Reumatologi/Ryg Flashcards
Polymyalgia rheumatica - kort og godt?
– ”Symptomkompleks” hos 50+ med proksimale myalgier, subfebrilia, CRP forhøjelse og
eklatant steroideffekt (lavdosis prednisolon). Symptomer til stede > 4u
– Vigtige differentialdiagnoser (og derfor udredning mhp disse): malignitet, infektion,
thyroideasygdom, Ca++ sygdom, inflammatorisk ledsygdom (RA), osteoartrose, (depression)
– Behandling: 15-20 mg prednisolon
Arteritis temporalis - kort og godt?
– Storkarsvaskulitis med symptomgivende iskæmi i ”carotis-gebet” (synstab, tyggeclaudicatio,
skalpømhed) men ofte systemisk involvering (vægttab, PMR) ledsaget af CRP forhøjelse
– Akut debut og behandling (40-60 mg prednisolon)
– Differentialdiagnostik gøres ofte efterfølgende: apoplexi, malignitet, infektion (biokemi, RTG
thorax/CT T+A/PET-CT, temporalisbiopsi)
Tilføjelse: hurtigt i FAM med dem!
Udredning: CRP+SR, UL af a.temporalis + a.axillaris (vil være meget tykkere lumen ved inflammation - nogen gange kan man næsten ikke se doppler i karret. Kan heller ikke komprimeres ved tryk).
Osteroartrose - kort og godt?
– Belastningstriade: igangsætningsbesvær, lindring vedbevægelse, smerter efterfølgende
– Diagnose: klinik (RTG kun ved tvivl eller plan om operation)
– Behandling: smertestillende (paracetamol), lokal NSAID, vægttab, GLAD-træning.
Tilføjelse:
Diagnosen kan stilles på klinikken (DIP-led, knæ og hofter).
Hvis der tages røntgen, vil fundene kunne være:
- Afsmalnet ledspalte
- Subkondral sklerosering
- Osteofytdannelse
- Cyster
- Evt. deformering
Husk det skal være et stående røntgen da det skal være med belastning!
Polyartrit og almen symptomer, hvad skal man mistænke?
Reumatoid artrit, parvovirus B19
– Synovitis i flere led
– Biokemi: IgM reuma faktor/antiCCP
– Behandling: methotrexat
- Hvad er prædisponerende faktorer for septisk artritis?
- Hvad er symptomerne?
- Hvordan vil du udrede patienten?
- Hvad er ætilogi?
- Hvordan vil du behandle patienten?
- Hvad er prædisponerende faktorer for septisk artritis:
Høje alder, fremmedlegeme, immunsupprimerende tilstand, bløddelsinfektion,
bakteriemia haematogen vs direkte inoculation ) - Hvad er symptomerne?
Akut indsættende smerte, hævelse og rødme, bevægeindskrænkelser, feber, almene
symptomer - Hvordan vil du udrede patienten?
Ledpunktur til celletælling, mikroskopi (også krystal) og dyrkning.
Bloddyrkning, biokemi,
evt. PET CT, TEE ved bakteriemia - Hvad er ætilogi?
S.aureus , Streptococcus pneumoniae , gonokokker, Gr neg bakterier, svampe, M.
tuberculosis og borelia - Hvordan vil du behandle patienten?
Antibakteriel behandling (B-laktamasestabil penicillin)
Kirurgisk revision
Inflammatoriske rygsmerter - klassiske symptomer?
- hvilke sygdomme kan det forekomme ved?
Klassiske symptomer:
* Gluteal og/eller lændesmerter
* Natlige rygsmerter (bedresved fysisk aktivitet)
* Morgenstivhed i gluteal og
lænderegion
* Bevægeindskrænkning
* Ledhævelse (ofte asymmetrisk oligoartrit)
* Uveitis
* Entesopati
* Dactylitis
Kan forekomme ved:
* Mb. Bechterew
* non radiografisk inflammatorisk aksial spondylartritis
* Reaktiv/postinfektiøs artrit
* Psoriasis artrit
* Inflammatoriske tarmsygdomme
Non-inflammatoriske rygsmerter - redflags
Anamnese?
Objektiv undersøgelse?
