Hjertebanken (angst, arytmier, LE) Flashcards
Wells score og wells kriterier?
Wells score:
Ud fra wells kriterier:
o Tidligere DVT/LE: +1,5
o Immobilisering >= 3 dage eller kirurgi < 4 uger: +1,5
o Cancer (aktiv/pall. < 6 måneder): +1
o Hæmoptyse: +1
o Puls > 100: +1,5
o Kliniske tegn eller symptomer på DVT: +3
o Alternativt diagnose mindre sandsynlig end LE: +3
Lav/intermediær (<2: lav, 2-6 intermediær)à D-dimer
Høj risiko (>6) à CT-angio.
LM Heparin til diagnose er bekræftet og bridging (evt. trombolyse ved høj risiko; konferer kardiolog)
NOAK eller AK behandling i 3+ måneder efterfølgende.
Er D-dimer normal udelukkes LE ved lav/intermediær risiko. Vindue 6 timer - 1 uge.
Hypoglykæmi definition, symptomer, diagnose, mulige årsager og behandling?
Definition: Biokemisk hypoglykæmi (B-glukose < 2.5 mmol/L). Symptomer på hypoglykæmi (kendt årsag).
Symptomer:
Autonome symptomer: tremor, indre uro, hjertebanken (takykardi), ildebefindende, svaghed, svedtendens (tp fald), mærkelig opførsel etc.
Neuroglykopene symptomer: Træthed, irritation, koncentrationsbesvær, svært ved at træffe valg, langsom tale, aggressivitet, søvnig (gaber), hovedpine, neurologiske udfald, bevidstløshed, kramper, hemiparese.
Diagnose:
”Whiples triade”:
o Lavt P-glukose (<2,8 mM)
o Hypoglykæmiske symptomer
o Symptomer svinder ved normalisering af P-glukose.
Antidiabetisk medicin ved type 2 diabetes der øger risikoen for/kan give hypoglykæmi:
o Sulfonyl-urinstof
o Baslinsulin
Hypoglykæmi - medvirkende risikofaktorer ved type 2 diabetes:
o Alder
o Diabetesvarighed
o Varighed af insulinbehandling
o Tidligere hypoglykæmier
o Nyresvigt
o Hjertekarsygdom - hjertesvigt
o Demens, kognitiv svækkelse
o Binyrebarkinsufficiens
o Alkohol
Behandling:
Ikke-bevidsthedspåvirkede: peroral kulhydrat: fx 20 gram (juice).
Bevidsthedspåvirkede: i.v. glukose: 100 ml 20% glukose. I.m. glukagon: 1 mg.
Alle: følges op af tilførsel af langsomt resorberbare kulhydrater.
Pauser medicin, hvis det mulig udløsende årsag (SU-præparat, insulin)
Obs. anden årsag end DM til hypoglykæmi
Endogen hypoglykæmi årsager:
1: Medikamina: insulin, SU, salicylater, alkohol, sulfonamider.
2: Svær sygdom: sepsis, lever/nyresvigt, hjerteinsufficiens, svær underernæring.
3: Endokrin hypofunktion: binyrebarkinsufficiens (addison), hypofyseinsufficiens, m.fl.
4: Non-beta-celle tumor hypoglykæmi (NICTH): oftest store mesenkymalt deriverede tmores (høj frit IGF-2).
5: Endogen hyperinsulinisme: insulinom, autoimmun hypoglykæmi (insulin, insulin receptor), genetiske defekter.
Angst (kort)?
Evt. situationsbetinget/undvigelsesadfærd (fobier), men husk også panikangst og generaliseret angst (se angstskema). Husk på andre symptomer (sved, rysten, mundtørhed, åndenød, kvælnings-fornemmelse, brystsmerter, kvalme, uro i maven, svimmelhed, uvirkelighedsfølelse, bange for at blive sindssyg, dødsangst, varme/kuldefornemmelse, føler sig død/sovende, muskelspændinger, rastløshed, sammenfaren, koncentrationsbesvær.
Psykoterapi + SSRI (2. valg pregabalin, dualaction, antidepressiva).
Tilpasningsreaktion?
En reaktion på en betydende livsændring/begivenhed - tab (død, skilsmisse, flytning), overgange (skolestart, forældrestatus, arbejdsstart/-ophør), fejlslagne anstrengelser (eksamen, sport).
Både positive og negative kan udløse tilpasningsreaktion.
