Åndenød/vejrtrækningsbesvær/hoste

Question 1

Du er læge i almen praksis
Du modtager og undersøger Carolina på 13 år. Hun er ledsaget af sin mor. Carolina har 5 dage forinden deltaget i skolernes motionsløb. Luften har været kølig. Hun udviklede vejrtrækningsbesvær efter at have løbet ca. 1 km. Hun opgav at gennemføre løbet og gik langsomt tilbage til skolen. Hun har tidligere oplevet lignende symptomer med vejrtrækningsbesvær i forbindelse med håndboldspil. Hun har ikke tidligere fået nogen behandling for disse symptomer idet de altid er forsvundet spontant, når hun tager den med ro.
Carolina er nr. 1 af 1. Begge hendes forældre er raske. Mor oplyser, at hun selv har haft lignende symptomer med vejrtrækningsbesvær i forbindelse med cykelture. Far har aldrig haft vejrtrækningsbesvær og går til fitness flere gange ugentligt.
Mor har endvidere bemærket, at Carolina har haft tendens til natlig hoste og natlig snorken i den sidste måneds tid. Ved konsultationen i dag fremstår hun uden symptomer.

Vægt: 50,0 kg
Højde: 160,5 cm.
Spirometri:
FEV1: 2,2 l
FVC: 3,4 l
FEV1/FVC: 65%

Allergi test: Der findes reaktion på husstøvmider.

Du skal nu:
1: Angiv kort de emner du vil supplere anamnesen med
2: Angiv kort den fokuserede objektive undersøgelse du vil foretage
På baggrund af de undersøgelsesresultater, du allerede har til rådighed, har du mistanke om en bestemt diagnose
3: Angiv kort de undersøgelser du vil anvende til at bekræfte diagnosen
4: Angiv og beskriv kort din medicinske behandling og din opfølgning af patienten, hvis din tentative diagnose bekræftes
5: Angiv og begrund kort dine forebyggende tiltag

Answer 1

1. Anamnese:
   Tidligere sygdomme, astmatisk bronchitis i de første leveår? Bøjefureeksem/atopisk dermatitis tidligere i barnealderen? Pelsdyr i hjemmet? Tobaksrygning (mor, far, andre)? Årstidsvariation i symptomer? Døgnvariation i symptomer? Symptomer i infektionsfrie perioder? Feber eller andre symptomer på øvre luftvejsinfektion.

2: Objektiv undersøgelse:
Tegn på allergisk reaktion i øjne (conjunctivae), næse, stoppet næse, nasal tale, eksem især svarende til bøjefureområder, St.p et c.

3: Diagnose:
Asthma bronchiale, der er klart nedsat FEV1/FVC på 65% tydende på bronkial obstruktion. I konsultationen kan der foretages reversibilitetstest, hvor man måler lungefunktionen igen 15 minutter efter inhalation af 4 doser beta-2-agonist, f.eks. via pulverinhalator. Hvis der her ses stigning på mindst 12%, er diagnosen astma sikker. Hvis der ikke er signifikant stigning, kan der iværksættes behandling med inhalationssteroid, og efterfølgende efter ca. 3 måneder gentages spirometri undersøgelse. Alternativt kan der foretages hjemmeregistrering af peakflowværdier, bedst af 3 værdier morgen og aften, og hvis der her er en variabilitet på over 20%, er astmadiagnosen også sikker.

På baggrund af den ved objektiv undersøgelse samt oplysning om natlig snorken er allergisk reaktion i næse og formentlig også i øjne sandsynlig. For at verificere diagnosen allergi kan priktest over for standardallergenpanelet eller bestemmelse af specifikt IgE overfor de samme allergener (birk, græs, gråbynke, hest, hund, husstøvmider og skimmelsvampe) være relevant.

4: Behandling:
Der er indikation for forebyggende behandling med inhalationssteroid, f.eks. Budesonid eller tilsvarende i en dosis på 200 mikrogram x 2 dagligt via pulverinhalator som fast forebyggende medicin, når diagnosen er verificeret. Endvidere luftvejsudvidende medicin, f.eks. Salbutamol 200 mikrogram, 1 dosis ved behov ved astmatisk besvær samt evt. også 1 dosis 15-20 minutter før sport eller større fysiske anstrengelser.

Tilrådeligt med kontrol af spirometri efter 3 måneder med henblik på justering af behandling. Hvis der er tale om vedvarende tendens til stoppet næse, kan behandling med næse-steroidspray, f.eks. Fluticasonproprionat 27,5 mikrogram, 2 doser x 1 dagligt i hvert næsebor i en periode på 3 måneder overvejes.
Endvidere lokalbehandling til øjne, hvis der er symptomer herfra.

5: Forebyggelse:
Ved påvist allergi kan allergensanering anbefales. I det aktuelle tilfælde påvistes allergi overfor husstøvmider, som eneste allergi. Derfor tilrådeligt med støvallergensanering af boligen, især barnets soverum, undgå fugtkilder i boligen og tilstræbe god udluftning (med gennemtræk) af 10 minutters varighed x 3 dagligt.

Endvidere støv- og allergensanering i sovemiljøet med råd om vask af sengelinned (pudebetræk, dynebetræk og lagen) ved mindst 60 grader hver 3. uge og også vask af dyne og pude hver 3. måned ved mindst 60 grader for at dræbe husstøvmider og skylle dem ud.

Question 2

Akut dyspnø kan skyldes?

Kronisk dyspnø kan skyldes?
(Differentialdiagnoser)

Answer 2

Akut dyspnø:
Airways:
Anafylaksi
Fremmedlegeme

Breathing:
Lungeemboli
Astma
KOL i exca
Pneumothorax
Luftvejsinfektion (pneumoni)
Thoraxtraume
Hyperventilation (ofte angst)

Circulation:
AKS
Lungeødem/akut hjerteinsufficiens
Kardiel arytmi (oftest AFLI)

Kronisk dyspnø:
Breathing:
KOL
Astma
Interstitiel lungesygdom
Lungecancer
Neuromuskulære sygdomme

Circulation:
Hjerteinsufficiens
Anæmi

Question 3

Systematisk tilgang til åndenød (8+8 reglen)?

