Svimmelhed/hørenedsættelse/smerter i ØNH

Question 1

Røde flag ved svimmelhed?

Answer 1

• Samtidig debut af hovedpine/nakkesmerter eller nyligt hovedtraume.
• Infektionstegn (feber, delirium, petekkier, sepsissyndrom).
• Samtidig spontant debut af brystsmerter/hjertebanken/dyspnø
• Synkope
• Høretab
• Fokale neurologiske udfald
• Ude af stand til at gå selvstændigt

Question 2

Årsager til svimmelhed?

Answer 2

Udeluk det farlige først:
* Apopleksi
* Meningitis/encephalitis
* Kardiovaskulære problemer
* Eletrolytforstyrrelser
* Introxikationer/medicin

Perifere årsager:
Hyppige i almen praksis:
- Benign positionel paroxismal vertigo (BPPV)
- Meniéres sygdom
- Neuritis vestibularis
Sjældnere i almen praksis:
- Labyrinthitis
- Kolesteatom
- Herpes Zoster oticus
- Otosklerose
- Perilymfatisk fistel
- Temporalbensfraktur
- Tindingebenskirurgi
- Vestibulær schwannom
- M.fl.

Centrale årsager:
- Cerebral tumor
- Meningitis
- Cerebrovaskulær sygdom (Apopleksi mm)
- Vertebro-basilar insufficiens
- Multipel sklerose
- Migræne
- Epilepsi

Andre årsager - blandt andet:
Hjertesygdom (hjertearytmi, aortastenose)
Ortostatisk hypotension (Ortostatisk hypotension)
Medicin
Forkert brillestyrke/manglende briller/nedsat syn
Anæmi
Hyperventilation
Psykisk
Hypoglykæmi
Hypothyreose
Elektrolytforstyrrelser
Cervikal dysfunktion
Sinus carotiscus hypersensitivitet
Nakke problematik
Polyneuropati (obs. DM)

Question 3

HINTS?

Answer 3

Ved patienter med monosymptomatisk akut svimmelhed og nystagmus (differentiering mellem hyppige perifere og hyppige centrale årsager).
Stroke til det modsatte er bevist. Ofte er HINTS bedre en MR-scanning i den akutte fase.

• Head impulse test
• Nystagmus
• Test of skew

Tyder blot en af testene på central årsag, kan central årsag (stroke) ikke udelukkes.
(Obs. Patienter med konstant svimmelhed og uden nystagmus (spontan og/eller blikretnings), skal ikke undersøges med HINTS-tesen, da HIT (head impulse-testen) vil blive falsk negativ og dermed indicere falsk central årsag)

Head impulse test:
Patienten fokuserer øjnene på din næste, drej hovedet hurtigt til den ene side (maks 30 grader). Man tester den side man drejer hurtigt mod.
Positiv ved fx Neuritis Vestibularis hvor der ses catch up sakkade/nystagmus ved test af syg side.
Central årsag: normal/negativ.

Nystagmus (= langsom bevægelse væk fra neutral position og hurtig sakkade tilbage igen):
Nystagmus retningen er den retning sakkaden/den hurtige bevægelse går.
Perifer årsag: lille og hurtig, går mod raske side.
Central årsag: Spontan, vertikel, blikretningsskiftende (hurtige fase skifter ved ændret blikretning), “stor og langsom”.

Test of skew: Tester de vestibulocerebellare baner (CNS).
Patienten fokuserer på lægens næse. Lægen holder begge hænder for pt. øjne. Fjerne skiftevis en hånd fra øjnene.
Perifer årsag/rask: hvis patientens øjne ikke drifter.
Central årsag: Hvis patientens øjne “drifter vertikalt” (horisontal driften = benign skelen).

Question 4

Neuritis vestibularis kort om symptomer, kendetegn og behandling?

Answer 4

Betændelse på balancenerven.
Pludselig indsættende konstant rotatorisk svimmelhed (ledsagende kvalme og opkastninger).
Spontan nystagmus. Positiv impulstest (head impulse test vider nystamus mod syge side).
Skal helst ligge ned med lukkede øjne.

Behandling:
Methylprednisolon 50 * 1 i 10 dage (indenfor 72 timer fra debut).
Evt. sederende antihistamin (søsygepiller), men maks i 2-3 dage (sløver vestibulærapparatet).
Vestibulær rehabilitering (fysiske øvelser) hurtigst muligt - ud af sengen!
Opfølgning hos ØNH læge efter 3-4 uger.

Question 5

Kort om BPPV?

Answer 5

Hyppig årsag til svimmelhed i almen praksis.
Pludselig indsættende kraftig kortvarig svimmelhed ved stillingskift.
Nystagmus ses kun ved bevægelse.
80% af anfaldene er med øresten i den posteriore buegang.
Undersøgelse: Dix Hallpikes test.
Reponering ved posteriore buegang: Epleys manøvre.
Manglende virkning af reponering -> sendes til ØNH læge.

Question 6

Kort om Mb. meniere?

Answer 6

Årsagen er uklar, højst sandsynligt forstyrret flow af endolymfen i indre øre.

Der ses recidiverende anfald med en triade af:
- Akut svimmelhed (gyratorisk = gyngende)
- Øresusen/tinnitus
- sensorineuralt høretab (perceptivt høretab med basnedsættelse)
Svimmelheden forudgås af den ensidige øresusen/tinnitus og høretab.
Der ses kvalme, opkast og osteklokkefornemmelse.
Udredning: ØNH praksis, ingen effektiv behandling.

Question 7

Kort om labyrintitis?

Answer 7

Infektiøs eller irritativ betinget tilstand i indre øre:
- Serøs form: pga. inflammation
- Suppurativ/destruktiv form: Sjældnere, som følge af mellemørekirugi, AOM, kolesteatom m.m.

Symptomer og særlige obs: Spontan nystagmus som ved NV, ensidig sensoruneuralt hørenedsættelse, feber, sygehistorie med traume, kirurgi, infektion.

Akut indlæggelse til i.v. AB, drænage og steroid.

Question 8

Sudden deafness?

Answer 8

Akut indsættende sensorineuralt (perceptivt) høretab. Idiopatisk og sjældent muligt at finde årsagen.

Døv over night.
Hørelsen kommer ofte igen, men sandsynligheden for normal hørelse øges ved prednisolon kur.
Pt bør udredes for årsagen til hørenedsættelsen.

Question 9

Du er læge på ØNH-Kirurgisk Afdeling
Du modtager en 55-årig mand henvist fra den fælles akutmodtagelse (FAM) grundet pludselig indsættende hørenedsættelse og tinnitus på højre øre. Det er kommet i løbet af det sidste døgn. Der er ikke andre symptomer.

I FAM har man allerede foretaget MR-skanning af cerebrum og pori acustici, som var normal.

