UL Flashcards
FLUS overordnet?
En simpel, hurtig og sikker metode til diagnostik af pneumothorax, pleuraeffusion og interstitielt syndrom (fx lungeødem).
Transducer: abdominal transducer (voksne og større børn).
Lejring: Vil afgøre hvor væsken eller luften vil være placeret.
Fri luft erkendes bedst med patienten lejret faldt og med skanning af thorax´ forflade.
Fri væske erkendes bedst med patienten i siddende stilling og ved skanning af thorax´ posterobasale flade.
FLUS protokol:
Ved patienten med dyspnø foretages FLUS til vurdering af en række scanningszoner på thorax. Hver thoraxhalvdel er inddelt i 7 zoner (4 zoner foran på hver side og 3 zoner bagved på hver side).
OBS. Zone 2 på patientens venstre side ser man efter curtain sign med hjertet! Dvs. man scanner lidt højere oppe i zone 1 og 2 p venstre side ift. Højre side.
Transduceren placeres på tværs af et intercostalrum i hver scanningszone og undersøgeren søger i hver zone at besvare de fokuserede spørgsmål.
Hos den akutte patient kan det oftest kun lade sig gøre at skanne de anteriore- og laterale zoner.
Hos patienter, hvor det ikke er muligt at bedømme de posteriore zoner (patienter der ikke kan sidde), foretages der supplerende undersøgelse af de nedre laterale zoner (zone 3), hvor lever og milt anvendes som akustisk vindue.
1) Placer transducer i zone 2) Identificer anatomiske strukturer 3) Optimer billede 4) Besvar de fokuserede spørgsmål 5) Flyt transducer til næste zone.
Fokuserede spørgsmål:
* Er der tegn på lungeødem? Ja/nej
* Er der tegn på pneumothorax? Ja/nej
* Er der tegn på pleuraeffusion? Ja/nej
Normal fund ved FLUS?
Lung sliding: En horisontal bevægelse i pleuralinjen, som foregår synkront med patientens vejrtrækning og repræsenterer de to pleurablade (pleura viscerale og parietale), der under respirationen glider mod hinanden.
Bat-sign: De to skygger under costae kaldes bat-sign. Viser at linjen mellem de to ribben er pleurahinden.
Curtain sign og intet spine sign:
Midt-aksillært med markeringen kranielt. Så finder man leveren til at starte med - dermed en afgrænsning nedadtil (på venstre side findes milten).
Ved intet spine sign scanner man gennem leveren for at se om der er væske. Væske og luft er begge sort, og man bruger derfor columna som hjælpemiddel. Kan man se columna er det væske, da man kan scanne igennem. Er det luft kan man ikke se columna.
Patologiske fund ved FLUS - er der tegn på lungeødem (interstitiel lungesygdom)?
Ved FLUS anvendes karakteristiske artefakter som indirekte tegn på parenkymatøs lungesygdom.
B-linje artefakter opstår ved øget vævsdensitet, som fx ved interstitielt lungeødem. Disse fremtræder som en kraftig, hyperekkoisk vertikal linje strækkende fra pleuralinjen og til “bunden” af UL billedet.
Der kan ses andre vertikale artefakter som kan forveksles med B-linjer. Disse benævnes Z-linjer og strækker sig i modsætning til B-linjer ikke hele vejen fra pleuralinjen til bunden af UL-billedet.
Forekomsten af multiple B-linjer i flere scanningszoner (anteriort/lateralt) benævnes interstitielt syndrom (IS). IS er defineret som:
* Multiple B-linje-artefakter (>3) per intercostalrum i hver scanningszone
* B-linjer er diffust tilstede i >2 af de anteriore- eller laterale skanningszoner på hver hemithorax.
Obs. Posteriore zoner indgår ikke i definitionen.
I en akutmodtagelse vil hyppigste årsag til IS være kardielt lungeødem.
FLUS uden tegn på IS kan anvendes til at udelukke lungeødem.
Mange andre tilstande kan dog også medføre IS (fx overhydrering, drukning, acute respiratory distress syndrome (ARDS), interstitiel lungesygdom, COVID-19, lungekontusion, nyfødte), hvorfor IS ikke er et sygdomsspecifikt fund.
Interstitielt syndrom ses ikke ved: KOL i exacerbation, astma exacerbation, lungeemboli, lobær pneumoni.
Patologiske fund ved FLUS - er der pneumothorax?
