Analgésie Flashcards
Quels sont les 3 éléments de la triades des SI?
Agitation - Douleur (sédation) - Délirium
Insomnie/ manque de sommeil = éléments important
Qu’est-ce qui a de particulier dans la PK des Rx lipophiles ?
Pour les Rx lipophiles
En bolus : Courte durée d’action
- 2° à redistribution initiale dans les tissus adipeux
En perfusion :
- Saturation du compartiment (modèle multi-comportemental)
- ↑ progressive durée d’action (relarguage graduel)
Quelle est la meilleure sources d’évaluation de la douleur?
Meilleure référence pour qualifier et quantifier : le PATIENT lui-même
Limites : questionnaires/évaluation souvent limités (ventilation mécanique, sédation/curarisation, AEC)
Nommer et décriver les différentes échelles d’évaluation en douleur? (4)
1) Échelle d’évaluation numérique
o 0 = absence de douleur
o 10 = Douleur maximale imaginable
2) Échelle visuelle analogique (EVA)
o Encercle le bonhomme
se basant sur les comportement du patient :
3) BPS (Behavioral pain scale)
o 3 (pas de douleur) à 12 (douleur maximale)
o La mieux validée et utilisable chez les pts incapables de rapporter leur dlr mais dont la fct motrice est intacte et les comportements sont observables
4) POT (critical care pain obseervation tool)
o Viser score < 3
o Chez pt avec un minimum capacité de communiqué
Quels sont les objectifs de tx en Douleur/Analgésie ?
1) Prévenir, limiter et soulager la douleur et l’inconfort en priorité (avant d’ajuster la sédation)
2) Anticipation de la douleur possible (analgésie préventive) 2nd aux procédures douloureuses
3) Limiter les ES et complications liés à l’administration d’analgésiques
Quelles sont les agents à prioriser pour l’analgésie ? et par quelle voie d’administration ?
Narcotiques : BASE DE TOUT – CLÉ de l’analgésie aux SI
- Favoriser voie parentérale (IV)
Perfusion continue ou bolus?
- Indication (analgésie vs sédation)
o Perf. continue si on veut les 2 effets en même temps
- Toujours permettre bolus au besoin!!!
Quelles sont les agents à prioriser pour l’analgésie ? et par quelle voie d’administration ?
Narcotiques : BASE DE TOUT – CLÉ de l’analgésie aux SI
- Favoriser voie parentérale (IV)
Perfusion continue ou bolus?
- Indication (analgésie vs sédation)
o Perf. continue si on veut les 2 effets en même temps
- Toujours permettre bolus au besoin!!!
Décrivez le sevrage des narrcotiques
Lorsque dépendance chronique et/ou utilisation prolongée (attention si > 1 sem)
- Début des symptômes > 12h post-arrêt
Gestion ?:
• diminution progressive sur une période prolongée (jours/ semaines)
• diminution perfusion IV continue –> bolus (per os/SC/IV) réguliers –> bolus PRN
Nommer les narcotiques (6) utilisés en analgésie et 1 de leur particularités importantes
1) Morphine : prudence en IR (accumulation++)
2) Hydromorphone : Hydrosoluble (Relativement interchangeable avec morphine)
3) Fentanyl : Liposoluble +++ (risque élevé accumulation = durée action en perfusion prolongée peu prédictible)
- Meilleur choix en IR
4) rémifentanyl : Métabolisme : Estérases plasmatiques (Ø accumulation, même si perfusion)
5) Méthadone : slm si pt en prenait à la maison
6) Mépéridine : Sauf exception, ÉVITER : POISON (neurotoxicité)
Nommer les co-analgésiques (4) et leur utilisé au SI
1) Acétaminophène : Bonne place au SI = diminution de l’utilisation/dose opiacés
2) AINS : epu utilisés au SI (Risques >bénéfices)
- JAMAIS si intubés/ventilé = saignement GI
3) Anticonvulsivants : douleur neuropathique
- si les pt en avait à la maison = continu, sinon Ø donné vraiment
4) Kétamine : surtout pour douleur réfractaire post-op
Chez qui devons-nous instaurés une sédation ?
- Ventilation mécanique (compliance)
- Agitation
o Risque d’extubation accidentelle (retrait TET) ou de retrait accidentel des cathéters centraux (requis pour admin de Rx «life-sustaining» ou pour le monitoring) - Anxiété
- Amnésie…
- Visée thérapeutique : Status epilepticus (réfractaire), PIC …
Quelles sont les échelles d’évaluations validés pour la sédation ? Décrivez-les (2)
Les deux plus fiables et mieux validées :
1) Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
2) Sedation-Agitation Scale (SAS)
1) Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
- 5 = plus endormi et +4 = vrm agité !