Sygeplejersken har sørget for tympanometri, som også var normal.

Den vedlagte høreprøve er netop foretaget (perceptiv hørenedsættelse på højre - der er ingen air-bone-gap).

Du skal nu:
1. Kort angive de områder, du vil supplere anamnesen med (max 30 ord)

2. Kort angive de anatomiske områder, som generelt indgår i en komplet klinisk inspektion af øret/otoskopi (max 15 ord)
3. Angive det sted, hvor du finder lysrefleksen på en normal trommehinde. Angiv blot bogstav for dit valg:
   A. Nedadtil bagtil
   B. Nedadtil fortil
   C. Bag hammerskaftet
   D. Opadtil bagtil
   E. Opadtil fortil

Din otoskopi viser normale forhold bilateralt. Huden i det undersøgte område er upåfaldende.

Du foretager stemmegaffelundersøgelse. Her finder du, at patienten ved Rinnes undersøgelse hører stemmegaflen tydeligst foran øret på begge sider. Når du holder stemmegaflen midt på toppen af kraniet, høres tonen i venstre øre.

Du skal nu:
4. Angive det mest korrekte af nedenstående udsagn. Angiv blot bogstav for dit valg:
F. Rinne negativ på begge sider og Weber mod venstre
G. Rinne positiv på begge sider og Weber neutral
H. Rinne negativ på begge sider og Weber mod højre
I. Rinne negativ på begge sider og Weber neutral
J. Rinne positiv på begge sider og Weber mod venstre

Du skal nu vurdere det vedlagt audiogram:

5. Angiv type af høretab.
6. Beskriv kort resultatet af den foretagne undersøgelse af stapediusreflekser (max 30 ord)

Du skal herefter:

7. Angive den eller de diagnoser, du vil give patienten på baggrund af det foreliggende.
8. Angive den behandling, du eventuelt vil starte.
9. Angive tidspunktet for din eventuelt påbegyndte behandling.

Answer 9

1. Anamnese: Tidligere øresygdomme, medicinforbrug, sår/vesikler på ydre øre, støj i arbejde/fritid - støjtraume, barotraume, hovedpine, feber, svimmelhed, kendt zoster, type tinnitus, smerter
2. Objektiv undersøgelse: Ydre øre + omgivelser, inspektion af øregang og trommehinde

3 og 4. Lysrefleksens placering og Rinne og Weber: B og J

5 og 6. Type høretab og stapediusreflekser: Hø sensorineuralt (det samme som perceptiv) høretab.
Stapediusrefleks udløses både ipsilateralt og kontralateralt ved stimulation af venstre øre. Udløses ikke ved stimulation af højre øre

7, 8 og 9. Diagnose, behandling og tidspunkt for behandling:
Sudden deafness (sudden idiopathic senorineural hearing loss), sensorineuralt høretab på højre side, tinnitus, ”sudden deafness”. Systemisk steroid anbefales i de fleste centre. Der er ikke fuldstændig konsensus om behandlingen. Der gives point for at anbefale steroid akut. Hvis ikke det anbefales skal der argumenters for årsag (usikker konsensus).

Question 10

Anamnese ved svimmelhed?

Answer 10

Anamnese - Udeluk det farlige først!
CNS (smerter, feber, kramper, føleforstyrrelser, kraftnedsættelse…)
Kardio-pulmonalt (smerter, palpitationer, åndenød, hoste…)
Medicin (bivirkninger, intoxikationer, nylig opstartet i blodfortyndende)
Misbrug (alkohol, narkotika…)
Anden sygdom (DM, nyresygdom…)

Fokuseret anamnese
Ægte vertigo? (bevægelsesillusion, føler at det bevæger sig, når man ligger helt stille)
centrale vestibulære nervebaner (=problem i hjernestammen), ofte nautisk svimmelhed
Vestibulærorganet (=problem i øret), ofte gyratorisk svimmelhed
Præsynkope? (”sortnen for øjnene”)
systemisk dysfunktion = atrieflimren, BT m.m.).
Man kan ikke besvime af noget i ørerne, så har pt oplevet dette symptom, kan vi udelukke ører!
Ligevægtsforstyrrelse/ubalance?
perifer eller central vestibulærapparat, systemisk dysfunktion
Ukarakteristisk ørhed?
systemisk dysfunktion, perifer eller central vestibulærapparat
Akut opstået eller længerevarende?
Anfaldsvis (paroxystisk) eller vedvarende?
Provokerende faktorer? (stillingsafhængige, lyde, i hvile eller bevægelse..)
Ledsagesymptomer? (hørenedsættelse, tinnitus, øresmerter…)
Øre: Smerter, nyligt øreopereret, tidligere kendt øresygdom (kolesteatom), øreflåd (+hørenedsættelse, tinnitus, kvalme/opkast)
Akut opstået svimmelhed og øresmerter: En akut opstået tilstand hvor en mellemørebetændelse breder sig til det indre øre (kan give meningitis).
Syn: nedsat visus, diplopi
Bevægeapparat: Nakke-ryg problemer, ekstremitetsprobleme

Question 11

Du er læge i almen praksis
Din næste patient er en mand på 68 år, der fortæller, at han i tiltagende grad føler sig svimmel og efterhånden er blevet bekymret for at gå ud, da han har været tæt på at falde nogle gange. Svimmelheden er gradvist tiltaget over de seneste 2-3 uger. Han har været indlagt for to måneder siden med akut exacerbation i KOL. Samtidig blev han opstartet i ny antihypertensiv behandling, men han er lidt usikker på, om han har taget medicinen korrekt. Udover KOL og hypertension, er han ikke kendt med anden somatisk eller psykisk sygdom.
Manden er fraskilt og bor alene.
Ved den objektive undersøgelse er han vågen, klar og svarer relevant på dine spørgsmål.

Medicin:
* Amlodipin 10 mg, 1 tablet dagligt (Calciumantagonist, gruppe II)
* Centyl m KCl 2,5+573 mg, 1 tablet dagligt (Diuretikum af thiazid-gruppen, tilsat kaliumchlorid)
* Spiriva Respimat 2,5 mikrogram/pust, 2 pust dagligt (Langtidsvirkende antikolinergikum)
* Buventol Easyhaler 200 ug, 1 dosis efter behov (Korttidsvirkende β2-agonist)

Du skal nu:
1. Kort anføre de emner, du vil arbejde med i din anamneseoptagelse.
2. Kort beskrive de objektive undersøgelser, der vil være relevante at foretage ved denne konsultation i almen praksis.
3. I prioriteret rækkefølge efter mest sandsynlige årsag, kort beskrive og begrunde dine diagnostiske overvejelser. Hvilke anamnestiske eller objektive fund kan understøtte dine diagnostiske overvejelser?
4. Kort beskrive hvilke undersøgelser, du vil supplere med efter denne konsultation, og hvad den videre plan er for din patient.

