Infection intra-abdo & Chirurgicale Flashcards
Quelle est la différence entre une IIA non-compliquée VS compliquée ?
IIA non-compliquée o 1 seul organe atteint o Pas étendue au péritoine o Tx : chirurgie seulement ou ATB o Ex.: appendicite, cholécystite, diverticulite aiguë (non perforées) IIA compliquée o Pas limitée à un seul organe o Péritoine touché (local = abcès ou diffus)
** Ces définitions peuvent varier et ne sont plus utilisées dans le choix du traitement
Quelle est la différence entre une IIA acquise en communauté (IIAC) ou Nosocomiale (IIAN) ?
IIA acquise en communauté (IIAC)
o Flore endogène normale
o Ex.: appendicite, diverticulite, etc
IIA nosocomiale (IIAN)
o Se déclare > 48 heures après une hospitalisation
o Prédispose à des pathogènes moins fréquents et/ou plus résistants
o Ex.: infection post op, bris anastomose, etc.
- ATB > 48h dans les derniers 3 mois
- Soins prolongés en hospit
Quelles sont les 3 sortes de péritonite ?
Péritonite primaire
- Pas atteinte du TGI
- Ex.: Conséquence d’une comorbidité (cirrhose hépatique, ascite et qui s’infecte, etc.)
Péritonite secondaire
- Atteinte du TGI (source de la contamination)
- La plus fréquente
Péritonite tertiaire
- Infection persistante (échec à traiter une péritonite 2°)
- ≈ 20% des péritonites secondaires –> tertiaire
Quelles sont les 4 étiologies des péritonites 2° ?
- Péritonite par perforation de viscères
- Péritonite dues à des nécroses viscérales
- Péritonites dues à l’extension de foyers infectieux développés dans les viscères abdominaux
- Péritonites postopératoires
Comment évalué la gravité d’une IIA ?
Score APACHE II (Prédit la mortalité)
- Score < 15 = infection légère à modérée
- Score ≥ 15 = infection grave
Jugement clinicien
Quelles sont les bactéries possible à couvrivr en fonction la gravité de l’IIA ?
Légère-modérée: “core” pathogens
Grave : “core-pathogen” + P. aeruginosa + Culture
Hospit (IIAN) : “core-pathogen” + P. aeruginosa + Culture
+ Entérocoque ?
+ Candida ?
+ SARM?
Quels sont les “core”-pathogens ?
- E.Coli
- Klebsiella spp.
- Bacteroides fragilis (Anaérobie)
- Streptocoques spp.
- E.coli et B.fragilis sont les bactéries les plus souvent impliquées dans les bactériémies reliées à des IIA.
- Anaérobie : présentes dans 80% des IIA
Estomac = milieu acide donc pas bcp de bactéries, et plus on descend vers le colon, plus l’inoculum aug. (+ de bactéries et + de sortes aussi)
- Colon = + d’anaérobie que d’aérobie
Quelle est l’approche de traitement globale pour les IIA ?
Antibiotique
- Débuter dès que possible
- Si sepsis ou choc septique : en < 1 heure
- Réadministrer l’ATB dans l’heure avant la chirurgie si plus de 2x T½ vie depuis la dernière dose.
Chirurgie
- Pour enlever la source d’infx
- Idéalement < 24h
- Si sepsis ou choc septique : Urgent
VRAI ou FAUX. La culture bactérienne est nécessaire pour orienté le traitement en IIA
FAUX
Tx qui ne peut être basé sur le résultat de cultures
- Sauf pour les infx graves ou échec de tx , les cultures bactériennes ne sont pas recommandées
o RE: infection polymicrobienne
Quels sont les ATB à ne plus utilisé en IIA en 2021 à cause des résistances ?
- Clindamycine (R B. fragilis)
- Cefoxitine (R B. fragilis)
- Moxifloxacine (R E.Coli + B. fragilis)
–> Si céfoxitine, moxifloxacine utilisées = combiner avec métronidazole
Nommer les Rx qui couvre le pseudomonas
Céphalo : Ceftazidime ou Cefepime Carbapenem : Imip.nem ou Meropennem (Ø Erta) FQ : Cipro ou Levofloxacine (Ø moxi) Aminosides Large spectre : Ticarcilline ou Pip-Tazo
Quels sont les traitements des IIA légères-modérés ?
- Monothérapie
- Polythérapie
Monothérapie
- Cefoxitine : mais résistance B.fragilis –> + Flagyl
- Ticarcilline : mais couverture pseudo Ø nécessaire
- Ertapenem : #1
- Moxifloxacine : résistance E.col + B.fragilis –> Flagyl
Tigecycline : couverture large (SARM)
Polythérapie
- Céphalo de 3e gen (Cefotaxime > Cefuroxime > Ceftriaxone) + Flagyl
- mais aug. résistance BSLE
- FQ (Cipro > Lévo) + Flagyl
- *FQ si allergie au ß-lactame
Quels sont les traitements des IIA graves?
