Psiquiatria Flashcards
Femenina de 37 años sin antecedentes de importancia, presenta desde hace 5 semanas taquilalia, ideas de grandiosidad, agitación, aumento de la actividad dirigida a ciertos objetivos, disminución de la necesidad de dormir y comportamiento imprudente que interfiere con su vida social. Según la presentación clínica de este paciente, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- Trastorno depresivo mayor.
- Trastorno bipolar tipo II.
- Trastorno de adaptación
- Trastorno bipolar tipo I.
Respuesta correcta: Trastorno bipolar tipo I.
Comentario: Recuerda que, para el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, el paciente debe haber experimentado al menos un episodio maníaco. Durante un episodio maníaco, la persona presentará un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, junto con al menos ≥3 de los siguientes:
• Ideas de grandiosidad
• Taquilalia
• Realizar numerosas actividades
• Agitación
• Disminución en la necesidad de dormir (refieren no sentirse agotado al siguiente día)
• Fuga de ideas o pensamientos acelerados
• Comportamiento que probablemente tenga consecuencias negativas
Recuerda que a diferencia del trastorno bipolar tipo II, los episodios depresivos no son necesarios en el tipo I para el diagnóstico.
Los pacientes con trastorno bipolar tipo II nunca han tenido un episodio maníaco, pero han experimentado tanto un episodio hipomaníaco como un episodio depresivo mayor. Un episodio hipomaníaco es menos grave que un episodio maníaco, pero las dos presentaciones tienen muchos síntomas en común. La principal diferencia es que, durante un episodio hipomaníaco, aunque hay un cambio observable en el nivel de funcionamiento habitual de la persona, ésta puede seguir con su vida cotidiana sin requerir hospitalización.
Hombre de 41 años, acude a consulta refiriendo astenia progresiva, pérdida de peso, dificultad para concentrarse y conciliar el sueño durante los últimos 6 meses. Refiere que los síntomas iniciaron tras el divorcio con su pareja, y ha afectado de manera negativa su trabajo como profesor de bachiller. Niega tener pensamientos suicidas. Se le realiza el cuestionario Patient Health Questionnaire-9 [PHQ-9] con un puntaje de 22.
¿Cuál sería la conducta más adecuada a seguir en este paciente?
1. Remitir a psicoterapia, recomendar realizar ejercicio diario 3 veces/semana y seguimiento en 4 semanas
2. Hospitalizar en Urgencias y solicitar interconsulta con psiquiatría
3. Iniciar fluoxetina, seguimiento en 2 semanas y remisión a psicoterapia
4. Remitir a psicoterapia
Respuesta correcta: 3
Comentario: El PHQ-9 es una herramienta de tamizaje para depresión utilizada en el contexto de atención primaria, según los criterios diagnóstico del DSM—IV, el cual demuestra una adecuada sensibilidad y especificidad para detectar la presencia-gravedad de la depresión y definir una conducta terapéutica según sea el caso.
Cuando se consideran opciones de tratamiento en pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo, el principal objetivo es lograr la remisión o disminución de los síntomas impactando en la calidad de vida del paciente. El PHQ-9 según la gravedad de los síntomas, clasifica a los pacientes de la siguiente manera:
• Pacientes con PHQ-9 ≥ 20 son clasificados como severos y se recomienda como terapia inicial los antidepresivos, seguimiento en 2 semanas y remisión a psicoterapia.
• Pacientes con PHQ-9 10-19 son clasificados como moderados y se recomienda como terapia inicial los antidepresivos o la remisión a psicoterapia (o ambos) y seguimiento en 2-4 semanas.
• Pacientes con PHQ-9 5-9 son clasificadas como leves y se recomienda como terapia inicial una adecuada educación al paciente y familiares, activación conductual y ejercicio
En la clasificación leve-moderado, la psicoterapia puede ser tan eficaz como la medicación; en algunas ocasiones, el paciente tendrá una marcada preferencia por uno u otro, y puede ser útil seguir esa orientación.
Si el paciente expresa pensamientos o planes de suicidio u homicidio o es incapaz de cuidar de sí mismo o de su familia debe ser remitido de forma inmediata al servicio de urgencias o recibir una consulta en el mismo día con un psiquiatra.