Answer 3

En måde at håndtere akut dyspnø med otte diagnostiske tiltag og otte terapeutiske tiltag:

1. Fokuseret anamnese (tidligere sygdomme, aktuelt, socialt, eks- og dispositioner, medicinanamnese)
2. Fokuseret objektiv undersøgelse (almen tilstand, kulilte, hals, luftveje, abdomen, bevægeapparatet)
3. Vitale parametre (RF, sat, BT, P, temperatur, bevidsthedsniveau (GCS))
4. A-gas (har patienten hypoxæmisk respiratorisk svigt, hyperkapnisk respiratorisk svigt eller en blanding af disse. Er de kompensatoriske mekanismer fungerende eller dekompenserede)
5. EKG
6. PoCUS: FLUS+FHUS
7. Rtg. thorax
8. Biokemi (venøse blodprøver og evt. dyrkning (ekspektorat, urin, blod).

Tillægsovervejelser:
”Seponer ilt test”, peak flow, D-dimer, CT-thorax, EKKO.

Terapeutiske tiltag:
1. Ilt
2. Bronkodilaterende midler (KOL og astma)
3. Kortikosteroider (Astma og KOL i exca)
4. Antibiotika (brug CURB65, husk mikrobiologiske undersøgelser inden opstart)
5. Nitroglycerin (kardielt lungeødem eller evt. ved tillægssymptomet trykkende brystsmerter)
6. Loop-diuretika (lungeødem stase eller pleuraeffusion med kardiel genese)
7. Lavmolekylært heparin eller anden antitrombotisk behandling (så snart der er klinisk mistanke om akut LE)
8. Pleuracentese/Pleuradræn (overvejes ved pleuraeffusion, pleuraempyem eller pneumothorax)

Tillægsovervejelser:
Væsketerapi, blodtransfusion, naloxone (opioid-antagonist), flumazenil, CPAP (lungeødem), NIV (KOL i eksacerbation), respirator, overvej behandlingsloftet.

Question 4

NIV indikation udenfor intensiv?
Kontraindikationer?

Answer 4

NIV indikation uden for intensiv:
* pH < 7,35 - nedre grænse?
* PaCO2 > 6 kPa
* Forværring i dyspnø
* Respirationsfrekvens > 25
* PaO2 < 7 kPa uden ilttilskud

NIV kontraindikationer:
Disse er få og relative og afhænger bl.a. af, om NIV er behandlingsloft eller om konventionel respirator-behandling er en mulighed.
* Luftveje: Ansigtsdeformiteter/frakturer, forbrændinger i ansigt, øvre luftvejsobstruktion, store sekretmængder, opkastninger.
* Respiration: vejrtrækningsstop, respirations-frekvens < 12/min, behov for intubation, pneumothorax.
* Kredsløb: Kardiogent shock, svær kredsløbsmæssig påvirkning, svære arytmier.
* Bevidsthed: Nedsat bevidsthedsniveau (Glasgow Coma Scale (GCS) <8)
* Øvrige: Manglende kooperation, fravalgt af livsforlængende behandling.

Question 5

Fokuseret anamnese åndenød (længerevarende)?

Answer 5

Tidligere sygdomme:
* Lungesygdomme: astma, KOL, lungecancer
* Hjertesygdom: højre- eller venstresidig hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, nylig hjerteopereret
* Andre: fx type 1-allergi, neuromuskulær sygdom, diabetes.

Aktuelt:
* Debut:
- Hyperakut: tyder på obstruktion, fremmedlegeme, pneumothorax (astma)
- Gradvist over timer eller dage: Tyder på luftvejsinfektion, astma, hjertesygdom, toksisk luftvejspåvirkning
* Ledsagesymptomer:
- Smerter, feber, hoste, ekspektoration
- Hævede ben - ensidigt eller dobbeltsidigt
- Vægtøgning (væskeretention)
* Udløsende/provokerende faktorer: Ved aktivitet (anstrengelsesudløst?), om natten, i særlige omgivelser (synlig skimmel?), når man ligger fladt (ortopnø), intervalsymptomer (astma vs KOL)?

Socialt:
* Fysisk aktivitet, slag (sport, vold), traumer
* Sædvanligt fysisk funktionsniveau: omfatter et spektrum fra ingen begrænsninger til meget indskrænket fysisk formåen (sengeliggende) med dagligt behov for omfattende hjælp.

Øvrige relevante:
* Ekspositioner: rejse, allergener (fx støv, husdyr, pollen, insektstik, fødevarer, medicin), inhalation af dampe eller røg, erhverv
* Dispositioner/risikofaktorer: graviditet, operation. Immobilisering (sengeleje, flyrejse). Dehydrering
* Medicinanamnese, komplians, teknik.

Question 6

Behandling af KOL i exca?

Answer 6

I ukomplicerede tilfælde:
* Beroligelse og lejring
* Oxygenering
- Titreret iltterapi mhp. At sikre sat 88-92% og/eller paO2 > 8.0 kPa.
- Ved ankomst har patienten ofte præ-hospitalt modtaget større mængder ilt (hyperkapnisk respiratorisk svigt). Ved monitorering af A-gas, ilt-titrering og forsøg på iltseponering ved mistanke vil patienten ofte forbedres.
* Medicinsk behandling
- Bronkodilaterende behandling - inhalation af korttidsvirkende beta2-agonist (SABA) +/- korttidsvirkende antikolinergikum (SAMA) (ofte gives kombinationspræparat). SABA kan gentages flere gange pr time.
- Systemisk kortikosteroid (tabl. Prednisolon 25 mg, 1,5 tabl. I fem dage).
* Vurdering af sværhedsgrad og monitorering
- Serielle A-gasser og vitalparametre + GCS.
* Evt. antibiotika

Ved svær KOL eller non-responderende KOL:
* Evt. NIV eller intubation
* Altid vurdering af behandlingsniveau

Antibiotika
Inden opstart udføres dyrkning!
Supplerende antibiotisk behandling bør påbegyndes ved:
* Forværring i åndenød og øget purulent sputum
* Patienter med væsentlig forhøjede inflammationsparametre (fx CRP >50)
Patienter med behov for respirationsstøtte

Question 7

Akut astmaanfald?

