Ginecobstetricia Flashcards
Femenina de 31 años, trae resultado de un test de embarazo en suero positivo manifestando su deseo de ingresar a control prenatal. Amenorrea desde hace 4 semanas. Antecedentes: síndrome de ovario poliquístico, diabetes mellitus tipo 2 en el padre. Examen físico normal. Destaca un IMC de 30. Respecto al cribado en diabetes mellitus, ¿Cuál de las siguientes estrategias es la adecuada para esta paciente?
1. Realizar glicemia en ayunas; si es normal, no realizar más cribado durante la gestación
2. Realizar cribado con TTG entre las semanas de gestación 24 y 28
3. Realizar glicemia en ayunas; si es normal, realizar TTG entre las semanas de gestación 24 y 28
4. Realizar cribado con Hb1Ac entre las semanas de gestación 26 y 28
TTG: test de tolerancia a la glucosa con 75g de glucosa
.Respuesta correcta: 3
Comentario: Toda mujer embarazada debe someterse a un cribado/tamización universal para diabetes mellitus en el momento en que su prueba de embarazo sea positiva, con el objetivo de identificar pacientes con diabetes preexistente/pregestacional. El 14% de los casos de diabetes relacionadas con el embarazo corresponden a otros tipos (DM1, DM2) y estas no suelen ser diagnosticadas en el periodo preconcepcional, por lo que suelen detectarse por primera vez en la primera visita prenatal y se diagnostica mediante los criterios de población general de la ADA, los cuales requieren de una glicemia en ayunas (o TTG) o una Hb1Ac.
Si una paciente gestante cumple con criterios de población general de la ADA, esta debe clasificarse como una diabetes mellitus preexistente (no como diabetes gestacional) y no será necesario realizar más pruebas de cribado en ninguna otra etapa del embarazo. En caso de que los paraclínicos estén dentro de los rangos de referencia, deberá realizarse un nuevo cribado entre las semanas 24 y 28 con un TTG (referido en la literatura como método de un paso y recomendado por la ADA/OMS/guía colombiana) para detección de diabetes mellitus gestacional (DMG), ya que este periodo corresponde al de mayor riesgo para desarrollarla por la mayor liberación de lactógeno placentario u otras hormonas que aumentan la resistencia periférica a insulina.
La identificación temprana de la diabetes relacionada en el embarazo mediante la tamización universal (no selectiva), permite que la intervención temprana reduzca el riesgo de complicaciones tanto maternas (retinopatia, nefropatía, preeclampsia, etc) como fetales (alteración de la organogénesis con malformaciones en SNC, cardiaco, macrosomía, etc).
Femenina de 26 años con embarazo de 38 semanas de gestación, G6P6A0, presenta sangrado genital minutos después de un parto vaginal espontaneo que cursó sin complicaciones. Antecedentes: HTA desde hace 3 años en manejo con α-metildopa durante todo su embarazo. Examen fisico: alerta, PA 150/95, FC 110 lpm, Sat O2 90%, FR 22 rpm, útero hipotónico. A la especuloscopia se evidencia orificio cervical externo con salida de sangre roja rutilante con presencia de coágulos y edema vulvar.
En relación con el cuadro clínico de la paciente, ¿Cuál de los siguientes medicamentos estaría contraindicado en prevención primaria?
1. Misoprostol
2. Ergometrina
3. Carbetocina
4. Oxitocina
Respuesta correcta: Misoprostol
Comentario: Esta paciente tiene un cuadro clínico compatible e indudable de hemorragia posparto primaria (HPP). La hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna en el mundo (27.1% de los casos), siendo la HPP el 19.7% y la atonía uterina (AU) su principal causa en el 70-80% de las pacientes.
Posterior al parto, la contracción uterina debe ser efectiva para generar un efecto compresivo sobre los vasos uterinos y del lecho placentario con el objetivo de disminuir el riego sanguíneo a esta zona y reducir el riesgo de hemorragia posparto. Los factores de riesgo para el desarrollo de AU son la multiparidad (≥5 partos anteriores), los trastornos hipertensivos y la sobredistensión uterina (polihidramnios, macrosomía, etc).