Lectura recomendada:
- Trangle M et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Major depression in adults in primary care. Updated Mar 2016
- McCarron RM et al. Depression. Ann Intern Med 2021 May, 174:TC65
Masculino de 28 años, es llevado al servicio de Urgencias por lesiones punzantes autolíticas en miembros superiores. El acompañante refiere que tuvo una discusión temperamental con su pareja debido a que le manifestó asistiría a una fiesta con amigos sin su compañía. También refiere que le manifestó suicidarse si su pareja asistía al evento. Presenta conflictos frecuentes en las relaciones de pareja, discusiones familiares y ambiente laboral.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
1. Trastorno de la personalidad antisocial
2. Trastorno de la personalidad narcicistica
3. Trastorno bipolar tipo I
4. Trastorno de la personalidad bordeline
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que el trastorno límite de la personalidad (o bordeline) se caracteriza por tener relaciones interpersonales inestables, inestabilidad del estado de ánimo, impulsividad y baja autoestima. En este caso, los rasgos característicos de este paciente son compatibles con este trastorno:
• Inestabilidad interpersonal e hipersensibilidad, incluyendo esfuerzos frenéticos para evitar el abandono (refiere que se suicidará si la pareja asiste al evento sin él)
• Dificultad para regular las emociones (inestabilidad afectiva), incluyendo una marcada reactividad del estado de ánimo y una ira inapropiada (perder los estribos ante una situación cotidiana normal)
• Impulsividad, incluyendo amenazas de suicidio o conductas automutilantes (lesionarse con instrumentos punzantes en la piel)
Los pacientes bordeline también suelen tener una imagen o un sentido de sí mismos inestable o inseguro; por ello, temen el abandono y a menudo se sienten solos o vacíos. Aunque históricamente se consideraba que este trastorno era más común en las mujeres, estudios más recientes basados en la comunidad han mostrado una prevalencia similar entre hombres y mujeres.
El trastorno de personalidad antisocial implica un patrón generalizado de desprecio y violación de los derechos de los demás. El engaño y la manipulación se emplean para obtener beneficios o placeres personales. Por el contrario, las personas con trastorno bordeline manipulan a los demás en busca de cariño. Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser más agresivos y no muestran la inestabilidad emocional.
En el trastorno bipolar se presentan uno o más episodios de euforia y estado de ánimo exacerbado (episodio maníaco), con o sin episodios depresivos.
Por último, el trastorno de personalidad narcisista implica un patrón generalizado de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. En comparación con el bordeline, en el que la imagen de sí mismo es insegura, la imagen grandiosa de sí mismo en el trastorno narcisista de la personalidad es relativamente persistente o inmutable. También son menos autodestructivos, menos impulsivos y preocupados por ser abandonados.
Lectura recomendada:
- Gunderson JG et al. Borderline personality disorder. Nat Rev Dis Primers 2018 May 24: 4:18029
- Grupo CTO. Manual CTO Psiquiatría. 11 ed. Madrid. CTO editorial, 2020
Masculino de 21 años, acude a consulta describiendo episodios frecuentes donde: “se le empieza a acelerar el corazón, sensación de ahogo y perdida de la visión’’. Refiere que los episodios duran aproximadamente 15 minutos y se presentan cuando está rodeado por muchas personas. El examen físico y los paraclínicos son normales. Niega pensamientos suicidas, pero comenta que vive con la incertidumbre y miedo de experimentar otro episodio similar. En prevención a largo plazo de los episodios, ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento de elección para este paciente?
- Clonazepam 0.5 mg
- Tranquilizar el paciente y seguimiento cada 3 meses
- Sertralina 25 mg
- Risperidona 0.5 mg
Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda que, a largo plazo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: fluoxetina, sertralina) son el tratamiento de elección para la reducción y prevención de episodios de pánico.
Este paciente cumple con los criterios del trastorno de pánico, que incluyen ataques recurrentes de ansiedad que alcanzan un pico en segundos o minutos, acompañados de un cambio de comportamiento (como evitar actividades sociales, preocupación por tener ataques posteriores, etc). Empezar con una dosis baja de sertralina 25 mg o fluoxetina 10 mg una vez al día y aumentar lentamente puede ser óptimo para reducir la probabilidad de efectos adversos. No hay estudios que sugieran que un ISRS sea más efectivo que los demás para el trastorno de pánico.
