Ortopedia Flashcards
Hombre de 41 años, previamente sano, consulta por cuadro de cervicalgia con irradicación a mano izquierda. Refiere que el dolor se intensifica al realizar ejercicios de peso. Examen físico: destaca espasmo muscular cervical, hipoestesia marcada en 4° y 5° dedo, reflejo tricipital y bicipital conservados. Estudios radiológicos pendientes.
En relación al cuadro clínico anterior, ¿A qué nivel esperaría encontrar la lesión?
1. C7-T1
2. C4-C5
3. C7-T1
4. C6-C7
Respuesta correcta: 3
Comentario: La cervicalgia de inicio agudo con irradicación a mano izquierda, exacerbada por movimientos que requieran peso y déficit sensitivo en el 4° y 5° dedo, son muy sugerentes de radiculopatía cervical en C8. Al igual que en la región lumbar, las raíces cervicales pueden a veces compartir clínica al formar parte del plexo branquial, por lo que, para determinar el origen de las radiculopatías, tenemos que fijarnos en el más clave: el dedo de la mano que esté afectado (P. ej., 1° dedo en C6, 3° C7 y 4 y 5° en C8).
Las radiculopatías suelen producirse por la compresión de la raíz nerviosa debido a una hernia discal (evidenciada por la aparición de síntomas agudos, como se observa en este paciente) o por una espondilosis progresiva (evidenciada por la aparición de síntomas subagudos o progresivos). El diagnóstico suele hacerse clínicamente. La radiculopatía cervical es un diagnóstico clínico y los estudios de neuroimagen están indicados en situaciones especificas (p. ej., déficit neurológico significativo o pacientes en quienes se sospeche de etiología maligna, infecciosa o inflamatoria, etc).
Paciente de 6 años, llevado a su consulta por la abuela, quien refiere que se ha quejado de dolor en la cadera derecha desde hace aproximadamente 12 horas, acompañado de cojera, con empeoramiento al caminar o mover la extremidad. Antecedentes: Nació a término, sin complicaciones. Hace 15 días presentó episodio de congestión nasal y tos leve que se autolimitaron. Al examen físico: P 50 de estatura y peso, estable hemodinámicamente. Su cadera derecha está ligeramente abducida y en rotación externa. Hemoleucograma y VSG dentro de los parámetros. Trae Rx bilateral de caderas sin anomalías y una ECO la cadera derecha que reporta un aumento de líquido dentro de la articulación.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Sinovitis transitoria
2. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
3. Artritis séptica
4. Deslizamiento epifisiario
Respuesta correcta: 1
Comentario: Este paciente presenta un antecedente de infección de vías respiratorias reciente, lo que debe hacer sospechar una sinovitis transitoria. Además, se encuentra afebril, sin parámetros inflamatorios en HLG o VSG, lo que descartaría la artritis séptica. Cabe resaltar que en la ECO se puede observar derrame articular unilateral/bilateral en la sinovitis transitoria, mientras que, en la artritis séptica, el hallazgo es unilateral. En los pacientes con dolor en la cadera, generalmente hay abducción y ligera rotación externa pues esta posición disminuye la tensión de la cápsula articular y con ello el dolor.
La enfermedad por Legg-Calvé-Perthes no se puede excluir del todo, pues al inicio se pueden encontrar radiografías normales. Inicialmente, se realizará un manejo con AINES y reposo, si no hay resolución del cuadro deben realizarse estudios adicionales para descartar otras alteraciones.
El deslizamiento epifisiario, ocurre en niños de 11-14 años aproximadamente, más comúnmente en obesos. La radiografía mostraría una epífisis esclerótica con ensanchamiento de la articulación, pero puede ser normal durante los primeros 4 a 6 meses, lo que significa que las imágenes por sí solas no son suficientes para excluirlo.