- Monothérapie
- Polythérapie
Monothérapie :
- Pip-Tazo
- Imipenem : seule carbapenem qui couvre Entérocoque
- Meropenem
Polythérapie :
- Céphalo (Ceftazidime ou Cefepime) qui couvre pseudo + Flagyl
- Cipro IV + Flagyl
- Tigecycline + FQ qui couvre pseudo
- Pip-Tazo + Aminoside
- Carbapenem + Aminosides
- *Aminoside +++ toxique
Quels sont les agents pour le relais Per Os en IIA ?
Monothérapie :
- Moxifloxacine (R E.coli + B.fragilis)
- Clavulin
Polythérapie :
- Cipro + Flagyl
- Cépahlo + flagyl
- Septra + Flagyl
Comment limiter la néphrotoxicité associée aux Aminosides ?
- Régime uniquotidien (q24h)
- Durée de traitement ≤ 7 jours
- Sélectionner une clientèle moins à risque
Autres facteurs de risque néphrotoxicité :
déshydratation,
> 60ans,
Clcr < 50 mL/min,
autres néphrotoxines (ex. agents de contraste, AINS) - Favoriser un suivi pharmacocinétique étroit
(Creux < 1)
En ordre, quels sont les traitements des IIA légères-modérées ?
1) Cépahlo + Flagyl
(Ceftriaxone/Cefotaxime > Cefuroxime > Cefazoline)
2) Ertapenem
Si allergie ß-lactam : FQ + Flagyl
En ordre, quels sont les traitements des IIA graves ?
1) Pip-tazo
- Cephalo + Flagyl
(qui couvre pseudo : Cefepime ou Ceftazidime)
2) Meropenem
Imipenem
si allergi ß-lactam : Cipro/Levo + Flagyl
En ordre, quels sont les traitements des IIA - relais PO
1) Clavulin
si llargie ß-lactam : Cipro/Levo + Flagyl
2) Céphalo + Flagyl
(Cefprozil ou Cefadroxil)
- Moxifloxacine
Quand pouvons-nous considérer le relais PO ?
Doit être réévalué après 48-72h selon évolution clinique et cultures (s’il y a lieu).
Si évolution favorable –> relais PO à envisager
En tenant compte des éléments suivants : o Infection identifiée et bien contrôlée o Absence de fièvre depuis au moins 24h o Hémodynamiquement stable o S’alimente o Aucun signe clinique, radiologique ou chirurgicale de collection intra-abdominale non drainée de façon optimale
Quelle est la durée de traitement optimale pour les IIA ?
La durée optimale n’est pas clairement établie… 5 à 14 jours –> 4 à 7 jours
- Trop courte : ↑échec tx, ↑ mortalité
- Trop longue : Super-infection, Sélection de bactéries résistantes, ↑ risque d’effets secondaires, ↑ $$$
Quand veut-on couvrir empiriquement les Entérocoques ?
Avec quels ATB ?
Couverture empirique de E.faecalis dans les IIAN chez les :
o immunosupprimés,
o infx post opératoire,
o pt à risque d’endocardite (porteur de valves prosthétiques, valvulopathie),
o exposition récente à des ATB large spectre,
o sepsis ou choc septique
Agents o Pénicillines* (pénicilline, ampicilline (#1), pip-tazo) o Imipenem/cilastatin o Vancomycine o Linézolide (si ERV) o Tigécycline(si ERV) o Daptomycine(s iERV) *Seulement contre E. faecalis non producteur de ß-lactamase
Quand veut-on couvrir empiriquement le SARM ?
Avec quels ATB ?
- Couverture empirique chez pts avec infx post-op ou récurrente colonisés SARM ou ATCD SARM selon facteurs de risque : o Hospitalisation prolongée o Cathéter à long terme o CHSLD o ATB < 3 mois o Échec de traitement o Âgée, comorbidité, chx récente
Agents
- Vancomycine (#1)
- Linézolide
- Daptomycine
- Tigécycline
- Quinupristine-dalfopristin
Quand veut-on couvrir empiriquement le Candida ?
Avec quels ATB ?
Couverture empirique si :
- Pts gravement malade à haut risque (IS importante, infx post-op ou récurrente, colonisation au candida à des sites multiples)
- Perforation GI haute
- Pancréatite traitée par chirurgie
- Tx prolongé + ATB large spectre
Agents
- Fluconazole (#1)
- Voriconazole (si résistance)
- Echinocandin (si résistance ou infection très sévère)
Quels sont les agents qui couvre les anaérobies ?
Agents
- ß-lactam/inhib. ß-lactamase
- Carbapénemes
- Métronidazole
- Tigécycline
- Moxifloxacine
- Céphamycines
- Clindamycine
VRAI ou FAUX. L’antibioprophylaxie est une mesure efficace pour prévenir l’IPPO ?
VRAI
L’ATX est une mesure efficace pour prévenir les IPPO
o Peut prévenir 40-60% si utilisée adéquatement
Quels sont les facteurs de risque de dév. une IPPO ?
