Træthed

Question 1

Anamneseoptag ved symptomet træthed?

Answer 1

Aktuelle (Husk: SOKRATES):
o Debut: Pludseligt (det kom…) / snigende (det er der bare nu)
o Varighed: Hvor længe har det stået på?
o Udvikling: Progredierende, periodisk, konstant
o Karakter: søvnkvalitet? Hvor mange timer sover du? Har det ændret sig? Træthed i løbet af dagen? Træt i hovedet, træt i kroppen?
o Hidtidig behandling: Kosttilskud, naturmedicin, antihistamin, sovepiller, søvnhygiejne, alkohol, hash.
o Funktion: Kan du det du plejer? Hvad plejer du at kunne? -> Er trætheden invaliderende?

Hvad tænker patienten selv? -> De 4 F’er: Forestillinger, forventninger, frygt, følelser.

Almen påvirkning: Træthed / Feber / Vægttab / Kvalme / Søvn / Nattesved / Smerter
Øvrige organsystemer:
o CNS: Koncentrationsbesvær, hovedpine, svimmelhed, høreforstyrrelse, synsforstyrrelse, kraftnedsættelse, styringsbesvær, føleforstyrrelser, kramper, besvimelser.
o CP: Brystsmerter/trykken, udstråling, hjertebanken, åndenød, hoste, ødemer, opspyt.
o GI: Appetit, mavesmerter, sure opstød, opkast, karaktesering af afføring inkl. vaner.
o UG: Kløe, svie, smerter, urin (mængde, hyppighed, farve, lugt, blod/skum), vandladningsbesvær, udflåd, blødningsanamnese, prævention.
o BA: Muskel- og ledsmerter, rygsmerter, tygge/snakke smerter, stivhed, hævelser, bevægefunktion.
o Hud: Udslæt, kløe, blå mærker, sår, tumor?

Tidligere og kendte sygdomme: Særlig kroniske sygdomme (lunge, hjerte, endo, hæma, reuma, psykisk).
o Allergi
o Dispositioner: Cancer, autoimmune sygdomme, hæmatologiske sygdomme,
o Ekspositioner

Medicin
Alkohol
Rygning
Rusmidler

Psykosocialt: ændringer i livet ift. hvornår trætheden begyndte (se diff. Diagnoser)

Question 2

Kort om binyrebarkinsufficiens?
Inddeling? Behandling?

Answer 2

Kortisolmangel!
Primær = Addisons.
Sygdom i binyrebarken (binyremarven er normal).
Lav S-kortisol, høj S-ACTH (nedsat aldosteron og øget renin).
Autoimmun udgør 70% - antistoffer mod binyrebarken i blodet.
Ellers kan det skyldes infektioner (tuberkulose, HIV), sjældent metastaser, sepsis, blødning.

Symptomer:
Træthed! Vægttab! Øget pigmentering!
Lavt BT, lav Na, høj K, gener fra mave-tarm kanalen.

Diagnose: Synachten test: S-kortisol < 420 nmol/L efter indgift af syntetisk ACTH (30 min efter).
P-ACTH forhøjet.
Evt. spot-kortisol.

Behandling:
Substitutionsbehandling (hydrokortison 15-40 mg/d (2-3 doser - gives efter naturlig døgnvariation), Florinef (hvis der mangler mineralokortikoid).
Ved alle former for stress øges hydrokortison!

Sekundær:
Sygdom på hypofyseniveau eller sekundært til prednisolonbehandling (pludselig ophør).
Nedsat aktivitet af hypofysen (også mangel af andre hypofysehormoner).

Hypofysetumor, strålebehandling på hypofysen, hypofysit ved immunmodulerende behandling (fx immunterapi), kongenit, efter OP for Cushings sygdom.

Synachten test: Nedsat ACTH, nedsat kortisol (normal aldosteron, normal renin)

I klinikken ses ofte sekundær, da så mange er i prednisolonbehandling.

Tertiær:
Sygdom på hypothalamus-niveau. Fx opioid kronisk brug (hæmmer HPA-aksen ca. 9-15%).

Question 3

Addison krise?

Answer 3

Akut binyrebarkinsufficiens.
Udløses af fx infektion (temperatur stiger og der er øget behov for hydrokortison).

Symptomer: Anoreksi, kvalme, opkastning, diarré, mavesmerter, svimmelhed, konfusion, medtaget AT, dehydrering, hypotension, shock, evt. feber, symptomer på udløsende årsag.

Akut behandling:
Injektion Solu-Cortef straks - 100 mg i.v., 24 t: 100 mg * 3 i.v., 2. dag: 50 mg * 3 i.v., 3. dag 25 mg*3 i.v.
0,9% NaCl 1 time 1000 ml. i.v.
5% glukose 1 time 500 ml i.v.
NaCl/glukose 24 timer 3-5000 ml. i.v.