Hombre de 32 años, ingresa al servicio de Urgencias luego de un accidente de tránsito en motocicleta. Refiere dolor articular en ambas rodillas y en la ingle derecha. Examen físico: Alerta, orientado en tiempo y espacio, T 37.2°C, FC de 115 lpm, FR de 19 rpm y PA de 135/90 mmHg. Destaca dolor a la palpación en ambas rótulas e ingle derecha. El miembro inferior derecho está ligeramente acortado, flexionado, aducido y rotado internamente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Luxación anterior de cadera 2. Fractura de pelvis 3. Luxación posterior de cadera 4. Fractura de cuello femoral
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta paciente tiene clínica característica de luxación posterior de cadera. Los hallazgos son: pierna acortada, levemente flexionada, rotada internamente y aducida. Debe considerar que la cantidad de fuerza aplicada para que se dé la luxación puede llevar a fracturas de cabeza femoral o acetábulo concomitante. La luxación posterior de cadera se diagnostica con una radiografía AP de cadera.
- El miembro inferior de un paciente con una fractura del cuello femoral estaría en la posición neutra o rotada externamente, no rotada internamente.
- Los pacientes con una luxación anterior de la cadera pueden presentar dolor en la ingle y una leve deformidad en flexión de la cadera. Sin embargo, la pierna estaría alargada, rotada externamente y levemente abducida.
- Las fracturas del anillo pélvico pueden presentarse con dolor en la cadera o la ingle y discrepancia en la longitud de las piernas. Sin embargo, en este paciente no hay evidencia de inestabilidad pélvica, hemorragia perineal o hinchazón en el examen físico. Además, en un paciente con fractura del anillo pélvico, las extremidades suelen estar rotadas externamente (en lugar de internamente).
Paciente femenina de 4 años
consulta por urgencias tras caerse
desde la cama con la mano
extendida hace una hora. Signos
vitales normales. Al examen físico se
observa edema del antebrazo
izquierdo a nivel distal y el signo de
dorso de tenedor es negativo. Los
pulsos en extremidades superiores
son simétricos. En la radiografía de
antebrazo y muñeca izquierda se
observa interrupción extraarticular
de la corteza y periostio radial distal
en el lado de la tensión (lado
convexo), y corteza y periostio
intactos en el lado de la compresión
(lado cóncavo); hueso con
angulación de 4° desde el sitio de
fractura, sin desplazamiento. ¿Cuál
es el manejo más apropiado?
a. Reducción abierta y fijación interna por
fractura de Colles
b. Inmovilización con férula en pinza de
azúcar por fractura en tallo verde
c. Reducción cerrada y ferulización por
fractura en tallo verde
d. Solo vendaje elástico suave por fractura
incompleta de Toro.
Respuesta: B.
Esta paciente cayó sobre su mano extendida,
que es la causa mas común de fracturas del
antebrazo distal. La radiografía muestra una
interrupción de la corteza radial distal y el
periostio en el lado de la tensión (lado
convexo) con un periostio y una corteza
intactos en el lado de la compresión (lado
cóncavo). Esto es característico de una
fractura en tallo verde. La inmovilización con
un yeso está indicada para las fracturas,
como en este paciente. Además, la actividad
física debe restringirse para permitir la
curación. Se requiere una reducción cerrada si
hay una angulación o un desplazamiento
significativos. Las fracturas son
intrínsecamente inestables y existe el riesgo
de un mayor desplazamiento sin una
inmovilización. Después de la atención inicial,
está indicado el seguimiento con ortopedia
para evaluar las complicaciones (nueva
fractura) y asegurar la reunificación completa.
Las fracturas en tallo suelen sanar sin
complicaciones a largo plazo en 4 a 6
semanas.
- En este tipo de fractura, aunque la reducción
abierta y fijación interna logran una reducción
anatómica perfecta de la misma, rara vez se
requiere en niños porque cualquier
deformidad leve que persiste después del
tratamiento no quirúrgico finalmente se
corrige mediante remodelación ósea a
medida que el niño crece.