El aspecto más importante de esta emergencia obstétrica en la actualidad es la prevención primaria durante el tercer estadio del parto, impactando mortalidad materna por esta causa de manera positiva (Antioquia en un 61% entre 2004-2018). Esta se realiza mediante medicamentos uterotónicos como la oxitocina, carbetocina, misoprostol o ergometrina/metilergometrina a dosis fijas. Si todos los medicamentos están disponibles, la oxitocina es el de elección porque ha demostrado reducir el riesgo de HPP > 500c (RR 0.53, IC: 0.38-0.74) y la necesidad de uterotónicos terapéuticos, si se compara con los otros medicamentos.
El misoprostol solo deberá utilizarse si no hay otros medicamentos disponibles. Por lo general no hay contraindicaciones para el uso de oxitocina o misoprostol en prevención de la HPP.
Los alcaloides como la ergometrina/metilergometrina si bien son una opción segura, están contraindicados en pacientes con trastornos hipertensivos (como en este caso) ya que su potente efecto vasoconstrictor puede a nivel cerebral predisponer a las pacientes a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular (Respuesta correcta 2).
La carbetocina es recomendada en aquellos contextos en los que su costo sea similar a los demás uterotónicos.
Mujer de 29 años, consulta por un bulto palpable en la mama derecha. FUM hace 4 días, ciclos regulares. Niega antecedentes personales o familiares de importancia. Examen físico: nódulo de 1.5 cm en la coordenada 2,4, móvil, márgenes definidos, sin cambios inflamatorios en la piel circundante. No se palpan adenopatías.
¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada con esta paciente?
1. Tranquilizar a la paciente y cita de control en 3 meses
2. Solicitar ecografía
3. Solicitar punción con aguja fina del nódulo
4. Solicitar mamografía + ecografía
Respuesta correcta: solicitar ecografía
Comentario: Aunque usualmente los nódulos mamarios (NM) son benignos, el examen físico per se nunca será suficiente para descartar malignidad. Lo anterior, implica aplicar la triada diagnóstica que consiste en realizar un examen físico completo, evaluación por imágenes y estudio histológico. Los tres estudios combinados realizados adecuadamente y con resultados concordantes, se aproximan a una precisión diagnóstica del 100%.
Una vez teniendo presente la triada diagnóstica, la conducta a seguir en esta paciente sería solicitar estudios imagenológicos que permitan caracterizar el nódulo mamario. La recomendación general es solicitar de entrada una mamografía en mujeres > 35 años acompañada de ecografía como lo recomienda el Instituto nacional de Cancerología (INC). En mujeres < 35 años se solicita únicamente ecografía (Respuesta correcta 2).
La ecografía tiene una sensibilidad del 89 % y especificidad del 78 % para detección de cáncer, y es más eficaz para detectar lesiones en mamas con tejido denso. Además, tiene la gran ventaja respecto a la mamografía de diferenciar si las lesiones densas son quistes o masas sólidas y es la razón por la que se recomienda en pacientes > 35 años.
Femenina de 31 años, vacunada con dos dosis frente a VPH antes de los 18, trae resultado de citología con ASC-US. Las citologías previas han sido normales. La prueba ADN VPH es positiva.
¿Cuál es la conducta adecuada a seguir en esta paciente?
1. Repetir la prueba ADN VPH
2. Realizar colposcopia + biopsia exocervical
3. Control citológico en 6 meses
4. Realizar colposcopia
ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
Respuesta correcta: Realizar colposcopia
Comentario: Para el examen UdeA se recomienda seguir las normas del 2012 de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) en Colombia, las cuales exponen conceptos más modernos y con mejor calidad de evidencia. Ante una paciente con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) en la citología, se recomiendan dos conductas válidas:
• Solicitar prueba ADN VPH
• Vigilar con citología en 12 meses
La ASCCP recomienda la prueba VPH como primera elección, ya que el 70% de las pacientes con ASC-US no portarán el virus del papiloma, lo que significa que no podrían tener patología preinvasiva o cáncer de cuello uterino. Si la prueba de VPH es positiva (como en este caso), la conducta adecuada a seguir sería realizar colposcopia (Respuesta correcta 4).