Answer 11

Anamnese: uddybning af svimmelhed og ledsagesymptomer: kvalme, opkastninger, hovedpine, type af svimmelhed (rotatorisk/gyratorisk el.nautisk), stillingsbetinget? debut, udløsende faktorer og varighed, feber, brystsmerter, åndenød, neurologiske udfald (stræk, smil og snak), medicinkomplians (hvad tager han af medicin), oplevelse af medicinbivirkninger, rygning, alkohol, socialt (netværk), psykisk (tidligere angst, depression)

Undersøgelse: objektiv somatisk undersøgelse, otoskopi, neurologisk undersøgelse (inkl. kranienerver, ekstremiteter, reflekser, FNF, KHF, Romberg), BT, SAT, HGB. Evt. Dixhallpikes undersøgelse

Diagnostiske overvejelser: ortostatisk hypotension, kan begrundes i mulig overbehandling eller dårlig kompliance til medicinsk behandling. Hypertension (dårlig kompliance eller underbehandling). Svimmelhed i relation til arytmi eller bradykardi. Svimmelhed med baggrund i anæmi eller elektrolytforstyrrelse. Alkoholoverforbrug. Svækkede sanser som nedsat syn, BPPV, der understøttes af pludseligt indsættende og positionsbestemt svimmelhed, men mindre sandsynligt med baggrund i sygehistorien. Central udløst årsag til svimmelhed skal udelukkes ved obj. us.

Videre plan: Hjemmeblodtryk, evt. ortostatisk blodtryksmåling, blodprøver (hæmatologi inkl. leuk, diff, CRP, TSH, levertal, elektrolytter, kreatinin) og EKG, tid til opfølgning, svar på prøver og medicingennemgang (medbring egen medicin). Kan overveje seponeringsforsøg af blodtryksmedicin ved mistanke om overbehandling.

Question 12

Differentialdiagnoser ved ondt i halsen (KITTA)?

Answer 12

• Kongenit (halscyste)
• Infektion (bakteriel/viral tonsilit, pharyngit, mononukleose, peritonsillær abces, kawasakis)
• Tumor
• Traume
• Andet (sygdom i spytkirtler, fremmedlegeme, refluks)

Question 13

Akut bakteriel tonsilit?

Answer 13

Skyldes ofte streptokokker, gruppe A.
Lakunære belægninger, feber (≥38oC), øm angulær lymfeknudehævelse, ingen hoste, løbenæse.
Alder typisk 3-14(-44) år.
Oftest almen påvirkning, synkesmerter, grødet stemme, belægninger på tonsillerne. forhøjet CRP, positiv Strep-A test.

Hos små børn kan symptomerne være anderledes (fx ligne gastroeenterit) desuden obs. børn med:
§ Scarlantina (skyldes erytrogent toksin-producerende GAS-infektion (obs. halsbetændelse)), positiv Strep-A test, højrødt konfluerende småprikket ansigtsudslæt med circumoral sparring, højfebrilia (39-40oC), hindbærtunge, cervikal øm lymfeknudehævelse, afskalning af hænder og fødder senere i forløbet. Opmærksomhed ift. børn med atypiske symptomer i form af dårlig appetit, mavesmerter, kvalme og opkastninger. Der opnås immunitet efterfølgende!).

Behandling:
Smertelindring! Med paracetamol.
Streptokoktonsillit: Penicillin V 660 mg x 3 (børn: 50 mg/kg/døgn) i 7 dage, forkorter forløb med 12-24 timer, dæmper symptomer i moderat grad, begrænser smitte, forebygger komplikationer (peritonsillær abces m.fl.).

Question 14

CENTOR kriterier og anbefaling vedr. diagnostik og behandling ud fra dem?

Answer 14

Temperatur > 38 grader: +1
Højrøde tonsiller og belægninger: +1
Hævede angulære lymfeknuder: +1
Fravær af hoste: +1
Alder < 3 år: (lav risiko for GAS) -1
Alder 3-14 år: (høj risiko for GAS: +1
Alder 15-44 år: (moderat risiko for GAS: 0
Alder > 45 år: (lav risiko for GAS): -1

0-1 kriterirer: lav risiko for GAS
Ingen test, ingen AB, symptomatisk behandling (smertestillende!).

2-3 kriterier: Moderat risiko for GAS -> strep A test -> negativ = ingen AB, symptomatisk behandling!, positiv = antibiotika.

4-5 kriterier: Høj risiko for GAS -> ikke alment påvirket -> strep A test.
Alment påvirket -> AB

Question 15

Akut viral tonsilit?

Answer 15

Ingen belægninger, mindre feber, røde hævede tonsiller, kun mindre hævelse af lymfeknuder, evt. hoste, negativ Strep-A test.
Behandling:
Selvlimiterende, sjældent antibiotika (evt. ved mistanke om bakteriel), undgå rygning, symptomlindring ved sugetabletter og varme drikke (Evt. paracetamol ved almen påvirkning).

Question 16

Pharyngit?

Answer 16

Kradsende rughedsfornemmelse i svælg (især om morgenen), evt. let feber, synkesmerter, hovedpine, hoste, almen utilpashed, evt. rødme i svælget, men ellers få objektive fund.
Behandling:
Som ved akut viral tonsilit.

Question 17

Mononukleose?

Answer 17

Skyldes EBV-infektion (evt. CMV), som regel teenagere, stor variation i symptomer, almen påvirkning, tonsilhypertrofi med erythem og ødem (50%: store hvide belægninger), påfaldende lymfeknudehævelse, evt. forstørret milt og lever. Obs. langtrukket sygdomsforløb. Positiv Monospot (obs. at den ikke tages for tidligt (falsk negativ hos 25% i uge 1, 10% i uge 2 og 5% i uge 3)), EBV-antistoffer, forhøjede levertal. Ved fejlbehandling grundet bakteriel mistanke med ampicillin eller amoxicillin udvikler 90% et makulo-papulært udslæt.

Behandling:
Selvlimiterende, smertelindre (svage analgetika), obs. Almen tilstand, informer om forløb, undgå kontaktsport (3 mdr./indtil normale levertal).
Information og forventet forløb + sikre pt. Bor han/hun alene?

Question 18

Peritonsillær abces?

Answer 18

Ensidige halssmerter med udstråling til øret, synkesmerter, synkebesvær, tiltagende feber, trismus (gabesmerter/gabebesvær), dårlig ånde, grødet stemme. Ved inspektion ses asymmetri, hvor det peritonsillære væv er injiceret og ødematøst (uvula skubbes væk fra syge side). Eneste kliniske kriterie for at skelne absces fra flegmone er påvisning af pus ved punktur/incision).

