Cirugía Flashcards
En un paciente masculino de 29 años que requirió intervención quirúrgica emergente por rotura esplénica, con antecedentes de reacción anafiláctica a la penicilina y posoperatorio sin complicaciones. Tras el alta, ¿Qué antibiótico debe ser prescrito al paciente en altas dosis en caso de presentar fiebre?
- Amoxicilina-clavulanato
- Clindamicina
- TMP/SX
- Levofloxacino
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que los pacientes con esplenectomía presentan un riesgo alto de desarrollar infección fulminante, definida como el desarrollo de sepsis, meningitis o neumonía de curso fulminante en cualquier momento después de la pérdida del bazo (en este caso por rotura esplénica secundaria a traumatismo abdominal).
Dado que el bazo desempeña un papel vital en el almacenamiento de macrófagos y eliminación de bacterias opsonizadas con anticuerpos, los pacientes con esplenectomía tienen un riesgo significativo de infección bacteriana fulminante por bacterias encapsuladas como S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae ya que estos patógenos son destruidos principalmente por los macrófagos esplénicos tras la opsonización en el espacio intravascular o reticuloendotelial.
La mortalidad por esta afección es alta en las primeras horas desde el inicio de los síntomas, por lo que es necesario prescribir un antibiótico a dosis altas y educar al paciente resaltando que debe tomarlo en caso de presentar fiebre y dirigirse a un servicio de Urgencias de forma inmediata para evaluar la respuesta a la terapia y el origen de la fiebre. La amoxicilina/ácido clavulánico se utiliza con mayor frecuencia debido a su amplio espectro de actividad contra los patógenos comunes encapsulados, sin embargo, esta paciente presenta antecedente de anafilaxia a la penicilina, por lo que debería prescribirse una quinolona respiratoria (levofloxacino), que tiene un espectro y eficacia similar.
Lectura recomendada:
1. Luu, S., Spelman, D., & Woolley, I. J. (2019). Post-splenectomy sepsis: preventative strategies, challenges, and solutions. Infection and drug resistance, 12, 2839–285.
Mujer de 43 años, hospitalizada desde hace 3 días por diagnóstico de pancreatitis aguda de origen litiásico, tiene ecografía con reporte de múltiples cálculos biliares de 6-8 mm en vesícula, sin coledocolitiasis. Al día de hoy muestra resolución completa del dolor, con reinicio de la vía oral.
En relación al caso anterior, ¿Cuál de los siguientes es la conducta adecuada para esta paciente?
1. Realizar endoscopia de vías digestivas altas
2. Realizar CPRE
3. Programar colecistectomía laparoscópica en 1 mes
4. Programar colecistectomía laparoscópica antes del alta
Respuesta correcta: 4
Comentario: Dado que la pancreatitis aguda (PA) está causada en la mayoría de los casos por etiología biliar, está indicado realizar en todos los pacientes una ecografía transabdominal. Esta es preferible a la TAC para detectar cálculos biliares por su mayor sensibilidad, costo-efectividad y evita los riesgos asociados al contraste intravenoso. Este paciente con reporte de varios litos en la vesícula debe ser programado para colecistectomía laparoscópica antes del alta hospitalaria, ya que por ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado se demostró que en pacientes con PA leve de origen litiásico se reduce más la tasa de complicaciones y recurrencias si se compara con la colecistectomía programada dentro de 25-30 días.
Femenina de 28 años consulta por rectorragia de 3 días de evolución. Refiere defecar una vez al día y no tener dolor. No tiene síntomas asociados o antecedentes de importancia. Sus signos vitales se encuentran dentro de límites normales. La anoscopia revela venas azuladas agrandadas por arriba de la línea dentada. Durante la maniobra de Valsalva, una masa rectal se prolapsa pero se reduce espontáneamente cuando se reanuda la respiración normal.
¿Cuál de los siguientes hace parte de la terapia indicada para esta paciente?
1. Ablandadores de heces.
2. Ligadura con banda elástica.
3. Hemorroidectomia.
4. Diltiazem tópico
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta paciente tiene una clínica compatible con hemorroides internas grado II: Se encuentran por encima de la línea dentada y sobresalen con el esfuerzo pero se reducen espontáneamente. En este tipo de hemorroides (Hemorroides internas grado I y II) está indicado el manejo conservador en el que los ablandadores de heces cumplen un papel importante. Otras intervenciones apropiadas en este caso incluirían los baños de asiento y modificaciones del estilo de vida (Ej. Pérdida de peso, ejercicio, dieta alta en fibra, evitar alimentos grasos y picantes).
- La ligadura con banda elástica está indicado para hemorroides internas grado I y II cuando el tratamiento conservador ha fracasado. En este caso primero se debe considerar el manejo conservador.
- La hemorroidectomia está indicada como manejo de primera línea para las hemorroides internas grado IV y en caso de hemorroides externas con trombosis aguda. Las hemorroides internas grado IV no se pueden reducir ni espontáneamente ni manualmente).
- El diltiazem tópico puede usarse para aliviar es espasmo del esfínter anal que ocurre en pacientes con hemorroides externas trombosadas dolorosas o después de una hermorroidectomia. Esta paciente no tiene indicación para uso de esta terapia.
Masculino de 3 años es llevado
a urgencias por episodios de tos,
babeo y disfagia aguda desde hace
una hora. Los síntomas se
desarrollaron luego de estar
jugando con imanes pequeños y
ahora faltan varios. Sus signos
vitales y examen físico son
normales. Una radiografía de
abdomen evidencia dos áreas
redondas de alta densidad en su
estómago. ¿Cuál es el manejo
adecuado para este paciente?
a. Tranquilizar a los padres y mantener en
observación.
b. Realizar radiografías abdominales
seriadas.
c. Realizar una endoscopia flexible.
d. Administrar un laxante.
Respuesta: C
La endoscopia Yexible es el paso inicial más
apropiado en el manejo de múltiples imanes
alojados en el esófago o estómago posterior
a la conJrmación de la ubicación con una
radiografía abdominal. La extracción
inmediata de los imanes ingeridos es
importante porque estos pueden provocar
16) Masculino de 3 años es llevado
a urgencias por episodios de tos,
babeo y disfagia aguda desde hace
una hora. Los síntomas se
desarrollaron luego de estar
jugando con imanes pequeños y
ahora faltan varios. Sus signos
vitales y examen físico son
normales. Una radiografía de
abdomen evidencia dos áreas
redondas de alta densidad en su
estómago. ¿Cuál es el manejo
adecuado para este paciente?
*
complicaciones graves: perforación, vólvulo,
infección, íleo. Especialmente si estos se
ingieren con otros cuerpos metálicos o con
otros imanes. Por tanto, la endoscopia Yexible
es el método de elección para extracción ya
que permite visualizar y evaluar cualquier
daño en la pared gastrointestinal. Si los
imanes están más allá del estómago y
paciente se encuentra asintomático o si solo
ingiere un imán se puede considerar el
manejo conservador con radiografías
abdominales seriadas (Respuesta 2
incorrecta) para conJrmar el paso a través del
intestino. Alternativamente, se puede realizar
una enteroscopia o una colonoscopia si se
pueden alcanzar los imanes. La cirugía puede
ser necesaria si los imanes no avanzan a
través de los intestinos y el paciente presente
síntomas.
- Se puede considerar el seguimiento y
observación si el objeto ingerido es pequeño y
contundente (Como una moneda o un solo
imán) y si el paciente se encuentra
asintomático y se ve que el objeto avanza por
los intestinos en radiografías abdominales
seriadas. Debido a que este paciente ingirió
múltiples imanes que se alojan en el
estómago, este manejo no es apropiado.
- El manejo con laxantes se puede considerar
en pacientes asintomáticos que ha ingerido
uno o más imanes que han avanzado más allá
del estómago pero que avanzan con
demasiada lentitud a través de los intestinos.
Lecturas recomendadas:
- Lee JH. Foreign Body Ingestion in Children.
Clin Endosc. 2018 Mar;51(2):129-136. doi:
10.5946/ce.2018.039. Epub 2018 Mar 30.
PMID: 29618175; PMCID: PMC5903088.
Masculino de 40 años es llevado
a urgencias por recibir una herida por
arma de fuego. Signos vitales:
temperatura de 37.3°C, FC de 116
lpm, FR de 18 rpm y PA de 72/43
mmHg. Al examen físico se
evidencia una herida de entrada de 1
cm con sangrado minio en el sexto
espacio intercostal, línea
medioclavicular del hemitórax
derecho. No hay anormalidades a la
auscultación cardiopulmonar. Se
evidencia leve sensibilidad difusa a
la palpación a nivel abdominal sin
signos de irritación peritoneal. El
eco-FAST no muestra alteraciones a
nivel del pericardio pero la
evaluación abdominal es equívoca.
Una radiografía de tórax evidencia
opacidades en el lóbulo inferior del
pulmón derecho ¿Cuál es el manejo
adecuado para este paciente?
a. Colocar un tubo a tórax en el quinto
espacio intercostal con línea medioaxilar.
b. Realizar una descompresión con aguja en
el segundo espacio intercostal con línea
medioclavicular.
c. Realizar laparotomía exploradora.
d. Realizar una tomografía computarizada
de tórax, abdomen y pelvis.
Respuesta: C
Tenga presenta que cualquier traumatismo
penetrante ubicado anteriormente debajo de
la línea del pezón (4° espacio intercostal) se
considera un traumatismo toracoabdominal.
En este caso se siguen las mismas
indicaciones que para un trauma de abdomen,
en el que todo paciente con lesión abdominal
penetrante que se encuentra inestable
hemodinámicamente requiere de una
laparotomía exploradora. Las heridas por
arma de fuego comúnmente lesionan
intestino delgado, colon e hígado y el ecoFAST no descarta todas las fuentes de
sangrado abdominal. Anatómicamente,
durante la espiración, la cúpula diafragmática
puede llegar tan alto como el 4° espacio
intercostal derecho y quinto espacio
intercostal izquierdo; Esta es la razón por la
que cualquier herida penetrante por debajo de
este nivel se debe considerar que afecta tanto
la cavidad torácica como la abdominal.
Aunque este paciente puede tener una lesión
de diafragma o pulmonar, como lo indican los
hallazgos radiográficos, es poco probable que
sea la causa de la inestabilidad. Dado el sitio
de lesión, está indicada la laparotomía
exploradora para evaluar posibles lesiones
intraabdominales que puedan causar
inestabilidad hemodinámica. Recuerde que
las otras indicaciones son: Evisceración,
signos de peritonitis y neumoperitoneo.
- La colocación de un tubo en el quinto
espacio intercostal con línea medioaxilar está
indicada para el abordaje del hemotórax que
puede desarrollarse como resultado de la
herida por arma de fuego. Sin embargo se
esperaría borramiento del ángulo costofrénico
en la radiografía.
- La descompresión con aguja en el segundo
espacio intercostal con línea medioclavicular
se usa para el manejo del neumotórax a
tensión que puede ser secundario a la herida
por arma de fuego. Sin embargo este paciente
no tiene signos clínicos ni radiológicos de
neumotórax.
- La tomografía computarizada se puede usar
para evaluar heridas abdominales en
pacientes estables hemodinamicamente ya
que ayuda a evaluar sangrado intraabdominal
y evaluar la extensión de la lesión. Esta
medida no está indicada en pacientes
inestables.
Lecturas recomendadas:
- Trauma de abdomen, Estado del arte – II
Curso de Actualización en Cirugía General –
Universidad de Antioquia -2019
- Ioannidis O, Varnalidis I, Papapostolou D,
Chatzopoulos S, Kotronis A, Paraskevas G,
Konstantara A, Papadimitriou N,
Makrantonakis A, Kakoutis E. Thoracoabdominal injuries: the general surgeon’s
perspective. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi.
2012 Jan-Mar;116(1):175-81. PMID:
23077892.
Masculino de 38 años consulta
por dolor anal progresivo que notó
hace 3 días. El dolor ahora es
constante y severo. Tiene
antecedente de hipertensión arterial
y diabetes mellitus tipo 2. Signos
vitales: temperatura de 39°C, PA de
120/70 mmHg y FC de 82 lpm. Al
examen físico hay una masa
dolorosa de 2 cm en el borde anal.
La incisión y drenaje bajo anestesia
local se realiza, obteniéndose aprox.
5 ml de líquido purulento. ¿Cuál es el
paso a seguir en el manejo de este
paciente?
a. Realizar una colonoscopia.
b. Realizar una tomografía de abdomen y
pelvis.
c. Iniciar manejo antibiótico.
d. No es necesaria la realización de
intervenciones adicionales.
Respuesta: C.
Este paciente con absceso perianal que se
sometió a drenaje, ahora debe recibir manejo
antibiótico sistémico para disminuir el riesgo
de recurrencia del absceso y formación de
fístulas. Los abscesos anorrectales surgen
cuando una glándula de la cripta anal se
obstruye, lo que permite el crecimiento
excesivo de bacterias. Inicialmente, la
obstrucción puede causar solo síntomas
leves, pero el dolor anal avanza a un carácter
intenso y síntomas sistémicos como fiebre.
En el examen físico, un absceso superficial
suele aparecer como una masa eritematosa
dolorosa, a menudo con fluctuaciones, en la
piel perianal. El tratamiento inicial es la
incisión y el drenaje inmediatos para evitar la
expansión continua del absceso hacia los
espacios adyacentes. Después del drenaje, la
terapia con antibióticos sistémicos está
indicada en pacientes con enfermedad
sistémica o celulitis y pacientes con mayor
riesgo de infección: diabéticos e
inmunosuprimidos.
- La colonoscopia está indicada para detectar
cáncer colorrectal (Edad ≥ 50 años,
antecedentes familiares importantes) o para
visualizar el colon cuando los síntomas
sugieren enfermedad colónica (hematoquecia,
diarrea progresiva en la enfermedad
inflamatoria intestinal). Este paciente no tiene
ninguna de estas indicaciones.
- La tomografía computarizada del abdomen y
la pelvis puede ayudar a visualizar abscesos
anorrectales profundos (p. ej., isquiorrectales,
supraelevadores), pero no es necesaria para
los abscesos superfociales que se pueden
visualizar como en este paciente.
Lecturas recomendadas:
- Urgencias ano-rectales – Actualización en
Cirugía General – Universidad de Antioquia –
2021
- Perianal and perirectal abscess – UpToDate
– 2022
Paciente femenina de 60 años en
su primer día de posoperatorio de
hemicolectomía derecha por cáncer
de colon presenta dorsalgia y
dificultad motora de miembros
inferiores. Recibió anestesia
neuroaxial durante el procedimiento.
Actualmente recibe heparina
subcutánea profiláctica. Sus signos
vitales son normales. Al examen
físico hay debilidad en las
extremidades inferiores, disminución
del tono anal y los reflejos
tendinosos profundos de los
miembros inferiores están ausentes.
Refiere que no siente cuando la
pinchan por debajo del ombligo. Una
resonancia magnética ponderada en
T2 de columna evidencia una lesión
epidural hiperintensa que ocupa el
espacio a nivel de T11-L1. ¿Cuál es el
manejo adecuado para esta
paciente?
a. Continuar con manejo médico y observar.
b. Realizar descompresión quirúrgica.
c. Administrar vancomicina y cefepima.
d. Realización aspiración guiada por
tomografía.
Respuesta: D
Este paciente con dolor lumbar agudo, signos
de compresión de médula espinal y una lesión
epidural hiperintensa a nivel de las vértebras
descritas es compatible con un hematoma
epidural espinal, muy probablemente debido a
la inserción de catéter epidural. Los
hematormas epidurales espinales pueden
ocurrir como una complicación de la
anestesia epidural, especialmente en
pacientes con factores de riesgo adicionales
para sangrado (Ej. Que reciben terapia de
anticoagulación). Ante la sospecha se debe
realizar una resonancia magnética para
confirmar el diagnóstico. Si hay signos de
compresión de medula espinal, el tratamiento
consiste en la descompresión quirúrgica
inmediata del canal espinal mediante
laminectomia, seguida de la evacuación del
hematoma. Algunas coagulopatías deben
tratarse como la reversión de la
anticoagulación.
- Los hematomas epidurales espinales
pequeños, asintomáticos o levemente
sintomáticos suelen resolverse
espontáneamente y, por lo tanto, pueden
tratarse de forma conservadora. Este paciente
presenta signos de compresión aguda de
médula espinal por lo que la observación no
es el manejo adecuado.
- La administración de antibióticos y la
aspiración para toma de cultivo está indicada
en abscesos epidurales que se manifiestan
con dorsalgia, signos de compresión medular
y una lesión epidural hiperintensa en la
resonancia magnética ponderada en T2. A
diferencia de este paciente las personas con
absceso epidural presentan fiebre,
leucocitosis, VSG elevada y dolor en un punto
en específico. Además los síntomas suelen
aparecen más de 5 días después de la
anestesia.
Lecturas recomendadas:
- Volk T. Spinalanästhesie - Typische
Komplikationen und wie man sie vermeiden
kann [Complications of spinal anesthesia and
how to avoid them]. Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther. 2010 Mar;45(3):188-
95. German. doi: 10.1055/s-0030-1249402.
Epub 2010 Mar 15. PMID: 20232276
- Doña Ana de 65 años, con antecedente de cirrosis hepática alcohólica Child-Pugh clase B. Ingresa al servicio de Urgencias del HSVF por presentar un episodio de hematemesis con repercusión hemodinámica. Al examen físico se evidencia un paciente somnoliento, con marcada palidez cutáneo-mucosa, FC de 124 lpm, PA de 80/40 mmhg, FR 25 rpm/min, relleno capilar retardado. Después de colocar dos accesos venosos con éxito,
¿Cuál sería la conducta inicial?
A. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con ceftriaxona + terlipresina
B. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con norfloxacina + terlipresina + noradrenalina IV
C. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con piperacilina/tazobactam + octreótide
D. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con meropenem + ligadura endoscópica con bandas + octreótide
A. Administrar bolo de cristaloides + profilaxis con ceftriaxona + terlipresina
