Fall 16 - Leverskada Flashcards
Hur upptäcks ofta leversjukdomar?
Flesta kroniska leversjukdomar är asymtomatiska i tidiga stadier => upptäcks ofta i samband med rutinmässig analys av leverblodprover
Varför stiger aminotransferaser i plasma?
Pga ökat läckage av dessa enzymer från skadade hepatocyter
Avspeglar graden stegring på aminotransferaser leverskadans etiologi eller svårighetsgrad?
Nej
Vad talar förhöjda värden järn, transferrinmättnad och ferritin?
Järnöverskott
Vad är den vanligaste mutationen som ger hemokromatos?
Homozygot mut i genen HFE
Autosomalt recessiv
Alla med homozygot mut utvecklar ej hemokromatos
Hur ser hepcidin ut vid hereditär hemokromatos?
Låga => resulterar i att järn från enterocyter och makrofager töms ut i plasma
Vad blir konsekvensen av ett långsiktigt järnöverskott?
Sakta progredierande järnackumulation i parenkymatösa organ, ffa levern
men även pankreas vilket kan ge en diabetes
Vad är den patofysiologiska orsaken till steatos?
Insulinresistens ger steatos
pga
- Inflödet av fettsyror till levern är markant ökat främst till följd av ökad lipolys i fettvävnaden pga insulinresistens
- Insulinresistens ger: hyperinsulinemi + hyperglykemi => något som medför att transkriptionsfaktorer induceras i levern => ger ökad lipogenes & minskad B-oxidation i hepatocyterna
Vad tyder ett överskott av fosfatidyletanol (B-PEth) på?
Överkonsumption av alkohol
Hur kan etanol orsaka steatos?
- Etanol inducerar lipogenes i levern och minskad B-oxidation samt minskad syntes/ frisättning av lipoproteiner
pga:
- Brist på NAD+ i samband med oxidering av etanol + påverkan på transkriptionsfaktorer - Alkohol ökar tillförsel av lipider till levern från tunntarmen
=> ökar mobiliseringen av fettsyror från fettvävnaden
Hur kan man se om leverfunktion är normal?
Normala värden för:
- PK-INR
- Albumin
- Bilirubin
Vad medför kronisk cellskada på levern?
Fibros
Vilka celler i levern ger fibrosbildning?
Syntesen av bindväv tillskrivs stellatcellen
Vad aktiverar stellatcellen att producera bindväv?
Leverskada inducerar proliferation av stellatceller, vilken transformeras till en aktiverad myofibroblastlik fenotyp och utvecklar förmåga att syntetisera kollagen I & III
Vilka delar av leverskadan aktiverar stellatcellen?
Interleukiner och reaktiva syreradikaler från Kupfferceller, neutrofila granulocyter och Th-celler
Vad är tillväxtfaktorn TGF-B1 viktig för?
Transformeringen av stellatcellerna som för fibrogenesen
Vad kan cirros leda till i förlängningen?
Nedsatt leverfunktion
och/ eller
portal hypertension
Hur behandlar man hemokromatos?
Regelbundna blodtappningar => eliminerar blodöverskott
Hur behandlar man insulinresistens?
Viktnedgång
Var deponeras kollagen från stellatcellen?
Kollagen deponeras i Disses spalt
Vad händer i levern när kollagen deponeras?
- Kollagen deponeras i Disses spalt
- Sinusoiden blir ihoptryckt pga;
- Kollagendeponeringen - Blod får svårare att passera till hepatocyt
=> dess upptag & utsöndring minskar
Vilka olika stadier finns vid leverfibros?
F1. Fibros runt portatriad
F2. Kollagen sträcker sig mot lobuli
F3. Kollagenband nära centralvenen
F4. Fibros omsluter lobuli och centralven = cirros
Vilka är de vanligaste orsakerna till kronisk leversvikt?
- Alkohol
- Hepatit B
- Hepatit C
- Fettlever
pga insulinresistens - Ärftliga metabola sjukdomar
- Hemokromatos
- a1-antitrypsinbrist
- Wilsons sjukdom - Primär biliär kolangit
- Autoimmun hepatit
- Kronisk leverstas
- Läkemedel
- Paracetamol
- Methotrexat
- Vit A
Vad är patogenesen bakom steatos vid alkoholintag?
- Försämrad B-oxidation
pga NAD+ konsumeras vid mobilisering av alkohol - Etanol aktiverar transkriptionsfaktorer:
- Hämmar PPAR-y => B-oxidation hämmas ytterligare
- Aktiverar AMPK => ökar lipogenes & hämmad B-oxidation - Alkohol kan metabolisera fett från fettväv
- Mer fett tas upp från tunntarm
- Ökat upptag av fria fettsyror i levern
- HSL aktiveras av etanol
Vad är steatohepatit?