Behandling: Kirurgisk (aspiration via punktur, incision med udtømning, tonsillektomi a chaud (dvs. mens der er infektion/inflammation - ellers vil man normalt gøre det i rolig fase da der her ikke er så vaskulariseret (mindre risiko for blødning)), dertil antibiotika (kun antibiotika kan være tilstrækkeligt i tidlig fase (flegmone)).

Question 19

Kawasakis sygdom?

Answer 19

Oftest < 5 år, (uforklarlig, evt. høj) feber, bilateral ikke-purulent konjunktivitis, forstørrede forreste lymfeknuder, rød mundslimhinde, inflammeret svælg, jordbærtunge. Inden for tre dage efter feberstart ses sprukne, røde læber og et generaliseret polymorft udslæt med ødem og erytem i hænder og på fødder, senere afskalning i hænderne.
Karakteriseres som en vaskulit, som skal behandles (immunoglobulin og ASA) for at undgå komplikationer (obs. aneurismedannelse (specielt i koronararterierne)).

Question 20

Mistanke om hoved-hals-kræft faresignaler?

Answer 20

Næse-bihulekræft:
- Nyopstået ensidig nasalstenose uden forklaring
- Blodig sekretion fra næsen
- Recidiverende blødning fra næsen uden forklaring
- Synlig tumor i vestibulum nasi eller næsekavitet

Kræft i larynx- og hypopharynx (kræft i struben og svælget):
-Hæshed i mere end 2 uger uden forklaring eller tegn på bedring hos patient ældre end 40 år
- Synkebesvær og/eller globulusfornemmelse med smerteudstråling til ørerne
- Nyopdaget recurrensparese

Kræft i mundhule- og oropharynx:
- Sår uden heling
- Synlig eller palpabel tumor i mundhule eller svælg

Kræft i rhinopharynx:
- Ensidig sekretorisk otitis media hos voksne uden infektiøs forklaring
- Kranienervepåvirkning
- Etnisk oprindelse (fx inuit, asiat) skal øge opmærksomheden

Kræft i spytkirtler:
- Nytilkommen tumor i spytkirtel
- Vækst i kendt tumor i spytkirtel
- Tumor i spytkirtel med påvirkning af ansigtsmimik (n. facialis)

Kræft i thyreoidea:
- Tumor i thyreoidea med hæshed (recurrensparese)
- Hurtig vækst af knude i thyreoidea
- Hård immobil knude i thyreoidea

Metastaser på halsen:
- Forstørrede lymfeknuder på halsen uden infektiøs eller anden benign forklaring
- Cyste lateralt på hals hos patienter ældre end 40 år

Den typiske hoved-halscancerpatient er midaldrende til ældre, kan dog også forekomme hos yngre. Thyreoidea- og spytkirtelcancer kan også forekomme hos børn eller unge.
Risikogrupper ved hoved-halscancer er misbrugere af tobak og alkohol.
Risikogrupper ved sinonasal cancere er møbelsnedkere og personer, der arbejder med forarbejdning af læder og tekstiler eller eksponeres for støv indeholdende krom eller nikkel.
Det skal pointeres, at de nævnte indikationer er vejledende, og at der således kan optræde andre situationer, som indicerer akut henvisning til speciallæge.

Question 21

Otitis eksterna - kort om symptomer, udredning, behandling?

Answer 21

Ofte en kombination af eksem og infektion, ofte recidiverende.
Disponerende faktorer: seboré, eksem, psoriasis, varme og fugt, svømning, mekanisk skade af øregangsepitelet.
Symptomer: kløe, kraftige øresmerter, evt. sekretion, normal (let nedsat) hørelse, ømhed ved træk i auriklen eller tryk mod tragus.
Rød og hævet øregang ved otoskopi (indsyn til trommehinden kan være begrænset), evt. lokal lymfeknudehævelse, normal tympanometri (hvis den kan udføres pga. sekret og/eller smerter.

Behandling:
Behandles oftest af praktiserende læge.
Svage analgetika (pamol), øreskylning saltvand (37 grader) og øredråber (antibiotika + steroid (ciprofloxacin øredråber) i max 7-10 dage.

Ved svære tilfælde anvendes earwick/meche (kvældes op med øredråber), som skiftes dagligt og der gives p.o. antibiotika (evt. i.v.), dette sker ved ørelæge - henvisning.

Forebyggende tiltag omfatter at undgå anvendelse af vatpinde og vand i øregangen.
Symptomer over 3 uger; ses af ørelæge, som tager biopsi.

Question 22

Akut otitis media (AOM)?

Answer 22

Hyppigst 0,5-3 år, ofte tidligere AOM, forudgående øvre luftvejsinfektion (typisk viral), øresmerter udvikler sig hurtigt, ofte forværring om natten, uroligt barn, tager sig til øret, ved perforation (og ved dræn) ses smertelindring og sekretion fra øregang, ofte kraftig rød + frembulende trommehinde ved otoskopi, tympanometri med flad kurve (type B), obs. feber og almen påvirkning.

Behandling:
Smertelindre (pamol), eleveret hovedgærde, evt. p.o. antibiotika (80% bliver raske uden), hvis der ikke ses spontan remission - penicillin V. Kontroltid.

Overvej dræn ved mange recidiver (praktiserende ørelæge)

Indlæggelse ved påvirket AT, NRS, nystagmus mv. (obs. Meningit)

Question 23

Kort om mastoidit?

Answer 23

Hyppigst hos småbørn, nedsat hørelse, evt. øresmerter og øreflåd, feber, rødme bag øret (over mastoidet) og evt. hævelse og tiltagende ensidigt stritøre. Kan maskeres af antibiotika, som ofte giver god initial respons og medfører et protraheret forløb uden at tilstanden. Kræver indlæggelse.

Behandling:
Indlæggelse, bekræft med CT (evt. MR, obs. Neurologiske klager). Behandles med antibiotika, analgetika og kirurgisk drænage.

Question 24

Øregangsfurunkel?

Answer 24

Hyppigst hos voksne, smerte i øregangen (kan blive intens), ømhed ved træk i auriklen eller tryk mod tragus, hævet område med lokal rødme i øregangen ved otoskopi.

Question 25

Kolesteatom?

Answer 25

Øretumor.
Epidermalcyster (retineret epitel), vokser gradvist og kan erodere (øreknoglekæden, labyrintkapslen omkring det indre øre og den benede kanal til n. facialis), typisk kun mild øresmerte, varierende grader af konduktivt høretab, svimmelhed, perceptivt høretab og perifer facialisparese, ved otoskopi ses keratinfalger, mukøst sekret og varierende inflammation.

Behandling:
Kirurgi med fjernelse af det patologiske væv og myringoplastik.

Question 26

Sekretorisk otitis media (SOM)?

