Infections virales Flashcards
Quelles infections devons-nous traiter chez les immunocompétents (5) ?
- Herpesvirus (VHS-1 et -2, VZV, Herpes B)
- Influenza
- SARS-CoV-2
- Fièvres hémorragiques (ex. Ebola),
- Hépatites B,C, VIH (Ø tout les hépatite B : ça dépend du stade )
Quelles infections devons-nous traiter chez les immunosupprimés (4)?
- Herpesvirus (VHS-1 et -2, VZV, CMV)
- VRS
- Adénovirus
- Polyomavirus (JC, BK)
Quelles infections devons-nous traiter chez les femmes enceintes (1)?
• Herpesvirus (VZV, CMV, VHS)
Quelles infections devons-nous traiter chez les nouveau-nés (2)?
- Herpesvirus (VZV, CMV, VHS)
* VRS
Pourquoi est-il important de traiter une infection à VHS-1 (herpes labial), même chez les immunocompétent?
Herpes Type 1 = juste herpes labiale, mais peut aussi donner des encéphalites mortelle (indication de ponction lombaire cérébrale)
- Herpes et enterovirus : C’est les 2 virus qui peuvent causer principalement des encéphalites virales
- Enterovirus : ne se traite pas (+ l’automne), plus les jeunes
- Herpes : toute l’année, souvent plus âgée
Quels sont les agents pour le traitement du VHS cutané (VHS type 1 ou 2)
- Acyclovir (ACV), valacyclovir (VACV)
- Penciclovir (Famciclovir)
- Ganciclovir (GCV), valganciclovir (VGCV)
- Cidofovir (CDV)
- Foscarnet (FOS)
- Letermovir
- Agents topiques (trifluridine)
Quel est le spectre de l’acyclovir ?
Spectre:
• VHS > VZV»_space; CMV, EBV? (in vitro)
o Ø utilisé pour CMV
o EBV (mononucléose) : théoriquement l’effet est très minime in vitro (et on ne sait pas in vivo). Mais on peut le voir
Quel est l’effet secondaire le plus important de l’Acyclovir ?
Augmentation créatinine dans ~ 5% des cas
- Néphropathie cristalline obstructive
- -> Ça cristallise dans l’urine si IR ou déshydrater!!! —> ++++ d’IR associé à l’acyclovir (POST-rénale)
- -> Diminution si hydraté (soluté 80-100 cc/h) et infusion sur > 1 h
- Rarement néphrite interstitielle
Ajustement selon CrCl et suppléance rénale
VRAI ou FAUX. La prophylaxie pour diminuer les récurrences amène une résistance à l’Acyclovir chez les immunocompétents.
FAUX.
Facteur de risque de la résistance du VHS Immunosuppression : - Virémie élevée/ prolongée - Traitements fréquents - Sous dosage
Quels sont les mécanismes de résistance à l’Acyclovir ?
Mutations thymidine kinase (TK) virale
o Mécanisme de loin le plus fréquent
o Résistance croisée penciclovir (famciclovir), ganciclovir
o Amène sensibilité variable aux autres analogues nucléosidiques
Mutation de la polymérase
o Amène sensibilité variable aux autres analogues nucléosidiques
VRAI ou FAUX. Le Valacyclovir est un pro-médicament de l’Acyclovir.
VRAI
Pro-médicament
- Ester L-valyl de l’acyclovir
Métabolisme hépatique complet
- Valacyclovir converti en acyclovir et L-valine
Quelles sont les indications de traitement pour le VHS cutané ?
Primo-infx : PO ou IV selon la sévérité des Sx
Réccurence : Oui durant le prodrome
Tx suppressif (> 6 épisodes/ année) : On peut oui
- Réduction fréquence de 90%
- Dim. excrétion virale asymptomatique
- Prévention transmission VHS-2 de 50% dans couples discordants
–> À l’arrêt de la prophylaxie, retour à la fréquence habituelle
Quelles sont les indications de traitement pour la varicelle (VZV) ?
- Enfant immunocompétent : SLM si sévère
- Adulte immunocompétent : OUI (< 24h)
- Femmes enceintes ++++
Quelles sont les indications de traitement pour la Zona (VZV) ?
- Adultes immunocompétent : Oui (< 72h)
- Immunosupprimés : OUI = IV d’emblé
- *Pour éviter la dissémination
VRAI ou FAUX. L’acyclovir est efficace pour le traitement de l’EBV (mononucléose).
FAUX
Acyclovir = Pas d’effet sur EBV (donc ne pas donner)
Seul efficacité en EBV = Diminue la leucoplasie chevelue de la langue chez les patients vivant avec le VIH
o Acyclovir : a été démontré efficace pour ça….
–> Aucun anti-viral est efficace en EBV…
Quel est le spectre de la Penciclovir ?
