Urgences Hypertensives Flashcards
Quels sont les 2 mécanismes menant à une crise hypertensive?
1) Échec du mécanisme d’autorégulation du lit capillaire
2) Activation du SRAA
+/- état pro-thrombotique
Nomme 4 médicaments ou classe de Rx qui peuvent être reliés à une crise HTA
- Corticostéroïdes
- IS : cyclosporine, tacrolimus
- ISRN
- EPO
- AINS/Cox-2
- EStrogène/progestérone
- Stimulant SNC : cafféine
Quelles est la définitions de chaque crise hypertensive?
Crise hypertensive : TAS > 180, TAD ≥ 120-130 mmHg
Urgence VÉRITABLE : Avec atteinte organes cibles
- *souvent TA ≥210 et TAD ≥130 mmHg (sauf enfant, grossesse)
- Intervention immédiate (< 2h) (SI) - Tx IV
- Réplétion volémique conservatrice
Urgence RELATIVE : Ø atteinte d’organes
- Tx progressif (su 24-48h) - Tx PO
FAUSSE : Cause qui fait PIC de TA (Dlr, anxiété, etc.)
- Observation, repos
- Traiter la cause
Quels sont les objectifs généraux de prise en charge d’une urgence HTA VÉRITABLE?
Diminution PAM de 20-25% ou diminution PAD ≈ 100-110 mmHg
o Période d’environ 0,5-1h (ad 2-3 hres) – RAPIDEMENT dès l’arrivée du pt à l’hôpital
Réduction subséquente dans les 24-48 heures suivantes ad ≈ normale (si clinique OK)
o Atteinte PA ≈ 160/100-110mmHg dans 2 à 6 heures suivantes
–> ÉVITER LES HYPOTENSIONS
Quelle l’équation pour calculer la PAM?
PAM = PAD + 1/3 (PAS-PAD)
Après la phase aigue… qu’est-ce qu’on fait ?
PASSAGE PER OS
• Si possible, introduire dans les 24 premières heures pour cesser rapidement IV
• Aller avec quelques chose plus longue action et PO (Sevrage graduel du Rx IV)
Quelles sont les caractéristiques d’un agent Rx idéal en urgence hypertensive?
- Début d’action immédiat
- Pic d’action rapide
- Efficacité prévisible et soutenue (Ø tachyphylaxie)
- Effet facilement « titrable »
- Durée d’action courte
- Voie IV
- Peu d’ES (SNC, toxicité, etc.)
Caractéristiques du nitroprussiate sodique (Nipride)
Vasodilatateur artériel ET veineux
- diminue pré et post-charge
- Risque d’hypoTA important
- Résistance possible
- Précaution en IR et IH
- Augmente la FC
- Toxicité au cyanure possible
Expliquez la prise en charge de la toxicité au cyanure (reliée au Nipride).
Facteurs de risque :
• IH sévère (cyanure) / IR (thiocyanate)
• Utilisation prolongée (>48-72h… mais possible dès 6-8h ou moins si dose élevée)
• Doses élevées (> 2-3 μg/kg/min) (Perte de la capacité de dé-toxiqué)
Prévention : Limiter dose/ durée. Prophylaxie ??
Traitement : diminuer ou arrêt de la perfusion
- Hydroxycobalamine (rarement utilisé)
- Dialyse?
- Si requis = ventilation mécanique
Quelles sont les niches du nitroprussiate sodique (Niprid)?
Indications :
Majorité urgences HTA
mais risque E2 limite utilisation en pratique
À éviter :
PIC augmentée (pt neuro)
Infarctus /ischémie coronarienne
Insuffisance rénale /hépatique
Caractéristique de la nitroglycérine IV (Tridil)
Vasodilatateur veineux
- diminue la pré-charge
- Diminue demande O2
- Augmente débit cardiaque
- Tachyphylaxie rapide (24-48h)
- augmente la FC = Tachycardie réflexe
–> Efficacité anti-HTA limitée (diminue +/- la TA)
Quelles sont les niches de la nitroglycérine IV (Tridil)?
Indications :
Infarctus du myocarde
Oedème aigu du poumon
IC décompensée
Rôle «additif ou adjuvant» :
Crise cathécolaminergique
péri-opératoire
À éviter : PIC augmentée (pt neuro)
Caractéristiques de l’hydralazine IV (Adrésoline)?
Vasodilatateur artériel
- diminue post-charge slm
- augmente FC
- Augmente débit cardiaque
- Début et pic d’action retardé + imprévisible!
- Durée d’action longue
Conversion IV –> PO possible
Quelles sont les niches de l’hydralazine IV (Aprésoline)?