Answer 7

Patienter med akut astmaanfald kan opleve relativt abrupt fald i deres lungefunktion, således kompensatoriske mekanismer ikke har sat ind (i modsætning til KOL i eksacerbation som ofte viser sig som yderligere hypoventilation med forværring i hyperkapni og evt. respiratorisk acidose).

Kommer ofte til udtryk som en respiratorisk akut påvirket patient med let hypoxæmi og hypokapni.

A-gas fund hos patienter med KOL og astma kan ikke tolkes ens.

Vurdering af sværhedsgrad:
Livstruende astma kan udvikles pludseligt til respirationsstop. Intensiv vagthavende tilkaldes akut ved livstruende astma.
Initial udredning:
Ud over de otte basisdiagnostiske tiltag suppleres med:
* Peak flow
* Måling af differentialtælling med eosinofile

Initial behandling:
* Iltbehandling (10-15L)
* Inhalation med forstøvet beta2-agonist og ipratropiumbromid (SABA/SAMA) gentaget hver 20. min til effekt (kendt bivirkning ved gentagne inhalationer: takykardi, let laktatstigning og hypokaliæmi)
* Systemisk steroid (fx methylprednisolon 80 mg x 1 i.v. eller tabl. Prednisolon 50 mg x 1) i 10 dage.

Årsagsvurdering:
Hyppige:
* Non-komplians
* Idiopatisk
* Trigger: viral/bakteriel infektion, allergen
Sjældne:
* Anafylaksi

De første 4 timer:
Lav tærskel for indlæggelse. Sikrer sig at patienten er i relevant behandling inden udskrivelse til relevant kontrol og er kompliant.

Question 8

Astma generelt - Symptomer, udredning?

Answer 8

Bronkiekonstriktion, slimhindeødem og øget mucusproduktion.

Opdeling:
* Allergisk: Astmaen er ofte allergiudløst, og ved at identificere allergien kan denne undgås.
* Ikke-allergisk
* Erhvervsastma

Debut ofte i barnealderen.
Ca. 7% af befolkningen - 350.000

Symptomer:
* Anfaldsvis dyspnø – hovedsageligt ekspiratorisk – piben, hvæsen
* Forlænget expir.
* Langvarig hoste (2-4 uger) ifm. Luftvejsinfektion og fysisk aktivitet.
* Natlig hoste (tør).
* Anfaldsvis hvæsende vejrtrækning.
* Anstrengelsesudløst
* Tæthed i brystet
* Nedsat aktivitetsniveau.
* Recidiverende pneumonier, især om vinteren. Ikke giv hostedæmpende medicin, men beta 2 agonist.
* Ændret adfærd: stille, træt, grædende, urolig.

Evt. disposition til atopiske sygdomme.

Kommer i anfald - varierer over tid og i intensitet (= Episoder med hoste/hvæsen/åndenød).
Er ofte til stede om natten eller forværres ved opvågning.
Udløses ofte af anstrengelse, latter, allergener eller kold luft.
Optræder eller forværres ved virale infektioner.
Svinder efter anstrengelse eller eksposition eller efter behandling.
Forkølelse “sætter sig i brystet” eller varer mere end 10 dage.

Undersøgelser:
Stet p et c
Forlænget ekspiration, ronchi, knitrelyde (ronchi = højfrekvente)

Spirometri (LFU) med reversibilitetstest (b2-agonist)
FEV1/FVC < 0.7: obstruktiv sygdom
FEV1 svinger med 15-20% mellem dag og nat

Reversibilitetstest:
Måler FEV1 eller peakflow før og 15-30 min efter inhalation af hurtigtvirkende b2-agonist.
Astma:
Stigning i FEV1 på 12 % og mindst 200 ml
Stigning i peakflow på 15% eller mindst 60L/min.
Ved negativ reversibilitetstest og stærk mistanke om astma: Overvej steroid reversibilitetstest (tabl. prednisolon 37,5 mg i 7 dage eller inhalationssteroid i 6-8 uger med efterfølgende LFU og sammenligning med første LFU).

Hjemmepeakflow: Dagbog m. peakflow
Måles morgen og aften samt under anfald, gennemsnit i døgnvariation >20% er diagnostisk. + sammenfald med symptomer.
God til Monitorering.

Evt. provokations-/anstrengelsestest.

Question 9

Mistanke om astma, hvad vil du spørge om i anamnesen?

Answer 9

Symptomer: hyppighed og varighed (min-timer), anfaldsvis eller kronisk (kronisk ved daglig allergenkontakt)
Åndenød, ekspektorat, hoste
skadestuebesøg/svære anfald
Hos børn: forceret eksp. ved gråd, nedsat aktivitetsniveau
Forværrende eller lindrende faktorer: anstrengelse
Natlige symptomer (hyppig ved astma)
Aktivitetsbegrænsning
Allergier og hyppige forkølelser.
Andre sygdomme: udslæt, nældefeber
Fam anamnese
Ekspositioner: rygning og erhverv

Question 10

Astma behandling?

Answer 10

Elimination (røg, irritanter, allergener).

Fysisk træning (bedrer ikke astmaen, men gør at man bedre kan håndtere den).

Hyposensibilisering/vaccination (pollen og hustøvmidder).

Anfaldsbehandling: korttidsvirkende beta-2-agonist.

