapaglifozina
4. Arcabosa
Respuesta correcta: 3
Comentario: Este paciente por su antecedente de enfermedad cardiovascular requiere manejo con un iSLGT2 o un agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1).
Los SGLT son simportadores de sodio y glucosa localizados en el intestino y en el riñón, donde permiten su paso del lumen hacia la célula. El SGLT-2 está localizado en el riñón y es responsable de absorber la mayoría de la glucosa filtrada (cerca de un 90 %). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que en los pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida, se considere añadir a la terapia antidiabética un iSLGT2 por el impacto en reducción de mortalidad cardiovascular. De este grupo, en Colombia solo se tiene disponible dapaglifozina y empaglifozina. Se estima que pueden disminuir la HbA1c en un 0,54 % y controlan la glucemia en ayunas y postprandial. Puede usarse combinado con metformina, sulfonilureas o insulina o como terapia de inicio. Para su uso se requiere tener una función renal normal (TFG > 45 ml/min).
Mujer de 31 años. Consulta porque notó un ‘’bulto’’ en cuello detectado incidentalmente hace 1 semana, sin otros síntomas. Examen físico: aumento del tamaño de la glándula tiroides y nódulo en lóbulo izquierdo de 1.4 cm liso, fijo, sin cambios en la piel suprayacente. Laboratorios: TSH 3.2 (VR: 0.5-5). Ecografía: nódulo tiroideo sólido isoecoico de 13 mm con bordes regulares en lóbulo izquierdo.
¿Cuál es la conducta adecuada en esta paciente?
1. Realizar seguimiento ecográfico en 12 meses
2. Solicitar punción con aguja fina (ACAF)
3. Ordenar levotiroxina y ecografía de control.
4. Solicitar TAC de cuello
Respuesta correcta: 1
Comentario: Recuerda que un nódulo tiroideo (NT) palpable en el 4-5% de los casos podría ser la manifestación de un cáncer de tiroides. Todos los pacientes con nódulo tiroideo palpable inician su evaluación con una medición de TSH. La TSH definirá la conducta a seguir de la siguiente manera:
• TSH baja/suprimida→ Realice gammagrafía
• TSH normal o alta → Realice ecografía
La ecografía permite caracterizar la lesión nodular detectada por palpación en un paciente con TSH normal/alta (como en este caso).
Los hallazgos ecográficos reportados deben ser evaluados mediante las escalas de clasificación ATA o TIRADS, los cuales permiten con base a los resultados definir la conducta de realizar aspiración con aguja fina (ACAF). La ATA indica que se debe realizar un ACAF en pacientes con:
• Nódulos sólidos hipoecoicos ≥ 1 cm (riesgo de malignidad: 10-20%)
• Nódulos sólidos ≥ 1 cm con características ecográficas de sospecha de malignidad (hipoecoico, bordes mal definidos, más alto que ancho, microcalficaciones centrales, ganglios redondos, vascularización central, tamaño ≥ 1cm)
• Nódulos sólidos iso o hiperecoicos ≥ 1.5 cm
• Quiste o nódulo espongiforme ≥ 2 cm
La ecografía de este paciente reportó un nódulo isoecoico < 15 mm (1.5cm) que no cumple criterios para ACAF, por lo que requerirá de seguimiento ecográfico en 12 meses.
Hombre de 58 años, consulta al servicio de Urgencias por cuadro clínico de dolor torácico opresivo, continuo, no irradiado, que se acentúa con la inspiración profunda, de 1 día de evolución. Examen físico: T 38.5°C, PA 130/95, FC 95 lpm. No se evidencian soplos a la auscultación. Se toma un EKG.
¿Cuál de los siguientes es la conducta correcta?
1. Iniciar prednisona y dar de alta
2. Iniciar ibuprofeno + colchicina y dar de alta
3. Hospitalizar e iniciar metilprednisolona
4. Hospitalizar e iniciar ibuprofeno + colchicina
Imagen: https://drive.google.com/file/d/1JWSNEmFaNqh6F1jeyHMDMenF5zM0jGue/view?usp=sharing
Respuesta correcta: 4
Comentario: Este paciente presenta dolor torácico (central, intenso, que empeora con la inspiración profunda) y cambios en el EKG compatibles con pericarditis aguda (PA). La mayoría de los pacientes con pericarditis aguda pueden ser tratados de forma ambulatoria; sin embargo, aquellos que presentan características de alto riesgo pueden requerir hospitalización para darle seguimiento a la respuesta al tratamiento. Estas características de alto riesgo en PA son:
• T > 38 °C
• Inicio subagudo de días a semanas (sin inicio agudo de dolor torácico).
• Evidencia que sugiere taponamiento cardíaco (p. ej., compromiso hemodinámico).
