Ulcera Peptica Flashcards
Definición y Etiopatogenia
Enfermedad ulcerosa: Presencia de úlceras pépticas en estómago o duodeno.
Úlcera péptica: Lesión de la mucosa que atraviesa la capa muscular, con inflamación y necrosis circundante.
Localización más frecuente:
Bulbo duodenal.
Estómago.
Segmento inferior del esófago o asa duodenal (menos frecuente).
Etiología:
Frecuente:
Helicobacter pylori.
AINE.
Poco frecuente:
Tratamientos en UCI.
Síndrome de Zollinger-Ellison.
Combinación de glucocorticoides + AINE.
Fármacos: Cloruro de potasio, bisfosfonatos, micofenolato de mofetilo.
H. pylori y su Patogenia
Infección por H. pylori:
Principal causa de úlceras gástricas y duodenales.
Sobrevive en el medio ácido gracias a su enzima ureasa → Hidroliza urea → Libera iones de amonio → Neutraliza HCl.
Evolución:
Inflamación aguda en la región pilórica → Inflamación crónica.
Hipergastrinemia → Aumento de secreción de ácido clorhídrico → Contribuye a úlcera duodenal.
Efectos de los AINE en la Mucosa Gastrointestinal
Mecanismos lesivos:
Inhiben la COX-1 → ↓ Prostaglandinas → Lesión mucosa.
Inhiben función plaquetaria → Favorecen hemorragias.
Coxibs (COX-2):
Ejemplo: Celecoxib, etoricoxib.
Menor efecto lesivo gastroduodenal.
Riesgo elevado:
Historia de úlcera complicada o >2 factores de riesgo:
Enfermedad ulcerosa no complicada.
Edad >65 años.
Dosis altas de AINE.
Uso simultáneo de anticoagulantes, AAS, o glucocorticoides.
Cuadro Clínico
Síntomas principales:
Dolor epigástrico:
Úlcera gástrica → Durante la comida.
Úlcera duodenal → En ayunas, especialmente entre 23:00 y 2:00, o 2-3 h después de comer.
Alivio: Comida o antiácidos.
Otros síntomas:
Náuseas, vómitos.
Frecuentemente asintomática.
Nota: El dolor epigástrico no es específico y puede deberse a dispepsia funcional.
Diagnóstico - Exploraciones Complementarias
Endoscopia:
Úlcera gástrica:
Pérdida de tejido bien delimitada, redondeada (~1 cm) o con bordes infiltrados.
Localización común: Incisura angular o región pilórica.
Úlcera única o múltiples (por AINE).
Histología: ≥6 muestras de los bordes para evaluar malignidad.
Control: Endoscopia a las 8-12 semanas si la lesión persiste.
Úlcera duodenal:
Frecuente en la pared anterior del bulbo, <1 cm.
Biopsia solo si se sospecha otra etiología distinta de H. pylori.
No requiere control endoscópico salvo síntomas persistentes tras tratamiento adecuado.
Diagnóstico de H. pylori
Indicaciones para detección de H. pylori:
Úlcera gástrica y/o duodenal (activa o curada).
Linfoma MALT gástrico.
Atrofia de la mucosa gástrica o metaplasia intestinal.
Familiar de 1er grado con cáncer gástrico.
Antecedente de resección gástrica.
Solicitud del paciente tras consulta médica.
Dispepsia (estrategia “examina y trata”).
Prevención de úlceras antes de tratamiento con AINE.
Tratamiento crónico con AAS (alto riesgo de cáncer gástrico o complicaciones).
Antecedentes de sangrado digestivo alto o perforación (tratamiento crónico con AAS).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico con tratamiento prolongado con IBP.
Anemia ferropénica inexplicada.
Trombocitopenia inmune.
Preparación previa:
Suspender antibióticos y bismuto ≥4 semanas antes.
Suspender IBP 2 semanas antes (excepto pruebas serológicas).
Métodos diagnósticos:
Invasivos (requieren endoscopia):
Prueba de la ureasa (más utilizada).
Histología de biopsia de mucosa antral.
No invasivos:
Prueba del aliento con urea.
Detección de antígenos en heces.
Pruebas serológicas.
Criterios Diagnósticos y Diagnóstico Diferencial
Criterios diagnósticos:
Basados en el estudio endoscópico.
Diagnóstico diferencial:
Otras causas de dispepsia, náuseas, vómitos y epigastralgia.
Verificación adicional con referencias de dolor abdominal.
