Reumatologi/Ryg

Question 1

Polymyalgia rheumatica - kort og godt?

Answer 1

– ”Symptomkompleks” hos 50+ med proksimale myalgier, subfebrilia, CRP forhøjelse og
eklatant steroideffekt (lavdosis prednisolon). Symptomer til stede > 4u
– Vigtige differentialdiagnoser (og derfor udredning mhp disse): malignitet, infektion,
thyroideasygdom, Ca++ sygdom, inflammatorisk ledsygdom (RA), osteoartrose, (depression)
– Behandling: 15-20 mg prednisolon

Question 2

Arteritis temporalis - kort og godt?

Answer 2

– Storkarsvaskulitis med symptomgivende iskæmi i ”carotis-gebet” (synstab, tyggeclaudicatio,
skalpømhed) men ofte systemisk involvering (vægttab, PMR) ledsaget af CRP forhøjelse
– Akut debut og behandling (40-60 mg prednisolon)
– Differentialdiagnostik gøres ofte efterfølgende: apoplexi, malignitet, infektion (biokemi, RTG
thorax/CT T+A/PET-CT, temporalisbiopsi)

Tilføjelse: hurtigt i FAM med dem!
Udredning: CRP+SR, UL af a.temporalis + a.axillaris (vil være meget tykkere lumen ved inflammation - nogen gange kan man næsten ikke se doppler i karret. Kan heller ikke komprimeres ved tryk).

Question 3

Osteroartrose - kort og godt?

Answer 3

– Belastningstriade: igangsætningsbesvær, lindring vedbevægelse, smerter efterfølgende
– Diagnose: klinik (RTG kun ved tvivl eller plan om operation)
– Behandling: smertestillende (paracetamol), lokal NSAID, vægttab, GLAD-træning.

Tilføjelse:
Diagnosen kan stilles på klinikken (DIP-led, knæ og hofter).
Hvis der tages røntgen, vil fundene kunne være:
- Afsmalnet ledspalte
- Subkondral sklerosering
- Osteofytdannelse
- Cyster
- Evt. deformering

Husk det skal være et stående røntgen da det skal være med belastning!

Question 4

Polyartrit og almen symptomer, hvad skal man mistænke?

Answer 4

Reumatoid artrit, parvovirus B19
– Synovitis i flere led
– Biokemi: IgM reuma faktor/antiCCP
– Behandling: methotrexat

Question 5

• Hvad er prædisponerende faktorer for septisk artritis?
• Hvad er symptomerne?
• Hvordan vil du udrede patienten?
• Hvad er ætilogi?
• Hvordan vil du behandle patienten?

Answer 5

• Hvad er prædisponerende faktorer for septisk artritis:
  Høje alder, fremmedlegeme, immunsupprimerende tilstand, bløddelsinfektion,
  bakteriemia haematogen vs direkte inoculation )
• Hvad er symptomerne?
  Akut indsættende smerte, hævelse og rødme, bevægeindskrænkelser, feber, almene
  symptomer
• Hvordan vil du udrede patienten?
  Ledpunktur til celletælling, mikroskopi (også krystal) og dyrkning.
  Bloddyrkning, biokemi,
  evt. PET CT, TEE ved bakteriemia
• Hvad er ætilogi?
  S.aureus , Streptococcus pneumoniae , gonokokker, Gr neg bakterier, svampe, M.
  tuberculosis og borelia
• Hvordan vil du behandle patienten?
  Antibakteriel behandling (B-laktamasestabil penicillin)
  Kirurgisk revision

Question 6

Inflammatoriske rygsmerter - klassiske symptomer?
- hvilke sygdomme kan det forekomme ved?

Answer 6

Klassiske symptomer:
* Gluteal og/eller lændesmerter
* Natlige rygsmerter (bedresved fysisk aktivitet)
* Morgenstivhed i gluteal og
lænderegion
* Bevægeindskrænkning
* Ledhævelse (ofte asymmetrisk oligoartrit)
* Uveitis
* Entesopati
* Dactylitis

Kan forekomme ved:
* Mb. Bechterew
* non radiografisk inflammatorisk aksial spondylartritis
* Reaktiv/postinfektiøs artrit
* Psoriasis artrit
* Inflammatoriske tarmsygdomme

Question 7

Non-inflammatoriske rygsmerter - redflags
Anamnese?
Objektiv undersøgelse?

Answer 7

Anamnese:
* Alder > 50 år
* Forværring af smerter i hvile og/eller natlige
*Tidligere
» traumer
» kroniske infektion
» cancer
* Inkontinens (urin og/eller
fæces)
* Hurtig progredierende
neurologiske udfald
* Vægttab

Objektiv undersøgelse
* Uforklaret feber
* Ømhed ved perkussion af
vertebrae
* Abdominal udfyldning
* Palpabel tumor ved rektal
eksploration
* Positiv strakt benløft test eller omvendt laseque
* Positiv foramen kompressionstest
* Neurologiske udfald
* Parese, men svind af radikulære smerter

Question 8

Laboratorieprøver ved mistanke om RA (+ differentialdiagnostisk)

Answer 8

Blodprøver:
Hæmatologi
Nyre og levertal
SR
CRP
TSH
IgM RF
Parvovirus B19
Anti-CCP
ANA

Urinprøver:
Stix
Mikroskopi

Question 9

Karakterisering af ledsymptomer/ledsygdom ud fra anamnese og objektiv undersøgelse?