• Derrame pericárdico de moderado a grande
• Pacientes inmunodeprimidos
• En terapia con warfarina o anticoagulantes orales sin vitamina K.
• No presenta mejoría clínica después de 7 días de tratamiento con AINEs + colchicina a dosis adecuadas
El tratamiento de primera línea para la pericarditis idiopática aguda son los AINEs (aspirina, ibuprofeno o indometacina) en tratamiento complementario con colchicina. Esta combinación permite acortar la duración de los síntomas y reducir la tasa de fracaso de tratamiento y evitar recidivas.
Hombre de 72 años, consulta al servicio de Urgencias por cuadro clínico de cefalea, de intensidad 8/10, asociada a agitación psicomotriz y fiebre. Examen físico: desorientado, confuso, T 39.3°C, PA 100/68, FC 120 lpm, rigidez nucal manifiesta, sin signos neurológicos focales. Luego de realizar los estudios microbiológicos necesarios, ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección para este paciente?
- Vancomicina + cefepime + aciclovir
- Vancomicina + ceftriaxona + ampicilina
- Vancomicina + ampicilina + ceftriaxona + dexametasona
- Vancomicina + ceftriaxona + dexametasona
Respuesta correcta: 3
Comentario: Estamos frente a un caso clínico típico de meningitis bacteriana aguda (MBA) adquirida en la comunidad, cuyo agente etiológico más común es S. pneumoniae.
Dada la prevalencia > 1% de neumococos resistentes a cefriaxona, actualmente se recomienda luego de realizar los estudios microbiológicos iniciar la antibioticoterapia empírica en MBA con vancomicina y ceftriaxona a la espera del cultivo y antibiograma. Además, en pacientes inmunosuprimidos y > 50 años se recomienda añadir ampicilina al régimen anterior ampicilina con el objetivo de garantizar cobertura a L. monocytogenes.
A todo paciente con MBA, se le debe administrar esteroides de forma concomitante con los antibioticos hasta que se obtenga aislamiento microbiológico, ya que la disminución del riesgo de desarrollar secuelas neurológicas en los meta-analisis solo ha demostrado cuando la infección está asociada a neumococo, H. influenzae y M. tuberculosis. Si se logra el aislamiento de algunos de estos patógenos, se continuará el esteroide, de lo contrario, se debe suspender.
Hombre de 65 años sin antecedentes de importancia, trae reporte de colonoscopia con 3 pólipos adenomatosos de 4, 6 y 7 mm.
¿Cuándo se debe realizar la próxima colonoscopia de vigilancia?
1. 1 año
2. 5 años
3. 3 años
4. 10 años
Respuesta correcta: 3
Comentario: Recordemos que clínicamente los pólipos adenomatosos están asociados a un mayor riesgo de Ca colorrectal (CCR), por lo que requieren de vigilancia colonoscópica en periodos de tiempos que serán establecidos según el riesgo de cada paciente de desarrollar CCR a futuro. De esta manera, tenemos que los pacientes con:
• Riesgo bajo (1 o 2 pólipos < 10 mm) —> Se realiza colonoscopia a los 5 años
• Riesgo intermedio (3-4 pólipos < 10 mm o 1-2 ≥ 10mm) —> Se realiza colonoscopia a los 3 años
• Riesgo alto (≥ 5 pólipos < 10 mm o ≥ 3 pólipos si uno de ellos es ≥ 10 mm) —> Se realiza colonoscopia al año
En este caso, la colonoscopia del paciente reporta 3 pólipos adenomatosos de 4, 6 y 7 mm, siendo una clasificación de riesgo intermedio, por lo que ameritaría una colonoscopia de vigilancia en 3 años (Respuesta correcta 3).
Mujer de 35 años sin antecedentes de importancia, consulta al servicio de urgencias por cefalea de inicio brusco, intensidad 9/10, asociada a episodios eméticos de gran cantidad. Examen físico: somnolienta, sin respuesta inmediata al llamado, T 37.1°C, PA 149/91, FC 80 lpm, FR 15 rpm, retrae extremidades a los estímulos dolorosos con reflejos osteotendinosos derechos aumentados.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su cuadro clínico?
1. Angiopatía amiloide
2. Uso crónico de cocaína
3. Malformación arteriovenosa
4. Trombosis del seno cavernoso
Respuesta correcta: 3
Comentario: En un paciente joven y sano con cefalea intensa asociada a episodios eméticos, déficit neurológico focal de inicio abrupto y alteración del estado de conciencia, se debe pensar como principal diagnóstico diferencial una hemorragia intracerebral (HIC).