Spectre: VHS 1 et 2
Quelles sont les indications du Famciclovir ?
Indications chez l’adulte:
- VHS oro-labial, génital, mucocutané,
- VZV (concentration intra-neuronale importante)
Pas efficace pour le CMV
VRAI ou FAUX. Le penciclovir est le pro-médicament du famciclovir.
FAUX.
C’est l’inverse. Le Famciclovir qui est le pro-Rx du Peniciclovir.
- 100 fois moins efficace pour inhiber l’ADN polymérase VHS et VZV mais concentration et T ½ intracellulaire plus importantes, donc équivalent
Nommer les anti-viraux C-I en allaitement
Allaitement
- famciclovir
- ganciclovir
- Foscarnet
Quelle est l’indication de la trifluridine ?
Solution topique 1%
Utilisée pour les keratoconjonctivites ou les kératites épithéliales récidiventes à VHS
utilisé slm par Ophtalmo
Quel est le Rx de choix pour le traitement d’une infx à CMV ?
Ganciclovir
Quelles sont les indications de traitement pour le CMV?
Immunocompétent : NON, sauf :
- BB naissant
- Femme enceinte
Immunosupprimé = OUI (GOS, GMO, colite inflammatoire) • Maladie à CMV: Virémie sans atteinte d’organe • Atteinte gastro-intestinale • Pneumonie (mortelle) • Rétinite (VIH) (surtout les VIH non-traité) • Méningoencéphalite/myélite • Cystite, néphrite
Quel est le spectre de la Ganciclovir ?
Spectre: Herpesviridae
• Surtout utilisé pour CMV
• VHH6 chez greffés de moelle osseuse (GMO)?
Autres activités :
• Adenovirus (in vitro)
• Herpes B (herpes Simien) (utilisé pour l’atteinte du SNC mais valtrex pour prophylaxie post morsure de singe)
Quelle stratégie de prévention est davantage utilisé pour le CMV ?
Tx préemptif (plus fréquent) vs prophylaxique: variable selon le centre hospitalier
- Prophylaxie : Donne une prophylaxie d’emblée dès que tu as un facteur de risque
- Pré-emptif : « Watch and see » : Attend de voir évolution/charge virale avant de débuté une prophylaxie
Quel est l’ES le plus important du Ganciclovir ?
La dose qu’on donne, c’est la même dose toxique pour les cells souche de la moelle osseuse!!!
IC50 (concentration inhibant 50% réplication virale) contre le CMV = cellules souches de la moelle osseuse humaine –> Gastrofil peut être nécessaire
- Anémie 20-25%
Leucopénie 30-40% VIH»_space;> GMO/ greffe solide
o Neutropénies - Thrombocytopénie
Quels sont les mécanismes de résistance à la Ganciclovir ?
Mutation du gène de la kinase/phosphotransférase (UL97)
- Mutation unique ou multiple
- Demeure sensible à cidofovir et foscarnet (qui sont UL97 indépendants)
Mutation du gène de l’ADN polymérase (UL54)
2 sortes de mutations selon le site:
1. Perte sensibilité croisée GCV et Cidofovir
2. Perte sensibilité au Foscarnet
3. Rares mutations confèrent R aux 3 agents…
Quels sont les facteurs de risque de résistance à la ganciclovir ?
Facteurs de risques :
- Traitement ou prophylaxie longue durée
- Immunosuppression, surtout si sévère
- Primo-infection: (D+/R-) puisque virémie plus importante
- Sous dosage/malabsorption
Quel est le spectre du Cidofovir ?
Spectre antiviral Herpesviridae • CMV • VHS • EBV, HHV-6-7-8 (Ø vraiment traité)
Autres virus à AND • Adenovirus (cystite = mortelle) • Virus BK et JC • Poxvirus • Papillomavirus
Que faut-il administrer sans faute avec le Cidofovir ? Pourquoi ?
Probénécid et pré-hydratation:
- Dim. de la toxicité rénale
- Dim. des concentrations plasmatiques
- Dim. de la demi-vie
- Probénécide
o 2g 3h avant cidofovir
o 1g 2h et 8h post cidofovir - Hydrater : Ex. 1L NS avant, puis 1L sur 1-3h posrt si bien toléré
Quel est l’ES le plus fréquent avec le Cidofovir ?
Néphrotoxicité
• Dysfonction tubulaire proximale (+++ fréquent)
• Dose-dépendant
o C-I relative si < 55 mL/min
o C-I relative si protéinurie à 2 +
o Faire SMU et créatinine fréquemment
• Probenecid et hydratation = diminnue toxicité
–> Ne PAS admin de Rx néphrotoxique 7 jours pré et post Tx de cidofovir
Autres ES
- Neutropénie 24%
- Tératogène possible, classe C
- Fièvre, No, Vo, diarrhée,
- Rash, céphalée
- Tx entretien fréquemment cessé 2e intolérance
Quels sont les 2 Rx devant être préparés sous la hotte ?
