Ulcus Flashcards
Magsår/ulcus
- Ventrikel eller duodenum (bulbus duodeni – första delen)
- Bilden visar ventrikelsår
Viktigt att generellt veta kring sjukdomen?
Potentiellt farlig
Vilka komplikationer kan ses till ulcus?
Perforation, blödning, striktur
Ulcus
-
Incidens – 80-180/100 000
- Blödande magsår 38/100 000
- Perforation 7-10/100 000
Viktigt veta om ventrikelsår (utöver att det kan vara farligt vid ett sprutande ex)?
Kan vara ventrikelcancer
Definition magsår
- Makroskopiskt > 5 mm
- Mikroskopiskt – penetration av muscularis mucosae
- < 5 mm ej magsår utan erosion
Vilka typer av magsår ses som högrisk?
- Sprutande, sipprande, icke blödande synligt blodkärl och proppbildande ses som högrisk (A-D)
Vilka patofysiologiska faktorer ligger bakom 95 % av alla magsår?
-
Helicobacter-infektion
- > 95 % av duodenalsår
- 70 % av ventrikelsår
- LM – Acetylsalicylsyra, NSAID och cytostatika
Hur överlever ventrikelns epitel/slemhinna det låga pHt?
- pH på cellytan ca 7
Genom ytepitelets gastriska körtlars sekretion av slem (bildar lager) och HCO3-
Vad väger över i vågskålen vid bildandet av ulcus?
- H. pylori, magsyra, pepsin, NSAID väger över jämfört med HCO3-, prostaglandiner, slem och blodflöde till mukosa
Vilka nivåer har körtlarna i gaster?
- Fundus/bas, nacke/istmus och utgång
Vilka typer av sekrerande celler finns i körtlar i corpus och fundus?
- superficiella epiteliala celler samt mucous neck cells som bägge ger slemlager
- Stamceller (i området istmus)
- Parietala celler som producerar saltsyra och intrinsic factor
- Chefsceller som producerar pepsinogen
- Endokrina celler – ex enterokromafina celler som producera histamin
Vilka typer av körtlar har antrum?
- G-celler som producerar gastrin
- D-celler som producerar somatostatin
- Mindre parietala celler
Vad innebär Gastrin Link?
- Innebär att Helicobacter genom sin ureasproduktion bildar ammoniak i slemhinnan vilket binder vätejoner och höjer pH lokalt. Detta ger ökad gastrinfrisättning i samband med måltid och högre syrasekretion
Vad är Helicobacter pylori för typ av bakterie?
- G-, mikroaerofil, spiralformad
När blir man smittad och vilka smittas av Helicobacter pylori?
- Smittar före 4 års ålder
- Drabbade
- Låg socioekonomisk status och låg hygienisk standard
- Stor skillnad beroende på etnicitet
- 50 % av global befolkning
Helicobacter pyori lever icke invasivt på slemhinnan i ventrikel trots pH 1-2, antrum till fundus. Hur är detta möjligt?
Koloniserar ytepitel vartefter Helicobacter genom ureas bryter urea och bildar ammoniak (NH3) och CO2 i slemhinnan vilket binder H+ till ammonium (NH4) i slemhinnan och höjer pH lokalt vilket gör att de kan överleva (mikromiljö)
Vilka tre vägar kan en infektion av Helicobacter pylori ta och vad avgör delvis vägarna?
- Infektion sker oftast asymptomatiskt men i fall med symptom ses till 85 % pangastritis (inflammation i hela magsäcken) och 15 % gastrit i antrum
- Avgörs delvis av syreproducerande kapacitet
Så det höjt pH vid Helicobacterinfektion leder till gastrinfrisättning, vad leder det till?
- Stimulerar parietala celler till HCl-sekretion
- Nedsatt somatostatinproduktion hos D-celler (i antrum) som ger ökning av gastrinproduktion från G-celler som stimulerar parietala celler i corpus och fundus till ökning av HCl lokalt
Så vad ger skadan i slemhinnan vid infektionen av Helicobacter pylori?
- NH3 + H2O NH4 + OH- (ju lägre pH desto mer hydroxiradikaler)
- H. pyloris höjning av pH kan också förstöra slemlagret så det inte är skyddat från saltsyran
- Pepsin och H+ kan ge skada på mukosan vilket bidrar till inflammation liksom Helicobacternas cytotoxiner och ammoniak
Vad är mekanismen bakom duodenalulcus?
