Leverprover Flashcards
Könsskillnader gällande leverprover?
- Mest gällande ALAT
- Avspeglar inte leverfunktion eller allvarlighetsgrad
- Normalt värde utesluter inte leversjukdom, framför allt inte cirros
- Höga medelvärden i Sverige
- Normalt övre värde kanske egentligen
- Man 0,5
- Kvinna 0,32
Gäller vad?
ALAT
ALAT och ASAT (transaminaser)
Vilken är mest leverspecifik?
ALAT
- Hjärta
- Lever
- Skelett
Vilken markör finns i dessa organ?
ASAT
Varför har ALAT högre referensnivå än ASAT?
- Halveringstid
- ALAT 36 h – därför högre nivå
- ASAT 12 h
Transaminaser
- Flyttar på aminogrupper (NH2)
Var i cellen är de verksamma och i vilken biokemisk process?
- ALAT i cytosol och verksam i glykolys
- ASAT i mitokondrie och verksam i citronsyracykeln
Du tittar på detta fallet, vilken är den första frågan du ska ställa dig?
Typ av stegring?
- Hepatocellulärt mönster = huvudsakligen transaminaser som är förhöjt
- Kolestatiskt mönster = huvudsakligen ALP förhöjt
Okej, du tittar på detta fallet och konstaterar hepatocellulärt mönster, vilken är andra frågan som ska ställas?
Vilken grad av stegring (ALAT/ASAT)?
Hur ser stegringen av ALAT/ASAT ut beroende på sjukdom?
- Cirros – något förhöjt eller ibland normalt
- Hepatit – lätt, måttlig
- Alkoholleversjukdom – måttlig
- Autoimmun hepatit – måttlig/hög
- Akut virala hepatitet – måttlig/hög
- Ischemisk/toxisk – hög
Okej, så du har tittat på proverna och konstaterat hepatocellulärt mönster och graden av stegring, vad blir nästa fråga?
Hur ser förloppet ut?
- På väg upp, ner eller kroniskt?
- Ta nya prover!
- Lätt stegring inte lika bråttom
- Hög stegring – dagliga prover
- Beroende på symptom, klinisk bild osv
Den här mannen lämnar nya prover där ALAT/ASAT är fortsatt lätt förhöjt, vilka orsaker finns till lätt kronisk ALAT-stegring vid leversjukdomar?
- NAFLD
- Alkoholleversjukdom
- Läkemedel
- Cirros
- Kronisk viral hepatit
- Hemokromatos
- Antitrypsinbrist
- Autoimmun hepatit
- Wilson
-
Icke leverorsaker
- Leverpåverkan vid extrahepatiska infektioner
- Hypo/hypertyreos
- Celiaki
- Svält
- Cellsönderfall
Vad kan ovan ge upphov till?
Lätt kronisk ALAT-stegring
Denna man har lämnat prover för andra gången och visar på fortsatt lätt förhöjd ALAT/ASAT. Vilka prover vill du ta nu och varför?
- PEth (alkohol?)
- Anti-HCV (hep C?)
- HBsAg (hepB?)
- Järn, transferrinmättnad, ferritin (hemokromatos?)
- ANA, SMA (AIH)
- AMA (PBC)
- Proteinstatus (AAT-brist?, AIH?)
- Ceruloplasmin (kopparbindande, blir lågt) (Mb Wilson?)
- TSH, T4 (hypotyreos?)
- Anti-transglutaminas (celiaki?)
Vad innebär proteinstatus som prov?
- Alfa1-AT, Orosomukoid, haptoglobin, albumin, IgM, IgA och IgG
Vad förmedlar bilden?
- Vid klassisk inflammation stiger de tre första akutfasproteinerna ungefär lika mkt men notera leverlinjen där det skiljer!
Vid vilka två tillfällen blir haptoglobin lågt?
- Vid leversjukdom och hemolys
Vid vilken leversjukdom kan IgG stiga?
Autoimmun hepatit
Vid vilken leversjukdom kan IgA stiga?