Mujer de 35 años, primigesta con embarazo de 6 semanas. Consulta porque desde hace 1 mes presenta episodios ocasionales de náuseas y vómitos, cantidad variable, perdida del 2% del su peso corporal. Niega astenia u otros síntomas asociados. El examen físico es normal. Paraclínicos dentro de los rangos de referencia.
¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada?
1. Hospitalizar e iniciar hidratación endovenosa
2. Iniciar diloxamina + piridoxina
3. Iniciar ondarsetrón
4. Asesorar con modificaciones dietéticas y cambios en el estilo de vida
Respuesta correcta: Asesorar con modificaciones dietéticas y cambios en el estilo de vida
Comentario: El síndrome de naúseas-vomito en los primeros meses del embarazo asociado a una pérdida de peso < 5%, examen físico normal y paraclínicos dentro de los rangos de referencia deben ser manejados inicialmente con modificaciones de la dieta y cambios en el estilo de vida.
Las modificaciones de la dieta incluyen evitar desencadenantes (más comunes: alimentos picantes y con alto contenido en grasas, comprimidos de hierro), porciones pequeñas de comida varias veces al día, consumir alimentos secos y con alto contenido proteico e hidratarse entre las comidas 30 minutos antes o después de los alimentos sólidos para minimizar el efecto de tener el estómago lleno.
Si los síntomas persisten a pesar de este manejo y están asociados a síntomas de deshidratación (p. ej., astenia, mareos posturales, sed, entre otros), cetosis y pérdida de peso >5%, el principal diagnostico diferencial es la hiperémesis gravídica (HG). La HG es la forma clínica más severa del espectro síndrome nausea-vómito del embarazo y afecta entre el 0.3-2% de las gestaciones. Esta afección produce deficiencias nutricionales, hipovolemia, elevación de las transaminasas (principal alteración bioquímica), alteraciones hidroelectrolíticas e incluso la muerte sin una intervención temprana.
La primera línea de tratamiento farmacológico del síndrome de náuseas-vómito durante el embarazo es vitamina B6 (piridoxina) 10-25mg VO con o sin doxilamina 10mg debido a su efectividad y seguridad. En la segunda línea se incluyen los antagonistas de la dopamina (metoclopramida) y fenotiazinas (clorpromazina, prometazina). En los casos refractarios puede emplearse ondansetrón y adicionar tiamina para prevenir la encefalopatía de Wernicke si hay historial de vómitos prolongados.
En enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), ¿Cuál de los siguientes esquemas es el de elección en pacientes con criterios de hospitalización?
- Ceftriaxona 250 mg i.m DU + doxiciclina 100mg/12h/14 días VO + metronidazol 500mg/12h/14 días VO
- Ceftriaxona 500 mg i.m DU + doxiciclina 100mg/12h/14 días IV + metronidazol 500mg/12h/14 días IV
- Ceftriaxona 1g/24h + doxiciclina 100mg/12h/14 días IV + metronidazol 500mg/12h IV
- Ampicilina/sulbactam 3g/6h IV + doxiciclina 100mg/12h/14 días VO
Respuesta correcta: Ceftriaxona 1g/24h + doxiciclina 100mg/12h/14 días IV + metronidazol 500mg/12h IV
Comentario: Las indicaciones de hospitalización en enfermedad pélvica inflamatoria son las siguientes:
• Embarazo
• Fracaso/intolerancia al tratamiento oral
• Absceso tubo-ovárico
• Esquema terapéutico de elección no disponible
• No se puede excluir una emergencia quirúrgica
• Enfermedad clínicamente severa (fiebre ≥38.5°C, náuseas y vómitos)
Si una paciente cumple con alguno de los anteriores criterios, el manejo parenteral de primera línea es con el mismo triconjugado usado en el esquema ambulatorio (excepto por la diferencia en las dosis): ceftriaxona 1 gramo cada 24 horas más doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 horas más metronidazol 500 mg VO o IV cada 12 horas, hasta obtener mejoría, para pasar al tratamiento vía oral hasta que se completen los 14 días.