- +4 à -3 = éveillable
- -4 à -5 = non éveillable
Cible : variable selon où le patient est rendu dans son épisode de soins
- Viser 0 à -2 : patient calme, alerte, réveillable à la stimulation (lors de l’atteinte de la phase plateau)
- Si on veut sédation profonde (curarisé), on va y aller avec -3 à -5 (début lorsque hémodynamiquement innstable)
2) Sedation-Agitation Scale (SAS)
7 = agitation dangereuse et 1 = non éveillable
–> sedation normale = entre 3-4 (cible) car pt calme et facilement éveillable !
Quels sont les objectifs de sédation ?
Majorité des patients : SÉDATION MINIMALE
AVANT de sédationner un pt :
1) Identification ET gestion des autres causes d’agitation
2) Réduction des sources d’anxiété et d’agitation
Quelles sont les exceptions/indications pour une sédations profondes ?
- Hypertension intracrânienne : traumas crâniens sévères ou avec agitation excessive/sécrétions ++
- Status épilepticus réfractaire
- ARDS sévères ou compliance difficile au ventilateur (VAC)
- Utilisation de bloquants neuromusculaires/ECMO (prévention de l’éveil)
- Instabilité hémodynamique associée avec infarctus ou ischémie myocardique
Quels sont les agents de 1e choix pour la sédation ?
Agents de 1e choix : préférentiellement des agents NON-BZD
- Propofol
- Demédétomidine (Precedex)
Benzodiazépines demeurent utiles lorsque (?) :
- Agitation et/ ou anxiété réfractaires
- Convulsions ou sevrage
- Sédation profonde (incluant BNM) et prolongée/ amnésie requises ou en combinaison pour limiter l’utilisation d’autres agents
- Patients hémodynamiquement instables? Sevrage ROH?
Quelles sont les stratégies de minimisation de la sédation ?
Stratégies :
- Protocoles d’ajustement autonome par personnel infirmier
- Arrêt quotidien des sédations / éveil quotidien
- Bolus seulement (éviter perfusions)
- Réassurance / absence de sédation (analgésie slm si possible)
Quelle est la propriété manquante au propofol ?
Absence d’effet analgésique
–> Laisser un narco au dossier
Est-ce que la PK du propofol est favorable ou non?
PK globalement favorable si courte durée de sédation ou éveils fréquents requis
si utilisation de courte durée, on sait qu’on peut cesser la perfusion et le pt sera reveillable environ 1h apres et on pourra faire notre examen neurologique par la suite puis repartir le propofol ensuite !
Liposoluble+++ : Redistribution de la fraction accumulée dans les graisses
Quel est un l’ES important à surveiller avec une perfusion de propofol ? Dx ?
PRIS
Définition/critères Dx (variables) :
1. Défaillance cardiaque :
2. Présence d’au moins un autre des éléments suivants :
- Hyperlipémie/TG
- Hépatomégalie/ stéatose (2° à infiltration lipidique) +/- dysfonction hépatique
- Acidose métabolique lactique sévère inexpliquée
- Dommages musculaires : rhabdomyolyse, myoglobinurie IRA/hyperK+ secondaires
Autre : hyperthermie
Quels sont les facteurs de risque d’un PRIS ? (7)
- Enfants > adultes
- Doses élevées (> 65mcg/kg/min ou 4-5 mg/kg/h)
- Utilisation d’une [ ] plus élevée de propofol (2 vs 1%)?
- Durée prolongée de perfusion (>48h)
- Maladie critique
- Anomalie congénitales de l’oxydation mitochondriale des AG
- Utilisation concomitante stéroïdes / amines (?)
Quelle est la propriété manquante au Precedex ?
- Ø de prop. anti-convulsivante donc Ø de niche pour status epilepticus
VRAI ou FAUX : La dexmédétomidine est donnée en BOLUS.
FAUX
on ne DONNE PAS DE BOLUS ! Aucune raison de donner un bolus chez un pt qu’on veut une sedation continue…
VRAI ou FAUX : le Precedex est à risque de sevrage.
VRAI
Sx de sevrage possibles : NoVo (3-4%) anxiété (6%), agitation (5%), tachycardie (8%), hypertension (4%)
• Lors d’utilisation prolongée (dès utilisation > 48-72h, ad 7 jours)
• Apparition dans les 24-48h suivant l’arrêt
Gestion :
o Tx de support
o Sevrage progressif sur pls heure
–> on peut utiliser un traitement de support ! Le precedex cest comme une clonidine donc on pourrait faire un espèce de chasser croiser avec la clonidine pour sevrer sur plusieurs jours pour pouvoir gérer le sevrage !