Leversjukdom relaterad till överkonsumtion av alkohol
Vid vilken leversjukdom kan IgM stiga?
Primär biliär kolangit (PBC)
Orsaker till ASAT/ALAT >1?
- Alkohol (främst vid samtida ärrbildning/fibros), även vid alkoholhepatit
- Fibros/cirros
- Initialt vid ischemi och toxisk skada
- Wilson (mkt sällsynt)
- Hjärtinfarkt, skelettmuskel
- S-CK, förhöjt vid alla typer av muskulär dystrofi
Förklaring ASAT/ALAT >1?
- ALAT finns enbart i cytosol medan ASAT i huvudsak finns i mitokondrie
- LM kan påverka mitokondrie som ger mer ASAT
- Zon 3 (närmast centralvenen) innehåller en högre andel ASAT
- Mer LM-metabolism, ischemi)
- Alkoholberoende har oftare pyridoxinbrist
- Pyridoxin (B6) är en co-faktor för ASAT och ALAT men har större påverkan på ALAT (som blir lågt)
- Vid cirros har man oproportionerligt lågt ALAT (ej stegring av ASAT)
- Minskad hepatocytvolym
Vad kan vara lämpligt vid misstanke om hög alkoholkonsumtion?
- Anamnes
- Specifika markörer
- Etanol
- Kort halveringstid
- Fosfatidyletanol (PEth)
- Etanol
-
Fosfatidyletanol (PEth) som markör för konsumtion av alkohol
- < 0,05 ingen/låg konsumtion
- 0,05-0,30 måttlig konsumtion
- > 0,30 överkonsumtion
Vad är PEth och hur långt bak ser vi?
- En abnorm fosfolipid som endast bildas i närvaro av etanol
- Fosfatidylkolin finns i alla cellmembran och metaboliseras normalt av fosfolipas D till fosfatidylsyra
- Vid närvaro av etanol metaboliseras fosfatidylkolin till PEth
- Avspeglar senaste 2 veckor
-
Ospecifika markörer vid överdriven alkoholkonsumtion
- gGT – stiger
- Erytrocytvolym (MCV) – stiger
- Plasma-urat – stiger
Nämn en till som stiger och en som sjunker
- Lipidmönster – stiger
- Trombocyter (TPK) – sjunker
ALP
- Lever, tarmmucosa i tunntarm, ben, placenta och proximala tubuli. Olika isoenzymer – mäter ben/lever-varianter
Vad kan vi säga om GP är förhöjt samtidigt?
Problemet i lever!
ALP
- Transporterar metaboliter över membran, olika i olika vävnader
- Lokaliserat till cellmembranets yta
Vad händer med syntesen av ALP vid försvårat gallflöde?
Vad är nästa steg?
- Syntesen av ALP från hepatocyterna ökar (ej utsvämning)
- Bilddiagnostik nästa steg
Vanligaste orsaken till ALP-stegring?
Gallstas – gallsten
- ALP induceras långsamt och har lång halveringstid (6 dagar)
- Initialt (kraftig) transaminasstegring vid choledochussten
Så om patienten har smärta vid stegring av transaminaser, hur ska vi tänka?
Motsatsen till gallsten ska bevisas
Vad är viktigt att utesluta vid ALP-stegring (ingen smärta)?
Levertumör
Rimligt nästa steg?
- Vid försvårat gallflöde ökar syntesen av ALP från hepatocyterna (ej utsvämning) – bilddiagnostik nästa steg
Vad tyder denna magnetkamerabild på?
Primär skleroserande cholangit
Vilka orsaker finns till ALP-stegring (vid samtidig GT-stegring)?
- Gallstas – gallsten - vanligast
- Levertumör
- Primär biliär cholangit
- Primär skleroserande cholangit
- Viral hepatit, NAFLD, alkohol
- När transaminaser också är höjda
Vilka orsaker kan en ensam ALP-stegring ha?