Indications : Grossesse
À éviter :
Majorité urgences HTA incluant :
- Dissection aortique, IC décompensée, IM
PIC augmentée (pt neuro)
Caractéristiques du Labétolol IV (Trandate)?
Antagoniste ß et a
- Maintien ou diminution légère de FC
- Maintien le débit cardiaque
- Maintien la perfusion CV, cérébrale, rénale
- Ø tachyphylaxie
- Durée d’action longue (≈2-6h)
Blocage ß > a (IV 7:1, PO 3:1)
Quelles sont les niches du Labétolol IV?
Indications :
Majorité urgences HTA (incluant grossesse)
À éviter :
Insuffisance cardiaque décompensée
Caractéristiques de l’Esmolol IV (Brévibloc)?
Antagoniste ß
- diminue FC (facteur limitant) et demande en O2
- Titrage ad efficacité souhaité
- Indépendant de la fct rénale et hépatique
- ES : Bradycardie, HypoTA, Bronchospasme
- Augmente intervalle PR = Bloc AV
Quelles sont les niches de l’Esmolol IV?
Indications :
Péri-opératoire
IM / SCA
Dissection aortique (combinaison avec vasodilatateur)
À éviter :
IC décompensée
Crise cathécolaminergique
Caractéristiques du phentolamine (Rogitine)?
Antagoniste récepteur a (a1 et a2) non sélectif
- diminue pré et post-charge
- Augmente la FC (Tachycardie réflèxe)
- Augmente débit cardiaque
- Efficacité variable
- ++ d’ES : GI, céphalée, flushing, étourdissement, HypoTA, angine…
Quelles sont les niches du phentolamine?
Indication :
Crise cathécolaminergique
(ex : phéochromocytome, cocaïne)
À éviter :
Maladie coronarienne
Caractéristiques de l’Énalaprilate IV (Vasotec) ?
IECA IV
- Augmente débit cardiaque
- Pic d’action imprévisible (≈1 à 4h)
- Durée d’action longue (≈ 6h)
- Utilisation limitée en IR (risque additif IRA et hyperK+)
Disponible PO (Énalapril) 1,25mg IV q6h = 5mg PO DIE
Quelles sont les niches de l’Énalaprilat IV ?
Indications :
Insuffisance cardiaque décompensée ?
À éviter : (≠ un 1e choix)
Majorité urgences HTA incluant : IM récent (< 24h), atteinte rénale et grossesse
Caractéristiques Nicardipine (Cardene) et Clévidipine (Cléviprex)?
BCC DHP
- Vasodilatateur artériel sélectif (CV et cérébral)
- diminue la RVP
- Ø PIC
- ES : Céphalée, No/Vo, HypoTA
- Tachycardie réflexe (Clévidipine = peu)
Clévidipine : Émulsion lipique = risque infx
- prudence si allergie soya/oeuf
- Ø ajustement en IR/IH
- Ø intx
Quelles sont les niches des BCC DHP IV ?
Indication : AVC ischémique / hémorragique Encéphalopathie hypertensive Grossesse Crise cathécolaminergique
À éviter :
IM/ SCA (MCAS instable)
Insuffisance cardiaque décompensée
Quels sont les objectifs de traitement en dissection aortique aigüe?
Nécessite diminution rapide de la TA et de la FC :
Diminuer TAS 100-110 mmHg en < 10-15 minutes
ET
< 60 bpm
Quels sont les choix de traitement lors de dissection aortique aigue?
1) ßß : Esmolol > Labétolol
- Si CI ßß = Vérapamil IV (BCC ø-DHP)
2) Ajout Vasodilatateur : Nitroprussiate ou Nicardipine ou nitroglycérine
- -> NE PAS AJOUTER DE VASODILATATEUR SANS COUVERTURE ß-BLOQUANTE
Tx adjuvant : analgésie (morphine)
À éviter : Hydralazine (tachycardie réflexe)
Quels sont les objectifs de traitement en défaillance CV + Oedème aigu des poumons?
- Supplémentation O2
- ↓ pré ET post-charge
- Induire diurèse
Cible des TA est relativement la même que urgences TA (cible de TA graduelle)
Quels sont les choix de traitement en défaillance CV et oedème aigu des poumons?
1) Nitroglycérine IV
Alternative : Nitroprussiate sodique
Tx adjuvant : Furosémide, morphine
À éviter : Hydralazine (↑ travail cardiaque)
Quels sont les choix de traitement en IM/angine instable?
1) Nitroglycérine IV
Alternative : Nicardipine
Tx adjuvant : ß-bloqueur
- Si IM 2° à cocaïne = ÉVITER les ß-Bloquant (BCC non-DHP à considérer = Vérapamil IV)
À éviter :
- Nitroprussiate ⇒ vol coronarien
- Énalaprilat ⇒ ↑ mortalité si donnée <24h post-IM
- Hydralazine ⇒ ↑ travail cardiaque
Quels sont les objectifs de traitement en encéphalopathie hypertensive?