Derudover 1. valg:
Trin 1: Intet andet
Trin 2: Inhalationscorticosteroider (ICS) lav dosis
Trin 3: ICS moderat dosis
Trin 4: ICS moderat dosis + Langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA) og/eller leukotrien-receptorantagonist (LTRA)

Korttidsvirkende beta-2-agonister:
* Bricanyl
* Terbasmin
* Ventoline
* Buventol
* Airomir
ICS:
* Giona Easyhaler
* Pulmicort
* Spirocort
* Flixocort
* Aerobec
LABA:
* Serevent
* Oxis + kombinationspræp.
LTRA:
* Montelukast
* Singulair

Målet for astmabehandling:
* Symptomkontrol - opretholde normalt funktionsniveau
* Reduktion af exacerbationer og død
* Normal lungefunktion
* Færrest mulige bivirkninger (vækst, binyrebarkinsufficiens)
* Adherence - patientuddannelse og pædagogik, comorbiditeter, patientpræferencer

Vurder hver 4-6 måned om patienten har:
* Astmakontrol
* Delvis kontrol
* Ikke-kontrolleret astma
Og juster behandlingen herefter.

Question 11

Inddeling af KOL?

Answer 11

Stadieinddeling baseret på postbronkodilatorisk FEV1.
GOLD: FEV1-niveauet i forhold til forventet definerer sværhedsgraden af KOL.
KOL stadium FEV1/FVC < 0,70 & FEV1:
1 Mild (GOLD 1) >80%
2 Moderat (GOLD 2) 50-80%
3 Svær (GOLD 3) 30-50%
4 Meget svær (GOLD 4) <30% el. 30-50% +kron resp-svigt

Question 12

KOL - anamnese?

Answer 12

• Dyspnø, hoste, ekspektorat
• Kvantificering af åndenød ved hjælp af MRC-dyspnø score (1-5)
• Natlig dyspnø à tyder på hjertesygdom
• Ekspektoratets farve
• Gangdistance/aktivitetsniveau (kan klassificeres ud fra MRC-skala)
• Symptomvarighed
• Akut forværring – eksacerbationer
• Tobak? (Pakke år)
• Tidligere sygdomme (atopiske)
• Lungesygdomme i familien
• Co-morbiditet?
• Medicin?
• Erhverv – eksponering: asbest/støv
• Indvirkning på patientens liv?
• Socialt netværk?

Question 13

KOL objektiv undersøgelse?

Answer 13

• RF, respirationsmønster, BT, puls, temp, sat
• AT, ET
• Cyanose
• Tøndeformet thorax
• Tiltagende brug af de accessoriske resp.-muskler
• St.p.: udvidede lungegrænser, forlænget ekspir, ronchi (pibelyd) ved forceret ekspiration)
• Tegn til højresidig hjertesinsufficiens (cor pulmonale): ødemer, hepatomegali, ascites, halsvenestase.

Question 14

Carl er 73 år og kendt med KOL gennem de seneste 10 år.
Han er tidligere ryger med 30 pakkeår bag sig. Stoppede med at ryge som 45-årig.
Går daglige ture, men har sværere ved at klare bakkerne.
Var indlagt med exacabation for 3 mdr siden, behandlet med antibiotika og prednison. Udskrevet med vanlig behandling.

BMI: 24,
BT 140/85,
Hba1c: 45 mmol/mol.

Medicin:
Formo easyhaler 12 ug morgen og aften
Buventol easyhaler: 100ug pn.
Amlodipin 10 mg dgl,
Centyl m KCl. 2,5+573 mg

Overvejelser:
Hvilke oplysninger mangler du for at kunne gennemføre en årskontrol?

Answer 14

Vaccinationsstatus: pneumokok, influenza, COVID.
Compliance og inhalationsteknikker?
Hvad ligger der i ikke og kunne klare bakker? Har han helt droppet dem, går det langsommere?
Sammenlignet med jævnaldrende går du så langsommere? (MRC-skala)
Er vi sikker på han har KOL eller er der også en astma-komponent i det (primært ved de lidt mere yngre patienter)
Hvor mange eksacerbationer og indlæggelser har han haft? Ved i hvert fald han har været indlagt for nyligt.
Har han hjerteinsufficiens?
Hoste, evt. opspyt (farve)?
Andre tilkomne symptomer: brystsmerter, vægttab/stigning, nattesved, GI-gener, UG, bevægeapparatet.
Tobak.

Question 15

Undgå forværringer i tilstanden KOL? Hvad kan man gøre?

Answer 15

Tilstanden er irreversibel, undgå forværringer i tilstanden ved:
1. Tobaksophør - Rygestop standser det hurtige tab af i FEV1, således at lungefunktionen efter rygestop falder med samme hastighed som hos aldrig-rygere.
2. Influenza vaccination
3. Holde sig fysisk aktiv bedre livskvalitet, bedret funktionsniveau
4. Rehabilitering
5. Undgå forværringer - medicinsk behandling, obs på korrekt inhalationsteknik
6. Sufficient fødeindtag
7. Behandle/forebygge komorbiditeter (knogleskørhed, nedsættelse af muskelmasse, hjertesygdom etc.) (derfor skal pt dexa-scannes)
8. Udelukke og behandle andre årsager til symptomer

Question 16

Kort om aortastenose?

Answer 16

(Fælles for alle klapsygdomme er funktionsdyspnø)
(Så snart en klapsygdom er symptomatisk -> operation)

Aortastenose er hyppigste klapsygdom i den vestilige verden (2-7% over 65 år).
Oftest aldersbetinget degeneration med sklerosering (fibrose og forkalkning). Biscupid klap disponerer til AS hos yngre.

Symptomer:
Funktionsdyspnø, angina pectoris eller belastningsudløst svimmelhed/synkope.

Klinisk:
Ru systolisk mislyd (uddrivningsmislyd) med ophævet anden hjertelyd.

EKKO!