Answer 26

Hyppigst småbørn (især 1-3 år), typisk efter øvre luftvejsinfektion eller forudgående AOM. Oftest ingen smerter og sparsomme ”klager”, nedsat hørelse, fornemmelse af ”prop”, evt. langsom udvikling af udtale og sprog, forbigående balancepåvirkning hos 1/3, otoskopi er normal eller retraktion af trommehinden evt. strå-gulligt skær (evt. bobler bag trommehinden), tympanometri med flad kurve (type B), audiometri med mildt/moderat konduktiv hørenedsættelse. Ensidig SOM ved voksne uden infektiøs forklaring skal give mistanke om cancer i rhinopharynx.

Behandling:
> 3 mdr. (kontroller ved E.L) og hørenedsættelse (“watchfull waitin”) -> anlægges dræn ved praktiserende ØNH-læge.

Question 27

Stridor differentialdiagnoser?

Answer 27

Inspiratorisk bilyd fra øvre luftveje.

• Pseudocroup (falsk strubehoste)
• Akut epiglottit
• Akut laryngit hos voksne
• Astma anfald
• Fremmedlegeme

Question 28

Kort om pseudocroup?

Answer 28

Akut laryngit hos børn (subglottisk ødem) hos småbørn ifm. en forkølelse (hyppigst parainfluenza virus), hyppigere om efterår/vinter, vågner typisk efter nogle timers søvn med stridor og tør gøende hoste (”søløve”), evt. lidt feber, begrænset almen påvirkning, inspiratorisk (og eksspiratorisk) stridor, evt. indtrækninger ved jugulum og/eller interkostalt, bedres ofte ved kølig/fugtig luft, kan hurtigt blive resp. påvirket (evt. cyanose), hvilket kan være angstprovokerende for både barn og forældre/pårørende).

Behandling:
Berolige, sidde op, fugtig/kølig luft, ro.
Evt. indlæggelse (obs. Transport) med medicinsk behandling (ilt, inh. Adrenalin, inh. Steroid, inj. Steroid), sjældent intubation.
Vigtigt at instruere forældrene (recidiverer ofte).

Question 29

Kort om akut epiglottit?

Answer 29

Sjældnere efter indførelsen af haemophilus-vaccination, rammer nu også voksne, almen påvirkning med høj feber (hurtig progression), kraftige synkesmerter, synkebesvær, grødet stemme, spytflåd, ømhed af larynx ved palpation, åndenød, inspiratorisk stridor, cyanose (livstruende!). Obs. IKKE tungetryk ved mistanke (risiko for spasme førende til akut tillukning af øvre luftveje), akut indlæggelse med lægeledsagelse ved mistanke.

Behandling:
Antibiotika “straks” (ampicillin), akutindlæggelse (lægeledsagelse), ofte skal der intuberes (obs. Tracheostomiberedskab), ved abces i epiglottis (10%) skal denne incideres i generel anæstesi.

Question 30

Akut laryngit hos voksne?

Answer 30

Viral infektion, hvor pt. har “mistet stemmen” (stemmetræthed, fonasteni) i løbet af relativt få timer, sjældent smerter, evt. ømhed på halsens yderside, ingen almen påvirkning, tør hoste er hyppig, evt. let feber, normale fund i mund og svælg, stemmebånd er hævede, glansagtige med øget kartegning (evt. røde).

Behandling:
Seponer tobak, NSAID ved smerter, ved refluks gives PPI, ved bakteriel agens gives ampicillin, ved svampeinfektion gives fluconazol

Question 31

Kort om larynxcaner?

Answer 31

Ældre, langvarig og ofte tiltagende hæshed, især (tidl.) rygere.
Fiberlaryngoskopi kan afsløre tumorforandringer (uregelmæssige forandringer på et stemmebånd, forandringer i forreste kommisur, rødt stemmebånd evt. normale fund), planocellulære carcinomer er hyppigst).

Behandling:
Ekstern strålebehandling (6 gange/uge i 5-6 uger), laserkirurgi (kun T1aN0M0) - derfor tidlig henvisning vigtig.
Ved recidiv/resttumor gøres laserresektion, ekstern strålebehandling (hvis ej gjort), laryngogektomi (partiel/total) og/eller halsdissektion.

Kræft i larynx- og hypopharynx faresignaler:
Hæshed i mere end 2 uger uden forklaring eller bedring hos patient > 40 år.
Synkebesvær og/eller globulus med smerteudstråling til ørerne.
Nyopdaget recurrensparese.
-> Akut henvisning (i dag eller i morgen - hverdage) til praktiserende speciallæge. Hvis denne ikke kan modtage -> henvisning direkte til ØNH-afdeling på sygehus. Telefonisk og elektronisk henvisning.

Question 32

Kronisk laryngitis?

Answer 32

Stemmemisbrug, tobak- og alkoholmisbrug. Har ikke mistet stemmen, men den er blevet gradvis grovere og hæs. Stemmebåndene ses ofte fortykket, hyperæmisk, evt. sekret, evt. hyperkeratose/ leukoplaki (obs. dysplasi/CIS/LIN)).

Behandling:
Rygestop, undgå andre udløsende årsager (stemmemisbrug, refluks, støv/røg i erhverv), ved obs. Dysplasi/CIN/LIN gøres kirurgi.

Question 33

Angioødem?

Answer 33

Anfaldsvist lokaliseret ødem medinddragende subcutis og submucosa. Oftest lokaliseret i ansigt, på ekstremiteter og genitalt.
I luftvejene er det ofte udløst af ACE-hæmmer, anafylaksi (quinckes ødem), hereditært angioødem. Histaminer/”allergisk” eller non-histaminerg (bradykinin (ACE eller arveligt), complement etc)
Har patienten haft urticaria?
Kan svinde inden for få timer, men kan vare op til 72 timer.

Behandling:
Mild grad: peroralt antihistamin og corticosteroid
Moderat tilfælde: indlæggelseskrævende, i.v. antihistamin og corticosteroid
Svære tilfælde: Suppler med adrenalininhalation eller -injektion.
Ved manglende effekt og risiko for intubation evt. bradykinin-receptor-antagonist (Icatibant).
Ses hyppigst som allergisk reaktion eller som bivirkning til ACE-hæmmer (obs. Livslang CAVE).
NB. ACE-hæmmer-udløst angioødem responderer ikke på antihistamin og steroid.
Ved HAE behandles der med bradykinin-antagonist eller C1-inh.

Question 34

Nødtrakeotomi (Kirurgisk cricothyreoidotomi) fremgangsmåde?

Answer 34

1. Identifikation af membrana cricothyroidea
2. Dyb incision gennem hud og membran, med stump udvidelse af incisionen - med krogagtig ting. Træk nedad med krog.
3. Indførelse af en langenbeck i trachea og træk kaudalt og op.
4. Indsæt trakealtube nr. 5.5 gennem incisionen og fyld cuffen. Tubeposition og lungeventilation.