Answer 9

• Debut: akut/snigende
• Led engagement: mono oligo poly artrit
• Fordeling: symmetri/asymmetri
  *Ledinvolvering: intermitterede /migrerende/additiv/kronisk
• Hvirvelsøjle/bækken/ tendinitis
• Smertemønster: inflammatorisk/belastning
• Almen symptomer
• Ekstraartikulære symptomer

Question 10

Differentialdiagnoser
oligo-artrit?
poly-artrit?

Answer 10

Oligo-artrit:
* Reaktiv artrit obs enthesitis daktylitis
* Psoriasis artrit
* Inflammatoriske tarmsygdomme
* Mb Bechterew
* non radiografisk
inflammatorisk aksial spondylartritis
* Sarcoidose

Poly-artrit:
* Reumatoid artrit
* Psoriasis artrit
* Virus artrit
* Bindevævssygdomme

Question 11

Ledpunktur?

Answer 11

Spørg om INR. Steril afvaskning med sprit * 2, non-touch, aspirerer led væske fra knæ med lateral adgang i punktet patellas overkant senen fra tractus iliotibialis

Question 12

ANCA associeret vaskulitis (småkars-vaskulitis)

Answer 12

▪ Symptomer/fund fra flere organer typisk øvre/nedre
luftveje, nyrer, led, hud, perifere nerver, øjne
OG
▪ Autoantistoffer (ANCA)
▪ Behandling: Prednisolon, immunsuppression,
biologisk (B-celle inhibitor)

Question 13

Du er KBU-læge i almen praksis
En 55-årig kvinde har bestilt tid, da hun har oplevet tiltagende stivhed i fingre og håndled igennem godt en måned. Det gør, at hun har svært ved at passe sit arbejde som pædagog.
Patienten har i mange år haft ondt i knæene, specielt ved længere gangdistancer. De seneste 2 måneder er der tilkommet smerter i forfødderne, begge håndled og flere af fingrenes PIP og MCP led. Bemærket at håndleddene er fortykkede, og det er svært at knytte fingrene pga. smerter. Det er absolut værst 2 timer om morgenen med udtalt stivhed.
Patienten er kendt i praksis med myxødem og er i Eltroxin-behandling. I øvrigt er hun rask.
Patienten fik for to uger siden taget røntgen af venstre håndled på skadestuen efter et mindre traume. Patienten vil gerne have svar på, om der kan ses sygdom på røntgenundersøgelsen.
Du har 2 røntgenbilleder til din rådighed (normale).

Du skal nu:
1. Angive de emner, du vil uddybe anamnesen med
2. Angive og argumentere kort for differentialdiagnoser
3. Angive de undersøgelser, der skal foretages
4. Kort beskrive din vurdering af røntgenundersøgelsen af håndleddet

Answer 13

1. Uddybe sygehistorien: Familiær forekomst af gigt-, bindevævssygdomme og psoriasis. Debut form (akut, snigende), led involvering (hævede/ømme/symmetri), forekomst af morgenstivhed (varighed), smertemønster (belastning, hvile og igangsætning, natlige). Almensymptomer (feber, træthed, vægttab). Hud udslæt/psoriasis.. Forudgående infektioner (ex lussingesyge), symptomer fra andre organsystemer især kardiopulmonalt, gastointestinalt og urogenitalt.
2. Angive og argumentere for differentialdiagnoser:
   Reumatoid artrit: alder, køn, polyartikulært ledmønster med morgenstivhed bestående over flere uger. Artrose: For: tidl Knæleds problemer, alder. Imod taler artrit, og nytilkommet polyartikulært ledmønster Viral artrit (ex parvovirus B19): eksposition, polyartikulært ledmønster. Thyreoidealidelse: artralgier og artrit kan forekomme. Pyrofosfat artrit: For: knæ og håndledsaffektion, ledsagende myxødem. Kan give anledning til vekslende artrit. Imod: polyartikullært ledmønster, ingen feber.
3. Angive de undersøgelser, der skal foretages: Udredning: Objektiv ledundersøgelse (antal hævede og ømme led + ekstraartikulære manifestationer). Blodprøver; perifer hæmatologi, ALAT, creatinin, CRP, parvovirus B19, IgM-RF, anti-CCP, (ANA). Urin mikroskopi. Ultralyd af led. Rtg status af hænder og fødder, rtg af thorax. Henvisning til reumatologisk afdeling.
4. Beskrive røntgen undersøgelsen
   Normale ossøse og artikulære forhold.