Anamnese:
* Alder > 50 år
* Forværring af smerter i hvile og/eller natlige
*Tidligere
» traumer
» kroniske infektion
» cancer
* Inkontinens (urin og/eller
fæces)
* Hurtig progredierende
neurologiske udfald
* Vægttab
Objektiv undersøgelse
* Uforklaret feber
* Ømhed ved perkussion af
vertebrae
* Abdominal udfyldning
* Palpabel tumor ved rektal
eksploration
* Positiv strakt benløft test eller omvendt laseque
* Positiv foramen kompressionstest
* Neurologiske udfald
* Parese, men svind af radikulære smerter
Laboratorieprøver ved mistanke om RA (+ differentialdiagnostisk)
Blodprøver:
Hæmatologi
Nyre og levertal
SR
CRP
TSH
IgM RF
Parvovirus B19
Anti-CCP
ANA
Urinprøver:
Stix
Mikroskopi
Karakterisering af ledsymptomer/ledsygdom ud fra anamnese og objektiv undersøgelse?
- Debut: akut/snigende
- Led engagement: mono oligo poly artrit
- Fordeling: symmetri/asymmetri
*Ledinvolvering: intermitterede /migrerende/additiv/kronisk - Hvirvelsøjle/bækken/ tendinitis
- Smertemønster: inflammatorisk/belastning
- Almen symptomer
- Ekstraartikulære symptomer
Differentialdiagnoser
oligo-artrit?
poly-artrit?
Oligo-artrit:
* Reaktiv artrit obs enthesitis daktylitis
* Psoriasis artrit
* Inflammatoriske tarmsygdomme
* Mb Bechterew
* non radiografisk
inflammatorisk aksial spondylartritis
* Sarcoidose
Poly-artrit:
* Reumatoid artrit
* Psoriasis artrit
* Virus artrit
* Bindevævssygdomme
Ledpunktur?
Spørg om INR. Steril afvaskning med sprit * 2, non-touch, aspirerer led væske fra knæ med lateral adgang i punktet patellas overkant senen fra tractus iliotibialis
ANCA associeret vaskulitis (småkars-vaskulitis)
▪ Symptomer/fund fra flere organer typisk øvre/nedre
luftveje, nyrer, led, hud, perifere nerver, øjne
OG
▪ Autoantistoffer (ANCA)
▪ Behandling: Prednisolon, immunsuppression,
biologisk (B-celle inhibitor)
Du er KBU-læge i almen praksis
En 55-årig kvinde har bestilt tid, da hun har oplevet tiltagende stivhed i fingre og håndled igennem godt en måned. Det gør, at hun har svært ved at passe sit arbejde som pædagog.
Patienten har i mange år haft ondt i knæene, specielt ved længere gangdistancer. De seneste 2 måneder er der tilkommet smerter i forfødderne, begge håndled og flere af fingrenes PIP og MCP led. Bemærket at håndleddene er fortykkede, og det er svært at knytte fingrene pga. smerter. Det er absolut værst 2 timer om morgenen med udtalt stivhed.
Patienten er kendt i praksis med myxødem og er i Eltroxin-behandling. I øvrigt er hun rask.
Patienten fik for to uger siden taget røntgen af venstre håndled på skadestuen efter et mindre traume. Patienten vil gerne have svar på, om der kan ses sygdom på røntgenundersøgelsen.
Du har 2 røntgenbilleder til din rådighed (normale).
Du skal nu:
1. Angive de emner, du vil uddybe anamnesen med
2. Angive og argumentere kort for differentialdiagnoser
3. Angive de undersøgelser, der skal foretages
4. Kort beskrive din vurdering af røntgenundersøgelsen af håndleddet
- Uddybe sygehistorien: Familiær forekomst af gigt-, bindevævssygdomme og psoriasis. Debut form (akut, snigende), led involvering (hævede/ømme/symmetri), forekomst af morgenstivhed (varighed), smertemønster (belastning, hvile og igangsætning, natlige). Almensymptomer (feber, træthed, vægttab). Hud udslæt/psoriasis.. Forudgående infektioner (ex lussingesyge), symptomer fra andre organsystemer især kardiopulmonalt, gastointestinalt og urogenitalt.