Question 35

32 årig mand ringer om morgenen til sin egen læge. Han har i 2 dage haft kraftige øresmerter og øreflåd.
Temperatur38.0oC.
Hvad kan han fejle?

Hvad vil du gerne spørge ham om?

Hvordan vil du undersøge ham?

Patienten har været i Bulagrien på badeferie. Tager maks dosis panodil og det virker overvhovedet ikke.
Objektivt: vider firpint, ømhed ved tryk på tragus og træk i øret.

Patienten kommer igen 2 dage senere. Nu ulidelige øresmerter - sover ikke om natten.
Temperatur 39,0.
Hævede lymfeknuder på halsen, rødme af ydre øre.

Diagnose?

Answer 35

32 årig mand ringer om morgenen til sin egen læge. Han har i 2 dage haft kraftige øresmerter og øreflåd.
Temperatur38.0oC.
Hvad kan han fejle?
Otitis eksterna, furunkel (en slags bums i øregangen), otitis media med hul på trommehinden.
Hvad vil du gerne spørge ham om?
Været ude og bade? Svømmehal? Pool på ferie?
Hvordan vil du undersøge ham?
Inspicere ydre øre + mastoideus, kan formentlig ikke otoskoperes, inspicere udflåd fra øret.

Patienten har været i Bulagrien på badeferie. Tager maks dosis panodil og det virker overvhovedet ikke.
Objektivt: vider firpint, ømhed ved tryk på tragus og træk i øret.

Patienten kommer igen 2 dage senere. Nu ulidelige øresmerter - sover ikke om natten.
Temperatur 39,0.
Hævede lymfeknuder på halsen, rødme af ydre øre.

Diagnose?
Svær otitis eksterna.
Hvis patienten er medtaget med feber - peroral AB.
Derudover merge med hydrokortison - skal sendes til ørelæge.

Husk smertebehandling.

Ofte rask efter 1 uges behandling.

Symptomer over 3 uger; ses af ørelæge, som tager biopsi. Obs cancer. Kunne også være kolesteatom, men vil typisk ikke give smerter.

Question 36

Nu ringer din telefon på KBU-lægekontoret. Din sekretær har stillet en mor til et sygt barn videre.
Det drejer sig om en 1 år og 11 måneder gammel dreng, Malte, som:
Har grædt meget i nat, hvor han ikke ville ligge ned i sengen
Hostet lidt
Her morgen havde han feber 39.1.
Du uddyber anamnesen hos mor i telefonen:
Hvad vil du spørge om?

Du får følgende svar:
Malte vil ikke lege, men vil gerne se iPad i sofaen.
Han spiste lidt frugt og drak lidt vand til morgen.
Våd ble til morgen og normal afføring i går
Han har hostet lidt den sidste uge, men ingen søløve-hoste
Storesøsteren hostet og snottet den sidste uge. Hun er behandlet med saltvandsspray, men ikke Malte.
Malte græd og tog sig til hovedet da far ville give hue på. Mor har ikke set flåd fra ørerne.
Følger vaccinationsprogrammet i praksis.
Ellers rask.

Du beslutter at tage Malte ind i praksis med mor:
De kommer hurtigt.
Hvilke generelle objektive undersøgelser vil du foretage?

Trækker vejret med åben mund. Snot løber fra næse. Ingen savl. Ingen rødme/hævelse, når du kigger ind i munden.
Ingen indtrækninger, ingen blåfarvninger, normal RF, normal SAT, normal st.p
Normal st.c, normal kap. respons centralt på brystet.
Fuldstændig vågen, men genert. Egale pupiller
Temp 38.4

Ved otoskopi skal vi normalt se?
Bleg
Skråtstillet
Lysrefleks
Udvider sig for tryk
Men vi ser:
Fortykket
Udbulende
Hyperæmisk
Evt. hvidlig bagved (pus)

Opsummering af drengen:
Vil gerne iPad, spiser, gang i maven, god kontakt
Viral ØLI den sidste uge. Hvorfor vigtigt?
Dårlige afløbsforhold gennem tuba auditiva fra mellemøret til rhinopharynx skaber grobund for mikroorganismer og dermed AOM.
Forstyrret søvn (vil ikke ligge ned)
Feber, aktuelt 38.4
Trommehinde (kun venstre side)
Rød, hyperæmisk, spændt, pus
Tympanometri
B-kurve

Diagnose?

Behandling?

Answer 36

Leger han? Spiser han? Våde bleer og afføring?
Hosten? (karakteriser: Søløve, uspecifik?)
Savler? Synker spyt?
Fremmedlegeme?
Har han været snottet?
Er nogen i familien/omgangskredsen som har været syge?
Har han taget sig til ørerne? Flåd fra ørerne?
Følger han vaccinationsprogram?
Andre sygdomme? (astma, indlæggelser osv.)

Objektive undersøgelser:
Altid: Hurtig kig på barnet med feber: ABCDE
Trækker vejret med åben mund?. Snot? Savl? Rødme/hævelse i munden?
Indtrækninger, blåfarvninger, RF, SAT, st.p, st.c, kap. respons centralt på brystet.
Pupiller?
Temp?
Otoskopi
Tympanometri (skelne mellem AOM og otitis simplex, myringitis).

Otitis simplex: Otoskopi ligner AOM, men er en mere simpel tilstand der ofte går over efter 1-2 døgn. Aldrig antibiotika.
Myringitis bullosa: Dannelse af en/flere små blege bullae på trommehinden. Smertefuldt. Behandling kan være perforere bullae hos ØNH specialist.

Diagnose: Akut otitis media

Behandling:
Til alle
Børnepanodil
Saltvandsspray (afløbsskabende)
Højt hovedgærde

Til de udvalgt = Antibiotika: Penicillin.
Alle < 6 mdr.
Alle < 2 år med bilateral AOM
Nedsat almen tilstand (ses også på børneafdeling)
Protraheret forløb (>3-5 dage)
Begyndende komplikationer (mastoiditis etc.)
Børn med komplicerende faktorer (medfødte anomalier, immundefekter osv.)

Hvad gør vi med Malte?
Sender hjem med konservativ behandling, men!
Evt. med en ”vent og se recept” på Penicillin
Recepten kan indløses ”om et par dage” hvis det ikke bedres
Studier har vist at det kan nedbringe brugen af AB i almen praksis
Skab et sikkerhedsnet for Malte og hans mor: ring hvis det ikke bedrer sig inden for 2 dage.
Informer og skab tryghed

Hvis Malte i forvejen havde dræn: øredråber med Ciprofloxacin og steroid
Hvad mangler vi?
Opfølgende tid!

Question 37

Drengen med feber - dræn hvornår?