Lectura recomendada:
- Penninx BW et al. Anxiety disorders. Lancet 2021 Mar 6, 397:914.
- Diagnosis and management of generalized anxiety disorder and panic disorder in adults. Am Fam Physician 2015 May 1; 91:617
Femenina de 55 años, ingresa al servicio de Urgencias por cuadro clínico de fiebre no cuantificada, astenia y odinofagia. Antecedentes: esquizofrenia manejada con haloperidol hasta hace 4 semanas que se realizó el cambio por clozapina. Al examen físico: T 39.1°C, PA 130/90, FC 110 lpm. Destaca lesión macular ulcerada en labio inferior, dolorosa y eritematosa. El resto del examen físico es normal. Paraclínicos pendientes.
En relación con el caso anterior, ¿Cuál de los siguientes paraclinicos confirmaría la sospecha diagnóstica?
1. Faringocultivo
2. Prueba estreptocócica rápida
3. Hemoleucograma
4. Biopsia de la lesión
Respuesta correcta: 3
Comentario: Recuerda que la agranulocitosis es un efecto secundario grave que puede presentarse en los pacientes tratados con clozapina, por lo que deben ser seguidos con hemoleucogramas frecuentes.
La agranulocitosis es un efecto adverso conocido de la clozapina que suele manifestarse con fiebres y cuadros infecciosos. La literatura sugiere una incidencia de entre el 1-2% de los casos. El riesgo es lo suficientemente alto como para que los pacientes que reciben este medicamento deban someterse a un control semanal de los leucocitos durante 6 meses y, posteriormente, cada 2 semanas (incluso durante 4 semanas después de suspender el medicamento). Debido a este riesgo, la clozapina suele reservarse para los pacientes que ya han probado sin éxito otros antipsicóticos.
Lectura recomendada:
- Mijovic A and MacCabe JH. Clozapine-induced agranulocytosis. Ann Hematol 2020 Nov; 99:2477
- Lundblad W et al. Medical management of patients on clozapine: a guide for internists. J Hosp Med 2015 Aug: 10:537.
Masculino de 59 años, con antecedente de infarto de miocardio hace 6 meses, acude a consulta refiriendo que desea abandonar el habito de fumar. Es fumador activo desde los 15 años con un índice tabáquico de 36 paq/año. Medicamentos: metropolol, enalaparil, atorvastatina y ASA.
¿Cuál de los siguientes tratamientos sería el más eficaz para el objetivo del paciente?
1. Varenicilina
2. Parches de nicotina
3. Bupropión
4. Amitriptilina
Respuesta correcta: 1
Comentario: En pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio, la varenicilina ha demostrado ser eficaz como monoterapia en el abandono del habito del tabaco.
La vareniclina es un agonista parcial de los receptores nicotínicos que ha demostrado ser más eficaz como monoterapia que el bupropión en el abandono del tabaco. El colegio americano de Cardiología (ACC) en el 2018 recomendó en sus directrices a la varenicilina como uno de los dos tratamientos de primera línea en pacientes con antecedentes de IAM. El otro tratamiento de primera línea corresponde a la terapia de remplazo de nicotina.
Recordemos que, el bupropión es un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina con actividad en los receptores nicotínicos. La evidencia es positiva cuando se usa como tratamiento para el abandono del tabaquismo, sin embargo, es menos eficaz que la vareniclina. Es por esta razón, que la ACC recomienda el bupropión como tratamiento de tercera línea en estos pacientes.
Lectura recomendada:
1. Barua RS, Rigotti NA, Benowitz NL, et al. 2018 ACC expert consensus decision pathway on tobacco cessation treatment: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2018;72:3332-65.
Paciente de 22 años. Consulta refiriendo fatiga generalizada desde hace 3 meses. Durante este tiempo, refiere que ha caído su promedio universitario por dificultad para concentrarse en las tareas y a veces, se queda dormido en clase. Ya no toca la batería de su banda y ha dejado de asistir a eventos familiares. Al examen mental, describe su estado de ánimo como “bien”. Tiene un afecto plano, no tiene ideación suicida. Se evidencia bradilalia, pero su proceso de pensamiento está organizado. No tiene delirios ni alucinaciones. De acuerdo con su sospecha clínica, ¿Cuál es el manejo más apropiado para este paciente?