VRAI ou FAUX : Le precedex est utilisé pour une sédation profonde.
FAUX
Indications limitées
o lsédation légère donc si on vise une sédation profonde ca ne sera clairement pas l’agent de choix
Niches :
- Sevrage alcoolique
- Délirium qui empêche une extubation
Quel est l’agent BZD le plus utilisé en sédation? Quels sont ses désavantages ?
Midazolam (Versed)
- Accumulation IR et IH
- PK imprédictible (T1/2 = accumulation +++++)
- Interactions CYP 3A4
VRAI ou FAUX. Lez BZD en sédation mettent les pt à risque de sevrage.
VRAI
Ad 33% des patients de soins intensifs Principaux symptômes :
- Anxiété, agitation, tremblements,
- céphalées, sudation,
- insomnie,
- NoVo, crampes,
- délirium hyperactif, myoclonies, ad convulsions.
Absence de recommandations précises, mais… Idem opioïdes (sevrage progressif sur plusieurs jours)
Quels sont les facteurs de risque de délirium ?
MODIFIABLES
• Tx préalable avec BZD
• Transfusions sanguines (+/- claire pk? Trauma ?)
• Absence de contact avec la famille ?
NON MODIFIABLES
• Âge avancé (FR majeur hors SI)
• État mental de base déjà compromis (dysfct cognitive préexistante)
• Coma (multifactoriel et pharmacologique > médical)
• Sévérité de la maladie à l’admission (score APACHE/ ASA élevé)
• Trauma ou chirurgie urgente pré admission USI
AUTRES (?)
• Alcoolisme (2-3 cons/jr ou plus) / tabagisme actif
• Diagnostique neurologique / trauma
• Hypertension / maladie respiratoire préexistante
• Douleur non traitée
• Immobilisation ou contention prolongées
• Sevrage (narcotiques, BZD, alcool) hyperactif surtout
• Utilisation de médication psychoactive
• Dialyse ou CVVH
• Score Glasgow bas
Quels sont les 3 formes de délirium possible ?
1) hyperactif
2) Hypoactif
2) Mixte
Quelles sont les échelles d’évaluations de choix en délirium ? Décrivez les.
1) Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)
o Évaluation dichotomique en un point précis dans le temps
2) Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
o Évaluation à faire sur une période de temps
o Score ≥ 4 = sensibilité de 99% (en corrélation avec un Dx de délirium par un psychiatre)
Quelles sont les MNP recommandés en délirium ?
1) Réhabilitation et mobilisation précoce (physio)
–> Aucune recommandation spécifique sur les autres mesures en raison de l’absence de données, mais …
Stratégies à implanter chez tous les pts si possible :
• Orientation répétée
• Stimulation cognitive
• diminution bruit
• Aides visuelles et auditives
Quels sont les agents pharmaco recommandés en prévention du délirium?
Aucun (Ø en prévention)
Si haut risque de délirium, choisir le Precedex POUR LA SÉDATION.
VRAI ou FAUX. Les antipsychotiques ont été prouvés efficace pour le traitement du délirium.
FAUX
Utilisation au besoin (PRN) pour contrôle d’un Sx invalidant 2° au délirium (anxiété, hallucinations…) ou de l’agitation / agressivité ad résolution peut être considérée (basé sur expérience clinique)
- On ne met JAMAIS un antipsychotique pour traiter le délirium… on ajoute si Sx invalidant, mais Ø pour tx
Dans quels contexte est-il adéquat d’utilisé le Dexmédétomidine (Precedex) en délirium ?
- Utilisation recommandée chez les pts pour qui le délirium compromet / retarde l’extubation
- Sevrage alcoolique
Quelles sont les MNP en hôpitaux pour améliorer le sommeil ?
1) Optimiser l’environnement
2) Limiter les activités / procédures
3) Diminuer les sources de stimulation/ de réveil
4) Monitorer? Au moins s’informer…
5) Protocoliser la gestion du sommeil?
Quels sont les Rx recommandés pour aider au sommeil per-hospit ?
• Mélatonine : Aucune recommandation..
o La plus utilisée de façon routinière à l’hospit (bénéfices?)
• Propofol : Éviter (REM suppression)
• DEX : Aucune recommandation…
o Option si indiqué comme sédatif aussi
• Benzos : Éviter (manque études, architecture sommeil…)
• Antidépresseurs, antipsychotiques : Aucunes données
o Alternative à mélatonine