- Angive og argumentere for differentialdiagnoser:
Reumatoid artrit: alder, køn, polyartikulært ledmønster med morgenstivhed bestående over flere uger. Artrose: For: tidl Knæleds problemer, alder. Imod taler artrit, og nytilkommet polyartikulært ledmønster Viral artrit (ex parvovirus B19): eksposition, polyartikulært ledmønster. Thyreoidealidelse: artralgier og artrit kan forekomme. Pyrofosfat artrit: For: knæ og håndledsaffektion, ledsagende myxødem. Kan give anledning til vekslende artrit. Imod: polyartikullært ledmønster, ingen feber. - Angive de undersøgelser, der skal foretages: Udredning: Objektiv ledundersøgelse (antal hævede og ømme led + ekstraartikulære manifestationer). Blodprøver; perifer hæmatologi, ALAT, creatinin, CRP, parvovirus B19, IgM-RF, anti-CCP, (ANA). Urin mikroskopi. Ultralyd af led. Rtg status af hænder og fødder, rtg af thorax. Henvisning til reumatologisk afdeling.
- Beskrive røntgen undersøgelsen
Normale ossøse og artikulære forhold.
Du er læge i almen praksis
Du møder Peter Hansen på 42 år i konsultationen. Han har bestilt tid, da han har fået tiltagende ondt i sin ryg. Nærmere adspurgt har han gennem 2-3 måneder haft ondt i lænden, men med forværring den seneste uge. Indimellem trækker det ned i højre balle og ned på bagsiden af højre lår. Han har før haft ondt i ryggen, men nu synes han, at det tager til.
Peter arbejder som tømrer og passer stadig sit arbejde. Smerterne forværres ved aktivitet og bedres i ro. Der er ingen natlige smerter. Han synes ikke, at panodil har nogen effekt længere. Han har ikke forsøgt anden behandling. Han får ikke noget medicin og har ingen kroniske sygdomme.
Du skal nu:
1. Angive de emner, du vil anvende til at optage en fokuseret anamnese i forhold til patientens rygsymptomer
2. Angive elementerne i din fokuserede rygundersøgelse af patienten
3. Angive mulige årsager til rygsmerterne, hvor du argumenterer ud fra anamnesen og dine fund ved den objektive undersøgelse
4. Foreslå relevant behandling og/eller opfølgning for de forskellige differentialdiagnoser
- Anamnese: (Føleforstyrrelser, nedsat kraft i benet, vægttab, feber, træthed, traume, tidl. opereret, tidl. cancer, osteoporose, andre kendte ryglidelser, urinretention, inkontinens for luft/afføring)
- Objektiv undersøgelse: (Inspektion; almen tilstand, holdning, asymmetri, skolioser, bevægetest, perkussionstest, grov neurologisk us: strakt benløft, reflekser, kraft, sensibilitet, hæl- og tågang, sidde på hug, rektal eksploratoin)
- Forklaring af mulige årsager til rygsmerterne: afhængig af objektiv us: Ingen tegn til rodtryk: muskulære smerter, degenerative forandringer (hårdt fysisk arbejde, repetitive bevægelser). Tegn til rodtryk ved obj. us: diskusprolaps. Ingen symptomer på inflammatorisk lidelse, sammenfald eller infektion.
- Behandling/opfølgning og plan: (smertebehandling, øvelsesprogram, evt. fysioterapi/kiropraktor, varsel progression, udstråling, varsel urinretention, inkontinens for luft/afføring. Billeddiagnostik ikke nødvendig, henvisning til evt. videre udredning først efter fysioterapi/kiropraktorbehandling)
Artrose?
Klassisk belastningstriade – igangsætningssmerter, lindring ved bevægelse, forværring ved belastning. Evt. + ledhævelse og deformering.
Hofte: lyskesmerter, gradvis nedsat funktion.
ikke nødvendigvis rgt. billede hvis alt andet er udelukket og har bevægelsestriade
o Knæ: vægttab, FYS / træning (GLAD), OP (nyt knæ)
o Hofte: analgetika, træning, OP kunstig hofte (95% tilfredse)
Fund ved røntgen:
Afsmalnet ledspalte.
Subkondral sklerosering.
Osteofytdannelse.
Subkondrale cyster.
Valgus af knæ
Deformitet.
Husk det skal være et stående røntgen - der skal være belastning på!
Radiologisk OA hyppigere end symptomgivende OA!
Der ses ofte artrose-tegn på røntgen, men ikke symptomer = ikke osteoartrose
Urinsyregigt?
Podagra.
Oftest mænd over 65 år.
Intermitterende akut inflammatorisk (mono/poly) atrit.
Skyldes enten nedsat udskillelse (medicin, nyresyg, ↑BT) eller overproduktion (leukæmi, kemo/stråle, psoriasis, alkohol, overvægt) af urat.
Rødt, hævet, varmt, ømt led med nedsat bevægelighed hvor symptomerne når sit max i løbet af 24 timer med en del smerter, oftest lokaliseret i et storetåled (derefter fod, ankel, knæ, fingre)).
Udredning:
CRP, leukocytter, P-urat, kreatinin, u-stix, Ledpunktur viser uratkrystaller (mikroskopi)
Diagnose ved:
1) påvisning af uratkrystaller i ledvæsken eller 2) Når ledpunktur ikke er mulig at gennemføre -> diagnose på klassisk anamnese + kliniske fund med forhøjet s-urat, typiske røntgenfund (subkortikale cyster uden erosioner).
Behandling:
Akut anfald – Prednisolon + smertelindring under anfald – NSAID, paracetamol + colchicin - kan gives i.a., i.m. el. p.o.
Forebyggelse + forhindre progression og derved aflejring af urat i nyrerne – kostomlæggelse -> reducer kød, fisk, fed sauce, fedt, sukker og alkohol ved recidiverende sygdom (anfald 2-3/ år).
Allopurinol - hæmmer uratproduktionen
Reaktiv artritis?
♀>♂, rygning, ↑Alder, associeret til HLA-B27, 50% angiver infektion (især urogenitale og intestinale) 1-3 uger inden udbrud.
Ledsmerter + symmetrisk polyartikulær ledhævelse: perifere led – især håndled, MCP, PIP, tæernes grundled, ømhed på forfødderne. Evt. triade af uretrit, artrit og konjunktivit.
Almen symptomer; sygdomsfølelse, træthed, feber, vægttab og ↓appetit.
Udredning:
Blodprøver – hgb, CRP, L+D, krea, Urat, RF, anti-CCP
Dyrkningsprøver – ledvæske, podning fra tonsil (pneumokokker) + urethra/cervix (klamydia, gonokokker) + undersøgelse for patogene tarmbakterier ved relevant klinik/anamnese.
Behandling;
Symptomatisk – prednisolon + analgetika, evt. behandling af udløsende infektion (denne er oftest ovre når atrit opstår og antibiotika i sig selv har ingen effekt i sig selv på forløbet).
Septisk artrit
Bakteriel artritis.
Hyppigst ♂.
Hyppigst stafylokokker. Ellers strepto-, pneumo-, meningo- eller gonokokker –
Disponering: Immunsuppression, nylig ledkirurgi (/fremmedlegeme), hudinfektion = ↑ risiko.
Akut indsættende smerte. Der ses lokale tegn på infektion (hævelse, varme, rødme, smerte) + bevægelses indskrænkning i afficerede led (oftest store led; knæ, hofte, skulder).
Feber + almene symptomer.
Bp viser ↑CRP, ↑neutrofilocytter)
Ved mistanke = indlæggelse.
Ledpunktur + bloddyrkning for bakteriel diagnostik skal foretages før opstart af antibiotika behandling; B-laktamasestabil penicillin (2 uger iv. + 4 uger po., længere ved endocardit og spondylodiscit)
Obs. Ved Kunstig led – skal ikke have bredspektret antibiotika før ledpunktur!
Obs. stafylokokker bekræftet -> overvej endokardit (TEE Ekko og spondylodiscitis (MR columna evt. PET-CT)
SLE
Systemisk lupus erythematosus.
♀ 25-35 år.
Kronisk, recidiverende, inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer som hud ”sommerfugleudslæt”, bevægeapparat, blodårer, nyrer og CNS.
Skal opfylde ≥ 4 kriterier for SLE, se bilag.
Specifikt ift. artritten; Polyartritis, ikke-erosiv, artralgi/artritis – kan være svær at skelne fra reumatoid artrit før SLE-diagnose er stillet).
Udredning;
Bp: Anæmi, ↑ SR, normal CRP og leukopeni. ANA-positiv, 50% er positiv for ds-DNA,
U-stix ift. nyrepåvirkning. (Obs. SLE pt har høj risiko for koronarsygdom)
Behandling;
- Hvis det tåles, da behandles der med hydroxychloroquin (plaquenil)
- Mildere manifestationer som hudaffektion, lidelser i BA, slaphed = NSAID + lavdosis prednisolon
- Alvorligere sygdom (fx. renale og neuropsykiatriske manifestationer) = kombinationsbehandling af prednisolon og immunosuppressiva
Screeningsundersøgelser ved diffuse smerter i bevægeapparatet af ukendt årsag?
Temperaturmåling: Infektioner, immunsygdomme.
Hæmoglobin, leukocytter, trombocytter: Infektioner, immunsygdomme, blodsygdomme.
Natrium/Kalium: Elektrolytforstyrrelser.
Kreatinkinase: Myosit
CRP: Infektioner, immunsygdomme, herunder polymyalgia rheumatica.
TSH: Hypo- og hypertyreose.
Basisk fosfatase, calcium: D-vitaminmangel, hyperparatyroidisme, knoglemetastaser.
Urinstix: Nyrelidelser.
Anamnese og objektiv undersøgelse ved rygsmerter i FAM?
o ABCDE-gennemgang, inkl. rectal ekspl.
o Smerteanamnese, føleforstyrrelser, nedsat kraft i benene, vægttab, feber (almen tilstand), træthed, traume, tidl. Opereret, tidl. Cancer, osteoporose, andre kendte ryglidelser.
o Egne overvejelser og bekymringer
o Fokuseret neurologisk undersøgelse ud fra anamnesen, men altid inkl. sensibilitet i ridebuksområdet
o Lasegue: skriv ned hvor mange grader, der udstråler distalt for knæet.
Herudover:
o Residualurin
o U-stix
o A-gas, hvis mistanke om abd. Aortaaneurisme eller anden tidskritisk sygdom
o Venøs biokemi
o Rtg. thorax
o Palpation og perkussion af columna thoracalis, samt evt. sensibilitetsundersøgelse af truncus
o Us. af gangfunktion
o Hertil Evt.
- Akut ct aorta totalis, obs dissektion
- Rtg columna (totalis)
- MR columna, bækken ect. (ved mistanke om cauda equina, spondyldiscit etc.)
Obs husk at smertedække dem inden undersøgelse – mange kan have svært ved at kooperere til undersøgelse, hvis de har meget ondt.
Akutte rygsmerter i FAM
Red flags man specifikt skal spørge ind til: Progredierende pareser og kraften er grad 3 eller ringere eller sfinktersymptomer (urin og afføring) med fx urinretention eller inkontinens.
Indlæggelsesindikation, hvis pt. Skal opereres: Hvis pt. Ikke kan klare sig derhjemme pga. smerter osv. (hvis de fx ikke selv kan gå på toilettet).
Alvorlige og tidskritiske diagnoser man skal overveje i FAM, ved akut opståede eller forværrede lændesmerter:
o Medullær- eller rodkompression
o MMTS (metastatisk, medulært tværsnitssyndrom), cauda equina, rodprolaps
o Abscess/osteomyelitis
o Fraktur/sammenfald/osteoporose
o Malignitet: myelomatose, metastase fra primær cancer (fx prostata)
o Inflammatorisk rygsygdom (spondylarthrit, reaktiv artrit m.v.)
Kvantificering af muskelkraft?
5: normal muskelkraft
4: bevæger mod tyngdekraften og giver modstand
3 bevæger mod tyngdekraften
2: bevæger ved elimination af tyngdekraften
1: synlig muskelkontraktion uden bevægelse
0: ingen muskelkontraktion
Myelomatose?
= knoglemarvskræft
Hyppigste M-komponent sygdom og hyppigste hæmatologiske cancer.
Malign plasmacelle proliferation i knoglemarven med kompleks klinisk præsentation.
Ved samtidig forhøjet M-komponent ses hypo-immunoglobulinæmi.
Klinisk:
Ældre patienter med:
o Knoglesygdom (pga. øget osteoklast aktivitet) m. knoglesmerter, knoglebrud, hypercalciæmi, osteoporose, evt. tværsnitssyndrom.
o Knoglemarvssvigt m. anæmi, leukopeni, trombocytopeni
o Nyresvigt (lette kæder) m. forhøjet kreatinin, skummende urin, bevaret diurese
o Neuropati (lette kæder)
o Amyoloidose (M-komponent)
Hyperviskosititet m. iskæmisymptomer, sløret bevidsthedniveau
Fund:
o Asymptomatisk myelomatose:
§ >10% klonale plasmaceller i knoglemarven og/el M-komponent >30 mg/l i blodet!!!
