Malabsorption och celiaki Flashcards
1
Q
Vilka tre faser har näringsupptaget?
A
-
Lumenfas
- Digestion i lumen och brush border
-
Slemhinnefas
- Absorption till tarmslemhinnan
-
Transportfas
- Transport till cirkulation
2
Q
Reglering av galla och bukspott
- Viktig i lumenfasen
Hur sker detta?
A
- Från magsäck kommer finfördelad föda (< 0,1 mm) till duodenum
- I-celler och S-celler noterar surhet, fettsyror, aminosyror vilket ger utsöndring av sekretiner –> CCK vilket påverkar gallblåsan till utsöndring av gallsyror samt pancreas till utsöndring av bukspott med enzymer samt neutraliserande HCO3-
- Gallan bryter ner fettet för upptag, samt neutraliserar kymus som ju är sur, samt enzymer som fortsätter bryta ned mat
- Tarmslemhinnan har enterokinas som aktiverar trypsinogen till trypsin som också aktiverar co-lipas som tillsammans med pancreaslipas kan penetrera ytan till mindre fettdroppar
3
Q
Vilka brister kan uppkomma i lumenfasen?
A
-
Bristfällig finfördelning och/eller otillräcklig tillblandning
- Ventrikelresektion, bypass-op, snabb passage)
-
För lite enzym
- Fett –> brist på lipas (pancreasinsuff, för lite CCK-frisättning)
- Protein
- För lite pepsin i magsaft (atrofisk gastrit)
- För lite trypsin (pancreasinsufficiens, enterkinasbrist)
- Kolhydrater
- Brist på amylas (nedsatt salivutsöndring, pancreasinsufficiens)
- Brist på disackaridaser (ex laktas, sackarasisomaltas)
-
Icke optimalt pH
- För lite bukspott (pancreasinsufficiens, för lite sekretin-frisättning)
- För mycket (gastrinom) eller för lit (atrofisk gastrit) HCl
-
Brist på gallsalter (ger bara brist på fettupptaget)
- Minskad syntes/frisättning (ex leversjukdom, kronisk cholestas)
- Dekonjugering av gallsalter (bakteriell överväxt)
- Ökad gallsaltförlust (ileal sjukdom/resektion (bortopererad ex vid Crohns))
4
Q
Pancreasinsufficiens
-
Orsak
- Kronisk pancreatit, alkoholism, gallsten, autoimmun cystisk fibros
- Resektion ex pga cancer, akut pancreatit
Vad kan följden bli?
A
Bukspottet hinner inte neutralisera sur magsaft, avsaknad av enzymer som ska bryta ned maten
5
Q
- Dietist, fler mindre måltider (kanske enzymerna och bukspott räcker), normal fetthalt
- Kapslar med pancreasenzym vid måltid (Creon)
- Syrahämning med ex protonpumpshämmare (omeprazol)
- Alkoholabstinens, rökstopp
- Specifik terapi – antiinflammatoriska LM vid autoimmun pancreassjukdom
Vad kan åtgärdas på ovan sätt?
A
Pancreasinsufficiens
6
Q
8-10 liter vätska/dygn bildas i övre tunntarm, en blandning av saliv, magsaft, bukspott, galla osv sköljer ner i tunntarm och hindrar att?
A
Bakterier vandra bakåt/uppåt
7
Q
Vilka orsaker kan en bakteriell överväxt ha?
A
- Mekaniskt hinder, ex divertiklar, strikturer, detta ger sämre spolning
- Motoriska problem, diabetes, sklerodermi, pseudoobstruktion
- Nedsatt försvar, ex aklorhydri, sänkt IgA
8
Q
Vilken påverkan på digestion kan en bakteriell överväxt ha?
A
- Dekonjugering av gallsalter
- Brush border-skada (här finns också enzymer som kan försvinna)
- Slemhinne-inflammation
9
Q
Vilka åtgärder finns i regel mot bakteriell överväxt i tarmslemhinnan?
A
- Antibiotika – metronidazol eller kinolon
- Åtgärda bakomliggande orsak
10
Q
Vilka vanliga problem kan uppkomma i slemhinnefas?