- Escitalopram
- Amitriptilina
- Iniciar psicoterapia inicialmente
- Risperidona
Respuesta correcta: 1
Comentario: Este paciente presenta ≥ 5 síntomas de depresión (anhedonia, cambios en el sueño, fatiga, disminución de la concentración y la cognición, enlentecimiento psicomotor) durante ≥ 2 semanas, lo que sugiere un trastorno depresivo mayor.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), como el escitalopram, constituyen el manejo de primera línea, debido a su perfil de seguridad. Recordemos que la reducción de los síntomas inicia a las 4-6 semanas de iniciados los medicamentos. Si no hay mejoría, se puede aumentar la dosis, cambiar a otro ISRS o cambiar a otra clase de fármacos. Los antidepresivos tricíclicos son el agente de tercera línea, por los efectos secundarios.
La psicoterapia es FUNDAMENTAL en el tratamiento y la combinación de esta con la farmacoterapia es más eficaz que cualquiera de las dos solas.
Masculino de 35 años, es derivado por su Médico de Atención Primaria al servicio de consulta externa de psiquiatría porque ha presentado durante los últimos 2 meses episodios de ansiedad y malestar posterior a evento traumático ocurrido hace 5 semanas. Informa que conducía el auto que colisionó contra un camión en la vía Medellín-Girardota, donde infortunadamente falleció su esposa y hermano mayor. Refiere las siguientes palabras: ‘’Cada vez que intentó conciliar el sueño, reproduzco los momentos donde muere mi esposa a raíz del choque’’. Al examen mental, describe su estado de ánimo como negativo, refiere incapacidad para poder conectarse con emociones positiva y niega ideas suicidas. Ademas de derivar a terapia cognitivo-conductual focalizada en trauma (TCC-T), ¿Cuál de las siguientes farmacoterapias es de elección para este paciente?
- Lorazepam
- Risperidona
- Olanzapina
- Duloxetina
Respuesta correcta: 4
Comentario: En el DSM-5 del año 2014, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se definición como trastorno psicopatológico generado por la exposición a un trauma y estrés extremos, que desencadena un complejo de síntomas de reexperimentación de memorias traumáticas, hiperactivación ansiosa, conductas de evitación, cogniciones y afectos negativos; de curso crónico con gran afectación del funcionamiento global. Para recordar las características del TEPT, piense en la siguiente nemotecnia ‘’TRAUMMA’’: Traumatic event, Reexposure, Avoidance, Unable to function, More than a Month of duration, Arousal is increased.
El tratamiento farmacológico de primera línea del TEPT, basado en la evidencia, son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) tales como fluoxetina, sertralina, así como los inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) como la venlafaxina o duloxetina. Son efectivos en todas las dimensiones sintomáticas del TEPT y en su desenlace global, su esquema de utilización se realiza como en la terapia para la depresión, en tanto a dosificación, evaluación y duración de tratamiento. En caso de no haber respuesta al fármaco inicial, se debe considerar el manejo con un ISRS o ISSRN diferente.
Las benzodiacepinas, si bien son fármacos ansiolíticos de alta potencia y rapidez, no están indicados excepto en situaciones de extrema agitación o riesgo suicida, puesto que existe evidencia que su uso temprano se asocia con la inhibición de la actividad del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal y mayor desarrollo de elementos postraumático.
Los antipsicóticos de nueva generación como la clozapina, la risperidona, olanzapina, quetiapina, se utilizan en situaciones que presenten agitación, disociación y síntomas del espectro psicótico asociados, o insomnio, ansiedad y depresión en combinación con los ISR o ISSN.
Mujer de 31 años, quien consulta 1 punto
por presentar cuadro clínico de 2
semanas de evolución consistentes
en insomnio, disminución en la
necesidad de dormir, hiperbulia,
hiporexia, ideas delirantes de
grandeza. Tiene antecedente de
episodios depresivos, los cuales
nunca han sido valorados o tratados.