Femenina de 17 años es llevada a su consulta médica por su madre porque no ha presentado la menarquia. No tiene antecedentes relevantes. Examen físico: talla de 168 cm y 63 kg de peso, con IMC de 22. Se evidencia un desarrollo mamario normal, con vello axilar escaso. Se palpa una masa inguinal izquierda firme, no dolorosa. El examen pélvico muestra una bolsa vaginal ciega. Trae el reporte de una ecografía pélvica transvaginal donde no se observan el útero ni los ovarios.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente?
1. Agenesia del conducto de Müller
2. Insensibilidad a los andrógenos
3. Deficiencia de 5-alfa reductasa
4. Defecto del gen SRY
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta paciente presenta amenorrea primaria. Por definición, la amenorrea primaria se debe sospechar si:
• Hay ausencia de menarca a los 15 años en adolescentes con desarrollo de caracteres sexuales secundarios normales
• Existe ausencia de menarca dentro de los 5 años posteriores al desarrollo mamario que ocurrió antes de los 10 años o ausencia de desarrollo mamario a los 13 años.
En mujeres con previos ciclos menstruales regulares, la amenorrea secundaria es la ausencia de la menstruación durante tres meses o más; y en mujeres con ciclos menstruales irregulares, la amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación durante seis meses o más. En presencia de caracteres sexuales secundarios, el paso inicial es realizar una ECO transvaginal para evaluar presencia de útero/vagina.
En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, la paciente tiene un desarrollo mamario normal, con vello púbico mínimo o nulo y ausencia de útero, tiene un cariotipo 46 XY, con gónadas no descendidas (en este caso, la masa inguinal izquierda palpada en la paciente) y es típicamente femenina. Tiene en común con la agenesia del conducto de Müller o el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, la ausencia de útero/vagina, sin embargo, en este síndrome las pacientes presentan unos ovarios normales, con crecimiento del vello axilar normal.
En el defecto del gen SRY que da como resultado un síndrome de Sweyer, se encuentran ovarios atrésicos/ausentes, con alteración del desarrollo mamario, pero sin afectación en el crecimiento del vello axilar ni en el desarrollo del útero.
En la deficiencia de 5-alfa-reductasa, no hay desarrollo mamario y las pacientes suelen tener algún grado de virilización. Se encuentran genitales externos femeninos con testículos inguinales y ausencia de útero/ovarios en la ECO.
Lectura recomendada:
1. Vargas Pulgarín, P.A. Enfoque de la paciente con amenorrea. XX Curso de Actualización para Médicos Generales (2020). La visión del residente. Medellín.
Una paciente de 14 años, acude a su consulta con un sangrado genital de 10 días de evolución, abundante y con coágulos. Tolera la vía oral. Refiere que hace un año presentó su menarquia y ha presentado menstruaciones irregulares a intervalos de 26-32 días, con duración de 3-6 días. FUM hace 4 semanas. Al examen fisico estable hemodinámicamente. La exploración con espéculo muestra sangrado genital abundante y presencia de coágulos. Trae a la consulta: Hb 11 y una prueba de embarazo casera negativa. De acuerdo con el caso clínico, ¿Cuál considera que es el manejo inicial más apropiado para esta paciente?
- Anticonceptivos orales combinados en dosis altas
- Ácido tranexámico
- Naproxeno
- Histerectomía
.Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta paciente presenta un sangrado genital agudo. En paciente con signos de hipovolemia, el manejo inicial será con líquidos IV, estabilización hemodinámica y evaluar la necesidad de hemoderivados, sin embargo, esta paciente se encuentra estable hemodinámicamente.
El tratamiento de primera línea en esta paciente son los estrógenos IV, sin embargo, estos no están disponibles en Colombia, por lo cual el manejo indicado, si la paciente tolera vía oral (como lo enuncia el caso) es iniciar ACOS, 2-3 píldoras al día por 5-7 días o hasta que haya reducción importante del sangrado. También se podrían usar progestinas a dosis de 10-20 mg dos veces al día hasta la disminución del
sangrado.
En pacientes que no toleran vía oral, el manejo de elección es el ácido tranexámico 1 gramo vía IV cada 6 horas. Los AINES hacen parte de la terapia no hormonal del manejo del sangrado, los más estudiados son el ácido mefenámico y el naproxeno, sin embargo, son menos efectivos en reducir el sangrado que el ácido tranexámico y los ACOS.