LE GANCYCLOVIR et Le CIDOFOVIR DOIVENT ÊTRE PRÉPARÉS SOUS HOTTE
Quelles sont les indications du Cidofovir ?
Indications
- CMV et Mx à Adénovirus autre que cystite
- Cystite Adenovirus : 1mg/kg 3x/sem
Autres utilisations
- Infx VHS et VZV refractaire
- Virus JC PML (Progressive multifocal leukoencephalopathy) ?
- Virus BK: atteinte rénale réfractaire?
- Poxvirus: variole
Quels sont les avantages du Bincidofovir ?
Absorption orale (Ø IV) **Seul Rx PO pour le CMV
- Pas de myélosupression ni néphrotoxicité
Quel est le mécanisme de résistance au Cidofovir ?
Mutation de l’ADN polymérase virale
• Correspond à UL54 pour le CMV
Quel est le spectre du Foscarnet ?
Spectre
Herpesvirus
• VHS, VZV, EBV, VHH-8 (IC50: 80 à 200 μmol/L)
o Actif contre la plupart VHS/VZV Résistant à l’ACV
(2e-3e ligne de tx)
• CMV (IC50: 100 à 300 μmol/L)
o Actif contre la plupart CMV R GCV
Quel est l’ES à surveiller +++ avec le Foscarnet ?
33% Insuffisance rénale
- Surtout 2e semaine Tx
- Réversible 2-4 semaines post arrêt Tx
Facteurs de risque • Infusion rapide • Déshydratation • Autres agents néphrotoxiques • Hydratation adéquate réduit le risque
Quelle est l’indication du Letermovir ?
Approuvé pour le Tx prophylactique de l’infx au CMV chez les greffés de cellules hématopoïétiques
• Rx d’exception
Pas d’effet antiviral sur les autres herpesviridae
Quels sont les avantages du Letermovir ?
Pas de résistance croisée avec antiviraux actuels
Ø ajustement en IR et Ø ajustement en IH
Effets secondaires (Assez peu)
- No/vo,
- toux,
- œdème périphérique,
- céphalée
Quel est le spectre de la Ribavirin ?
Le plus grand spectre des antiviraux
• Efficacité in vitro: myxovirus, paramyxovirus, arenavirus, flavivirus, bunyavirus, coronavirus (Mers-Cov), togavirus, reovirus, herpesvirus, adenovirus, poxvirus, et retrovirus
**Seul qui existe pour le VRS
Quel est l’ES important avec la Ribavirin ?
MAIS TRÈS toxique
+++++ d’ES d’où pourquoi on n’a jamais d’études intéressantes, car Tx discontinué avant la fin
Tératogène (classé X)
• Contraceptifs x 6 mois post-tx
• Femme et homme
- Anémie hémolytique
- CI chez pts avec maladies cardiaques sévères et certaines hémoglobinopathies
- ARDS
Quels tests faut-il faire avant de débuter un Tx à la Ribavirin ?
Avant de débuter : ECG, test de grossesse, FSC, biochimie
Quels sont les indications de traitement pour le VRS ?
Immunosupprimés
Quels sont les indications de traitement pour l’influenza ?
- Patients à risque de complication (les gens qui ont une indication à la vaccination)
- Patients nécessitant une hospitalisation
- Idéalement dans les 48h suivant les Sx. Ad 5 jours si nécessite hospitalisation
- Tx empirique peut être initié en attendant les résultats
Quel est le spectre des dérivés de l’Adamantane ?
- Influenza A
- Ø influenza B (juste théorique, mais prend des [ ] trop élevé du Rx pour avoir une efficacité sur l’influenza B = TOXIQUE)
VRAI ou FAUX. Les dérivés de l’Adamantane s’ajuste selon la fct rénale ?
VRAI
Ajustement en insuffisance rénale
Quel est le spectre d’action de l’Oseltamivir et le Zanamivir ?
Efficacité contre influenza A et B et contre les influenza aviaires
- Influenza B 10X moins sensible que A (mais ça peut fonctionner quand même)
Quelles sont les voies d’administration de l’Oseltamivir et du Zanamivir ?
Oseltamivir : PO
Zanamivir : Inhalation (ou IV = Rx compassion)
Quel analogue de la neuraminidase est à privilégié en influenza B ?
Zanamivir > l’oseltamivir pour influenza B
**Quand c’est influenza B = préfère Zanamivir (vs Oseltamivir), mais vu que c’est en inhalation, moins bien toléré par les pt (bronchospasme)
Quel est le spectre du Baloxavir marboxil ?
Actif contre Influenza A et B
Quel est le Rx actuellement en essai pour le SRAS-CoV-2 ?
Remdesivir