Symptomer: angstsymptomer, depressive symptomer, emotionelle (vrede, anspændthed).
Behandling: “Aktiv ekspektans” (afvent forløb), støttende samtaler, prognosen er god
Evt. kortvarig medicinsk behandling
§ Angst, uro ( benzodiazepin , cave bilkørsel)
§ Søvnproblemer (Z præparater)
Akut belastningsreaktion?
Reaktion på en exceptionel svær fysisk eller psykisk belastning (af katastrofekarater) - ulykker, uheld, fare, overfald.
Symptomer: Angstsymptomer + ”noget mere” (tilbagetrukkethed, bevidsthedsindsnævring, desorientering, vrede/aggressivitet, fortvivlelse/håbløshed, overdreven/formålsløs hyperaktivitet, ubehersket/overdreven sorgreaktion).
Symptomer opstår i “umiddelbar” tilknytning til stressor og aftager efter få timer (stressor forsvunden) til få dage (stressor bestående) (til måneder?).
Behandling: “aktiv ekspektans” (afvent forløb), “psykoedukation” - fortæl om faserne, det er naturligt at reagere. Opfordre til at tale om det der skete (også efter noget tid, hjælper til at bearbejde/ny-oirentere). Fysisk aktivitet/adspredelse. Kognitiv terapi.
Medicin: SSRI, benzodiazepin kun kortvarigt (i initialfase).
PTSD (kort)?
Undgåelsesadfærd, amnesi for traume, flashbacks/mareridt, ubehag ved omstændigheder lignende traumet, overfølsomhed/alarmberedskab (søvnbesvær, irritabilitet, koncentrationsbesvær, hypervigilitet, sammenfaren), symptomer opstår seneste 6 mdr. efter traumet (måske op til 25% ses symptomer først senere!).
Behandling:
Kognitiv terapi, inkl. Psykoedukation og “coping-strategier”, eksponering for stressor (om muligt).
Medicin: SSRI, antipsykotika, 2. generation kan forsøges (evidens må siges at være ringe), propanolon (ingen klar evidens), benzodiazepin bør som udganspunkt undgås (især hvis patienten har misbrugshistorie (hvis det anvendes, så kortvarigt og med information om toleranceudvikling og misbrugsrisiko)).
Atypisk depression hos ældre?
Hos ældre atypiske symptomer.
Hvis ingen tidligere angsttilstand hos ældre, overvej “neurotiform” depression (ligner angsttilfælde men er depression).
Behandles som hos yngre (let: afvent forløb, eventuel samtaler, moderat: SSRI, svær: dual action præparat).
Angsttyper?
F40 Fobiske tilstande:
F40.0 Agorafobi
F40.00 Agorafobi uden panikangst
F40.01 Agorafobi med panikangst
F40.1 Socialfobi
F40.2 Enkelfobi
F41 Andre angsttilstande:
F41.0 Panikangst
F41.1 Generaliseret angst
Andre tilstande:
F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand
F43.0 Akut belastningsreaktion
F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion
Fobiske angsttilstande: Angst der optræder i veldefinerede situationer, der ikke indebærer reel fare. Alene tanken om den fobiske situation kan fremkalde forventningsangst.
Agorafobi: Frygt for fx menneskemængder, offentlige steder, færden alene og færden udenfor hjemmet. Optræder ofte i forbindelse med panikangst. Ledsages ofte af socialfobi, obsessive og depressive symptomer.
Socialfobi: Frygt for andres kritik eller for at opføre sig pinligt eller undgåelse af situationer, hvor man udsættes herfor. De kan være bange for at rødme, ryste på hænderne, kaste op, få afførings- eller vandladningstrang, besvime osv.
Enkelfobi: Frygt begrænset til helt specifikke situationer eller fænomener (Eks. højde, flyveskræk, edderkopper, slanger, vand, fugle, klaustrofobi, tridekafobi (angst for tallet 13), osv.) Kan udløse panikangst.
Panikangst: Mindst 4 panikanfald på 4 uger med mindst 4 angstsymptomer heraf mindst et autonomt. Anfald udløses ikke kun af særlige situationer og kommer ofte uforudsigeligt for patienten og når gerne sit højdepunkt inden for ca. ti minutter.
De fleste patienter udvikler efterhånden agorafobiske symptomer. Efter en række panikanfald udvikler patienten til dels forventningsangst, frygt for nye anfald eller “angst for angsten”.