Question 4

Cushings sygdom?

Answer 4

Længerevarende endogen kortisol hypersekretion.
Tab af den normale feedbackregulation af HPA-aksen + tab af den normale døgnvariation i kortisolsekretionen.

80% er ACTH afhængige (forhøjet ACTH):
Hypofyseadenom (60%) - ofte godartede.
Ectopic 20% (karcinoid tumor i bronkier, thymus, pancreas, SCLC).

ACTH afhængige 20% (nedsat ACTH):
Adrenale adenomer (10%) og karcinomer (10%) (ondartede).

Symptomer:
De samme som ved prednisolonbehandling!
Symptomer der bedst beskriver Cushing: tendens til blå mærker, facial plethora (“tomatansigt”), prosimal myopati eller slaphed, stria.

Udredning:
Dexamethasonsuppressionstest: P-kortisol supprimeres ikke som på normal vis, ved indgift af dexamethason hos patienter med cuschings.
Døgnkortisol (forhøjet dU-kortisol kan dog skyldes meget andet).
P-ACTH til at differentiere mellem de forskellige typer.
Perifer CRH test (hypofysetumor vil blive stimuleret)
Blodprøver: Testosteron, SHBG, LH, FSH, Prolaktin, 17-hydroxy-progesteron, BS, HbA1c, lipidstatus, TSH.

Behandling afhænger af ætiologi. Fx kirurgisk fjernelse af hypofysetumor.

Question 5

Peter på 55 år kommer i almen praksis pga. træthed, gentagende tilfælde med conjunctivitis, taget ca. 10 kg på i vægt de seneste 2 år.
Ødemtendens af UE, meget tør hud.
Arbejder på lager, har svært ved at klare det.

Hvad kan han fejle?

BT 150/100, st.c. i.a bortset fra let bradykardi.
UE er kraftige og virker ødematøse, men der kan ikke trykkes mærker.
Huden virker tør, let skællende.
Sover meget.

Hvad vil du spørge om?

Hvilke undersøgelser vil du lave hos en patient der primært klager over træthed?

Answer 5

Hvad kan han fejle:
Hypothyreose, nyresygdom, hjertesvigt, diabetes (HbA1c), anæmi, søvnapnø, depression (eller generelt psykisk - somatisk skal selvfølgelig først udelukkes!).
Livsstil, infektion, hypertension, reumatoide sygdomme

Hvad vil du spørge om?
Hvor længe har det stået på? Hvad tænker patienten selv? Uddybe generelt trætheden? Sover han om natten?
Familiære dispositioner?
Sygdomme hos patienten?
Medicinanamnese?
KRAM faktorer - alkohol (stor påvirkning på nattesøvnen)
Psykisk/ændret socialt/livsbegivenhed?
Følgesymptomer?

Symptomer på hypothyreose: Obstipation? Vægtøgning trods mindre appetit? Træthed? Hudkløe/tør hud?
Generel gennemgang af organsystemerne?
Hvordan sover han om natten?

Undersøgelser:
EKG
Blodprøver: Hgb, leukocytter + diff. tælling, ALAT, basisk fosfatase, Na, K, kreatinin, HbA1c, TSH, CRP + SR
Urinstix
Evt. B-12 vitamin
Depressionsscore.

Question 6

Symptomer på og behandling af Myxødem?

Answer 6

• Træthed
• Initiativløshed
• Kuldeintolerance
• Muskelsmerter
• Øget søvnbehov
• Vægtøgning på trods af ofte nedsat appetit (sjældent >2-3 kg)
• Obstipation
• Svimmelhed
• Paræstesier (karpaltunnelsyndrom)
• Menoragi (kvinder i fertile alder)
• Hårtab, tør hud
• Ru eller hæs stemme

Biokemi:
TSH forhøjet, normalt T3 og T4.

Behandling:
Begyndelsesdosis: Sædvanligvis Eltroxin (Levothyroxin) 25 mikrogram i døgnet stigende med 50 mikrogram hver 4. uge.
Vedligeholdelsesdosis: 50-200 mikrogram i døgnet. Behandlingsmål: TSH mellem 0,5 og 1,5.
Kontrol: 4-6 uger under optrapning stigende til 2-3 måneder til sikker euthyroid herefter 1 gang årligt.

Question 7

Behandling af primær hypothyreose kan som regel håndteres i almen praksis.
Hvornår skal patienten henvises?

Answer 7

• Ved symptomatisk iskæmisk hjertesygdom
• Børn under 16 år
• Ved graviditet
• Mistanke om medikamentelt udløst hypothyreose - eks. behandling med lithium eller amiodaron.
• Ved behandlingssvigt.