EKG: Ofte hypertrofi og belastning (høje R-takker), evt. atrieflimmer. Normalt EKG optræder hos halvdelen.

Question 17

Kort om mitralinsufficiens?

Answer 17

(Fælles for alle klapsygdomme er funktionsdyspnø)
(Så snart en klapsygdom er symptomatisk -> operation)

Utæthed af mitralklappen. Næsthyppigste klapsygdom.
Primær: forårsaget af strukturelle forandringer i klapapparatet.
Sekundær (=funktionel): I relation til dilatation af venstre ventrikel, dysfunktion af papillærmuskler og evt. annulusdilatation.

Symptomer: Funktionsdyspnø, venstresidig hjerteinsufficiens, ultimativt lungeødem.
Ved akut MI ses pludselig udvikling af symptomer med kardiogent shock og lungeødem.

Holosystolisk mislyd ved apex - udstråling til ve. aksil.

EKKO (TTE)!

EKG: To-puklet p-tak, høj R-tak i V5/V6.
Rtg. thorax: lungestase.

Question 18

Du er læge i FAM
Du modtager en kvinde på 65 år. Hun indbringes med ambulance. Det oplyses, at patienten er kendt med astma, men der foreligger ingen tidligere journal notater.
Aldrig ryger, men haft en vægtstigning på 15 kg de seneste år.
De sidste dage beskrives tiltagende gul/grønligt opspyt. Men ikke haft feber (denne målt derhjemme). Der er tilkommet øget åndenød i løbet af natten. Patienten er aktuelt på besøg hos en ven, som har ringet efter ambulancen. Der er i ambulancen givet inhalationer med bronkodilaterende behandling (ventoline og combivent).
Patienten har frie luftveje. Hun fremstår bronkospastisk, er urolig, men er uden smerteklager. Får ilttilskud på maske (4 l/min) og har perifer sat på 94%. Hun er kredsløbsstabil. EKG med SR 110, ingen iskæmi.

Der foreligger A-gas ved ankomst i FAM med pH 7,26; pO2 12,2; pCO2 9,6; bikarbonat 26,2; normal laktat.

Du skal nu:
1: Angive den medicinske behandling du vil starte ved patientens ankomst, og argumentere for dine indikationer
2: Angiv de yderligere undersøgelser du vil foretage i det akutte forløb
Der bliver taget kontrol a-gas samt blodprøver, som der kommer svar på, når der er gået 30 min. Disse er vedlagte.
3: Angiv din tolkning af prøverne og det, du nu vil foretage dig

A-gas 30 min efter - yderligere forhøjet CO2 og pH 7,25. O2 faldet lidt.

Podning med henblik på PCR for SARS-CoV-2 (corona) negativ.
Der foreligger normal Hb, leukocytter 11,4 (let forhøjet) og neutrofilocytter: 9,59; CRP 7,3, normale væske- nyretal, samt INR. Levertal med let forhøjet ALAT og LDH.
Rtg af thorax: Liggende undersøgelse med mangelfuld inspiration. Mindre subsegmentært atelektasestrøg på højre side.
Der kan i øvrigt ikke påvises stase, infiltrater eller pleural ansamling.

Answer 18

OBS på astma patient - har de acidose/hyperkapni på a-gas er det farligt - kan udtrættes når som helst.

INSTRUKS TIL BEDØMMER
Det forventes, at den studerende kan reagere på at pt. vedvarende har respiratorisk acidose, har astma og sender pt. til observation i intensiv regi.

1) Medicinsk behandling:
a. Mod astma: Systemisk steroid (prednisolon/solumedrol), fortsætte bronkodilaterende behandling (ventoline med forstøver) Opstarte inhalationssteroid (ICS/LABA)
b. Observere mhp. Udvikling af infektion: Antibiotika
c. Observere mhp. Kardial komponent: Inkompensation vanddrivende

2) Yderligere undersøgelser:
a. Eksp. Til D+R samt til PCR for influenza og atypiske pneumonier og hvis ikke muligt trachealsugning
b. Blodprøver: hæmatologi, væske- og nyretal, levertal, CRP. Fornyet a-gas efter 30 min.
c. Billeddiagnostik: UL af lunger samt rtg. af thorax i 2 plan.

3) A-gas viser vedvarende respiratorisk acidose. Formodet astma eksacerbation på anamnesen og pt. er ved at være udtrættet. Har brug for respirationsstøtte og intensiveret observation. (NIV på stamafdeling kontraindiceret hos astmapatient pga. risiko for udtrætning og behov for intubation.)

Rettevejledning:
1) Medicinsk behandling ved patientens ankomst, og argumenter indikationer herfor
a. Mod astma: Systemisk steroid (prednisolon/solu-medrol), fortsætte bronkodilaterende behandling (ventoline med forstøver) Opstarte inhalationssteroid og LABA
b. Observere mhp. Udvikling af infektion: Antibiotika
c. Observere mhp. Kardial komponent: Inkompensation vanddrivende

2) Yderligere undersøgelser der skal foretages i det akutte forløb
a. Eksp. Til D+R samt til PCR for influenza og atypiske pneumonier og evt. tracheal-sugning
b. Billeddiagnostik: UL af lunger samt rtg. af thorax
c. Blodprøver: hæmatologi, væske- og nyretal, levertal, CRP. D-dimer. Fornyet a-gas efter 30 min.
d. EKG

3) Der bliver taget kontrol a-gas samt blodprøver som der kommer svart på når der er gået 30 min. Disse er vedlagte. Tolkning af disse og efterfølgende handling
A-gas viser vedvarende respiratorisk acidose. Formodet astma eksacerbation på anamnesen og pt. er ved at være udtrættet. Har brug for respirationsstøtte og intensiveret observation.
NIV på stamafdeling kontraindiceret hos astmapatient pga. risiko for udtrætning og behov for intubation

Question 19

Du er stuegangsgående læge på medicinsk afdeling
Du skal planlægge udskrivelse hos en 65-årig kvinde som er indlagt med øget dyspnø og uden tegn til infektion. Patienten har tidligere været indlagt med KOL i eksacerbation. Det er nu 3. indlæggelsesdag.