Question 14

Du er læge i almen praksis
Du møder Peter Hansen på 42 år i konsultationen. Han har bestilt tid, da han har fået tiltagende ondt i sin ryg. Nærmere adspurgt har han gennem 2-3 måneder haft ondt i lænden, men med forværring den seneste uge. Indimellem trækker det ned i højre balle og ned på bagsiden af højre lår. Han har før haft ondt i ryggen, men nu synes han, at det tager til.
Peter arbejder som tømrer og passer stadig sit arbejde. Smerterne forværres ved aktivitet og bedres i ro. Der er ingen natlige smerter. Han synes ikke, at panodil har nogen effekt længere. Han har ikke forsøgt anden behandling. Han får ikke noget medicin og har ingen kroniske sygdomme.

Du skal nu:
1. Angive de emner, du vil anvende til at optage en fokuseret anamnese i forhold til patientens rygsymptomer
2. Angive elementerne i din fokuserede rygundersøgelse af patienten
3. Angive mulige årsager til rygsmerterne, hvor du argumenterer ud fra anamnesen og dine fund ved den objektive undersøgelse
4. Foreslå relevant behandling og/eller opfølgning for de forskellige differentialdiagnoser

Answer 14

1. Anamnese: (Føleforstyrrelser, nedsat kraft i benet, vægttab, feber, træthed, traume, tidl. opereret, tidl. cancer, osteoporose, andre kendte ryglidelser, urinretention, inkontinens for luft/afføring)
2. Objektiv undersøgelse: (Inspektion; almen tilstand, holdning, asymmetri, skolioser, bevægetest, perkussionstest, grov neurologisk us: strakt benløft, reflekser, kraft, sensibilitet, hæl- og tågang, sidde på hug, rektal eksploratoin)
3. Forklaring af mulige årsager til rygsmerterne: afhængig af objektiv us: Ingen tegn til rodtryk: muskulære smerter, degenerative forandringer (hårdt fysisk arbejde, repetitive bevægelser). Tegn til rodtryk ved obj. us: diskusprolaps. Ingen symptomer på inflammatorisk lidelse, sammenfald eller infektion.
4. Behandling/opfølgning og plan: (smertebehandling, øvelsesprogram, evt. fysioterapi/kiropraktor, varsel progression, udstråling, varsel urinretention, inkontinens for luft/afføring. Billeddiagnostik ikke nødvendig, henvisning til evt. videre udredning først efter fysioterapi/kiropraktorbehandling)

Question 15

Artrose?

Answer 15

Klassisk belastningstriade – igangsætningssmerter, lindring ved bevægelse, forværring ved belastning. Evt. + ledhævelse og deformering.
Hofte: lyskesmerter, gradvis nedsat funktion.

ikke nødvendigvis rgt. billede hvis alt andet er udelukket og har bevægelsestriade
o Knæ: vægttab, FYS / træning (GLAD), OP (nyt knæ)
o Hofte: analgetika, træning, OP kunstig hofte (95% tilfredse)

Fund ved røntgen:
Afsmalnet ledspalte.
Subkondral sklerosering.
Osteofytdannelse.
Subkondrale cyster.
Valgus af knæ
Deformitet.

Husk det skal være et stående røntgen - der skal være belastning på!

Radiologisk OA hyppigere end symptomgivende OA!
Der ses ofte artrose-tegn på røntgen, men ikke symptomer = ikke osteoartrose

Question 16

Urinsyregigt?

Answer 16

Podagra.
Oftest mænd over 65 år.

Intermitterende akut inflammatorisk (mono/poly) atrit.
Skyldes enten nedsat udskillelse (medicin, nyresyg, ↑BT) eller overproduktion (leukæmi, kemo/stråle, psoriasis, alkohol, overvægt) af urat.

Rødt, hævet, varmt, ømt led med nedsat bevægelighed hvor symptomerne når sit max i løbet af 24 timer med en del smerter, oftest lokaliseret i et storetåled (derefter fod, ankel, knæ, fingre)).

Udredning:
CRP, leukocytter, P-urat, kreatinin, u-stix, Ledpunktur viser uratkrystaller (mikroskopi)

Diagnose ved:
1) påvisning af uratkrystaller i ledvæsken eller 2) Når ledpunktur ikke er mulig at gennemføre -> diagnose på klassisk anamnese + kliniske fund med forhøjet s-urat, typiske røntgenfund (subkortikale cyster uden erosioner).

Behandling:
Akut anfald – Prednisolon + smertelindring under anfald – NSAID, paracetamol + colchicin - kan gives i.a., i.m. el. p.o.

Forebyggelse + forhindre progression og derved aflejring af urat i nyrerne – kostomlæggelse -> reducer kød, fisk, fed sauce, fedt, sukker og alkohol ved recidiverende sygdom (anfald 2-3/ år).

Allopurinol - hæmmer uratproduktionen

Question 17

Reaktiv artritis?

Answer 17

♀>♂, rygning, ↑Alder, associeret til HLA-B27, 50% angiver infektion (især urogenitale og intestinale) 1-3 uger inden udbrud.

Ledsmerter + symmetrisk polyartikulær ledhævelse: perifere led – især håndled, MCP, PIP, tæernes grundled, ømhed på forfødderne. Evt. triade af uretrit, artrit og konjunktivit.
Almen symptomer; sygdomsfølelse, træthed, feber, vægttab og ↓appetit.

Udredning:
Blodprøver – hgb, CRP, L+D, krea, Urat, RF, anti-CCP

Dyrkningsprøver – ledvæske, podning fra tonsil (pneumokokker) + urethra/cervix (klamydia, gonokokker) + undersøgelse for patogene tarmbakterier ved relevant klinik/anamnese.

Behandling;
Symptomatisk – prednisolon + analgetika, evt. behandling af udløsende infektion (denne er oftest ovre når atrit opstår og antibiotika i sig selv har ingen effekt i sig selv på forløbet).

Question 18

Septisk artrit

Answer 18

Bakteriel artritis.
Hyppigst ♂.
Hyppigst stafylokokker. Ellers strepto-, pneumo-, meningo- eller gonokokker –

Disponering: Immunsuppression, nylig ledkirurgi (/fremmedlegeme), hudinfektion = ↑ risiko.

Akut indsættende smerte. Der ses lokale tegn på infektion (hævelse, varme, rødme, smerte) + bevægelses indskrænkning i afficerede led (oftest store led; knæ, hofte, skulder).
Feber + almene symptomer.
Bp viser ↑CRP, ↑neutrofilocytter)

Ved mistanke = indlæggelse.
Ledpunktur + bloddyrkning for bakteriel diagnostik skal foretages før opstart af antibiotika behandling; B-laktamasestabil penicillin (2 uger iv. + 4 uger po., længere ved endocardit og spondylodiscit)

Obs. Ved Kunstig led – skal ikke have bredspektret antibiotika før ledpunktur!

Obs. stafylokokker bekræftet -> overvej endokardit (TEE Ekko og spondylodiscitis (MR columna evt. PET-CT)

Question 19

SLE

Answer 19

Systemisk lupus erythematosus.
♀ 25-35 år.
Kronisk, recidiverende, inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer som hud ”sommerfugleudslæt”, bevægeapparat, blodårer, nyrer og CNS.
Skal opfylde ≥ 4 kriterier for SLE, se bilag.
Specifikt ift. artritten; Polyartritis, ikke-erosiv, artralgi/artritis – kan være svær at skelne fra reumatoid artrit før SLE-diagnose er stillet).

Udredning;
Bp: Anæmi, ↑ SR, normal CRP og leukopeni. ANA-positiv, 50% er positiv for ds-DNA,
U-stix ift. nyrepåvirkning. (Obs. SLE pt har høj risiko for koronarsygdom)

Behandling;
- Hvis det tåles, da behandles der med hydroxychloroquin (plaquenil)
- Mildere manifestationer som hudaffektion, lidelser i BA, slaphed = NSAID + lavdosis prednisolon
- Alvorligere sygdom (fx. renale og neuropsykiatriske manifestationer) = kombinationsbehandling af prednisolon og immunosuppressiva

Question 20

Screeningsundersøgelser ved diffuse smerter i bevægeapparatet af ukendt årsag?

Answer 20

Temperaturmåling: Infektioner, immunsygdomme.
Hæmoglobin, leukocytter, trombocytter: Infektioner, immunsygdomme, blodsygdomme.
Natrium/Kalium: Elektrolytforstyrrelser.
Kreatinkinase: Myosit
CRP: Infektioner, immunsygdomme, herunder polymyalgia rheumatica.
TSH: Hypo- og hypertyreose.
Basisk fosfatase, calcium: D-vitaminmangel, hyperparatyroidisme, knoglemetastaser.
Urinstix: Nyrelidelser.

Question 21

Anamnese og objektiv undersøgelse ved rygsmerter i FAM?

Answer 21

o ABCDE-gennemgang, inkl. rectal ekspl.

o Smerteanamnese, føleforstyrrelser, nedsat kraft i benene, vægttab, feber (almen tilstand), træthed, traume, tidl. Opereret, tidl. Cancer, osteoporose, andre kendte ryglidelser.

o Egne overvejelser og bekymringer

o Fokuseret neurologisk undersøgelse ud fra anamnesen, men altid inkl. sensibilitet i ridebuksområdet

o Lasegue: skriv ned hvor mange grader, der udstråler distalt for knæet.

Herudover:
o Residualurin
o U-stix
o A-gas, hvis mistanke om abd. Aortaaneurisme eller anden tidskritisk sygdom
o Venøs biokemi
o Rtg. thorax
o Palpation og perkussion af columna thoracalis, samt evt. sensibilitetsundersøgelse af truncus
o Us. af gangfunktion
o Hertil Evt.
- Akut ct aorta totalis, obs dissektion
- Rtg columna (totalis)
- MR columna, bækken ect. (ved mistanke om cauda equina, spondyldiscit etc.)

Obs husk at smertedække dem inden undersøgelse – mange kan have svært ved at kooperere til undersøgelse, hvis de har meget ondt.

Akutte rygsmerter i FAM
Red flags man specifikt skal spørge ind til: Progredierende pareser og kraften er grad 3 eller ringere eller sfinktersymptomer (urin og afføring) med fx urinretention eller inkontinens.
Indlæggelsesindikation, hvis pt. Skal opereres: Hvis pt. Ikke kan klare sig derhjemme pga. smerter osv. (hvis de fx ikke selv kan gå på toilettet).

Alvorlige og tidskritiske diagnoser man skal overveje i FAM, ved akut opståede eller forværrede lændesmerter:
o Medullær- eller rodkompression
o MMTS (metastatisk, medulært tværsnitssyndrom), cauda equina, rodprolaps
o Abscess/osteomyelitis
o Fraktur/sammenfald/osteoporose
o Malignitet: myelomatose, metastase fra primær cancer (fx prostata)
o Inflammatorisk rygsygdom (spondylarthrit, reaktiv artrit m.v.)

Question 22

Kvantificering af muskelkraft?

Answer 22

5: normal muskelkraft
4: bevæger mod tyngdekraften og giver modstand
3 bevæger mod tyngdekraften
2: bevæger ved elimination af tyngdekraften
1: synlig muskelkontraktion uden bevægelse
0: ingen muskelkontraktion

Question 23

Myelomatose?

Answer 23

= knoglemarvskræft
Hyppigste M-komponent sygdom og hyppigste hæmatologiske cancer.
Malign plasmacelle proliferation i knoglemarven med kompleks klinisk præsentation.
Ved samtidig forhøjet M-komponent ses hypo-immunoglobulinæmi.

Klinisk:
Ældre patienter med:
o Knoglesygdom (pga. øget osteoklast aktivitet) m. knoglesmerter, knoglebrud, hypercalciæmi, osteoporose, evt. tværsnitssyndrom.
o Knoglemarvssvigt m. anæmi, leukopeni, trombocytopeni
o Nyresvigt (lette kæder) m. forhøjet kreatinin, skummende urin, bevaret diurese
o Neuropati (lette kæder)
o Amyoloidose (M-komponent)
Hyperviskosititet m. iskæmisymptomer, sløret bevidsthedniveau

Fund:
o Asymptomatisk myelomatose:
§ >10% klonale plasmaceller i knoglemarven og/el M-komponent >30 mg/l i blodet!!!
§ Ingen symptomer eller organskade

o Behandlingskrævende myelomatose:
§ >10% klonale plasmaceller i knoglemarven & M-komponent (uanset mængde) i blod el. urin
§ Organskade (v. CRAB-kriterier):
Behandling opstartes hvis ét CRAB-kriterie er til stede
· Calcium: hypercalciæmi
· Renalt: nyreinsufficiens
· Anæmi
· Bone: patologiske kompressions-frakturer

Udredning:
Anamnese (obs kompleks klinisk)
Serum- og urinprøve m. M-komponent: IgG (60%), IgA (20%), kappa el. lambda lette kæder (20%)
Knoglemarvs biopsi:
o Påvisning af monoklonale plasmaceller, samt flowcytometri og FISH.
CT aksialt skelet:
o Vurdere knogleskade.
Blodprøver:
o Hgb + leuko + trombo
o Væske-Nyretal (kreatinin, carbamid, na, k) mhp. at vurdere organskade.
o Calcium
§ Calcium vil være forhøjet med myelomatose
Perifer blodudstrygning:
o Erytrocytterne agglutinerer (pengeruldannelse) pga. højt niveau af akut fasereaktanter.

Differentialdiagnose:
MGUS = monoklonal gammopati af ukendt betydning:
o Godartet tilstand i knoglemarven, men forstadie til myelomatose (hvis IgA og IgG) og Mb Waldenstrøm (hvis IgM).
o Øget risiko for osteopeni, infektioner og tromboebolisk sygdom.
o Hyppigt hos ældre.
o Diagnose:
§ <10% klonale plasmaceller knoglemarv og M-komponent <30 mg/l i serum
§ Ingen symptomer/ organskade.
OBS! knoglemarvsbiopsi nødvendig for diagnostik og prognosevurdering af myelomatose!

Behandling:
Primærbehandlingen: Opstartes ved symptomer (CRAB) – ingen helbredende behandling
kemoterapi, evt. strålebehandling, profylakse mod knoglesygdom, anden understøttende behandling samt genoptræning

Yngre:
1. Induktionsbehandling m. Cyclofosfamid, Bortezomib + Dexamethason
2. Blod-stamceller høstes fra blodet (inden gives: Cyclofosfamid + G-CSF)
3. Højdosis (myeloablativ) kemo
4. Autolog stamcellestøtte, hvor stamcellerne tilbageføres 1-2 dage efter kemo.
Evt. monoklonal antistofbehandling.

Ældre:
o Borteozomib og kemo tbl (Melfalan)
o Prednisolon
Behandling af organskade:
o Hypercalciæmi:
§ Bisfosfonater – fx alendronat
Rehydrering
Højdosis steroid
o Knoglesmerter:
§ Stråleterapi
o Sammenfald:
§ Cement-behandling

Komplikationer:
Medullært tværsnitssyndrom.

Question 24

Cauda equina syndrom?

Answer 24

En sammenklemning af rygmarvens nerverødder i lænderyggen.

Ætiologi:
○ Sammenfald i columna /ryghvirvelglidning
○ Lumbalprolaps
○ Tumor
○ Neuroinfektion, neuroinflammation
○ Traume

Symptomer:
○ Lændesmerter
○ Blæretømningsbesvær (urinretention)
○ Afførings- og luftinkontinens
○ Erektil dysfunktion
○ Ændret sensibilitet i ridebukseområdet
○ Progredierende pareser (i løbet af timer)
○ Har benet været lamt i flere dage, så er løbet kørt – neurokir. kan ikke gøre noget her

Udredning:
○ ABCDE
○ Obj us inkl.
○ rygundersøgelse
○ neurologisk us,
○ Rektal eskpl.
○ Blærescanning mhp. residualurin
○ MR columna
○ Blodprøver inkl. hæma, levertal, nyretal, koag.tal, PSA, B12, bs

Behandling:
Akut OP (helst inden for 24 timer) for at undgå vedvarende neurologiske udfald.

Question 25

Rodprolaps?

Answer 25

Rygsmerter i et dermatomalt mønster med udstråling
Neurologisk udfald (ændret sensibilitet, parese, refleksudfald) sv.t. nerverod
Positiv strakt-ben-løft/Lasègues med radikulære smerter¨
Er positiv ved affektion af L5- og S1-nerverod
Prøven regnes som positiv, når smerter stråler distalt for knæet, før benet er eleveret over 60°

Behandling:
○ Paracetamol 1g x4 dgl
○ Ibuprofen 600 mg x3 dgl i periode på 1-2 uger (hvis det tåles)
○ (Evt. morfin, men bør undgås)
○ Fysioterapi, kiropraktor
○ Kirurgi (hvis ikke tilfredsstillende spontan bedring efter 3 mdr)

Question 26

Diskusprolaps?

Answer 26

Prolabering eller herniering af discus´ nucleus pulposis ud gennem annulus fibrosus.
Ofte lumbalt (80%) eller cervikalt (19%).

Ætiologi:
Samspil mellem degenerative forandringer i discus og belastning af columna.

Klinisk:
Symptomer:
o Rygsmerter evt. m. udstråling til OE/UE
o Evt. kraftnedsættelse og føleforstyrrelser i OE/UE

Fund:
o Ømhed sv.t. processus spinosi og omkringliggende muskulatur
o Bevægeindskrænkning af columna cervikalis/lumbalis

Udredning:
Positiv nerverodskompressions test:
o Foramen kompressionstest (cervikalt)
o Positiv Lasegues/omvendt laseques test (lumbalt)
o Evt. sensibilitetstab, slap parese og hyporefleksi sv.t. dermatomyotom (2. motorneuon skade).

Behandling:
○ Fysioterapi
○ Paracetamol, tabl. 1 g x 4
○ Evt. kirurgisk behandling – fjernelse af prolaps, rømning af discus og indsættelse af kunstig discus.
○ Indikation:
§ Varighed > 6-12 uger og betydelige smerter uden effekt af konservativ behandling
§ Medullær påvirkning

Question 27

Spinalstenose?

Answer 27

Forsnævring af spinalkanalens lumen og/eller forsnævring af foramen intervertebrale - ofte på cervikalt eller lumbalt niveau.

Ætiologi:
○ Degenerative forandringer
○ Skyldes som regel degeneration af bruskskiver og facetledsartrose samt hypertrofi af ligamentum flavum, som tilsammen reducerer spinalkanalens areal

Klinisk:
Cervikal spinalstenose
o Symptomer:
§ Cervikale rygsmerter m. udstråling til OE
§ Kraftnedsættelse og føleforstyrrelser i OE

o Objektivt:
§ Sensibilitetstab, slap parese og hyporefleksi sv.t. dermatomyotom (2. motorneuon skade).

Lumbal spinalstenose
o Symptomer:
§ Lumbale rygsmerter m. udstråling til UE
§ Kraftnedsættelse og føleforstyrrelser i UE.
§ Neurogen claudicatio: Smerter i balder/ben i.fm. gang, som lindres v. fremoverbøjning.

o Objektivt:
§ Sensibilitetstab, slap parese og hyporefleksi sv.t. dermatomyotom (2. motorneuon skade).

Udredning:
MR-columna.

Behandling:
○ Fysioterapi
○ Paracetamol, tabl. 1 g x 4
○ Evt. kirurgisk behandling – laminektomi og foraminotomi.
§ Indikation: Varighed >3-6 måneder og betydelig funktionsbegrænsning uden effekt af konservativ behandling

Question 28

Spondylartrit definition, inddeling og patofysiologi?

Answer 28

Kronisk inflammatorisk aksial artrit.
Affektion af columna og SI-led, samt store led.

Inddeling:
○ Mb Bechterew
○ Non-radiologisk inflammatorisk aksial SpA
○ ved psoriasis (PsA)
○ ved IBD/ inflam. Tarmsygdom
§ her blusser rygsygdom op ifm. tarmsygdommens oplussen. Ved velbehandlet tarmsygdom vil der ikke ses rygsygdom.
○ ved postinfektiøs artrit

Patofysiologi:
○ Inflammation i senetilhæftningen til knoglevævet. Ved opheling vil der ske knogledannelse og brodannelse. Omkring discus er der ledbånd, og ved senevævet kommer der inflammation og forbening. Altså forbening + fortykkelse omkring discus.
○ Konsekvensen er stivhed i rygsøjlen à form som et spørgsmålstegn (de går ned i knæ).
○ Klassisk symptom er hælspore, da de også får forbening her.

Question 29

Spondylartrit symptomer, fund og udredning?

Answer 29

Først inflammation i leddet, og senere forbening medførende bevægelsesindskrænkelse.

Snigende symptomer:
○ Gluteal- og/el. lændesmerter
○ Morgenstivhed i gluteal- og lænderegion
○ Natlige rygsmerter som forværres i hvile, bedres ved aktivitet
○ Ledhævelse (ofte asymmetrisk oligoartrit i UE, primært knæ og ankler)
○ Bevægeindskrænking m. affladet cervikal-lordrose, øget thorakal-kyfose (Thorax ekspansion: nedsat. (nedsat bevægelighed at costae). Inflammation og calcification af costosternal og costovertebral led. Nedsat respiration.
Test: mål forandring i omfang ifm vejrtrækning (målebånd om thorax)
○ Affladet lænde-lordrose, kontraktion (fleksion) i hofter
○ Ekstraartikulære fund:
§ Ved PsA (psoriasis):
§ Uveitis anterior
§ Entesopati = inflammation i senehæftet
§ Dactylit = pølsefingre
§ Psoriasis med hud- og negle-forandringer
§ Symptomer på IBD:
§ Diarré

Udredning:
Anamnese:
o Disp.: Familiær disp. Til spondylartropati
o Smerter (natlige, morgenstiv, hælspore, thorakale smerter)
o Psoriasis
o Inflammatorisk tarmsygdom
o ”rødt øje”

Obj us inkl. rygundersøgelser:
o Nedsat bevægelighed af columna
o Ingen forskel ved Schobers test (altså nedsat lumbal fleksion): Schobers test (gå ud fra crista à sæt kryds 10 cm over og et andet 5 cm under. Pt.en skal bøje sig forover og så måler man.) normalt bliver stykket længere, her ingen forskel, 15 cm.
o Ømhed i SI-leddene ved seperationstest og kompressionstest
o Øget nakke-væg-afstand
o Nedsat cervikalrotation (sidedrej af hovedet)
o Nedsat thorax-omfang ifm. Vejrtrækning (thorax ekspansion nedsat)
o Positiv Laseque

Blodprøver:
o ¯hgb (anæmi ved kronisk sygdom),
o inflammationsmarkører (­CRP),
o +/-HLA-B27 (obs Mb Bechterew og evt. Ved reaktiv).

MR columna lumbalis (mhp. inflammation i sakroiliaca led):
o Symmetriske forandringer i SI-led med uregelmæssige ledspalter.
o Generelt tegn på inflammation, der betegnes knoglemarvsødem (lyser hvidt).
o Ved Mb. Bechterew kan man se inflammation ved rygsøjlen (Bliver bilateralt)

Obs, ASAS kriterier for aksial spondylartritis kræver ikke billeddiagnostiske fund – betegnes non-radiografisk SpA.
Diagnosen kan stilles ved 1. kliniske fund og 2. enten radiografisk fund eller +HLA-B27.

Differentialdiagnoser:
○ Degenerative ryglidelser (discus prolaps)
○ Tuberkuløs spondylitis
○ Maligne lidelser

Question 30

Behandling af aksial artrit?

Answer 30

Aksial artrit:
o Træning/fysisk aktivitet
o NSAID: Virker godt hos langt de fleste, specielt yngre
§ Pga. inflammatoriske smerter.
§ Afprøvning af to forskellige NSAID (Ibuprofen 600 mg x 3, Naproxen 500 mg x 2).
§ Evt. Paracetamol ved kontraindikationer.
§ Evt. opstart PPI
o Biologisk behandling (anti-TNF-a):
§ Ved manglende effekt af træning og NSAIDs.
§ Rigtig god effekt
§ Obs, DMARD ingen effekt ved aksial artrit.

Perifer artrit: Pt’erne kan udover aksial artrit, også have en perifer artrit
o NSAID
o Intraartikulær steroidinjektion
o DMARD (Salazopyrin, MTX)
Entesopati: Til hælspore
o NSAID
o Peritendinøs steroidinjektion

Prognose:
Går over 1-1,5 år, hvis man undgår ”hoppe”-sport, går i bløde såle/gode sko.

Question 31

Infektiøs spondylodiskit?

Answer 31

Diskusinfektion.

Ætiologi:
Hyppigst: S. aureus, Gram-neg. bakterier, streptokokker
M. tuberculosis (eksp. eller immunssuppremerende beh. (TNF-alfa hæmmer), Brucella (upast. Mælkeprodukter)

Prædisponerende faktorer:
o Høj alder
o Fremmedlegeme
o Immunsupprimerende tilstand
o Bakteriæmi

Klinisk:
○ Akut/subakut/kronisk indsættende smerter (forværrede smerter over uger til mdr)
○ Neurologiske udfald
○ Feber, almene symptomer

Udredning:
Vigtigt med infektionsfokusjagt, da infektion kommer fra andre steder, fx UVI
Anamnese
Almen tilstand
o + Vitalia, temp.
Obj us inkl. ryg-us
o Perkussion af columna giver mening at lave her (og ved sammenfald)
Neurologisk us: Kraft, sensibilitet, evt. rectal ekpl.
Biokemi samt bloddyrkning
o Ved bakterieæmi -> TEE
MR columna
Evt. PET-CT (obs. infektion)
Vævsbiopsi
o mikroskopi (inflammation), PCR og dyrkning (S. aureus, gram-negative bakterier, streptokokker)
Interferon gamma test (TB)
Serologi (Brucella)

Behandling:
Antibiotika:
o Ofte empirisk beh. med Ceftriaxon i.v.
o Minimum 6 uger, men længere ved TB, Brucella, candida samt ikke-drænerede abscesser. Implantater.
§ Langsom respons på behandling.

Kirurgisk behandling:
o Fjernelse af absces (psoas absces, epidural absces), stabiliserende operation af instabilitet, behandling af neurologiske udfald (tværsnit, cauda equina, rodpåvirkning).

Smertebehandling
o Paracetamol (ikke NSAID, da det ofte er ældre)
o Evt. tilføj morfin (+ laksantia)

Question 32

Reaktiv artritis?

Answer 32

Reaktiv artritis er en tilstand inflammatorisk i led, hud og slimhinder efter en infektion hos genetisk disponerede personer.

Reaktiv artritis er en klinisk diagnose, og der findes ikke nogen veletablerede diagnostiske kriterier.

Tilstanden betragtes som en del af spondylartritis spektret og er associeret med vævstypen HLA-B27.

Sygdomsbilledet varierer fra næsten asymptomatisk sygdom til akut indsættende systemisk sygdom med almen symptomer, mono- eller oligoartrit og ekstra-artikulære manifestationer herunder øjeninvolvering.

Omtrent halvdelen kan berette om en sandsynlig udløsende infektion 1-3 uger før udbruddet af artritten. Resten, særligt kvinder, har sandsynligvis haft en subklinisk infektion. Det kan være vanskeligt at etablere diagnosen i den sidste gruppe.

Almensymptomer som sygdomsfølelse, træthed, feber, vægttab og nedsat appetit er sædvanlig i den akutte fase.

Mono-eller oligoartritis oftest med involvering af store led på underekstremiteterne, men mindre led og led på overekstremiteterne kan også rammes. Hofteled kan være involveret og er sværere at undersøge for.

Generel blodstatus:
Hæmoglobin, CRP, leukocyttal + differentialtælling, kreatinin, ALAT, p-urat
CRP kan være trecifret
Som ved anden længerevarende inflammation kan der udvikles sekundær anæmi i forløbet af tilstanden

Hvis det vurderes relevant kan man overveje serologiske undersøgelser for streptokokker, gonokokker, virusinfektioner som f.eks. parvovirus B19.

podning fra tonsiller (streptokokker)
ved tarmsymptomer sendes til undersøgelse for patogene tarmbakterier
podning fra urethra/cervix (klamydia, gonokokker)

Evt. røntgen
Evt. ledvæske undersøgelse.

Behandling:
Symptomatisk behandling med prednisolon og analgetika.

Oftest en selvlimiterende tilstand som hyppigt opstår efter en infektion hos genetisk disponerede personer.