La característica clínica más común de la HIC es el déficit neurológico focal de inicio súbito que estará determinado por la localización del foco hemorrágico. La hiperreflexia del lado derecho en este paciente sugiere fuertemente hemorragia lobar en el hemisferio contralateral. Los síntomas pueden evolucionar en minutos u horas a medida que la hemorragia se expande, elevando la presión intracraneal y dando lugar a aparición de síntomas/signos como cefalea, náuseas/vómitos y alteración del estado mental.
Aunque existen múltiples causas de HIC, la edad del paciente es relevante para el diagnóstico etiológico, ya que la malformación arteriovenosa (MAV) con ruptura es la causa más probable de HIC en la población joven, por lo demás sana (Respuesta correcta). Las MAV representan entre el 1-2 % de todos los accidentes cerebrovasculares y el 3% en adultos jóvenes. Suelen presentarse entre los 10 y los 40 años y existen dos picos en la edad de presentación, uno en la infancia y luego nuevamente entre los 30 y los 50 años.
La MAV a nivel cerebral se produce por la anastomosis directa de las arterias con las venas sin un sistema capilar interpuesto que pueda regular las altas presiones, lo que predispone al desarrollo de aneurismas y cuadro hemorrágicos espontáneos.
paciente de 56 años, acude a consulta externa por dolor sobre el glúteo izquierdo, referido como sordo y profundo que empeora en la noche. Niega traumas o caídas. No tiene antecedentes de importancia. Al examen físico con dolor a la palpación en la zona del dolor. Rx de pelvis: lesión osteolítica mal delimitada de 4 cm en el ilion izquierdo con patrón apolillado de destrucción ósea, múltiples lesiones escleróticas bien definidas y una reacción perióstica agresiva. Una muestra de biopsia de la lesión pélvica muestra celularidad moderada con una apariencia lobulada, ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
- Sarcoma de Ewing
- Tumor de células gigantes
- Condrosarcoma
- Osteocondroma
Respuesta correcta: 3
Comentario: La edad del paciente y la localización de la neoplasia, nos deben orientar hacia el diagnóstico de un condrosarcoma. Generalmente afecta la pelvis, el fémur proximal o el húmero proximal de personas entre los 50-70 años de edad y se manifiesta con dolor persistente que empeora de manera progresiva. En la radiografía, típicamente aparecen lesiones osteolíticas, con aspecto apolillado o patrón permeativo con destrucción ósea y esclerosis espiculada, en forma de palomitas de maíz o en anillo y arco.
El tumor de células gigantes (u osteosarcoma), puede manifestarse con dolor y en la radiografía puede verse como una lesión osteolítica, sin embargo, afecta principalmente a mujeres entre los 20-40 años y se localiza en la metáfisis/epífisis de huesos largos. Típicamente se observa como una lesión bien definida, en pompa de jabón y con reacción perióstica no agresiva.
El sarcoma de Ewing puede afectar huesos planos (ilion) y presentarse con dolor en glúteo, como una lesión osteolítica en la Rx y con reacción perióstica agresiva (en capas de cebolla), pero NO se observarían lesiones escleróticas. Además, la incidencia máxima ocurre a los 30 años y afecta más comúnmente la diáfisis de huesos largos.
El osteocondroma generalmente es asintomático, de crecimiento lento, localizado en metáfisis de huesos largos. Clásicamente se observa como una pequeña protuberancia ósea.
Femenina de 19 años, asiste al programa control. Tiene antecedentes de DM1 desde hace 3 años en manejo con insulina glargina y aspart. Refiere que durante los últimos meses ha presentado perdida de peso involuntaria, mal control glicémico, episodios de diarrea y un exantema pruriginoso en múltiples regiones corporales. Examen físico: destacan lesiones herpetiformes simétricas distribuidas en articulaciones de la rodilla, codos, región sacra y glúteos. El resto del examen físico es normal.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada en este paciente?
1. Solicitar endoscopia de vías digestivas altas
2. Solicitar colonoscopia
3. Solicitar anticuerpos anti TPO
4. Solicitar anticuerpos antitransgluminasa IgA
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) tienen un riesgo elevado de padecer otras enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Hashimoto, vitíligo, anemia perniciosa, hepatitis autoinmune y enfermedad celiaca. Ante un paciente con antecedente de DM1 que el curso de su enfermedad desarrolle manifestaciones clínicas gastrointestinales y dermatológicas (exantema herpetiforme), se debe pensar indudablemente en una enfermedad celíaca, la cual debe ser confirmada mediante la medición de anticuerpos transglutaminasa IgA.
Ante un resultado positivo en la prueba de anticuerpos, se debe solicitar inmediatamente una biopsia duodenal para confirmar el diagnóstico. En los casos de pruebas serológicas negativas con un alto nivel de sospecha clínica, también puede estar indicada la endoscopia con biopsia duodenal.