§ Ingen symptomer eller organskade
o Behandlingskrævende myelomatose:
§ >10% klonale plasmaceller i knoglemarven & M-komponent (uanset mængde) i blod el. urin
§ Organskade (v. CRAB-kriterier):
Behandling opstartes hvis ét CRAB-kriterie er til stede
· Calcium: hypercalciæmi
· Renalt: nyreinsufficiens
· Anæmi
· Bone: patologiske kompressions-frakturer
Udredning:
Anamnese (obs kompleks klinisk)
Serum- og urinprøve m. M-komponent: IgG (60%), IgA (20%), kappa el. lambda lette kæder (20%)
Knoglemarvs biopsi:
o Påvisning af monoklonale plasmaceller, samt flowcytometri og FISH.
CT aksialt skelet:
o Vurdere knogleskade.
Blodprøver:
o Hgb + leuko + trombo
o Væske-Nyretal (kreatinin, carbamid, na, k) mhp. at vurdere organskade.
o Calcium
§ Calcium vil være forhøjet med myelomatose
Perifer blodudstrygning:
o Erytrocytterne agglutinerer (pengeruldannelse) pga. højt niveau af akut fasereaktanter.
Differentialdiagnose:
MGUS = monoklonal gammopati af ukendt betydning:
o Godartet tilstand i knoglemarven, men forstadie til myelomatose (hvis IgA og IgG) og Mb Waldenstrøm (hvis IgM).
o Øget risiko for osteopeni, infektioner og tromboebolisk sygdom.
o Hyppigt hos ældre.
o Diagnose:
§ <10% klonale plasmaceller knoglemarv og M-komponent <30 mg/l i serum
§ Ingen symptomer/ organskade.
OBS! knoglemarvsbiopsi nødvendig for diagnostik og prognosevurdering af myelomatose!
Behandling:
Primærbehandlingen: Opstartes ved symptomer (CRAB) – ingen helbredende behandling
kemoterapi, evt. strålebehandling, profylakse mod knoglesygdom, anden understøttende behandling samt genoptræning
Yngre:
1. Induktionsbehandling m. Cyclofosfamid, Bortezomib + Dexamethason
2. Blod-stamceller høstes fra blodet (inden gives: Cyclofosfamid + G-CSF)
3. Højdosis (myeloablativ) kemo
4. Autolog stamcellestøtte, hvor stamcellerne tilbageføres 1-2 dage efter kemo.
Evt. monoklonal antistofbehandling.
Ældre:
o Borteozomib og kemo tbl (Melfalan)
o Prednisolon
Behandling af organskade:
o Hypercalciæmi:
§ Bisfosfonater – fx alendronat
Rehydrering
Højdosis steroid
o Knoglesmerter:
§ Stråleterapi
o Sammenfald:
§ Cement-behandling
Komplikationer:
Medullært tværsnitssyndrom.
Cauda equina syndrom?
En sammenklemning af rygmarvens nerverødder i lænderyggen.
Ætiologi:
○ Sammenfald i columna /ryghvirvelglidning
○ Lumbalprolaps
○ Tumor
○ Neuroinfektion, neuroinflammation
○ Traume
Symptomer:
○ Lændesmerter
○ Blæretømningsbesvær (urinretention)
○ Afførings- og luftinkontinens
○ Erektil dysfunktion
○ Ændret sensibilitet i ridebukseområdet
○ Progredierende pareser (i løbet af timer)
○ Har benet været lamt i flere dage, så er løbet kørt – neurokir. kan ikke gøre noget her
Udredning:
○ ABCDE
○ Obj us inkl.
○ rygundersøgelse
○ neurologisk us,
○ Rektal eskpl.
○ Blærescanning mhp. residualurin
○ MR columna
○ Blodprøver inkl. hæma, levertal, nyretal, koag.tal, PSA, B12, bs
Behandling:
Akut OP (helst inden for 24 timer) for at undgå vedvarende neurologiske udfald.