Kan også optræde i en lang række andre psykiske lidelser. Det kan være natriumlaktat, kudioxid, koffein som provokere.
Generaliseret angst: Mindst 4 angst/spændingssymptomer, mindst et autonomt i en periode > 6 mdr. med anspændthed, bekymring, og almen ængstelse over almindelige daglige gøremål. Indgribende grad.
Angsten kommer ikke i anfald som ved panikangst, og den er ikke lokaliseret til særlige begivenheder. Ofte koblet til bekymring, der fx kan handle om uddannelse, arbejde, sygdom, forhold til andre eller større ting i verden, og vedkommende har svært ved at kontrollere disse bekymringer.
Grænsen mellem på den ene side normal og realistisk bekymring og på den anden side en urealistisk ængstelse kan være vanskelig at drage.
Vurdering af tromboembolirisiko ved atrieflimmer?
Vurdering af behovet for antikoagulation har førsteprioritet hos den hæmodynamisk stabile patient med atrieflimmer.
Det anbefales, at man vurderer risikoen for tromboemboli med CHA2DS2-VASc score.
Som udgangspunkt er der indikation for livslang AK-behandling (NOAK (eller warfarin med mekanisk hjerteklap) hvis scoren er >=1 (med mindre eneste risikofaktor er kvindeligt køn).
Blødningsrisikoen (vurderet ved HAS-BLED-score) og øvrige kontraindikationer tages ligeledes med i betragtningerne. En høj HAS-BLED-score kontraindicerer ikke antikoagulationsbehandling, men der anbefales tæt monitorering.
CHA2DS2-VASc score:
C: Hjerteinsufficens/nedsat venstre ventrikel-funktion: +1
H: Hypertension (>140/90 mmHg eller antihypertension behandling): +1
A2: Alder > 75 år: +2
D: Diabetes mellitus: +11
S2: Apoplekxia cerebri/transitorisk iskæmisk attak/perifer emboli: +2
V: Vaskulær sygdom (myokardieinfarkt, aortasygdom, perifer arteriesygdom): +1
A: Alder 65-74 år: +1
Sc: Kvindeligt køn: +1
HAS-BLED score?
Risikofaktorer for blødning ved atrieflimren, HAS-BLED-score:
H: Hypertension (ukontrolleret hypertension > 160mmHg systolisk): +1
A: Abnorm lever- eller nyrefunktion: +1/2 (1 point hver)
S: Tidligere apopleksi cerebri: +1
B: Blødning: +1
L: Labil INR (tid i terapeutisk interval <60%): +1
E: Høj alder (>65 år): +1
D: Medicin (trombocytfunktionshæmmere eller NSAID) eller alkohol: +1/2 (1 point hver)
Ved score >=3 regnes blødningsrisikoen for værende høj.
Hvordan skelner man mellem supraventrikulær og ventrikulær takykardi?
Takykardi med breddeøget QRS-kompleks >120ms må som udgangspunkt regnes for ventrikulær takykardi, medmindre morfologien er typisk for grenblok.
Normale QRS-kompleks: supraventrikulære
Hvordan inddeles ventrikulær takykardi?
Ventrikulær takykardi inddeles i henhold til QRS-mønsteret og varigheden:
Mønster: Monomorf ved ensartet QRS-mønster, polymorf ved vekslende QRS-mønster og/eller akse.
Varighed: Sustained (vedvarende >=30 sekunder) og non-sustained (selvlimiterende < 30 sekunder).
Angiv de væsentligste årsager til ventrikulær takykardi?
- Ved strukturel hjertesygdom: iskæmisk hjertesygdom (akut og kronisk), dilateret kardiomyopati, arytmogen højre ventrikel-kardiomyopatu, arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati, kongenit hjertesygdom og infiltrativ hjertesygdom.
2 Ved struktuelt normalt hjerte: Ionkanalsygdom (fx langt QT-syndrom og Brugadas syndrom), medicininduceret (særligt i form af erhvervet QT-forlængelse), udløbsdelstakykardi, fascikulær takykardi.
Mundtlig eksamensopgave:
Du er læge i almen praksis
En 45-årig mand henvender sig til egen læge og klager over hjertebanken og stress.