Fund der udelukker pneumothorax:
Fund af lung sliding eller B-linjer udelukker pneumothorax, da det udelukker luft imellem pleurabladene. Lungepuls udelukker også pneumothorax - hos patienter med seletiv intubation af en hovedbronkus, vil man på den ikke-ventilerede lunge ofte kunne se hjertets bevægelse, der synkront med pulsen forplanter sig til lungen som en lille rykvis bevægelse af pleuralinjen (man kan også se det hvis man beder patienten om at holde vejret).
Fund der tyder på pneumothorax:
Manglende lung sliding og puls kan antyde pneumothorax, men kan også ses ved andre tilstande (fx pleura adhærencer, apnø, selektiv intubation af hovedbronkus), hvorfor det ikke er et enkeltstående diagnostisk fund. Hos traumepatienter er pleuraadhærencer så sjældent forekommende, at man anser manglende lung sliding som værende diagnostisk for pneumothorax, såfremt patienten ikke er intuberet eller har apnø.
Subkutant emfysem.
Fund der er diagnostiske for pneumothorax:
Visualisering af skift fra henholdsvis manglende kontakt til kontakt imellem pleurabladene. Dvs. skift mellem ingen lung sliding (pneumothoraxmønster) og B-linjer, lungepuls og lungsliding (ikke-pneumothoraxmønster). Overgangspunktet kaldes lung point og er diagnostisk for pneumothorax.
Er der ikke lung sliding vil man lede efter lung point. Man følger transduceren gradvist posteriort og på et tidspunkt vil man ramme et sted, hvor lungen viser lung sliding.
Man skal være sikker på at der er nok dybde med, da det kan minde om curtain sign og forveksles med hjertet.
Patologiske fund ved FLUS - er der tegn til pleuraeffusion?
Pleuraeffusion ses med FLUS som en hypoekkoisk bræmme lokaliseret imellem de to pleurablade.
Ved en kompleks pleuraeffusion ses der omkringliggende adhærencedannelse og/eller en pleuraeffusion med septadannelse.
Manglende curtain sign er tegn på pleuraeffusion.
Spine sign er ligeledes et tegn på pleuraeffusion.
Ved UL-verificeret og diagnostisk uafklaret pleuraeffusion eller ved mistanke om parapneumonisk effusion/pleuraempyem, bør man altid foretage UL-vejledt punktur til diagnostisk differentiering imellem disse tilstande.
FAS overordnet?
Hvilke spørgsmål søges besvaret?
Aorta aneurisme: Ja/Nej?
Hydronefrose: Ja/Nej?
Galdesten: Ja/Nej?
Cholecystit: Ja/Nej?
Urinretention/residualurin: Ja/Nej?
Transducer:
En transducer med kurvet array og lav frekvens (1-6 MHz) med “abdominal” preset.
(Butterfly har kun en probe, men kan simulere de forskellige prober - obs på rigtigt preset).
Patienten:
Ultralyd af abdomen udføres som regel med patienten i rygleje, men kan ændres hvis en ændring af lejringen kan optimere indblikket.
Hvad er casen? Er det højresidige stingsmerter -> start med at scanne galdeblæren. Er det akut abdomen scan aorta. Er der en stor blære/urinretention -> husk at scan nyrerne bagefter og se efter hydronefrose.
På butterfly er der mange forskellige presets - fx abdomen, abdomen deep, aorta and galdbledder, bledder.
På lumify er der kun abdomen preset og denne er ofte også bedre til at scanne abdomen med.
FAS - aorta normale forhold og besvarelse af aortaaneurisme ja/nej?
Aorta relativt let af følge fra diafragma til bifurkaturen i midtlinjescanning (start lige over navlen).
Er der abdominalt aortaaneurisme?
Gennemsnitlige diameter er 2,3 cm for mænd og 1,9 cm for kvinder.
Man taler om aneurisme, hvis diameteren af aorta er øget med mere end 50%. Derfor er et aortaaneurisme er defineret som 1,5 x diameter:
≥ 3,5 cm for mænd og ≥ 2,9 cm for kvinder.
Foretag altid et AP-mål (antero-posterior retning).
Når man skanner efter aortaaneurisme abdominalt, bør man starte ca. 4 cm kranielt for umbilicus og følge aorta distalt til bifurkaturen.
Det er vigtigt at sikre sig, at man er i skanneplan helt vinkelret på aorta, da diameteren ellers vil overestimeres.
FAS - Galdeblæren normale forhold?
Normale forhold:
Husk at spørge om patienten stadig har sin galdeblære!
Man anbefaler mindst fire timers faste før skanning, for at man kan vurdere vægtykkelsen sufficient, da væggen i en kontraheret galdeblære vil fremstå “falsk” fortykket (galdeblærens størrelse afhænger af dens fyldning, og den vil være større, når patienten har fastet. En kontraheret galdeblære hos en ikke-fastende patient er derfor en potentiel fejlkilde. Dele af tarmgebet kan nogle gange imitere en tykvægget galdeblære.