La histerectomía es el manejo de última línea, cuando el tratamiento médico falla y/o está contraindicado, deben preferirse siempre las opciones menos invasivas.
Lectura recomendada:
1. Álvarez, Mesa C. XXX Curso actualización en ginecología y Obstetricia. Enfoque práctico de la hemorragia uterina anormal (2022). Medellín: Universidad de Antioquia.
Femenina de 24 años acude al médico porque hace 2 días tuvo relaciones sexuales sin protección con su novio y no desea quedar en embarazo en los próximos seis meses, pero refiere que después de este tiempo desea iniciar la búsqueda. Refiere menarquia a los 12 años, con menstruaciones regulares de 28 días. FUM hace una semana. No tiene antecedentes de importancia, pero refiere que es alérgica a ciertas aleaciones de metales en joyería. Lleva una prueba de embarazo casera negativa.
¿Cuál sería el manejo más apropiado para esta paciente?
1. DIU de progestina
2. DIU de cobre
3. ACOS
4. Acetato de ulipristal
Respuesta correcta: 4
Comentario: En pacientes que requieren de anticoncepción de emergencia, pero están en búsqueda de embarazo en un futuro cercano, el acetato de ulipristal o el levonorgestrel son una opción adecuada y son más efectivos cuando se administran durante la primera mitad del ciclo menstrual (antes de la ovulación) y en pacientes con peso saludable.
Los dispositivos de cobre o progestina son los más efectivos como anticoncepción de emergencia, sin embargo, en esta paciente no son apropiados porque son métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (el DIU de cobre puede durar hasta 10 años y el DIU de progestina entre 3-5 años) y la paciente desea concebir en el mediano plazo. Además, esta paciente es alérgica a ciertas aleaciones de metales en joyería, lo que podría significar una alergia al cobre, por lo que no sería una opción adecuada.
Lectura recomendada:
1. Turok DK, Gero A, Simmons RG, Kaiser JE, Stoddard GJ, Sexsmith CD, Gawron LM, Sanders JN. Levonorgestrel vs. Copper Intrauterine Devices for Emergency Contraception. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):335-344.
Paciente de 30 años, acude a su consulta con deseos de conocer si se encuentra en estado de gestación. Ella y su esposo están tratando de concebir y han tenido relaciones sexuales frecuentes durante el último mes. Sus ciclos menstruales ocurren a intervalos regulares de 28 días y su último período menstrual comenzó hace 25 días.
¿Cuál de las siguientes es la prueba más sensible para diagnosticar el embarazo en este momento?
1. Test de embarazo en orina
2. El diagnóstico aún no es posible
3. β-HCG en suero
4. Ecografía transvaginal
Respuesta correcta: 3.
Comentario: La prueba de β-HCG en suero es la más sensible para detectar un embarazo temprano, ya que puede detectarse tan pronto como 6-9 días después de la fertilización. Por otro lado, las pruebas en orina pueden detectar β-hCG alrededor de 14 días después de la fertilización. Esta paciente tiene aproximadamente 11 días después de la ovulación según la duración de su ciclo menstrual, por lo cual podría arrojar un falso negativo.
La ECO transvaginal puede detectar un saco gestacional o acumulación de líquido intrauterino alrededor de 3-4 semanas después de la fertilización (5-6 semanas de edad gestacional). Esta paciente, tiene aproximadamente 11 días después de la ovulación por lo que la ECO no podría detectar un embarazo en este momento.
Lectura recomendada:
1. Bastian L, A. Clinical manifestations and diagnosis of early pregnancy. Disponible en UpToDate Advanced 2022.
Paciente de 35 años, secundigestante con 16 SDG acude al control prenatal. Refiere aumento de la frecuencia urinaria, sin otros síntomas adicionales. No tiene antecedentes de importancia. Sus signos vitales están dentro de los límites normales, tiene una altura uterina que coincide con sus semanas de gestación. En el uroanálisis se evidencia glucosuria leve, con glucemia en ayunas de 100.
¿Cuál de las siguientes es la causa más probable para la glucosuria de este paciente?
1. Aumento de la tasa de filtración glomerular
2. Disminución de la sensibilidad a la insulina
3. Aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular
4. Disminución de la expresión de SGLT2
Respuesta correcta: 1.