Patienten er nu bedret i symptomerne og mobiliseret i afdelingen. Hun er behandlet med tablet Prednisolon
Der har ikke været indikation for behandling med antibiotika.

Patienten er mangeårig ryger. Men hun ophørte med tobaksrygning for et år siden.

Patienten fik foretaget lungefunktionsundersøgelse (LFU) sidste år inden udskrivelsen som viste:
FEV1 1,02l svarende til 45%
FVC 2,35 svarende til 70%
FEV1/FVC-ratio på 43 %

Patienten blev den gang udskrevet med inhalationsbehandling: LABA + LAMA
Der tages en a-gas-analyse uden ilttilskud ved udskrivelse:
pH: 7,40
pCO2: 8,2
pO2 6,9
sat O2 87%

DU SKAL NU:
1. Beskrive a-gas værdierne
2. Meddele de behandlingstiltag der er:
A: Relevante at ordinere ved udskrivelse
B: Relevante opfølgninger
Begrund kort dine valg

Answer 19

1. A-gas analyse: kompenseret resp. Acidose med hyperkapni (Hos en patient med kronisk lungesygdom, vil pCO2 være kronisk forhøjet og pH kompenseret til normalområdet på baggrund af øget udskillelse af H+ i nyrerne, dvs. pH er normal, pCO2 forhøjet og BE negativ. En opblussen i tilstanden, vil give yderligere stigning i pCO2 og begyndende acidose.
   En patient med KOL i forværring vil derfor være præget af hypoxi og hyperkapni, evt. grænsende til koma.)
2. A. Behandlingstiltag ved udskrivelse:
   hjemmeilt titreret til perifer saturation mellem 88-92 (og pO2 over 8,0) samt tillægge inhalationssteroid
   Udskrive til (kommunal) rehabilitering
3. B. Opfølgninger: kontrol i lungeambulatoriet med henblik på iltkrav ved fornyet a-gas analyse og vurdering af indikation hjemme-NIV, samt ved fortsat behov gennemgang af anvendelse og udfordringer
   årlige vaccinationer (influenza, etc.)
   Rehabilitering (status)
   Henvise til DEXA scanning (komorbiditeter)

Question 20

Hvis en patient har udviklet svær KOL i en tidlig alder, hvad er så væsentligt at undersøge yderligere?

Answer 20

Det er relevant at undersøge patienten for alfa-1-antitrypsin-mangel (A1AT-mangel), som er en arvelig proteindefekt, som disponerer for udvikling af emfysem i voksenalder, især hos rygere.
Desuden med risiko for udvikling af leversygdom (især hos børn), herunder levercirrose.

Kan måles i blodprøve.

Question 21

Skitser behandlingen af pneumothorax (ikke trykpneumothorax)?

Answer 21

Spontan pneumothorax: Symptomatiske patienter behandles primært med pleuradræn.

Asymptomatiske patienter med pneumothorax < 3 cm mellem lungens overflade og thoraxvæg kan behandles konservativt under observation.
Hvis patienten forbliver asymptomatisk og pneumothorax ved kontrolrøntgen af thorax næste da er uændret eller regredieret, kan patienten udskrives til ambulant opfølgning.
Hvis pneumothorax progredierer, eller patienten bliver symptomatisk, anlægges pleuradræn.

Nasalt ilttilskud.

Sekundær pneumothorax (på baggrund af lungesygdom) behandles næsten altid med pleuradræn og iltbehandling, da de sjældent er asymptomatiske.

Question 22

Gør rede for den akutte behandling af KOL i eksacerbation?

Answer 22

Iltbehandling: Der gives ilttilskud, hvor der tilstræbes en acceptabel perifer sat på 88-93% for ikke at risikere CO2-ophobning (som skyldes luftvejsobstruktion og dynamisk luftvejskollaps ved eksspiration). Der bør løbende kontrolleres med a-gas analyse for at kontrollere dette.

Bronkodilaterende terapi: Der gives korttidsvirkende beta-2-agonist, evt. kombineret med korttidsvirkende antikolinergikom som inhalation på iltdrevet forstøverapparat. Behandlingen kan gentages flere gange indtil den ønskede effekt indtræder.

Systemisk kortikosteroid: Patienten bør behandles med tbl. Prednisolon 37,5 mg dgl. i 5 dage. Den første dosis kan gives intravenøst (fx i.v. Solu-Cortef 100-200 mg), hvis patienten er akut medtaget.

Antibiotika: Ved tegn på ned luftvejsinfektion (øget ekspektoratmængde og purulent ekspektorat og/eller forhøjede infektionsparametre) indiceres antibiotisk behandling.
(KOL patienter har ofte vækst af Haemophilus influenzae eller Moraxella catarrhalis i ekspektorat dyrkning og disse er ikke følsomme for penicillin).
Giv fx pip/tazo, cefuroxim eller moxifloxacin i.v.

Hvis manglende bedring -> NIV behandling.

Question 23

Hvad tyder forhøjet S-ACE på (og ofte også hypercalcæmi)?

Answer 23

Sarkoidose.
En systemisk granulomatøs sygdom der kan ses i alle organsystemer. Fx. Pulmonal sarkoidose (der ses på røntgen ikke forandringer i lungevævet men der kan ses breddeøget mediastinum og hili, hvilket tyder på forstørrede lymfeknuder).

S-ACE er en makrofagmarkør, der afspejler den aktive granulommasse.

Question 24

Patienter med sarkoidose kan have nedsat lungefunktion. Hvilken type?

Answer 24

Lungefunktionen kan være både obstruktivt og restriktivt nedsat. Ofte ses en blandet type af lungefunktionsnedsættelse.
Diffusionsmåling (DLOC) er den mest følsomme parakliniske undersøgelse til at vurdere lungefunktionen og ændringer heri.