Causas de fracaso del tratamiento
Uso de AINE, falso negativo del estudio para H. pylori, falta de la adhesión a las recomendaciones por parte del enfermo u otra causa de úlcera
Recomendaciones Generales en el Tratamiento de Úlceras
- Dieta:
Comer regularmente.
Evitar alimentos que exacerben molestias.
Limitar café y alcohol de alta graduación (no influyen directamente en la aparición). - No fumar:
El tabaco dificulta la cicatrización y aumenta el riesgo de recidiva. - Evitar AINE:
Introducir tratamiento gastroprotector simultáneamente.
Tratamiento de la Infección por H. pylori
Indicaciones:
Indicado en todos los casos de infección diagnosticada.
Esquemas de Tratamiento:
Cuádruple terapia con bismuto (resistencia a claritromicina ≥15 %):
Duración: 14 días.
IBP (2 × d): esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg.
Bismuto 120 mg 4 × d.
Metronidazol 500 mg 3 × d + tetraciclina 500 mg 4 × d.
Cuádruple terapia sin bismuto (si no está disponible la anterior):
IBP + amoxicilina 1 g 2 × d + claritromicina 500 mg 2 × d + metronidazol/tinidazol 500 mg 2 × d.
Terapia triple clásica (en países con resistencia ≤15 %):
IBP + 2 antibióticos (claritromicina, amoxicilina o metronidazol) durante 14 días.
Control del tratamiento:
A las 4-6 semanas de finalización.
Suspender antibióticos ≥4 semanas y IBP ≥14 días antes del control.
Tratamiento en Pacientes No Infectados por H. pylori
IBP o bloqueador H2:
Duración: 1-2 meses.
IBP:
Dosis diaria (antes del desayuno): pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg.
Bloqueadores H2:
Famotidina 40 mg 1 × d (noche) o ranitidina 150 mg 2 × d / 300 mg 1 × d (noche).
Reducción de dosis para mantenimiento.
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
Complicaciones: perforación, sangrado, estenosis pilórica.
Falta de respuesta a tratamiento óptimo.
Procedimientos:
Perforación:
Sutura laparoscópica preferible.
Biopsia de bordes si es gástrica.
Sangrado incontrolable:
Gastrectomía periférica (antrectomía) o en cuña según localización.
Vagotomía si el sangrado persiste.
Estenosis pilórica:
Opciones: vagotomía + piloroplastia, antrectomía o anastomosis gastroyeyunal.
Complicaciones de Úlceras
- Hemorragia digestiva alta:
Manifestación:
Hematemesis (vómito con sangre fresca o en posos de café).
Melena (heces negras o alquitranosas).
Tratamiento:
Manejo de hemorragia digestiva alta. - Perforación:
Manifestación:
Dolor epigástrico agudo punzante seguido de signos de peritonitis generalizada.
Puede ocurrir sin síntomas dispépticos previos.
Tratamiento:
Intervención quirúrgica. - Estenosis pilórica:
Causas:
Cambios cicatriciales permanentes, edema o inflamación en el canal pilórico o bulbo duodenal.
Manifestación:
Retención gástrica, náuseas, vómitos abundantes.
Hipopotasemia y alcalosis en algunos casos.
Tratamiento:
Antiulceroso (reduce inflamación y edema en casos no crónicos).
Tratamiento quirúrgico para estenosis crónica.
Prevención de Complicaciones por AINE
- Uso simultáneo de IBP:
Indicación:
Pacientes con riesgo alto o moderado de lesión mucosa por AINE, especialmente si no pueden interrumpir el uso de estos fármacos.
Esquema:
IBP en dosis estándar (1-2 × d).
En casos de alto riesgo, usar inhibidor selectivo de COX-2 (celecoxib, etoricoxib) + IBP. - Recomendaciones específicas:
Las preparaciones de AAS cubiertas o con buffer no disminuyen el riesgo de complicaciones.
No sustituir AAS por clopidogrel en pacientes de alto riesgo, ya que es menos efectivo que AAS + IBP.
Realizar prueba de H. pylori antes de iniciar tratamiento prolongado con AINE, y administrar tratamiento erradicador si es positivo. - Otros medicamentos:
Misoprostol:
Protector y cicatrizante (200 μg 4 × d).
Menos eficaz que IBP; causa diarrea con frecuencia.
Bloqueadores H2:
No recomendados para prevenir lesiones por AINE.
Útil solo si IBP o misoprostol no son tolerados.