Galdeblæren findes hos langt de fleste ved, at man skanner subcostalt i medioklavikulærlinjen og vinkler transduceren op mod patientens højre skulder.
Alternativt kan galdeblæren findes ved intercostal skanning lidt mere lateralt mod forreste aksillærlinje, hvor transduceren placeres, så den “passer” i intercostalrummet.
Med “X-7”-reglen kan galdeblæren ofte findes 7 cm lateralt for processus xiphoideus ca. i midtklavikulærlinjen.
Det kan være en hjælp, at man beder patienten ånde dybt ind og holde vejret.
Galdeblæren skannes i både tvær- og længdesnit fra fundus til infundibulum.
Man noterer sig:
* Galdeblæren er tilstrækkeligt fyldt til vurdering
* Galdeblærens facon
* Andet indhold i galdeblæren end galde (alm. Galde er helt anekkoisk (sort))
* Hvordan væggen er, tykkelsen (vurderes bedst i længdesnit og på den del af væggen der er ind mod leveren, bør ikke være tykkere end 3 mm i en velfyldt galdeblære).
FAS - galdesten ja/nej?
Et konkrement i galdeblæren vil fremstå hyperekkoisk med klassisk slagskygge.
Mange små konkrementer - kombinerede små slagskygger.
Man noterer sig den største maksimale diameter på konkrementerne, om der er multiple eller kun ét konkrement, og om galdeblæren er helt udtamponeret af konkrementer, da det har betydning ift. Hvis galdeblæren skal fjernes.
Diagnostik af konkrementer i ductus choledochus er udfordrende og derfor ikke en del af FAS!
FAS - er der kolecystitis ja/nej?
Ved kolecystitis skal følgende kriterier være opfyldt:
1. Transducertrykømhed direkte over galdeblæren (“sonografisk Murphys tegn”)
2. Galdeblærevæg ≥ 4 mm (> 3mm i bogen?)
3. Galdeblære tværdiameter ≥ 4 cm
Ofte ses der også væske i galdeblærelejet (sludge).
Det er dog vigtigt at understrege, at kolecystit er en klinisk diagnose. Man kan godt have kolecystit uden at have forandringer ultrasonisk, især tidligt i forløbet.
FAS - nyrerne normale forhold?
Er der hydronefrose ja/nej?
Højre nyre ligger ofte lidt mere kaudalt end venstre nyre. Når patienten ligger i rygleje findes nyrerne ved, at man skanner intercostalt i flankerne, hvor man kan opnå et længdesnit og et tværsnit (gå ned i madrassen så langt man kan) med markøren mod processus xiphoideus. Man kan igen evt. udnytte respirationen til at få et fuldt overblik, hvis hele nyren ikke kan være på skanningsbilledet.
Hvis indblikket er dårligt, kan man skanne patienten i sideleje, evt. med en pude under den side patienten ligger på, eller i bugleje, hvor man skanner ryggen.
Fremstilles bedst med et længdesnit og kan subjektivt graderes som:
Grad 1: Buttet calyxsystem
Grad 2: Mild hydronefrose med let dilatation af nyrebækkenet samt de store calyces, normal parenkymbræmme.
Grad 3: Moderat hydronefrose med moderat dilatation af de større og mindre calyces samt normal eller minimalt afsmalnet parenkymbræmme.
Grad 4: Svær hydronefrose med massiv dilatation og udspiling af nyrepelvis og calyces med kortikal afsmalning.
Nyrernes form, størrelse og placering kan variere, hvilket kan vanskeliggøre undersøgelsen. Parapelvine nyrecyster og ekstrarenalt pelvis kan i nogle tilfælde ligne hydronefrose.
FAS - nyrerne normale forhold?
Er der hydronefrose ja/nej?
Højre nyre ligger ofte lidt mere kaudalt end venstre nyre. Når patienten ligger i rygleje findes nyrerne ved, at man skanner intercostalt i flankerne, hvor man kan opnå et længdesnit og et tværsnit (gå ned i madrassen så langt man kan) med markøren mod processus xiphoideus. Man kan igen evt. udnytte respirationen til at få et fuldt overblik, hvis hele nyren ikke kan være på skanningsbilledet.
Hvis indblikket er dårligt, kan man skanne patienten i sideleje, evt. med en pude under den side patienten ligger på, eller i bugleje, hvor man skanner ryggen.