Patienten er ansat i et reklamebureau og har en stilling på mellemlederniveau. På arbejdspladsen har der de seneste år været en del omstrukturering, og arbejdsbelastningen er stor. Han har for 5 måneder siden fået nye arbejdsopgaver, hvor han blandt andet skal holde oplæg for nye potentielle kunder, hvor han skal ”sælge” reklamebureauet. Reklamebureauet har vigende indtægter, så det er vigtigt at få nye kunder.
Der er ingen problemer i parforholdet, ingen tidligere psykisk lidelse og intet misbrug af alkohol eller stoffer.
Udover at patienten er grundigt undersøgt her i almen praksis, har patienten også henvendt sig til vagtlæge flere gange på grund af sine gener. Vagtlægen valgte i sidste uge at sende patienten på skadestue. Her blev han grundigt udredt (relevante blodprøver og EKG) og blandt andet set af kardiologisk vagthavende. Han er fundet fuldstændig sund og rask somatisk, især er der ikke fundet hjertelidelse.
Henvendt til patienten skal du skal nu:
- Optage supplerende anamnese (7 min.)
- Stille diagnose og begrunde dit valg heraf (2 min.)
- Rådgive patienten om behandlingen (3 min.)
- Supplerende anamnese
Skal kunne afdække, at patienten faktisk har samtlige symptomer på socialfobi:
− Pinlig
− Underlig
− Rødmer
− Banal, uinteressant, dum
− Kvalme, opkastning
− Plus generelle angstsymptomer:
− (Hjertebanken er nævnt i oplæg)
− Sveden? Ja
− Rysten? Ja
− Mundtørhed? Ja
− Åndedrætsbesvær? Ja
− Kvælningsfornemmelse? Ja
− Trykken i brystet? Ja
− Maveuro? Ja
− Svimmelhed? Ja
− Frygt for at miste kontrollen med sig selv i anfaldene? Ja
− Dødsangst? Ja
− Kuldegysninger eller hedeture? Ja
− Nogen gange fornemmelsen af, at du ikke kan mærke hænder eller fødder? Ja
Den studerende kommer omkring principielt:
* Alle angstsymptomer
* Om de er tilstede konstant eller episodisk, hvis episodisk om der er provokerende faktorer (= når i centrum i sociale sammenhænge – det er episodisk!)
- Diagnose
- Diagnose fremragende: Socialfobi, diagnose velbegrundet, 4
- Diagnose udmærket: Diffus forklaring socialfobi men vagt begrundet, 3
- Diagnose god :Angst, andre angstlidelser, 2
- Diagnose grænsetilfælde: Stress og lignende, 1
- Diagnose forkert eller manglende: Somatisk diagnose, ingen, 0
(Socialfobi = Frygt for andres kritik eller for at opføre sig pinligt eller undgåelse af situationer, hvor man udsættes herfor. De kan være bange for at rødme, ryste på hænderne, kaste op, få afførings- eller vandladningstrang, besvime osv.)
- Behandling
- Behandling fremragende: Kognitiv terapi med eksponering evt. i kombination med SSRI (eller omvendt), 8
- Behandling udmærket: Kognitive terapi eller SSRI uden at nævne de evt. kan kombineres, 6
- Behandling god: Benzodiazepiner + vejledning om misbrugsrisiko/bilkørsel, evt. betablokker før et møde, 4
- Behandling grænsetilfælde: Benzodiazepiner, uden vejledning om misbrugsrisiko/bilkørsel, 2
- Behandling forkert eller manglende: Anden behandling som fx antipsykotika, Ingen behandling, se an,0
(Skulle studenten blot nævne antidepressiv behandling eller dual-action præparater går det bedømmelsesmæssigt ind under SSRI)
(Kognitiv adfærdsterapi terapi, KAT (5-20 sessioner):
KAT er det, der virker bedst på længere sigt. Kan kombineres med medicin.
Medicinsk behandling (6-12 mdr)
1.valg SSRI, 2. valg pregabalin, dualaction (Venlafaxin) hvis depressive sympt. fylder meget.))
Opsporing, min. 4 af følgende ved panikangst/min. 2 ved agora-, social- og enkelfobi inkl. mindst 1 autonomt (1-4): nævn symptomerne:
hjertebanken
sveden
rysten
mundtørhed
vejrtrækningsbesvær
kvælningsfornemmelse
trykken i brystet
kvalme, maveuro
svimmelhed
uvirkelighedsfølelse
frygt for at miste selvkontrollen
frygt for at dø
hedeture eller kuldegysninger
dødhedsfølelse eller paræstesier