Vid steatos bildas ROS i processerna
Inflammation => hepatocytär nekros
- Mallory kroppar (eosinofila infiltrat)
Vilka immunologiska mekanismer från alkohol ger steatohepatit?
- Ökad tarmpermeabilitet
- Alkohol löser upp tight junctions mellan epitelceller i tarmen => levern exponeras för ökad mängd endotoxiner - Kupfferceller binder LPS
- Aktiverar NFkB => TGF-B, IL-1, TNFa, IL-4
Vad finns det för individuell känslighet för alkohol-leverskada?
- Genetisk faktorer
- Kvinnor = mer känsliga
pga:
- Mindre distributionsvolym
- Mer östrogen => ökar tarmpermeabilitet - Konsumptionsmönster
- Fastande mage vs i samband med måltid - Nutrition
- Brist på glutation => neutraliserar radikaler från CYP2E1
Vad är NAFLD?
Koppling metabola syndromet (insulinresistens)
TAG i hepatocyter => leversteatos => steatohepatit => steatofibros => cirros
Vad är patogenesen bakom NAFLD (intrabdominellt fett)?
Mestadels av fettet kommer från intraabdominellt fett
Normalt: HSL ger FFA, och insulin hämmar HSL = inga fria fettsyror
Insulinresistens: Vid insulinresistens kan inte insulin hämma i samma utsträckning => HSL löper fritt => ger FFA till levern
Vad är patogenesen bakom NAFLD (transkriptionsfaktorer)?
Vid insulinresistens blir insulin och glukos förhöjt, detta ger transkriptionsfaktorerna: ChREBP & SREBP-1c => lipogenes => ökat FFA i levern => hämmad b-oxidation
Hur ger NAFLD => NASH?
FFA ger inflammation via ROS & inflammatoriska cytokiner => aktivering av stellate celler
Hur kan man kliniskt se NAFLD?
Förhöjd S-TAG
Lågt HDL-kolesterol
Ökat BMI & ökat midjemått
Högt fasteinsulin
Beskriv järnomsättning
- I födan finns Fe3+
- Järnreduktas ger: Fe3+ -> Fe2+
- Fe2+ kan tas upp av enterocyt i duodenum mha. DMT1
- Järnet tar sig sedan från enterocyten till blodet via ferroportin
- I blodet färdas järnet bundet till transferrin
- Järn i blodet binder receptorn HFE på hepatocyterna => signalerar produktion av hepcidin
- Hepcidin blockerar ferroportin => överskottsjärn stannar i enterocyterna
- Överskottsjärn som stannat i enterocyterna stöts sedan ut från kroppen via avföringen
Vad har gått fel vid hemokromatos?
Mutation i HFE-rec => ingen hepcidinproduktion => ingen blockering ferroportin => ohämmat intag av järn i blodet => hemokromatos
På vilket sätt ger hematokromatos leverskada?
Fe3+ interagerar med DNA & bildar fria syreradikaler
Hur diagnostiserar man hematokromatos?
Förhöjt ferritin
- i frånvaro av hepatit & inflammation
Genotypning av HFE-genen
Hur uppstår Wilsons sjukdom?
Mutation i ATPas som binder koppar från hepatocyten och för över det till ceruloplasmin
Koppar kan ej lämna levern => skadar hepatocyter
Hur diagnostiserar man Wilsons sjukdom?
Ceruloplasmin lågt
Serumkoppar lågt
Vad är primär biliär kolangit?
- Immunreaktion mot gallgångsepitel
- Ger kolestas = galla kan ej ta sig ut från levern
- Ansamling av gallsyra i levern => leverskada
VANLIGAST HOS KVINNOR!
Hur diagnosiserar man primär biliär kolangit?
Förhöjt ALP & IgM
s-AMA
Lipoproteinrubbningar
Vad är primär skleroserande kolangit?
Stark koppling IBD
Vanligast hos män
Diagnos:
- ANA, förhöjda
- ANCA, förhöjda
- Förhöjda Ig
- Kolestatiska lever: ALP-stegring
Vad kännetecknar autoimmun hepatit?
Immunologisk rubbning => defekter i T-cells funktionen
Vad blir konsekvenser av leversvikt?
Leverns funktioner går ner:
- Glukoneogenesen
- Glukogenes
- Elimination av xenobiotika
- Proteinsyntes
- Syntes av koagulationsfaktorer: ffa vitK-beroende (X, XI, VII)
Hur definierar man akut leversvikt?
Tidigare leverfrisk utvecklar uttalad nedsättning av leverfunktion inom 6 mån efter leverskadans uppkomst
Hur definierar man kronisk leversvikt?
Nedsättning leverfunktion uppstår minst 6 mån från skadans uppkomst