- Initiation rapide du Tx pour éviter les complications à long terme (complication neurologique surtout)
- ⇓ rapide PAM de 20-25%
- Thérapie anticonvulsivante adjuvante si requise (PRES)
Quels sont les choix de traitement en encéphalopathie hypertensive?
Options possibles (absence d’études randomisées)
• Labétalol
• Nicardipine (Clivédipine aussi)
• Nitroprussiate? Attention : peut ⇑ PIC (cas réfractaires)
À Éviter : Agents agissants au SNC
- Clonidine HD ⇒ Sédation
- Hydralazine/ nitrates ⇒ ↑ PIC
Quels sont les objectifs de traitement en AVC ishcémique ?
Avec thrombolyse :
PA < 185/110 mmHg avant d’initier
Maintenir PA < 180/105 mmHg durant et ad 24h post thrombolyse
SANS thrombolyse :
Avec atteinte autre organe cible :
• Individualiser et considérer risque aggravation ischémie cérébrale
• ↓ initiale de 15% de la PAM raisonnable
Avec PA > 220/120 sans atteinte autre organe cible :
• Bénéfices incertains à reprendre anti-HTA dans les 1e 48-72h
• ↓ possible de 15% de la PAM dans les premières 24 heures
Quels sont les choix de traitement en AVC ischémique?
1) Labétolol IV
2) Nicardipine perfusion IV
Alternatives : hydralazine ou Enalaprilat
Durant thrombolyse : Si PA non contrôlée ou PAD > 140 mmHg: Considérer Nitroprussiate (mais ↑ PIC…)
Quels sont les objectifs de traitement en crise cathécolamines (Rx ou encodriniens)?
Objectifs spécifiques de tx :
- Gestion de la «sur-stimulation» des récepteurs α 1
- Éviter HTA rebond
Phénochromocytome : diminuer PAS < 140 mmHg en 1h
Quels sont les choix de traitement en crise cathécolamines (Rx ou encodriniens)?
1) Phentolamine
2) BCC (vérapamil, nicardipine)
3) Nitroprussiate
4) Nitroglycérine
Si tachycardie associée : Labétalol
o (Effet a et ß, donc ok vu que c’est pas un ß sélectif)
Éviter : β-bloquants sans couverture α (Risque ↑ PA)
- Esmolol et métoprolol
Quels sont les objectifs de traitement en grossesse (PÉ ou éclampsie)?
- Contrôle rapide de la PA
o Prévention AVC/ hémorragie cérébrale/ IC - Éviter ↓ trop rapide de la PA
o Maintien perfusion placentaire
Diminuer la TA < 160 /110 mmHg (éviter hypoperfusion placentaire)
ou ⇓ TAS < 140 mmHg en 1h
Quels sont les choix de traitement en grossesse (PÉ ou éclampsie)?
Choix spécifiques de Tx : (aucun avec indication officielle)
• Hydralazine* (↑perfusion utérine)
• Labétalol
• Nicardipine
• Nitroglycérine (alternative)
• Nitroprussiate? (si HTA réfractaire seulement - court terme car CI grossesse)
Traitements adjuvants :
- (Accouchement),
- hydratation,
- MgSO (prévention convulsions)
Éviter :
- IECA, ARA (inhibition aldostérone foetale),
- Diurétiques (hypovolémie présente)
Quels sont les choix de traitement en HTA péri-opératoire?
1) Esmolol
(Principalement si chx vasculaire ou haut risque CV)
Alternatives possibles : • Nitroprussiate • Nitroglycérine • Labétalol • Nicardipine / clévidipine
Qu’est-ce qu’une urgence HTA RELATIVES?
• Habituellement, TAD soutenue > 110 mmHg (120mmHg)
• Absence atteinte organes cibles/ menace vitale imminente
*Ne pas tenir en compte la PAS : PAM= PAD + 1/3 (PAS -PAD)
Quels sont les objectifs de traitement d’une urgence HTA RELATIVE ?
Objectifs de Tx : PRÉVENIR atteinte organes cibles
• Diminuer TA sur 24-48 heures… ad qq jours
o Cible TA < 160/100 mmHg
• Observation qq heures
• Suivi en externe dans la sem généralement adéquat
• Renforcement sur l’observance !!
Quels sont les médicaments utilisés en urgence HTA RELATIVE ?
Voie PO privilégiée • Clonidine • Labétolol • Nifédipine XL (PA) --> PAS nifedipine courte action !!!!! = TROP HypoTA
Autres options possibles : Captopril, amlodipine? , hydralazine?