Dice que su estado de ánimo durante
estas dos semanas ha mejorado
mucho y que podría quedarse ‘’toda
la noche sin dormir’’ y realizar sus
actividades durante el día sin ningún
inconveniente. También refiere que
tiene planes para diseñar una
aplicación donde se pueda acceder a
internet incluso desde la selva y
lanzarse a la alcaldía de la ciudad de
Medellín. Al examen físico presenta
signos vitales estables, y el test
mental muestra un paciente con
estado de ánimo elevado, verborrea,
distractibilidad, dificultad para
concentrarse en lo que se le
pregunta.
¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?
a. Trastorno de la personalidad histriónico
b. Esquizofrenia
c. Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
d. Trastorno bipolar tipo I
Respuesta: D.
Nos hablan de un paciente eufórico con ideas
de grandeza, impulsivo, con disminución en la
necesidad de dormir y enérgico durante el día.
Todos los anteriores datos nos orientan a
pensar en el trastorno bipolar tipo I, un
trastorno del estado de ánimo caracterizado
por la aparición de 1 o más episodios
maníacos CON O SIN episodios depresivos.
Para diagnosticar este trastornos, estos
episodios maníacos deben durar al menos 7
días consecutivos y los pacientes deben
presentar al menos 3 de los siguientes
cambios:
(1) Distractibilidad
(2) Conducta impulsivo
(3) Grandiosidad
(4) Fuga de ideas
(5) Aumento de la actividad
(6) DéJcit de sueño
(7) Locuacidad
Todos los anteriores cambios NO deben ser
atribuidos a un trastorno psíquico orgánico o
a sustancias psicotrópicas.
Recuerda:
La mayoría de los pacientes que sufren
episodios maníacos pueden presentar
depresivos, pero también existe el patrón sin
depresión (llamados maníacos puros). De
esta manera, tenemos que los maniacosdepresivos y maniacos puros formarán parte
del espectro del trastorno bipolar tipo I. Esto
lo diferencia del trastorno bipolar tipo II donde
los episodios depresivos mayores deben estar
presente.
Lectura recomendada:
1. Manual CTO. Psiquiatría. 11 Ed, Madrid,
CTO editorial, 2020.
Mujer de 47 años, médico de
profesión, acude al servicio de
Urgencias en compañía de su
esposo tras sufrir una caída en su
bicicleta en horas de la madrugada.
Durante la evaluación en Urgencias
refiere que ‘’solo dejará atenderse por
un ortopeda’’, por lo que se niega a
recibir atención por el médico
general de turno. Dice que no se
dejará atender, pese a que se le ha
comentado que el ortopeda llegará
en horas de la mañana. Por otro lado,
menciona en repetidas veces que ha
hecho innumerables revisiones
médicas que han aportado al
crecimiento profesional de muchos
especialistas, por lo que merece una
atención priorizada. Su marido
refiere que no es la única vez que ha
realizado este tipo de
comportamientos y episodios.
¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?
a. Trastorno de la personalidad límite
b. Trastorno afectivo bipolar tipo I
c. Trastorno de la personalidad histriónico
d. Trastorno de la personalidad narcisista
Respuesta: D.
El complejo de grandiosidad, necesidad de
admiración y falta de empatía son los rangos
predominantes de un trastorno de la
personalidad narcisista (TPN). El TPN puede
diagnosticarse con ≥ 5 de las siguientes
características:
* Un grandioso sentido de la autoimportancia
(notemos exageración de sus logros
académicos)
* Comportamiento arrogante o altivo
* Tendencia a ser explotador que puede ser de
forma involuntaria o intencionalmente en las
relaciones interpersonales
* Sentido de derecho sobre las cosas o los
demás
* Necesidad de excesiva admiración
* Necesidad de asociarse sólo con
personas/instituciones de la más alta
categoría
* Sentido de derecho sobre las cosas o los
demás
* Falta de empatía
* Envidia de los demás o la creencia de que
otros le tienen envidia.
El diagnóstico del TPN, al igual que el de otros
trastornos de la personalidad, requiere la
evaluación de patrones de funcionamiento a
largo plazo. Una evaluación cuidadosa de los
diferentes aspectos de la vida de una persona
y una comprensión del desarrollo infantil de la
persona pueden ayudar en la evaluación y el
diagnóstico del TPN.
Lectura recomendada:
1. Mitra P, Fluyau D. Narcissistic Personality
Disorder. [Updated 2022 May 1]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL
