Endocardite Flashcards
Quels sont les signes et Sx nous indiquant une endocardite potentielle ?
Considérer une endocardite si
- Cultures positives avec lésion cardiaque
o Hémoculture à staph + souffle aortique = signe ++ d’endocardite
- Cultures positives sans site d’appel
- Fièvre sans foyer
- Signes typiques
o Petites lésions au bout des doigts
o Nodules d’Osler : Nodules douloureux violacées à la pulpe des doigts et orteils
o Lésions de Janeway : Macules non-palpable, érythémateuses blanchissantes non-douloureuses ds la paume ou la plante
Qu’est-ce qui est particulier dans les Signes et Sx de l’endocardite chez les UDI ?
Prédilection tricuspide (cœur droit) - Sx pulmonaires fréquents - 30% présentent pleurésie - Sx IT occasionnels - Ø De signes périphériques classiques o Ø D’emboles des doigts, car les flammèches se retrouvent dans les poumons, donc on ne le voit pas !
Quels sont les critères Dx majeurs et mineurs nous indiquant de débuter un Tx empirique ?
Critères majeurs Hémocultures positives o Bactérie typique, à 2 reprises, sans foyer o Cultures persistantes o Sérologie Coxiella (ou 1 hémocul. +) Atteinte de l’endocarde o Nouveau souffle de régurgitation o Échographie positive (masse ou abcès) o Déhiscence de prothèse
Critères mineurs
Prédisposition de l’endocarde
o Atteinte valvulaire
o Utilisateur Drogues IV (UDI)
Fièvre (38.0)
Phénomènes vasculaires
o Embolies, hémorragies, anévrismes, Janeway
Phénomènes immunologiques
o GN, Roth, Osler, FR+
Microbiologie n’étant pas un critère majeur
o Hémoculture atypique, sérologie, moléculaire
Quelles sont les hémocultures de germes fastidieux (habituellement négatives) ?
(H)ACEK : flore buccale. Pousse lentement (ad 5-7 jrs) –> garder le pt ad 3 sem à hospit.
Aggregatibacter aphrophilus (Haemophilus)
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus )
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae, K. denitrificans
Brucella
Quelles sont les hémocultures de germes non-cultivables (toujours négatives) ?
o Cultures TOUJOURS négatives o Tropheryma o Bartonella o Coxiella o Chlamydia o Mycoplasma o Legionella
Quels sont les germes vu sur les Valves naturelles ?
Streptococcie 60-80% o Viridans streptococcie o Enterrocoques o Autres Staphylococcie 20-35% o Coag positive o Coag negative
Quels sont les germes vu sur les Valves prosthétique ?
Aigue : < 12 mois o Staphylocoques (aureus > epidermidis (coag-neg))
Tardive : > 12 mois
o Staphylocoques (epidermidis, aureus)
o Strep (viridans et autres) = Flore orale
o Entérocoques
Quel est LE pathogènes le plus fréquent chez les UDI?
- 60% Staphylococcus aureus
DONC couverture Staphylocoques
Autres pathogènes rares…
o Mais couverts (strepto, entérocoques)
Quel est le traitement empirique pour les endocardites à valve naturelle ?
- Cloxacilline 2g q4h
- Ampi 2g q4h ou PenG 20 MU/j
- Genta (pic 4)
Quel est le traitement empirique pour les endocardites à valve prosthétique ?
- Vanco
- Genta (pic 4)
- Rifampin
Quel est le traitement empirique pour les endocardites chez les UDI ?
Vancomycine IV
Quel est le traitement de l’endocardite à Strept viridans ou S. Bovis avec valve naturelle ?
CMI ≤ 0.12 o Pen G 12-18 MU x 4 sem o CTX x 4 sem o Pen G/CTX et genta x 2 sem * * JUSTE si Ø complication, bonne fonction rénale
CMI 0.12-0.5
o Pen G/CTX x 4 sem et genta x 2 sem
o CTX seul x 4 semaines si isolat sensible à CTX
CMI ≥ 0.5
o Considérer comme un entérocoque
Quel est le traitement de l’endocardite à Strept viridans ou S. Bovis avec valve prosthétique ?