La enfermedad celíaca clásica es una enfermedad inflamatoria inmunomediada que afecta al intestino delgado en respuesta al gluten de la dieta. Esta puede manifestarse con episodios de diarrea y síndrome de mala malabsorción. Una manifestación cutánea común es la dermatitis herpetiforme, caracterizada por pápulas y vesículas inflamatorias pruriginosas en los antebrazos, rodillas, región lumbar, sacro y glúteos. Las vesículas se rompen rápidamente, dejando erosiones.
Masculino de 55 años, trae el resultado de un perfil tiroideo con reporte de TSH de 0.01 y T4L 2.9. Refiere que se lo realizó por recomendación de un familiar médico debido a antecedentes de enfermedad de Graves en la línea materna. Toma biotina diariamente por razones estéticas, llegando a superar dosis > 320 mg/día. El examen físico es normal.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?
1. Iniciar propiltiouracilo 50 mg/día
2. Suspender la biotina y repetir perfil tiroideo
3. Iniciar metimazol 20 mg/día
4. Remitir a endocrinología
Respuesta correcta: 2
Comentario: La biotina es una vitamina hidrosoluble que suele encontrarse en los suplementos dietéticos de venta libre (P. ej., comercializados sin receta para prevenir la alopecia). Se ha demostrado que los altos niveles séricos de esta vitamina interfieren con los ensayos de laboratorio que utilizan la estreptavidina-biotina (como en el caso del perfil tiroideo). Por lo anterior, tenemos que en estos pacientes se pueden presentar las siguientes alteraciones:
• En los inmunoensayos utilizados para la medición de moléculas de bajo peso molecular como la T4L y T3L, se pueden presentar niveles falsamente elevados de estas hormonas.
• En los inmunoensayos utilizados para la medición de TSH, se pueden presentar niveles falsamente bajos
Estas alteraciones dan lugar a un perfil tiroideo que imita la tirotoxicosis en un paciente sin manifestaciones clínicas sugestivas. La biotina es un suplemento dietético popular, pero también se utiliza en el tratamiento de la esclerosis múltiple y otros trastornos neuromusculares. Se calcula que una ingesta adecuada para los adultos es de 30 μg/día. Se suelen tomar dosis mayores como tratamiento médico complementario o por sus ‘’beneficios’’ para la salud.
La mayoría de los informes de casos que reportan este tipo de alteraciones en un perfil tiroideo se documentan dosis de biotina ≥ 300 mg/día. La evidencia demuestra que esta alteración concluye 2 días después de suspender el suplemento, aunque por recomendación de expertos, se recomienda solicitar un nuevo perfil tiroideo dentro de 2-5 días.
Masculino de 57 años con antecedentes de diabetes tipo 2 y trastorno depresivo mayor. Consulta al programa control refiriendo que no ha podido perder peso con cambios en la alimentación y ejercicio aeróbico moderado. Medicamentos: metformina, glimepirida, bupropión. Destaca un IMC de 37 kg/m2. El examen físico es normal. El paciente refiere que desea continuar con su objetivo de perder peso, ¿Cuál de las siguientes es la conducta más adecuada?
- Suspender glimepirida e iniciar sitagliptina
- Suspender bupropión e iniciar sertralina
- Suspender bupropión e iniciar venlafaxina
- Suspender glimepirida e iniciar liraglutida
Respuesta correcta: 4
Comentario: Este paciente no logra perder peso con cambios en el estilo de vida y ejercicio, por lo que será necesario realizar un análisis detallado de aquellos medicamentos que puedan contribuir a que no se cumpla dicho objetivo. En este caso, nos destacan dos antecedentes claves: trastorno depresivo mayor y diabetes mellitus tipo 2.
Muchos medicamentos usados en las anteriores patologías mencionadas, como los antidepresivos, anticonvulsivos, litio, clozapina, glucocorticoides y terapias antirretrovirales están asociados al aumento de peso. Por otro lado, recordemos que los medicamentos utilizados para tratar la diabetes mellitus tienen diferentes efectos sobre el peso. Por ejemplo, las sulfonilureas (glimepirida), insulina, tiazolidinedionas y meglitinidas (repaglinida, nateglinida) suelen provocar un aumento de peso, mientras que los aGLP-1 (liraglutida, semaglutida) e iSGLT-2 (dapagliflozina, empagliflozina) se han asociado a la pérdida de peso.
Los aGLP-1 contribuyen a la pérdida de peso mediante la ralentización del vaciado gástrico y aumento de la saciedad, mientras que los iSGLT-2 aumentan la excreción renal de glucosa. En el caso de este paciente, la sustitución de la glimepirida, una sulfonilurea, por la liraglutida es la conducta más adecuada (Respuesta correcta 4)
