Hepatitis Crónicas Flashcards
Hepatitis Crónicas
Inflamación hepática persistente con hallazgos histológicos específicos.
Etiologías diversas con características clínicas, serológicas e histológicas propias.
Historia natural y terapias específicas según la causa.
Diagnóstico precoz posible en algunos casos sin requerir 6 meses de evolución.
La biopsia es útil, pero no siempre indispensable.
La histología determina actividad inflamatoria (“grading”) y presencia de fibrosis/cirrosis (“staging”).
Diagnóstico:
Historia clínica: Síntomas generales y específicos, antecedentes familiares/patológicos.
Laboratorio: Elevación variable de GOT/GPT/bilirrubina; pueden ser normales.
Imágenes: Hepatomegalia, disminución del tamaño hepático, esplenomegalia, circulación colateral.
Biopsia: Identificación de hepatitis interfase y fibrosis.
Hepatitis Autoinmune (HAI)
Características generales:
Afecta principalmente a mujeres.
Incidencia en aumento con distribución bimodal (pubertad y entre 40-60 años).
Alta mortalidad sin tratamiento; 1/3 presenta cirrosis al diagnóstico.
Asociada a otras enfermedades autoinmunes: tiroiditis, Sjögren, anemia hemolítica, etc.
Presentación clínica:
Insidiosa (más común): Fatiga, dolor en hipocondrio derecho, letargia, ictericia fluctuante, poliartralgia.
Aguda: Sin hallazgos previos de cronicidad; puede faltar autoanticuerpos.
Cirrosis: Presente en 1/3 de los casos al diagnóstico; independiente de síntomas.
Diagnóstico:
Basado en clínica, exclusión de otras enfermedades, autoanticuerpos (ANA, AML, LKM, SLA/LP), hipergammaglobulinemia (IgG elevada).
Histología: Hepatitis de interfase, rosetas de hepatocitos, necrosis periportal, emperipolesis.
Herramientas diagnósticas: Score de Hennes simplificado (anticuerpos, IgG, histología, exclusión de hepatitis virales).
Tratamiento:
Objetivos: Remisión histológica y bioquímica, prevención de progresión, manejo de manifestaciones extrahepáticas.
Terapia combinada (primera línea): Esteroides + azatioprina.
Fármacos de segunda línea: Micofenolato, ciclosporina, tacrolimus en casos de no respuesta.
Monitoreo de efectos adversos y control histológico tras 2 años de remisión bioquímica.
Algoritmo terapéutico:
Con enfermedad activa/cirrosis: Tratamiento de inducción.
Enfermedad leve: Considerar esteroides/azatioprina según comorbilidades, edad, y preferencia del paciente. Si no se trata, monitorizar ALT e IgG cada 3 meses.
Características del Virus de la Hepatitis C (HCV)
Familia: Flaviviridae.
Tamaño: 50–80 nm.
Proteínas diana de tratamiento: NS5A, NS5B, y NS3.
Epidemiología VHC
Prevalencia global: 71 millones de infectados.
Latinoamérica: 7 millones.
Chile: 75,000 casos (0.1–0.2% prevalencia).
Transmisión:
Transfusiones (antes de 1996).
Drogas intravenosas.
Sexual.
Grupos de riesgo para tamizaje:
Mayores de 45 años.
Usuarios de drogas IV.
Personas con transfusiones o trasplantes pre-1996.
Hemofílicos, dializados, VIH+, hijos de madres infectadas.
Evolución Natural de la Enfermedad VHC
Hepatitis Aguda: Recuperación en 25% de los casos.
Crónica (75–80%):
Fases: Hepatitis estable → Progresiva → Severa → Cirrosis (20–30 años).
Complicaciones de cirrosis: Riesgo de hepatocarcinoma (~1% anual).
Factores de aceleración: Consumo de alcohol.
Clínica VHC
Generalmente asintomática en etapas iniciales.
Alteraciones en exámenes de laboratorio:
ALT: Elevada de forma intermitente.
Anti-VHC: Aparece ~3 meses después de la infección.
Diagnóstico VHC
Serología: Anti-VHC confirmada por carga viral (PCR).
Viremia: Cuantitativa para confirmar infección activa.
Estudio de fibrosis: Para evaluar complicaciones como cirrosis, hipertensión portal, y hepatocarcinoma.
Tratamiento VHC
Indicaciones: Tratar a todos los pacientes con VHC, salvo expectativa de vida <3 meses.
Historia del tratamiento:
Pre-2000: Ribavirina e interferón (40–50% eficacia).
2011: Nuevos antivirales → >95% eliminación viral sostenida (RVS).
Actual: 1 pastilla diaria por 12 semanas, pocos efectos adversos.
Beneficios del tratamiento:
70% ↓ riesgo de hepatocarcinoma.
90% ↓ riesgo de mortalidad hepática.
Mejoría en fibrosis, transaminasas y calidad de vida.
Clasificación METAVIR (Fibrosis Hepática)
F0: Hígado normal.
F1: Puentes fibrosos escasos.
F2: Puentes porto-portales finos.
F3: Puentes gruesos.
F4: Nódulos de regeneración → Cirrosis (clasificación Child-Pugh A-B-C).
Epidemiología y Factores de Riesgo VHB
Poco frecuente en Chile, pero en aumento por inmigración.
Factores de riesgo:
Transmisión sexual.
Vertical (madre a hijo).
Ocupacional.
Enfermedad prevenible gracias a la vacuna (Programa Nacional de Inmunización, PNI).
