Endocrinología Flashcards
Masculino de 74 años sin antecedentes de importancia, trae el resultado de un perfil tiroideo con TSH de 9.4 μU/mL y T4L de 1.2 ng/dL. Informa que se realizó dicha prueba porque aumento 8 kg de peso durante los últimos 5 meses sin explicación alguna. Niega sintomatología. Al examen fisico se encuentra una FC de 90 lpm, FR 15 rpm, IMC 27. Se palpa una tiroides de tamaño normal, sin presencia de nódulos.
Con relación al caso anterior, ¿Cuál de las siguientes es la conducta adecuada con este paciente?
1. Iniciar 50 mcg/día de levotiroxina
2. Solicitar anticuerpos anti TPO
3. Tranquilizar al paciente y realizar seguimiento con perfil tiroideo en 2 meses
4. Solicitar ecografía de tiroides
- Respuesta correcta: 3
Comentario: El perfil tiroideo de este paciente es compatible con el hipotiroidismo subclínico (HSC), una definición bioquímica que incluye niveles séricos elevados de TSH (por encima del límite superior considerado como normal para la edad y sexo) con niveles de T4 y T3 normales.
El HSC afecta el 5-10% de la población general. Ante su hallazgo, se debe realizar seguimiento con un nuevo perfil tiroideo en un intervalo de tiempo de 2 a 3 meses (8-12 semanas) antes de establecer el diagnostico bioquímico definitivo, esto con el objetivo de descartar una elevación transitoria por un error de laboratorio o porque el paciente se encuentra en fase de recuperación de una tiroiditis de Quervain.
Se estima que el 2-4% de los pacientes con diagnóstico de HSC progresan a hipotiroidismo franco, por lo que se recomienda junto con la TSH nueva solicitar T4L y si es posible, también los anticuerpos anti TPO para establecer si hay etiología autoinmune, lo que se conoce como tiroiditis de Hashimoto. Se estima que hasta el 50% de los pacientes con TSH entre 5-10 mUI/L logran normalizarse a rangos normales en los siguientes 36 meses sin recibir levotiroxina, y este porcentaje se reduce el 35% cuando los valores de TSH oscilan entre 10-15 mUI/L y < 5% cuando es > 20.
Lectura recomendada:
- Builes, A. Hipotiroidismo subclínico. XXIX curso de actualización en Medicina Interna (2020). Medellín: Universidad de Antioquia.
- JAMA 2019;322(2):153-160.
Femenina de 79 años, consulta al programa control. Tiene antecedentes de fibrilación auricular desde hace 1 año en manejo con amiodarona. Recientemente egresada de hospitalización por un nuevo episodio de FA descompensada sin compromiso hemodinámico. Al examen físico en la consulta destaca una FC de 115 lpm e irregular, sin otros hallazgos relevantes. Trae perfil tiroideo con TSH de 0.01 μU/mL y T4L de 3.8 ng/dL. Se realiza EKG evidenciando ausencia de ondas p, intervalos RR irregulares y complejos QRS estrecho.
¿Cuál de las siguientes conductas es la adecuada?
1. Solicitar anticuerpos anti TPO
2. Realizar gammagrafía de tiroides
3. Realizar ecografía de tiroide con Doppler
4. Realizar TAC de cuello
- Respuesta correcta: 3
Comentario: En pacientes que desarrollen tirotoxicosis mientras toman amiodarona, se les debe realizar una ecografía de tiroides con estudio Doppler.
La amiodarona tiene un alto contenido de yodo (37%) y una vida media prolongada de aproximadamente ≥ 60 días. La tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA) se produce hasta el 5% de los pacientes que la consumen. Esta se puede clasificar en dos grupos:
• TIA tipo 1 (hipertiroidismo; es decir aumento de la síntesis de T4 y T3.), la cual se produce en pacientes con enfermedad de Graves o nódulos tiroideos. Esta forma de hipertiroidismo inducido por el yodo (fenómeno de Jod-Basedow) suele tratarse con antitiroideos como el metizamol.
• TIA tipo 2 (tiroiditis destructiva; se produce una liberación excesiva de T4 y T3, sin un aumento de la síntesis de hormonas), es la forma más frecuente y se produce en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente. La IAT de tipo 2 suele ser autolimitada, pero a veces requiere tratamiento con
glucocorticoides.
La ecografía tiroidea con estudios Doppler, además de identificar los nódulos tiroideos, permite evaluar la vascularidad de la glándula. El aumento de la vascularidad sugiere que la causa es la TIA tipo 1, mientras que la disminución de la vascularidad sugiere la TIA tipo 2.
La decisión de suspender la amioradona dependerá del estado hemodinámico del paciente, del tipo de tirotoxicosis y lo ideal sería solicitar interconsulta con cardiología.
Si escogiste la opción de gammagrafía tiroidea es porque recordaste que la evaluación de la tirotoxicosis se realiza mediante este estudio con captación de yodo radiactivo, el cual permite diferenciar el hipertiroidismo (enfermedad de Graves y bocio multinodular tóxico) de la tiroiditis destructiva. Sin embargo, la evaluación de la TIA con gammagrafía tiroidea es difícil y poco fiable, ya que la alta carga de yodo de la amiodarona afecta a la captación de yodo por parte del tiroides.
Lectura recomendada:
1. N Engl J Med. 2019;381:749-761.