Comentario: Recordemos que, durante el embarazo, ocurre un aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG), lo que conduce a una leve glucosuria, incluso en pacientes con normoglicemia. Esto es causado por la secreción de relaxina y progesterona durante el embarazo, que llevan a una vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica, aumentando el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo renal. Por lo tanto, mayores cantidades de soluto ingresan a los túbulos renales y sobrecargan los SGLT2, lo que resulta en glucosuria. Ojo, en el embarazo NO se altera la producción de SGLT2.
El aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular se observa en las glomerulopatías.
Con respecto a la insulina, recordemos que disminuye durante el embarazo por la acción del lactógeno placentario humano para garantizar el transporte de glucosa al feto. Esto podría generar glucosuria en pacientes que desarrollan diabetes gestacional (la paciente del caso tiene una glucosa en ayunas en valores normales y para diagnosticarla es necesario que se encuentre entre las semanas 24-28 de gestación).
Lectura recomendada:
1. Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, Mebazaa A. Cambios fisiológicos en el embarazo. Cardiovasc J Afr. 2016; 27 (2) : págs. 89-94
Mujer de 57 años, con antecedente de Ca de mama en la abuela a los 64 años. Trae reporte de mamografía con BI-RADS 3. ¿Cuál es la conducta? 1. Solicitar punción con agua fija 2. Seguimiento en 12 meses 3. Solicitar punción con aguja gruesa 4. Seguimiento en 6 meses
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los nódulos mamarios detectados por imagen generalmente se presentan en el contexto de la tamización para Ca de mama con mamografía. Los hallazgos radiológicos detectados por esta prueba se reportan y clasifican en un sistema estandarizado denominado BIRADS ((breast imaging reporting and data system), el cual ofrece recomendaciones clínicas que permiten tomar una conducta adecuada según el escenario especifico.
La clasificación BIRADS-3 se reporta cuando los hallazgos radiológicos son de características probablemente benignas, con un riesgo de malignidad < 2%. La recomendación clínica para este escenario es realizar un seguimiento estricto en 6 meses con la misma prueba imagenológica.
Gestante de 31 años, 42.1 semanas, primigesta, acude a Urgencias preocupada porque no ha presentado contracciones. Refiere controles prenatales adecuados. Examen físico: PA 100/69mmhg, FC 100/min, T° 37°C, útero blando con altura acorde a la edad gestacional, sin dinámica uterina, fetocardia de 148 lpm sin desaceleraciones. Ecografía: ILA de 4 cm.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más adecuada en este momento?
1. Programar para cesárea emergente
2. Inducir trabajo de parto
3. Tranquilizar a la paciente y dar de alta con signos de alarma
4. Romper membranas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El parto inmediato está indicado en embarazos tardíos de más de 41 semanas de gestación con evidencia de complicaciones (Como oligohidramnios en este caso: Indicie de líquido amniótico menor de 5). Para inducir el trabajo de parto se deben tener ciertos requisitos que incluyen la presentación cefálica en un embarazo único en el que no hay evidencia de sufrimiento fetal. Esta paciente y el feto tienen las condiciones necesarias para realizar una inducción de trabajo de parto.
- El parto por cesárea estaría indicado en caso de evidencia de sufrimiento fetal, sin embargo, el oligohidramnioos sin signos de esta (Frecuencia cardiaca fetal anormal, desaceleraciones) no son indicación de parto por cesárea de emergencia.
- Se podría considerar el manejo expectante con monitoreo fetal dos veces por semana en embarazos tardíos sin ningún tipo de complicación. Sin embargo, esta paciente tiene un embarazo postermino y con ecografía que evidencia oligohidramnios, lo que no hace de este manejo el adecuado.
Multigesta de 37 años, con embarazo de 41 semanas, consulta por contracciones uterinas regulares desde hace 2 horas. Examen físico: PA 105/70mmhg, FC 105/min, T° 37°C, 4 contracciones de buena intensidad en 10 minutos, 45 segundos de duración, en 7 de dilatación con borramiento del 90%, estación -1, membranas integras, fetocardia con desaceleraciones tardías. Se inician medidas de reanimación uterina, con reevaluación a los 20 minutos sin cambios en el monitoreo fetal, igual actividad uterina, sin cambios cervicales.
¿Cuál de las siguientes es la conducta más adecuada en este momento?
1. Iniciar infusión de oxitocina
2. Administrar tocoliticos
3. Programar para cesárea de emergencia
4. Vigilancia y realizar monitoreo fetal en 20 minutos
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta paciente se encuentra en trabajo de parto en fase activa (Dilatación cervical mayor a 6 cm) con un monitoreo fetal que muestra desaceleraciones tardías que no han mejorado a pesar de la reanimación intrauterina. En esta situación el feto tiene un alto riesgo de asfixia fetal inminente. Por lo tanto, la cesárea de emergencia está indicada con el objetivo de prevenir la asfixia fetal y la muerte intrauterina.
- La administración de tocoliticos se puede usar como esfuerzos en la reanimación intrauterina si ocurren >5 contracciones en 10 minutos, ya que al detener transitoriamente las contracciones se mejora el potencial de flujo sanguíneo placentario y la oxigenación fetal, lo que reduciría las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
- La oxitocina estimula las contracciones uterinas, lo que puede disminuir el flujo sanguíneo placentario y aumentar el riesgo de hipoxia fetal.
- La monitorización adicional no sería adecuada en este caso debido a que ya se tomaron medidas de reanimación intrauterina sin cambios en este. Además, se necesita un manejo adicional inmediato.
Mujer de 29 años con amenorrea de 7 semanas, consulta al servicio de Urgencias por dolor en hemiabdomen inferior asociado a sangrado genital escaso. Refiere que en los últimos 6 meses ha tenido 2 compañeros sexuales, y no uso ningún método de planificación. Antecedentes: 1 epoisodio de EPI con criterios de hospitalización hace 2 años. Examen físico: PA 135/80mmhg, FC 95/min, FR 15 rpm, T° 37.3°C, abdomen blando y doloroso a la palpación en FII. Tacto vaginal: estigmas de sangrado rojo rutilante sin presencia de coágulos. Laboratorios: destaca β-hCG de 1650 mUI/ml y al día 2 reporta 1900 mUI/ml. Ecografía: útero no grávido, y presencia de pequeñas cantidades de líquido libre en pelvis.
¿Cuál de los siguientes es la conducta más apropiada?
1. Administrar misoprostol
2. Administrar metotrexato 50mg/m2 de SC IM
3. Repetir β-hCG y ecografía en 2 días
4. Administrar inmunoglobulina anti-D y metotrexato 50 mg/m2 de SC IM
Respuesta correcta: 2
Comentario: Es necesario e imprescindible que en la pregunta proporcionen el estado de compatibilidad Rh para decidir el inicio de Inmunoglobulina AntiD.
Gestante de 31 años, 40 semanas, primigesta, en trabajo de parto activo. Refiere no haber asistido a control prenatal por vivir en zona de difícil en acceso. Examen físico: FC de 90 lpm, FR de 15 rpm, PA de 130/80 mmHg, 5 contracciones de buena intensidad en 10 minutos, 45 segundos de duración, en 7 cm de dilatación, fetocardia de 140 lpm reactiva sin desaceleraciones. Ecografía: feto único vivo en posición transversa.
¿Cuál de los siguientes es la conducta más apropiada?
1. Continuar en vigilancia.
2. Reforzar trabajo de parto con oxitocina.
3. Programar para cesárea
4. Realizar versión cefálica externa.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se recomienda el parto por cesárea si el feto está en posición transversa y se encuentra en fase activa del trabajo de parto ya que disminuye la mortalidad materna y fetal evitando el riesgo de complicaciones como traumatismo fetal, ruptura uterina y parto prolongado.
- La versión cefálica externa es una opción de manejo en embarazos con presentación de nalgas, situación oblicua o transversa cerca del término. Sin embargo, debe realizarse antes del inicio del trabajo de parto. Usualmente se realiza a las 37 semanas de gestación cuando los niveles de líquido amniótico, tono uterino y peso fetal brindan las mejores condiciones.
- Un parto asistido de nalgas está indicado en caso de presentación de nalgas. Sin embargo, este niño está en situación transversa por lo que este método no estaría indicado.