Evolución Natural de la Infección Crónica por VHB
Perinatal: 95% evoluciona a cronicidad.
Adultos: 5–10% evolucionan a cronicidad.
Progresión:
Hepatitis crónica: leve, moderada o severa.
2–10% → Cirrosis.
Cirrosis compensada → Descompensada: 3–4% anual.
Cirrosis → Hepatocarcinoma: 2–3% anual.
El VHB, siendo un virus ADN, puede causar hepatocarcinoma directamente, sin necesidad de cirrosis.
Serología del VHB
HBsAg: Persistente, marcador de cronicidad.
Anti-HBc total: Aparece a las 4 semanas (IgG aumenta; IgM disminuye).
HBeAg: Marcador de replicación viral → Seroconversión a Anti-HBe con el tiempo.
Laboratorio y Diagnóstico VHB
Elevación de transaminasas (GOT, GPT): Leve a moderada.
Criterios de cronicidad: HBsAg detectable >6 meses.
Replicación viral:
HBeAg/Anti-HBe.
Carga viral (PCR): Determina replicación activa.
Tratamiento VHB
Indicaciones:
Cirrosis: Independientemente de la carga viral.
Sin cirrosis:
Carga viral >2000 UI/mL + ALT elevada (>1.1).
Fibrosis significativa (>F2).
Factores de riesgo de hepatocarcinoma (edad >40, antecedentes familiares, manifestaciones extrahepáticas).
Opciones terapéuticas:
Nucleótidos disponibles:
Entecavir.
Tenofovir.
Duración: Variable (1–4 años).
Objetivo: Supresión viral.
Interferón:
Alternativa para jóvenes sin cirrosis (ya no disponible en Chile).
Monitorización Durante el Tratamiento de VHB
Seguimiento regular con transaminasas y carga viral.
Supresión de carga viral como marcador clave para prevenir progresión.
Colestasis
Definición:
Dificultad en la excreción de bilis tras su conjugación hepática, causada por:
Falla en la secreción canalicular.
Obstrucción física del ducto biliar.
Clasificación:
Intrahepática: Sin obstáculo mecánico visible en imágenes.
Extrahepática: Obstrucción mecánica demostrable (confirmada por ecografía u otros estudios).
Síndrome Colestásico: Clínica
Síntomas:
Esteatorrea.
Ictericia.
Coluria.
Prurito.
Síntomas asociados a la causa (ej.: dolor abdominal, fiebre).
Laboratorio:
Elevación sérica de:
Bilirrubina.
Fosfatasa alcalina (FA).
GGT.
Colesterol total.
Ácidos biliares.
Diagnóstico de Colestasis: Métodos de Imagen
Primera línea:
Ecografía abdominal:
Método de elección para detectar litiasis o dilatación de la vía biliar (VB).
Otras opciones:
TAC helicoidal: Lesiones focales y obstrucciones pancreáticas.
Colangio-RM: Excelente para visualizar la VB.
CPRE: Diagnóstica y terapéutica (extracción de cálculos, colocación de prótesis).
Colestasis Intrahepática: Principales Causas
Sinusoidal: Hepatitis virales, drogas, alcohol, cirrosis, endotoxinas.
Canalicular: Drogas (ACO, clorpromazina), embarazo, linfoma de Hodgkin, sarcoidosis.
Espacio porta: Cirrosis biliar primaria, atresia biliar, ductopenia idiopática.
Ducto septal: Colangitis esclerosante primaria.
Colangitis Biliar Primaria (CBP)
Definición:
Inflamación crónica de conductos biliares intrahepáticos de pequeño y mediano calibre, de origen autoinmune.
Epidemiología:
Predomina en mujeres (10:1).
Edad media.
Prevalencia: 40/100,000.
Laboratorio:
Aumento de FA, GGT e IgM.
Hipercolesterolemia (a expensas de LDL).
AMA positivo (80-90%).
Tratamiento:
Ácido ursodeoxicólico: 13-15 mg/kg/día (mejora la sobrevida libre de trasplante).
Manejo de síntomas asociados: prurito (colestiramina), osteoporosis (calcio, vitamina D).
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
Definición:
Inflamación fibro-obliterativa progresiva del árbol biliar, con fibrosis peri-ductal (“piel de cebolla”).
Epidemiología:
Predomina en hombres (7:1).
Asociada a EII (principalmente colitis ulcerosa).
Diagnóstico:
Colangio-RM: Dilatación y estenosis del árbol biliar.
Laboratorio: FA, GGT elevadas; p-ANCA positivo (30-80%).
Tratamiento:
Ácido ursodeoxicólico (uso controvertido).
Dilataciones endoscópicas para estenosis dominantes.
Trasplante hepático en etapas avanzadas.
Colangitis Asociada a IgG4
Definición
Trastorno biliar de etiología desconocida, con características analíticas y de ERCP similares a la colangitis esclerosante primaria (CEP).
Afecta principalmente los conductos biliares extrahepáticos.
Asociada a:
Pancreatitis autoinmune.
Otros trastornos relacionados con IgG4.
Diagnóstico
Pruebas de laboratorio:
Elevación de niveles plasmáticos de IgG4.
Histología:
Infiltración tisular por células plasmáticas positivas para IgG4.
Fibrosis intersticial característica.
Tratamiento
Primera línea:
Corticoides (ej.: prednisona).
Alternativas o mantenimiento:
Azatioprina (especialmente en casos refractarios o para mantener la remisión).