Patient : o Colonisation du patient o Système immunitaire o Gériatrie/pédiatrie o Diabète, o Corticostéroïde, o Hypoxémie, tabac, malnutrition, durée hospitalisation pré-op o Obésité
ATX : Choix de l’ATX
[ ] au site incision
Spectre adéquat
Opération :
o Corps étranger (prothèse)
o Durée, environnement de l’hôpital et de la chambre
o Expérience du chirurgien, préparation pré-op, drains, tissus dévitalisés
Microbiologie : o Virulence, charge (quantité), o toxines (enzymes), o Abcès, o facteur adhérence (biofilm), o résistance
Quelles sont les MNP à conseiller au patient ?
- Nutrition importante pour cicatrisation
o Si ∆ poids (↓poids consulte diététiste) - Mentionner vos ATCD médicaux et pharmaco
- Contrôle glycémique 48h pré-op (surtout si diabétique ou obèse)
- Ø Fumer 1 mois avant opération
- Ø se raser près du site opératoire
- Aviser médecin si constate la présence d’une infection, une éruption ou une lésion cutanée avant l’opération
Quels sont les 3 principes fondamentaux pour la prévention de l’IPPO
3 principes FONDAMENTAUX :
1) CHOIX APPROPRIÉ
2) ATB ≤ 1h avant incision
3) DURÉE ≤ 24-(48)h
Dans quelles indications est-il pertinent de prescrire une antibioprophylaxie pour IPPO ?
Types de procédure
Procédure à haut risque d’IPPO
o Propre-contaminée
o Contaminée
Procédure propre où le risque de complications d’une IPPO aurait des conséquences graves
o Prothèse
o Chx cardiaque, vasculaire, neuro
o Condition médicale associée à un risque élevé (ex. : IS)
Procédure propre ?
o ↓ IPPO observé idem à procédure à haut risque IPPO.
o Évaluer selon coût/morbidité IPPO vs coût/morbidité ATX
o Justifiée dans la majorité des cas
** N.B: procédure sale = traitement nécessaire et non prophylaxie
Quelles sont les recommandations pour IPPO en pédiatrie ? et en grossesse ?
Pédiatrie
- Peu de données dispo → idem à l’adulte (sauf pour le dosage, dose max = dose adulte)
- Éviter les FQ
Femmes enceintes
- Volume de distribution ↑
- Taux filtration glomérulaire ↑
↓ Cp ATB = SOGC : « Lorsqu’une intervention à abdomen ouvert est de longue durée (> 3h) ou que la perte sanguine estimée est > 1 500 ml, une dose additionnelle d’ATB prophylactique peut être administrée de 3 à 4h à la suite de la dose initiale.»
Quels sont les pathogènes pouvant être retrouvés dans les IPPO ?
- Staph aureus
- Staph coag-neg
- Entérocoque
- E.Coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterobacter
Quel est l’ATB de choix pour l’ATX des IPPO ?
Céfazoline (Ancef) dans la majorité des cas.
o Gram + (staph et strep) et plusieurs gram – dont E.coli
o Pas de couverture anaérobies : métronidazole ou clindamycine
o Ne couvre pas les entérocoques et pseudomonas
Ancef : 2g STAT (ou 3g STAT si obèse), puis q4h si nécessaire
Alternative si allergie graves aux β-lactames
- Clindamycine
- Vancomycin (aussi si suspiscion de SARM)
Quels sont les ATB à éviter si risque accru de C.Diff
Clindamycine
FQ
Quelle est la conduite à prendre lors d’un pt porteurs de staph. aureus nasal pour la prévention des IPPO?
L’utilisation de mupirocine pourrait ↓ l’incidence d’IPPO à S.aureus chez les porteurs INESSS 2018 (chx ortho): Application nasale BID x 5 jours incluant au moins 1 application pré-opératoire o Avec ou sans douche antiseptique
Doit-on décontaminer tous les porteurs avec de la mupirocine avant une chirurgie ? = Pas clair
Quelle est la voie d’admin privilégié pour l’IPPO ?
Voies d’administration
I.V. à privilégier
Voie orale peut être considérée dans les interventions colorectales avec préparation mécanique intestin (ex. PEG, Fleet phospho-soda)
Exception ; voie topique pour les chirurgies ophtalmiques
Quel est le moment idéal de l’admin de l’ATX des IPPO?
Administration ≤ 1 heure maximum avant l’incision (à l’induction)
o Exception : FQ (ciprofloxacine, lévofloxacine) et vancomycine qui nécessitent perfusion sur 1h = 2 heures avant incision serait adéquat.
Situations où on doit aussi considérer d’administrer une dose ATB durant l’intervention.
o Durée de l’intervention > 2x T ½ de l’ATB.
o Perte sanguine excessive (> 1,5 L)
Ex. : céfazoline (T ½ = 2h) → Si chirurgie > 4h = réadministrer
Combien de temps/dose l’ATX est adminsitrer en IPPO ?
1 dose unique est généralement suffisante
- MAX 24h post-op même si présence de drains/ cathéters