Question 25

Diffusionskapaciteten?

Answer 25

DLCO.
Man siger den måler lungernes evne til at optage ilt.
Diffusionskapaciteten for CO2 - optagelsen af CO2 og bindingen til Hgb.
Ofte nedsat ved lungesygdom (både obstruktive og restriktive)

Question 26

Hvilken behandling vil du sætte i værk ved et akut astmaanfald?

Answer 26

Liberalt ilttilskud fx 15 L ilt på Hudson-maske med reservoir.

Inhalation med kombineret Beta-2-agonist og ipratropiumbromid (fx duovent - SABA (korttidsvirkende antikolinergika) på forstøver/nebulisator som kan gentages hvert. 20 min. indtil klinisk bedring.

Systemisk steroid (fx i.v. solu-cortef 200 mg efterfulgt at vedligeholdelsesbehandling med 50 mg prednisolon dgl. i 6 dage).

I svære tilfælde kan overvejes 1.2-2g magnesiumsulfat i.v. givet over 20 minutter.

Question 27

Miljømæssige årsager der kan fremkalde astma?

Answer 27

Der er en række faktorer i arbejdsmiljøet, som kan fremkalde astma, herunder allergener fra pelsdyr, fiskeprodukter, mel, bygningsmaterialer, gasser, metaller, enzymer og andre kemikalier.

Aktiv såvel som passiv rygning og visse virusinfektioner kan medvirke til udvikling af astma.

Question 28

Hvilke undersøgelser kan der iværksættes for at stille diagnosen astma bronkiale, og hvordan skal de tolkes?

Answer 28

Spirometri (LFU) med reversibilitet:
Den nedre normalgrænse for FEV1 og FVC er 80 % (90% ifølge nye guidelines?). FEV1 og FVC bør være nogenlunde ens ifht. normalværdien. En lav FEV1 i % af forventet ifht. en høj FVC i % af forventet taler for luftvejsobstruktion.
Den nedre normalgrænse for FEV/FVC er 70% hos voksne (80% hos yngre).
En spirometri kan gentages efter indgift af inhaleret korttidsvirkende beta-2-agonist. Efter 15-30 min måles fornyede lungevolumina. En stigning i FEV1 > 12% dog mindst 200 ml, anses for at være signifikant.

Reversibilitet over for steroid: kan også vurderes ved at give en kortvarig kur med peroralt steroid fx tablet prednisolon 37,5 mg * 1 i 10 dage, hvorefter lungefunktionen måles igen.
Reversibilitet kan også vurderes ved 6-8 ugers behandling med et inhalationssteroid.

Peak-flow: Måling af variationen i peak-flow over tid bruges til at diagnosticere astma.
Ved diagnostik over 14 dages periode skal patienten måle sit peak-flow om morgenen og aftenen samt (vigtigt!) ved symptomer. For hver måling registreres bedste værdi ud af 3.
En peak-flow variation over 20% anses for signifikant.
Kan også bruges til monitorering af sygdommen i dagligdagen.

Bronkiale provokationstest: Patienten kan under kontrollerede forhold udsættes for stimuli, der hos patienter med astma kan medføre fald i lungefunktionen.

Allergiudredning: Bør foretages hos alle patienter, der udredes på mistanke om astma, som minimum med en priktest med standardpanel af de to mest betydende inhalationsallergener (birk, græs, bynke, hest, hund, kat, husstøvmider og skimmelsvampe).
Alternativt kan der tages blodprøve for specifikt IgE for disse allergener (RAST).

Question 29

Skitser principperne for den trinvise medicinske behandling af astma?

Answer 29

Trin 1: Behandling af mild intermitterende astma med symptomer højst 2 gange om ugen: korttidsvirkende beta-2-agonist ved behov.

Trin 2: Behandling af mild persisterende astma med symptomer hyppigere end 2 gange om ugen:
- Inhalationssteroid i lav dosis
- Inhalateret beta-2-agonist ved behov

Trin 3: Moderat persisterende astma, som ikke er velkontrolleret på lavdosis inhalationssteroid:
- Lavdosis inhalationssteroid kombineret med langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA) og inhaleret korttidsvirkende beta-2-agonist ved behov.

Trin 4: Svær persisterende astma: Middeldosis/højdosis inhalationssteroid kombineret med LABA suppleret med peroral leukotrienantagonist og evt. LAMA.

Ved meget svær astma (trin 5) kan man tillægge peroral prednisolon.

Ved stabile forhold bør nedtrapning forsøges (symptomfrihed i 2-4 måneder).
Husk at tjekke inhalationsteknik og medicinkomplians.

Question 30

Du er læge i FAM
Du modtager en 65 årig mand. Han er kendt med KOL og hypertension. Han har 40 pakke år.
Gennem 3 dage har han fået tiltagende åndenød, hoste og feber.
Vågen, klar.

Medicin:
Amlodipin 10 mg x 1
Centyl med kaliumklorid x 1
Spirocort turbohaler 200 mikrogram x 2
Ventoline efter behov

Vitale parameter:
BT 105/60 mmHg
Puls 115/minut
RF 21/minut
Tp. 39.2°C
SAT 85% uden ilt

½ time er patienten:
Klinisk tiltagende påvirket og har sløret bevidsthed.
Han er kold og klam svedende. Bevæger alle ekstremiteter, ikke ryg-nakke stiv.