A
- Skadad slemhinna, slemhinnesjukdom (celiaki, Crohns ex)
- Snabb passage, t ex hyperthyreoidism
- Tarmförlust, ex tarmresektion, kort tarm-syndrom, by pass-op
- Tidigare gjordes ventrikelresektion vid magsår, kopplade bort duodenum så pancreas inte kunde ge bukspott, sker även vid gastric bypass idag
- Atrofisk slemhinna – långvarig fasta
11
Q
Vilka mekanismer finns vid malabsorption till följd av diarré?
A
-
Osmotisk diarré – födoämnen drar med sig vätska till kolon (vid ex celiaki)
- Kolhydrater fermenteras i kolon till osmotiskt aktiva kortkedjiga fettsyror
- Monoglycerider och triglycerider fermenteras i kolon till osmotiskt kortkedjiga fettsyror
-
Sekretion
- Fettsyror påverkar kolonslemhinnan och ger sekretion/minskad absorption av salt och vatten
- Gallsalter, ex vid gallsaltmalabsorption (vi tar inte upp gallsalterna) kan stimulera enterocyter till sekretion
-
Snabb tarmpassage
- Fettsyror minskar passagetiden genom kolon
- Fettmalabsorption – steatorré (gul illaluktande avföring)
- Inflammation – exudation och bristande absorption (ex celiaki, Crohns)
12
Q
Var är celiaki belägen?
A
Omedelbart distalt om pylorus (bulbus duodeni) och kan ha en utbredning proximalt i tunntarmen, kontinuerligt eller fläckvis
13
Q
Celiaki
- Tunntarmsinflammation
- Gluten i kosten
-
Orsak
- Ärftlig benägenhet
- Miljöfaktorer
- Läker på glutenfri kost
Prevalens?
A
- 2%, bara 0,5 % har diagnosen
14
Q
Vad är den kliniska bilden vid celiaki?
A
-
Tarmbesvär
- Varierande grad av diarré, buksmärta, buksvullnad och gasbildning. Många har lindriga besvär/inga tarmbesvär
-
Brister
- Viktnedgång (energibrist)
-
Bristande längdtillväxt, avplanad viktuppgång, försenad pubertet
- Barnet kan återhämta kurvan efter glutenfri kost
- Järn, folat, B12-brist med anemi
- VitD/Ca2+ med skelettpåverkan (osteopeni, osteoporos), och sekundär hyperparatyroidism)
- Trötthet (multifaktoriell inkl energibrist, anemi, inflammation osv)
-
Symptom från andra organ än tarm
- Dermatitis herpetiformis
- Tänk celliaki som diffdiagnos till mkt besvär
15
Q
-
Associerade sjukdomar
- Funder på om det kan vara celiaki också!
Nämn ett par av dessa
A
-
Dermatitis herpetiformis
- Kopplat till antikroppar mot transglutaminas-3 i huden
- Glutenfri diet kan stilla detta
- T1D, Autoimmun tyroideasjukdom, autoimmun leversjukdom, Addison, Sjögren, Mikroskopisk kolit, IgA-brist, Down, Turner
16
Q
Vad förmedlar bilden?
A
Indidens ökade i samband med glutenhöjning i välling på 1980-talet
20
Q
Hur tas gluten upp i tarm fram till dendritcellen?
A
- Glutenprotein intas med mat och större delen av proteinet bryts ned av proteaser men kvar blir en 33 aminosyror lång peptid (som innehåller mkt prolin och glutamin), ex då gliadin vilket vi inte har proteaser för.
-
Gliadin kan binda någon av dessa för att sig in över enterocyten
- CXCR3
- Bundet till IgA som binder CD71
- Genom tight junctions
- Gliadin träffar på ovännen transglutaminas som deaminerar glutamin till glutaminsyra vilket gör peptiden mer negativ (lättare presentera) (än mer immunogen)
21
Q
Så glutens 33 aminosyror i form av gliadin tar sig in över enterocyten genom
- CXCR3
- Bundet till IgA och sedan CD71
- Genom tight junctions
och deamineras av transglutaminas, vad händer sen?