- La aplicación de un vendaje elástico suave
puede ser apropiada para un tipo diferente de
fractura incompleta llamada fractura de toro,
que es estable y se asocia con una angulación
mínima o nula. Las fracturas en tallo verde
son intrínsecamente inestables y existe el riesgo de un mayor desplazamiento sin una inmovilización
adecuada .
- La reducción cerrada está indicada en
fracturas desplazadas o si existe una
angulación importante (> 10° en niños de 0 a
5 años). Las angulaciones menores en
fracturas pediátricas no requieren reducción
manual porque a menudo se compensan
durante la remodelación y el crecimiento.
Lecturas recomendadas:
● Paula Schweich. “Distal forearm fractures in
children: Diagnosis and assessment” y “Distal
forearm fractures in children: Initial
management.” Disponibles en UpToDate
Advanced 2022.
● Andrea Stracciolini. Basic techniques for
splinting of musculoskeletal injuries.
Disponible en UpToDate Advanced 2022.
Hombre de 75 años es llevado a
urgencias tras caer por escaleras
desde un segundo piso hace una
hora. Refiere cervicalgia y debilidad
en miembros superiores. Signos
vitales, FC:90LPM, FR:11RPM y
PA:140/70 mmHg. Al examen físico
se encuentra somnoliento, con
dolor a la palpación en línea
vertebral media y se eviedencian
hematomas en región posterior del
cuello. El examen neurológico
muestra déficit mixto en ambos
miembros superiores y
preservación sensitivo-motora
hacia caudal. ¿Cuál sería la imagen
diagnóstica adecuada para
correlacionar los hallazgos clínicos
de este paciente?
- TAC contrastado de columna
cervical. - Radiografía de la columna cervical.
- Resonancia magnética de la columna
cervical simple. - Mielografía cervical
Respuesta correcta: 3.
Este paciente presenta manifestaciones
clínicas de síndrome de cordón medular
central (SCMC) asociado a trauma
raquimedular cervical. El SCMC ocurre con
mayor frecuencia en personas mayores con
espondilosis cervical después de una
hiperextensión aguda después de un trauma,
como es probable en este paciente. La
resonancia magnética de la columna cervical
sin contraste es la prueba diagnóstica de
primera línea en pacientes con mielopatía
cervical traumática, ya que proporciona la
mejor visualización de tejidos blandos y es
más sensible para detectar hematoma
epidural, por lo tanto, puede delimitar con
precisión la extensión de la contusión o
edema medular, lo cual es sumamente
importante para el seguimiento y pronóstico.
La tomografía sin contraste también se podría
adicionar a la evaluación de este paciente
para buscar lesión de estructuras óseas y
evaluar la necesidad de estabilización.
- La TC con contraste tiene mayor utilidad en
la evaluación de mielopatía de origen
vascular, pues permite evaluar el jujo
sanguíneo y las estructuras óseas adyacentes
en su trayecto. En la mielopatía cervical
traumática, la TC de columna cervical, sin
contraste, está indicada para identiIcar
fracturas o dislocaciones de las vértebras
cervicales; sin embargo, no se recomienda
una tomografía computarizada con contraste,
por similitud visual entre la sangre y las
estructuras óseas, por lo que se afectaría la
identiIcación de extravasación sanguínea.
- Cuando se dispone de RM, la mielografía con
medios de contraste solubles rara vez o nunca
se utiliza, pero sigue siendo una alternativa en
combinación con TC cuando no se puede
realizar RM y se sospecha compromiso del
canal espinal.
- A pesar de que las radiografía en múltiples
planos puede ser el examen inicial en el
contexto de trauma, los signos y síntomas
neurológicos de lesión de la columna cervical
en el contexto de radiografías simples
normales justiIcan la realización de nuevos
estudios de imagen, por lo tanto, tienen muy
poca utilidad en este cas