Answer 37

Ved recidiverende akut otitis media
>3 tilfælde inden for 6 måneder, eller
>4 inden for 1 år

• SOM, observeret i minimum 3 måneder, og hvor der er formodning om at tilstanden generer patienten. Dette kan være i form af
  påvist hørenedsættelse,
  påvirket taleudvikling,
  dårlig trivsel
  smerter.

Er der begyndende retraktionslommer, bør der tubuleres tidligere.
Ved akut mastoiditis

Question 38

Du er læge i akutmodtagelsen
En mand på 75 år kommer fordi han i går aftes fik akut smerte i højre øre. Der har været forværring i løbet af natten. Han har samtidig oplevet øreflåd og nedsat hørelse på øret. Smerten forværres ved berøring af det ydre øre og ved tyggebevægelser.
Patienten er kendt med reumatoid artrit og diabetes.
Til din rådighed har du:
* Otoskopiske billeder
* Medicinliste
* Målte værdier

MEDICINLISTE
* Tablet Metformin 500 mg x 3 (oralt antidiabeticum)
* Methotrexat, 25 mg, 1 gang ugentligt (lægemiddel mod bl.a. reumatoid artrit)
MÅLTE VÆRDIER
* BT 170/90 mmHg
* Puls 72/minut
* Temperatur 37.90C
* Saturation 92%
* CRP 20
BILLEDE med otitis eksterna

Du skal nu:
1: Angive det du vil spørge manden om (fokuseret anamnese)
2: Beskrive hvordan du vil undersøge manden
3: Angive det manden sandsynligvis fejler
4: Angive hvordan du vil behandle ham

På trods af din behandling forværres patientens tilstand i løbet af de næste 4 uger, og han møder igen op i akutmodtagelsen.
Nu har han en temperatur på 39,1. Han har fået mere øreflåd og tiltagende voldsomme smerter i højre øre og højre side af hovedet (morfin har kun delvis effekt). Han har almen svækkelse og ømme, hævede lymfeknuder på højre side af halsen.
Desuden bemærker du nu højresidig perifer ansigtslammelse. Podning fra øregangen har vist pseudomonas. CRP = 250.
Du har et nyt otoskopisk billede (billede 2, taget 4 uger efter det første billede) til din rådighed.

Du skal nu:
5: Foreslå behandling på baggrund af den kliniske forværring

Answer 38

1: Fokuseret anamnese: varighed, forværrende/lindrende faktorer, tidligere lignende, kendt øresygdom (f.eks. kendt hul på trommehinden, tidligere mellemørekirurgi), kendt allergi (nikkel, hårmidler til vask, lokalt anvendte antibiotika), andre sygdomme, provokerende faktorer (fx. rensning af øret med vatpind, hyppig badning, anvendelse af høreapparat, hvilket kan medføre irritation og forhindre ventilation af øregangen). Svimmelhed, feber? Blødning fra øret? (Clear fail; hvis den studerende kun nævner 5 af ovenstående anamnese punkter eller derunder)

2: Objektiv undersøgelse: Otoskopi inklusiv undersøgelse af ydre øre, retroaurikulært, øregangen og trommehinden. Ansigtsmotorik, nystagmus, vurdering af hørelsen (f.eks. tale/hviske stemme undersøgelse eller fingergnidning).
OBS; ikke krav om redegørelse for det følgende for at få max point; stemmegaffel haves ikke i akutmodtagelsen. Tympanometri ikke relevant, hvis øregangen er helt aflukket (og for smertefuldt). Høreprøve ikke nødvendigt den akutte fase. Podning er ikke en del af den objektive undersøgelse, men en paraklinisk undersøgelse. (Clear fail; hvis otoskopi ikke nævnes)

3: Mest sandsynlige diagnose: Otitis externa/øregangsfurunkel (en af disse eller begge giver max points). (Clear fail; hvis ingen af de anførte 2 mest sandsynlige diagnoser nævnes)
Obs; ikke krav om at den studerende anfører de mulige differentialdiagnoser for at få max point, men de følgende relevante forslag trækker dog ikke ned; otomykose, øregangskarcinom, øregangskolesteatom.

4: Behandling: Smertestillende tabletter, skylle øregangen (gerne gentagne gange) med saltvand (eller brintoverilteopløsning), øredråber med steroid og antibiotikum (max 1 uge). Indskærpe, at man ikke skal kradse/rense med vatpind. Pausere med høreapparat og evt. justere høreapparatpropperne, så der kommer bedre ventilation af øregangen. Ved manglende fremgang henvises til ØNH læge. (Clear fail; hvis ikke øredråber med steroid og antibiotikum nævnes)
Obs; ikke krav om redegørelse for ØNH lægens behandling i tilfælde af manglende fremgang, for at få max point; ØNH lægen vil pode, rense øregangen med sug under anvendelse af otomikroskop, anvende meche eller ear wick samt øredråber og evt. ordinere systemisk antibiotika.

5: Behandling; Indlæggelse akut på ØNH afdeling til intravenøs og efterfølgende peroral antibiotika behandling med præparater, som er virksomme overfor pseudomonas (formentlig ialt 6-8 ugers behandling). Daglig oprensning og lokalbehandling (earwick, meche, øredråber). Om muligt pausere med immunsupprimerende behandling og optimering af diabetes. I tilfælde af malignt histologisvar; kirurgi, evt kombineret med strålebehandling. (Clear fail; hvis ikke antibiotika og indlæggelse nævnes).
Obs; ikke krav om redegørelse for det følgende for at få max point; hyperbar ilt kan forsøges (udokumenteret) ved otitis extaerna nectroticans, mens kirurgi spiller en mindre rolle.

Question 39

Du er læge i almen praksis
En mor kommer om morgenen på en akuttid med sin 14 måneder gamle dreng.
Drengen vågnede i nat og begyndte at hoste temmelig meget. Han har været forkølet i 2 dage, men har virket frisk og været i vuggestue.
Her til morgen går det bedre, men mor er lidt bekymret.
Temperatur målt derhjemme til 38.2°C (rektalt)

Henvendt til eksaminator skal du nu:
1. Angive hvad du vil spørge mor om (fokuseret anamnese) (3 min.)
2. Oplyse hvordan du vil undersøge barnet (3 min.)
Du får herefter udleveret supplerende oplysninger.
Du skal nu:
3. Angive hvad barnet sandsynligvis fejler og mindst 2 mulige differentialdiagnoser (1 min.)
4. Angive hvordan du vil rådgive mor om det videre forløb (5 min.)