Souches CMI ≤ 0.12
o Pen G 24MU / CFTX x 6 sem
o Avec ou sans Genta x 2 sem (Efficacité idem)
Souches CMI > 0.12
o Pen G/CFTX ET Genta x 6 sem
**Genta x 6 semaines = risque d’ototoxicité et neurotoxicité!
Allergies type 1
o Vanco x 6 sem
Quel est le traitement de l’endocardite à Entérocoque avec valve naturelle ?
- Si sensible à la pénicilline
Action synergique
- Pen G 24-30MU + genta x 4*-6 semaines
- Ampi 2g q4h + genta x 4*-6 semaines
- Ampi 2g q4h + ceftriaxone 2g q12h x 6 semaines
- Vanco + genta x 6 semaines
Tx 4 semaines si : Sx < 3 mois, premier épisode, valve native (Ø complications, Ø abcès, Ø IR etc.)
Quel est le traitement de l’endocardite à Entérocoque avec valve prosthétique ?
- Si sensible à la pénicilline
Action synergique
- Pen G 24-30MU + genta x -6 semaines
- Ampi 2g q4h + genta x -6 semaines
- Ampi 2g q4h + ceftriaxone 2g q12h x 6 semaines
- Vanco + genta x 6 semaines
Quel est le traitement de l’endocardite à Entérocoque avec valve naturelle ou prosthétique?
- Si intolérance aux aminosides
Ampi 2g q4h + ceftriaxone 2g q12h x 6 semaines
o Ampicilline lie les PBP 4 et 5
o Ceftriaxone lie les PBP 2 et 3
La combinaison des deux permet d’aller chercher des PBP différentes = Ceftri couvre PBP 2 et 3, donc pendant ce temps-là, ampicilline va ce concentrer à couvrir plus de PBP 4 et 5 (qui elle couvre l’entéroccoque)
Quel est le traitement de l’endocardite à Entérocoque avec valve naturelle ou prosthétique?
- Si résistants
Résistants à la pénicilline (PBP) - Vanco + genta x 6 semaines ERV (Résistant PCN et R genta) - Daptomycine 10-12 mg/kg >6 sem (Haute dose pour aller couvrir entérocoque) - Linezolide >6 sem
Chirurgical…
Quel est le traitement de l’endocardite à Staph aureus avec valve naturelle ?
- Cloxa ou céfazoline x 6 semaines
Si abcès cérébraux
On veut un ATB qui pénètre +++ la BHE
- cloxacilline ou méropénème
Quel est le traitement de l’endocardite à Staph aureus avec valve prosthétique ?
SASM
- Cloxa et rifampin x > 6 sem
- AVEC genta x 2 premières semaines
o Quinolone si résistant aux aminosides
SARM et SERM
- Vanco et rifampin x > 6 sem
- AVEC genta 2 premières semaines
o Quinolone si R aux aminosides
Quel est le traitement de l’endocardite à Staph aureus chez UDI ?
- Cloxa x 2 semaines*
- 4 semaines x cipro-rifampin?
*Non compliqué = Ø d’abces pulmonaire, Ø d’atteinte valve mitrale/aortique, Ø SARM, Ø IR
Quel est le traitement de l’endocardite à HACEK?
Valve naturelle :
- Ceftriaxone x 4 semaines
- Allergie : cipro x 4 semaines
Valve prosthétique :
- Ceftriaxone x 6 semaines
- Allergie : cipro x 6 semaines
Quel est le traitement de l’endocardite à Staph coag-neg?
Rare sur valve native
Cause fréquente sur valve prosthétique - Vanco (ou cloxa...si sensible) x 6 sems min \+ rifampin x 6 sems min \+ genta 2 premières semaines o Quinolone si R aux aminosides...
Quels sont les critères (dans les études), pour le passage PO pour le tx de l’endocardite ?
Step down
- IV x > 7j
- Afébrile
- CRP en baisse
- Hcx neg
- GB normalisés
DONC = Oui c’est rendu correct selon les études de traiter une endocardite PO, mais il faut CHOISIR nos patients +++
À quelle fréquence faut-il doser les ATB (Genta/Vanco) en endocardite ?
Dosage q semaine (q2-3 j si combinaison)
VRAI ou FAUX. Il est possible de modifier la gentamycine pour la Tobramycine si voulue pour la synergie en tx d’endocardite ?