Fremstilles bedst med et længdesnit og kan subjektivt graderes som:
Grad 1: Buttet calyxsystem
Grad 2: Mild hydronefrose med let dilatation af nyrebækkenet samt de store calyces, normal parenkymbræmme.
Grad 3: Moderat hydronefrose med moderat dilatation af de større og mindre calyces samt normal eller minimalt afsmalnet parenkymbræmme.
Grad 4: Svær hydronefrose med massiv dilatation og udspiling af nyrepelvis og calyces med kortikal afsmalning.
Nyrernes form, størrelse og placering kan variere, hvilket kan vanskeliggøre undersøgelsen. Parapelvine nyrecyster og ekstrarenalt pelvis kan i nogle tilfælde ligne hydronefrose.
FAS - blæren normale forhold?
Er der urinretention ja/nej?
Normale forhold:
Den normale blære er glatvægget, og indholdet er helt hypoekkoisk.
Blæren skannes lettest ved, at man starter med et længdesnit, hvor transduceren placeres i midtlinjen med den ene ende klos op ad symfysen, mens man vinkler dorsalt og inferiort ned i bækkenet.
Når blæren er fundet, kan man med en vifteformet bevægelse skanne den fra side til side og efterfølgende i tværsnittet fra top til bund.
Man kan udregne blærevolumen ved følgende formel:
Blærevolumen (BV) (ml) = 0,5 x blærelængde (cm x blæredybde (cm) x blærehøjde (cm).
I bogen skal man dog gange med 0,75?
Er der urinretention?
Hos bl.a. patienter med akut abdomen, manglende urinproduktion eller mistænkt tværsnitssyndrom vil diagnostik af blæreretention og kontrol af velplaceret blærekateter med FAS være relevant.
Urinretention -> skanner nyre - hydronefrose -> skanner dagen efter kateter/aflastning) -> er der stadig urinretention?
Residualurin kan udregnes ved at måle blærevolumen, umiddelbart efter at patienten har ladt vandet.
eFAST overordnet (scanningsteder i andet spørgsmål)?
Er der Pneumothorax: Ja/Nej?
Er der fri væske i perikardiet, pleura eller peritoneum: Ja/Nej?
Der svares udelukkende på ovenstående sonografiske ja/nej-spørgsmål. Organerne gennemskannes ikke systematisk, idet blødningskilden ikke forsøges påvist ved eFAST.
Anvendelsesmuligheder ved den ikke-traumatiserede patient:
20-40% af patienter med betydende abdominalt traume har normale objektive fund og her er eFAST en godt redskab til behovet for beslutningsprocessen vedrørende akut intervention.
Øvrige anvendelsesmuligheder - Patient med klinisk mistanke om:
* Pneumothoraxx
* Perikardieeffusion
* Pleuraeffusion/pleuraekssudat
* Postoperativ blødning
* Ascites
* Rumperet ovariecyste
* Ikke-traumatisk intraperitoneal blødning fra ekstrauterin graviditet.
Ulemper:
Adipositas, retroperitoneal blødning, solid organskade uden væsentlig blødning, tarmlæsion, fri luft/meteroisme (fri luft kan kun ses på CT!).
Transducer:
Kan både bruge abdominal og ekko-proben. Oftest bruges abdominal-proben.
Preset:
FAST eller abdomen.
Patienten skannes i rygleje.
Blod i ultralyd:
Væske = sort
Frisk blod = sort
Koaguleret blod = inhomogen, organlignende
Man skal lige kunne de anatomiske navne på der hvor der kan ligge væske (blod) - fx ansamling i fossa hepatorenalis, Morison´s pouch mellem leveren og nyren, fossa rectovesicale (mænd) og fossa Douglasi (kvinder) - ved kvinder kan der både ses fri væske mellem blæren og livmoderen og mellem livmoderen og rektum.
eFAST scanningssteder og deraf spørgsmål?
Lunger, hjerte, flanke, blære.
- Højre hemithorax anteriort: Pneumothorax eller ansamling i pleurahulen
- Venstre hemithroax anteriort: Pneumothorax eller ansamling i pleurahulen
- Subxifoid position: perikardieansamling.
- A: Højre hemithorax lateralt: ansamling i pleurahulen
B: Højre øvre kvadrant i midtaksillærlinjen: Peritoneal ansamling i fossa hepatorenale (Morison´s pouch) samt perihepatisk. - C: Venstre hemithorax lateralt: Ansamling i pleurahulen..
D: Venstre øvre kvadrant i bageste aksillærlinje: peritoneal ansamling i fossa plenorenale samt perisplenisk - Pelvis position over symfysen: ansamling i fossa Douglasi (kvinder)/fossa rectovesicale (mænd).