Oplysninger fra mor:
I nat lette indtrækninger på maven og pibende indånding
Ingen cyanose
Ikke mistanke om fremmedlegeme
Spiser og drikker normalt
Ellers rask
Ikke tidligere lignende
Ikke tidligere indlagt eller behandlet for astma
Objektiv undersøgelse:
Du finder barnet ret upåvirket, bortset fra kataralia
Ikke stridor
Enkelte host, ”gøende”/”søløvehoste”
Kan synke eget spyt (savler ikke)
Normale forhold i svælg og ører
Normal Stet. p et c

Answer 39

1. Fokuseret anamnese: kendt allergi, andre sygdomme, tidligere indlæggelser, vaccinationsstatus, medicinoplysninger, vejrtrækningsbesvær, synkebesvær, spiser/drikker normalt, opkastning, diare, vandladning, observeret farveændring/cyanose, mistanke om fremmedlegeme, indtryk af smerter, beskrive hoste
2. Objektiv undersøgelse: vurdere almen tilstand, interesse i omgivelser, nakke-ryg stivhed, respirationsfrekvens, stridor, indtrækninger, farver, hududslet, temperatur, inspicere mund og svælg, kan barnet synke eget spyt/savlen, stetoskopi, otoskopi, evt CRP, evt saturation
3. Diagnose og differentialdiagnoser: Pseudocroup/falsk strubehoste/laryngitis acuta stridulans mest sandsynlig. Diff. diagnoser: akut laryngit af andre årsager, astma, bronkitis, pneumoni, akut epiglottit, fremmedlegeme
4. Behandling og rådgivning: berolige, sidde op, kold luft. Observere for faresignaler som vil kræve indlæggelse (cyanose, indtrækninger, vejtrækningsbesvær, høj feber, synkebesvær/savlen), evt indlæggelse mhp inhalationsbehandling med adrenalin/steroid, observation mhp intubationsbehov. Oftest selvlimiterende efter få dage. Risiko for recidiv ved fremtidige forkølelser

Question 40

Du er læge i akutmodtagelsen
Det er august måned. En kvinde på 65 år kommer ind med pludseligt opstået hævelse af tungen.
Du har et billede, medicinliste og målte værdier til din rådighed.

MEDICINLISTE
* Pulmicort Turbohaler 400 mikrogram/dosis x 2 dagligt (inhalationssteroid)
* Oxis Turbohaler 9 mikrogram/dosis x 1 dagligt
(langtidsvirkende β2-agonist)
* Tablet Corodil 20 mg x 1 dagligt
(ACE-inhibitor)

MÅLTE VÆRDIER
* BT 150/80 mmHg
* Puls 72/minut
* Temperatur 36.90C
* Saturation 96%
* CRP 5

Du skal nu:
1. Angive hvad du vil spørge kvinden om (fokuseret anamnese)
2. Oplyse hvordan du vil undersøge kvinden
3. Angive hvad kvinden fejler
4. Angive hvordan du vil behandle hende
På trods af din opstartede behandling får patienten tiltagende vejrtrækningsproblemer. I samråd med narkoselæge besluttes nødtrakeotomi.
Du skal nu:
5. Kort forklare hvordan du vil udføre nødtrakeotomi

Answer 40

Fokuseret anamnese: varighed, forværring/bedring, tidligere lignende, kendt allergi, andre sygdomme, familiær disposition, medicinoplysninger, provokerende faktorer (fx. insektstik, medicin, fødevarer, traume), smerter, feber, åndenød

Objektiv undersøgelse: inspicere mund og svælg/pladsforhold, respiration, stridor, saturation, BT/puls, indtrækninger, farver, temperatur, evt CRP, hud (urticaria), hvis muligt tilkalde ØNH-læge mhp. laryngoskopi, evt. tilkalde anæstesien ved mistanke om truet luftvej

Diagnose: angioødem, evt. insektstik, sandsynligvis ACE-hæmmer udløst

Behandling I (generel): antihistamin, kortikosteroid, evt. adrenalin. Evt. bronkodilatator, væsketerapi og luftvejshåndtering, evt. intubation/tracheotomi, seponering af ACE-hæmmer

Behandling II (nødtracheotomi): lejring på ryg, pude under skuldre, identificer trakea, stram huden ud, find cricoidet og cartilago thyreoidea imellem disse (dvs. over cricoidet) er memb. cricothyroidea, tværgående incision gennem hud og membran, træk cricoid frem med krog, indfør kanyle og kom luft i cuff

Question 41

Du er læge i FAM
Du skal se en 20-årig patient, som er henvist fra almen praksis. Patienten har ondt i halsen, og det trækker op i ørerne. Patienten har endvidere hævede lymfeknuder på begge sider af halsen, mest udtalt under kæbevinklerne.
Patienten er medtaget og har ikke spist eller drukket det sidste døgn, hvorfor der er henvist til sygehus. Der har ikke været hoste. Patienten er i øvrigt sund og rask, er COVID19-vaccineret og med negativ COVID19-test fra samme dag.
Aldrig tidligere hospitaliseret og får ingen medicin. Temperatur er netop målt af sygeplejersken til 38,7°C (øre-termometer).
Du skal nu:
1. Foretage relevant objektiv undersøgelse (4 min.)
Du får nu udleveret supplerende materiale af eksaminator.
Du skal nu:
2. Henvendt til eksaminator angive mulige differential diagnoser, og begrundelse for valget af disse (3 min.)
(eksaminator vil lytte, men ikke indgå i en diskussion)
3. Henvendt til eksaminator foreslå supplerende undersøgelser/paraklinik (2 min.)
Du får nu udleveret supplerende materiale af eksaminator.
Du skal nu:
4. Fortælle patienten om diagnose, behandling og videre plan (3 min.)

Klinisk information
Otoskopi er normal
Der er forstørrede lymfeknuder i alle levels på begge sider af halsen

Answer 41

1. Objektiv undersøgelse: Inspektion svælg; palpation hals; foreslået palpation af aksiller og/eller abdomen; otoskopi; sufficiens og kvalitet af undersøgelser indgår i bedømmelsen) (som minimum skal foretages inspektion af svælg og palpation af hals ellers ”clear fail”)
2. Differentialdiagnoser og begrundelser:
   (tonsillitis acuta: 4 positive Centor-kriterier; forenelig symptomatologi i øvrigt, belægninger på tonsiller)
   (mononucleosis: sygehistorien med appetitløshed; forstørrede lymfeknuder ud over angulære; forstørrede lymfeknuder i aksiller; belægninger på tonsiller) (peritonsillær absces: svælgsmerter passer, men manglende trismus og bilateral udbredning taler imod) (pharyngitis chronica, Vincents angina, CMV, toxoplasmose og malignt lymfom er sjældne differentialdiagnoser)
3. Supplerende undersøgelser: (monospot; EBV-titer; EBV-PCR; leukocytter; differentialtælling; Strep-A-test)
4. Diagnose og behandling: (mononucleosis; indlæggelse til væsketerapi, smertelindring og observation; fortælle at prognosen er god og at hun/han bliver rask, men at der kan gå nogle uger)