FAUX
On ne peut pas donner de tobramycine synergique car gram+ résistant en synergie! on doit donner de la genta. Si on ne peut pas donner Genta –> on va passer à la streptomycine
Définissez le “temps Zéro” en endocardite
- Hémoculture de contrôle
o Débuter T0 à la première Cx négative
o Faire Hcx q24h (DIE) ad négatifs - Contrôle aux semaines
- Contrôle post fin de tx
Combien de temps dois-je continuer le traitement ATB en endocardite, si une Chx de remplacement de valve est effectuée ?
- Poursuivre minimum 7-14jrs post-op
- Si culture valve positive ou abcès: redébuter tx complet (sur prothèse…)
o si culture positive avec un tx endocardite sur prothèse = recommence à T0 post-op
Quel est le traitement en cas d’infx du pacemaker ?
Infection et MECI – traitement
- Chirurgie (enlève le pace +++)
- Vanco en tx d’appoint empirique (Infection de pace = on retire et on donne de la vanco en attendant les cultures (car grand majorité satph ou staph coag-neg)
–> Mais il y a des exception, car on ne veut pas que le patient meurt si on enlève le pacemaker
Quel est la durée de traitement des ATB post-retrait de pacemaker ?
- Érosion 7-10 jours
- Pochite (inflammatoire) 10-14 j (step-down oral possible)
- Bactériémie min 14j IV (si staph = 28j)
- Bactériémie positive post-retrait (ETT +) : min 28j
- -> Considérer comme endocardite prosthétique
Quelles sont les options de prise en charge d’une infx de cathéter?
Retrait à favoriser o Jusqu’à preuve du contraire, on essaie de retirer le cathéter dans la mesure du possible Échange o Exceptionnel, o Étiologie non-précise, HD stable, etc Sauvetage o Place du verrou antibiotique (ABL)
Quels sont les germes les plus communs dans les infx de cathéters ?
- Staph aureus
- Staph coag-neg
- Enterocoques
- Bacille gram-neg
- Candida spp.
Dans quels cas peut-on tenter un sauvetage du cathéther avec ABL ?
Cathéter court terme :
- Staph coag-neg –> ATB syst. + ABL x 10-14jrs
Cathéter long-terme :
- Staph coag-neg
- Entérocoque
- Bacille gran-neg
**Autres options = Retrait du cathéter, puis ATB syst x 7-14 jours
Quel test DOIT être fait lors d’hémoculture + à Staph. aureus ?
Écho-cardiaque
Comment savoir si le pt cote pour avoir une prophylaxie de l’endocardite ?
1) Identifier si le patient fait partie des groupes à risque nécessitant une prophylaxie
2) Regarder si la manipulation est une indication d’une prophylaxie
Quels sont les groupes à risque d’endocardite (pour prophylaxie) ? (4)
- Valves cardiaques prosthétiques, incluant les bioprothèses et les valves homogreffes
- Antécédents d’endocardite
- Certaines cardiopathie congénitale cyanogène
o CCC non-réparées
o Durant les 6 premiers mois post-réparation complète
o Prothèse non ré-épithélialisée complètement - Greffe cardiaque avec valvulopathie secondaire (si ø de complication 2°)
o Greffe cardiaque ELLE-MÊME n’est pas une indication ! ça prend une dysfct 2°
Quelles sont les procédures à risque d’endocardite (pour prophylaxie) ?
Dentaire
o Manipulation des tissus gingivaux
o Perforation de la muqueuse buccale
(Se faire geler = perfore la muqueuse)
o Manipulation de la région apicale de la dent
–> En gros; il faut que ça saigne ! si c’est pour pas saigner = pas vrm d’indication de donner une prophylaxie !
Procédures touchantes :
o Tractus respiratoire
o Peau, tissus mous ou muscles infectés
Ex. drainage d’abcès
Quels sont les ATB utilisés pour la prophylaxie de l’endocardite ?
Prophylaxie générale dentaire
- Amoxicilline 2g PO 1 heure pré
- Ampicilline 2 g IV ou IM 30 min pré
- Céfazoline ou ceftriaxone
- Clinda
- Azithromycine
- On veut vraiment juste couvrir la flore buccale (strept viridans, etc.)… on n’a pas besoin de couvrir un staph ici
Couverture entérocoques PRN