- Förknippad med antral gastrit och ökad parietalcellsmassa och syrasekretion, bland annat genom Gastric Link
- Minskad somatostatinproduktion
- Campylobakter inhiberar också nervbanor mellan antrum och fundus vilket stimulerar de parietala cellerna till mer HCl
- Infektionen i sig ger upphov till gastrit varvid leukocyter infiltrerar lamina propria via IL-8 och andra cytokiner
- Även nedsatt bikarbonatsekretion i bulb (duodenum bidra)
- Detta ger hyperaciditet i bulbus duodenalis vilket ger gastrisk metaplasi varvid H. pylori kan kolonisera även här, detta ger då också lokal inflammation/duodenit och senare duodenalulcus (stress, rökning och NSAID kan bidra)
- 5 % av duodenalulcus orsakas av acetylsalicylsyra och NSAID
Ventrikelulcus
- Beror till 70 % på Helicobacter pylori
- NSAID samt övrigt
Vad är mekanismen bakom ventrikelulcus?
- Inflammatorisk Pangastrit med gastrin link leder till minskad somatostatinproduktion vilket ökar gastrinproduktion och sedermera ökar syreproduktion. Men nu finns inflammationen i den syreproducerande delen i corpus vilket leder till atrofi av parietala celler och minskad HCl-produktion (lägre kapacitet. Detta kan leda till ventrikelsår och eventuell generell atrofi i magsäcken vilket ger atrofisk gastrit –> Intestinal metaplasi –> dysplasi –> ventrikelcancer
Ulcus genom NSAID, acetylsalicylsyra
- Dubbel risk för duodenallsår och tredubbel risk för ventrikelsår
- Slemhinneskada av NSAID/ASA
Vad är mekanismen?
-
Hämning av COX som ger mindre PgE2
- Detta minskar bikarbonat- och slemproduktionen och därmed skyddet av ventrikelns och bulbens slemhinna
- Ökar migrationen av granulocyter till lamina propria
- Flera NSAID är karboxylsyror som absorberas genom ventrikelslemhinnan och ger skada (troligen marginell
Vilken roll har PGE2 i GI-slemhinnan?
- Skyddar slemhinnan mot HCl och pepsin
- Minskar saltsyraproduktion genom hämning av parietalcellerna
- Ökad slem- och bikarbonatproduktion
- Ökning av fosfolipider
- Ökning av blodcirkulation i slemhinnan
- Ökad cellproliferation och migration
- Hos multisjuka patienter ex vid
- Stora kirurgiska ingrepp
- Multitrauma
- Neurologiska skador
- Sepsis
- Medicinska tillstånd med andningsinsufficiens eller njurinsufficiens
Vilken typ av ulcus ger ovan upphov till?
Stressulcus
- Vissa livsstilsfaktorer kan bidra vid utvecklingen av magsår, hur ser effekten ut vid rökning, alkohol och kaffe?
- Rökning är riskfaktor vid samtidig Hp-infektion
- Alkohol stimulerar saltsyrasekretion och kan ge hemoragisk gastrit MEN moderat alkoholkonsumtion underlättar ulcusläkning
- Kaffe ökar saltsyrasekretionen och ger mer dyspepsi men inte hos patienter med duodenalulcus. Ger troligtvis inte ulcus
Varför ses högt gastrin vid atrofisk gastrit?
- Atrofisk gastrit leder i sin tur till ökad produktion av gastrin för att stimulera produktionen av magsyra, som dock inte kommer att uppnå normala nivåer pga. av atrofin – högt gastrin
Virulensfaktorer hos H. pylori?
- Flageller (mkt rörlig)
- Spiralform
- Ureas
- Biprodukter som mucinas, fosfolipaser ger skada)
- Vac A - endocytos i till epitelceller och bildar vakuoler - skada
- Genkomplex PAI (patogenicity island) kan innehålla
- cagA - stör cytoskelettstrukturen hos epitelcell - har också borr så den tar sig in
- cag-PAI - inducerar också IL-8 produktion
- Katalas
- Oxidas
- Adhesiner - OipA - ger inflammation i slemhinna (IgA och IgG)
- Även BabA, SapA
- Hp inhiberar också somatostatinutsöndring vilket ger mer gastrinutsöndring och mer HCl
- Kan ev konvertera till kock och undvika antibiotikabeh
*