A
- Denna negativa peptid tas upp av APC som presenterar för T-celler
- (HLA-DQ2/DQ8 binder peptid starkare och presenterar bättre på MHC-II)
- 40 % har denna HLA-typ så alla får inte celliaki)
- T-celler riktade mot peptiden (också viktigt) så kommer de att aktiveras att producera cytokiner och dessutom aktivera CD8+ cytotoxiska T-celler som angriper enterocyterna och aktiverar B-celler med antikroppsbildning som följd
- Glidin kan också stressa enterocyter att utsöndra IL-15 vilket leder till proliferation och aktivering av intraepitelia NK-celler med receptorn NKG2D att döda enterocyten som visar upp MIC-A
- Antikroppar mot transglutaminas ger inflammation vid basen på enterocyten
22
Q
- Antikroppar mot transglutaminas försvinner inom ett år vid glutenfri kost, liksom antikroppar mot gliadin
Men vad är mekanismen bakom antikropparnas bildning?
A
- APC är ospecifika och tar upp det mesta (även transglutaminas och gliadin ex)
- När APC visar upp gliadin till T-cell riktad mot denna så tror den att vi är angripna, därför blir T-cell aktiv och gör det som beskrivits ovan
- B-lymfocyter binder transglutaminas som ingen bryr sig om
- B-lymfocyter binder också gliadin varpå T-cellen aktiverar B-cellen som då producerar antikroppar
- Transglutaminas har gjort om glutamin till glutaminsyra men de binder också kovalent till gliadin kovalent vilket gör att bägge B-lymfocyter visar upp bägge delar på MHC-II och det är ingen fara hos B-lymfocyten som hela tiden visat upp gliadin. Men B-lymfocyten till höger som tidigare bara visat upp transglutaminas visar nu också gliadin vilket leder till att T-cellen aktiverar denne och ger korsreaktionen med antikroppar mot transglutaminas
28
Q
Okej, så patienten har haft glutenfri diet ett år, vad är en non-responder, vad talar för att så är fallet?
A
- Fortsatta besvär
- Strikt glutenfri kost?, Marsh grad 3, dietistsnack igen, tTG-ak (talar för att man inte varit glutenfri
29
Q
Okej, så patienten har haft glutenfri diet ett år, vad är en slow-responder?
Hur hjälper vi denne?
A
- Kan ta 2-5 år att läka
- Substituera brister, symptomatisk behandling
30
Q
Okej, så patienten har haft glutenfri diet ett år, vad innebär en refraktär celliaki?
A
- Refraktär celiaki är ett ovanligt men allvarligt tillstånd som inte svarar på glutenfri diet och har en hög risk för komplikationer (ulcerationer, strikturer eller lymfom).
- Finns typ 1 och 2
33
Q
Differentieladiagnoser?
A
- IBS, laktasbrist (tål inte mjölk), Crohns sjukdom, kronisk pancreatit, celliaki
- Men väg in att hon är 22 år, gått ner i vikt, Hb lågt gör att vi kan stryka laktosintolerans
34
Q
Eva 22 år
Vi misstänker celiaki, vad säger proverna?
A
- Hb lågt eftersom järnupptaget blir lidande
- Folat kan inte heller tas upp
- Homocystein förhöjt pga folsyrebristen
- PTH-värdet högt eftersom hon inte tar upp Ca2+ som hon ska
- Transglutamins-ak specifika för celliaki
35
Q
Vad visar gastroskopin i duodenum?
A
Villiförlust och fåror, mer blek typiskt vid celliaki
36
Q
Vad visar/beskriver bilderna?
A
- Mkt intraepiteliala lymfocyter och i lamina propria
- Kryptorna blir djupare (krypthyperplasi), nya enterocyter bildas ju här och de försöker ersätta
- Villiatrofi
- Bild till vänster visar normalt (hög villi och liten krypta), till höger minskar villi och kryptorna djupare
- Bild nere höger visar att villi här helt borta och bara kryptor kvar
38
Q
Så hur skulle du behandla Eva 22 år som alltså har celiaki?
A