- Icke lever– skelett, placenta (graviditet)
- Normalt P-GT
- GT stiger alltid tillsammans med ALP om det kommer från gallvägar
- Kan bero på D-vitaminbrist då ben bryts ner
Vad är mest trolig diagnos?
Gallsten men i och med att hon också har IBD så är primär skleroserande cholangit också ett bud
Hur ska man tänka kring konjugerad/okonjugerad?
-
Okonjugerad > 65 % = okonjugerad stegring
- Konjugerat kan vara över referens
Vilka orsaker har en okonjugerad stegring?
- Hemolys
- LD, Hb, retikulocyter, haptoglobin
- Gilbert
Vilka orsaker kan en konjugerad bilirubinstegring ha?
-
Intrahepatisk (ALAT, ASAT)
- Man förlorar aldrig konjugeringsförmågan
- Minskad utsöndring
- Alla leverorsaker
- Sepsis, parental nutrition, hjärtsvikt
-
Posthepatisk (ALP)
- Obstruktion av gallvägar
Vad kommer bilirubin av?
- Nedbrytningsprodukt från erytrocyt, heme bryts ner av hemeoxygenas –> biliverdin –> biliverdinreduktas som ger bilirubin
Vad binder kraftigt förhöjd bilirubin till och vad innebär detta för T1/2?
- Albumin vilket ger långsam sänkning då albumin har T1/2 30 dygn
Hur bildas konjugerat bilirubin?
- UDP-glukuronyltransferas konjugerar i hepatocyten
Vad är Gilbert för sjukdom?
- Polymorfi av UDP-glukuronyltransferas –> Gilbert, överbelastas då vid ex träning
- Läcker då ut okonjugerat bilirubin
Vad tror du har drabbat denne man?
- Hemolys pga mekanisk aortaklaff
Varför konjugeras bilirubin?
För att göra det vattenlösligt
Vad säger aminotransferaser om leverfunktionen?
Inget
Vilka prover säger något om leverns funktion och på vilket sätt?
-
Konjugerat bilirubin
- Bra funktionsmått
- Uteslut obstruktion (gallsten ger också stegring)
- Högre värden vid PBC
- Bra funktionsmått
-
Albumin
- Avspeglar syntesförmåga
- Påverkas av nutrition
- Sjunker långsamt
- Avspeglar syntesförmåga
-
PK-INR
- Bra funktionsmått (syntes av koagulationsfaktorer)
- K-vitaminbrist/Waran ger mindre
- Inte självklart ökad blödningsrisk (generellt ökad trombosrisk – paradoxalt!)
- Bra funktionsmått (syntes av koagulationsfaktorer)
-
Trombocyter
- Framför allt mått på portal hypertension vilket ger hypersplenism
- Trombopoetin sjunker vid gravt nedsatt leverfunktion
-
Natrium
- Inget funktionsmått men avspeglar RAAS-aktivering vid portal hypertension vilket ger ansamling av vatten och utspädning av Na+ (ej brist egentligen)
- Sjunker vid sjunkande leverfunktion
- Ska ej ha Na+
- Inget funktionsmått men avspeglar RAAS-aktivering vid portal hypertension vilket ger ansamling av vatten och utspädning av Na+ (ej brist egentligen)
Säger något om hur gravt nedsatt leverfunktion är, score som predicerar prognos! Vad kallas denna och vad tittar den på?
- Finns också ett annat system kallat MELD som tittar på kreatinin, bilirubin och PK-INR
- 5-6 poäng Child-Pugh A – bra femårsöverlevnad (ex)
Gamma glutamyl transferas (GT)
- Transporterar aminosyror över membran, finns i gallvägar, njurar, pankreas, tarm
- Halveringstid 10 dygn
- Bekräftar att ALP-stegring kommer från lever
- Hög sens, låg spec
- Induceras av LM (antiepileptika, antikoagulantia, hormonpreparat)
- Alkohol
Hur ska vi tänka när vi ser isolerad GT-stegring?
- Isolerad GT-stegring behöver inte utredas (men undersök alkoholkonsumtion)
- I detta fall P-piller, som inte behöver sättas ut