A-punktur:
pH 7,23
PO2 7.5 KPa (med ilt)
PCO2 3,5 kPa
BE -6
HCO3 18
Laktat 5 (0,4-0,8 mmol/l)
Hgb 8,5 (8,3-10,5 mmol/l)
Glucose 10.3 (3,6-5,3 mmol/l)

Vitale Parameter:
BT 80/50 mmHg
Puls 122/minut
RF 27/minut
Tp 39,2°C
SAT 90 med 5 liter O2

Lab svar:
B-Leukocytter 19,3 (3,5-8,8x109/l)
B-Trombocytter 125 (145-390x109/l)
P-Bilirubin 40 (5-25 μmol/)
P-Kreatinin 160 (60-105 μmol/l)
P-CRP 215 (<4 mg/l)
B-Hgb 8,5 (8,3-10,5 mmol/l)

Du skal nu:
1: Vurdere patienten og skitsere din initielle behandling og angive din ordination af yderligere undersøgelser
2: Angive din tentative diagnose/diagnoser
3: Vurdere A-punktur efter ½ time.
4: Vurdere patientens tilstand efter ½ time
5: Supplere diagnose
6: Angive behandlingstiltag efter ½ time

Answer 30

1: Akut påvirket med høj RF, lav SAT, høj febril og evt begyndende hypotension. Initial behandling: PVK x 2, O2 behandling SAT > 92%, Gennemdyrkning inden antibiotika, Enten smal antibiotika f.eks Penicillin og Markolid (clindamycin) på pmeumoni indikation eller Bredspecteret antibiotika (Taxocin) obs sepsis indikation. Væske behandling (1-2 l krystaloider), Kateter (time diurese). Evt. NIV behandling

2: Ordinationer: Antibiotika, A-punktur, Rtg af Thorax, EKG, Væske, infektion tal, lever tal, koagulationstal. Måling af vitale parameter (TOKS) hver 15-30 minutter, GCS hver ½ time, qSOFA score (SOFA score).

3: Pneumoni, hypotension (hypertoniker), Sepsis obs.

4: Acidose, metabolisk delvis kompenseret (laktat acidose). Let hyperglykæmi pga stress respons

5: Svær hypotension, tiltagende hypoxisk og tiltagende respirationssvigt, Septisk shock.

6: Pt. er nu formentlig i septisk shock med behov for intensiv terapi. Opstart af bredspekteret antibiotika (Taxocin). Kontakt til bagvagt og intensiv vagthavende mhp. Overflytning fra FAM til vasopressor behandling, intensiv NIV behandling og evt. respirator behandling. Forsat volumen og bredspekteret antibiotika.

Question 31

Du er læge i FAM og bliver kaldt til medicinsk nødkald
En 68-årig kvinde med tidligere diagnosticeret KOL (FEV1 45 % af forventet) i lungeambulatoriet indbringes med tiltagende hoste og åndenød gennem de sidste par dage.
Der er foretaget TOKS = 10 (RF på 30/min, O2-saturation på 88% med 2 L O2/min, BT 140/94 mmHg, puls 124/min og temperatur 37,40C) ved ankomst.
Patienten fremstår urolig og angst og svarer kun med korte svar. Benægter smerter. Har normal BMI, og UE ses uden perifere hævelser eller rødme.

Der foreligger svar på arteriegas-analyse, når du ankommer til stuen:
pH 7,26
pO2 8,5 kPa
pCO2 7,0 kPa
HCO3 27 mmol/l
BE 3,8
Laktat 1,8 (0,4-0,8 mmol/l)

Du skal nu:
1. Beskrive/tolke vedlagte a-gas analyse
2. Baseret på klinisk præsentation og a-gas analyse angive, hvilke diagnostiske overvejelser du har, og hvilke yderligere undersøgelser der ønskes.
3. Angive hvilke behandlinger, du overvejer. Forklar hvordan du får afklaret behandlingsniveauet.

Answer 31

1. Beskrivelse af a-gas analyse: Respiratorisk acidose med delvis kompensation.

2a. Tilgang til patienten samt angivelse af differentialdiagnoser:
Overvejelse om diff. Diagnoser samt observation for respirationssvigt og overvejelse om NIV behandling. Foretage obj. Us. ud fra ABC-principper, bestille rtg af thorax, blodprøver: hb., leuk, neutrofile, trb. Kreatinin, alb., natrium, kalium, ALAT, bas.fosfatase, bilirubin, LDH, CRP samt EKG. Samt planlægge kontrol a-gas om 30 min. Overveje at lave FLUS (fokuseret lungeultralyd)
Overvejelser for og imod d-dimer og helst ende med ikke at bestille den.

2b. Beskrivelse af røntgen af thorax:
Thorax røntgen i 2 plan: Thorax hyperinflateret og tøndeformet. Ingen pneumothorax, ingen samlede infiltrater eller stase (udover Ikke klinisk signifikant: overlejringsfænomen apikalt i hø. Side (costa 1) og subsegmentær, atelektastisk strøg i højre mellemlap). Ingen ansamlinger og normale forhold til hjertekar-stamme.

3. Behandling:
   Korttidsvirkende beta-2-agonist og anti-kolinergika på forstøver, kort prednisolonkur, evt. antibiotika, opstart NIV. Behandlingsniveau afklares ud fra vanligt funktionsniveau, evt via kontakt til pårørende, hjemmepleje eller andre. Vigtigt at få afklaret allerede nu, om pt. er ITA-kandidat.

Question 32

Højtrykslungeødem + akut behandling?

Answer 32

Akut lungeødem med forhøjet BT (lavt BT tyder på kardiogent shock).
Sker når venstre hjertekammer ikke er i stand til at pumpe blodet, som det modtager fra lungekredsløbet, tilstrækkeligt hurtigt videre. Giver øget tryk i lungekredsløbet og væske i alveolerne.

Skyldes oftest hjertesygdom (som AKS eller aortastenose). Kan også skylde pneumoni.

Behandling:
- Ilt på Hudsonmaske 15 L/min.
- I.v. Fusosemid (Furix) 20-80 mg, kan gentages (vigtigt at sige furix til eksamen!)
- Nitroglycerinspray
- Morfin
- ASA hvis man mistænker AKS
- Glycerylnitrat infusion (kardilaterende), når BT er højt.

Diagnostisk: ABCDE! Røntgen thorax, stetoskopi, EKG, EKKO, blodprøver, KAD