UA8 - Incontinence urinaire Flashcards
Qu’est-ce que l’incontinence urinaire?
Toute perte d’urine involontaire.
Est le sx d’un dysfonctionnement de la vessie, des muscles pelviens ou ailleurs dans le corps
Vrai ou faux: L’incontinence urinaire est une maladie?
Faux! Est généralement un symptôme
Qu’est-ce qu’une miction impérieuse?
Besoin soudain et irrépressible d’évacuer de l’urine, difficile à retenir
Qu’est-ce qu’une vessie hyperactive?
Impériosité mictionnelle avec ou sans incontinence urinaire par impériosité généralement accompagnée de fréquence mictionnelle (>8/j) et de nycturie, en l’absence d’infection ou autre cause
Quel est le muscle lisse qui entoure la vessie?
Détrusor
Qu’est-ce qui innerve le détrusor/la vessie?
Nerf pelvien (parasympathique): ACh sur récepteurs M3
Nerf hypogastrique (sympathique): NA sur récepteur B3
Combien y a-t-il de sphincter dans le système urinaire?
2!
Sphincter interne et sphincter urétral externe
Qu’est-ce qui innerve le sphincter interne de la vessie?
Nerf hypogastrique (sympathique): NA sur récepteurs alpha
Qu’est-ce qui innerve le sphincter urétral externe?
Nerf pudendal ou honteux (somatique): ACh sur récepteurs nicotiniques
Que se passe-t-il lorsque la vessie se remplit?
Stimulation des neurones sympathiques (hypogastrique, récepteurs B3 et alpha) et inhibition des nerfs parasympathiques (pelvien, M3). Cela entraîne une relaxation du détrusor et contraction du sphincter interne!
Appelé Réflexe de garde
Comment varie la pression intravésicale durant le remplissage de la vessie?
Augmente avec l’étirement de la paroi. Monte en flèche autour de 400mL d’urine!
À ce moment, retrait de l’influence inhibitrice par le centre de la miction
Que se passe-t-il durant la vidange de la vessie?
Stimulation des neurones parasymp. (nerf pelvien, M3) et inhibition des neurones sympathiques (nerf hypogastrique, B3 et alpha). Entraîne une contraction du détrusor et ouverture du sphincter interne
Combien y a-t-il de type de récepteur muscarinique?
5 types. M2 et M3 a/n détrusor
Sur quel récepteur muscarinique souhaite-t-on jouer en incontinence urinaire?
M3
Quels sont les éléments importants pour une miction réussie?
Centre de la miction fonctionnel (puisque exerce influence inhibitrice sur contraction de la vessie)
Muscles du plancher pelvien efficaces (sphincter externe)
Mobilité des bras et des jambes (surtout fonctionnel)
Capacités cognitives
Dextérité manuelle
Quelles sont les causes aiguë/réversibles de l’incontinence urinaire?
DIAPPERS
Delirium
Infection urinaire
Atrophie vaginale
Pharmaceutique (rx)
Psychiatrique
Endocrionologie: diabète, polydipsie, boissons en excès, IC, OMI…
Restriction de mobilité
Selles impactées
Quelles sont les types chronique d’incontinence?
À l’effort
D’urgence
Mixte
Par regorgement
Fonctionnelle
Qu’est-ce que l’incontinence à l’effort?
Synonyme: Incontinence de stress
Perte d’urine lors d’hyperpression abdominale (effort, toux, éternuement)
Comment se présente l’incontinence à l’effort?
Surtout en position debout
Faible volume
Rarement la nuit
Pas de sensation d’urgence
Quelle est la physiopatho derrière l’incontinence à l’effort?
Diminution de la force de fermeture des sphincters urétraux
Quels sont les facteurs de risque de l’incontinence à l’effort?
Femme
Grossesse
Accouchement
Ménopause (atrophie vaginale)
Obésité
Vieillissement
Tabagisme
Quelles sont les causes possibles d’incontinence à l’effort?
Post-prostatectomie: Associée à dysf. érectile et radiothérapie chez l’homme
Rx: a-bloquants, IECA (toux), hormonothérapie systémique
Insuffisance sphinctérienne: ATCD obstétricaux, chirurgies pelvienne, fistules, radiothérapie, toux chronique, constipation, faiblesse des muscles pelviens
Qu’est-ce que l’incontinence d’urgence?
Désir irrésistible et soudain d’uriner qui est difficile à repousser
Comment se présente l’incontinence d’urgence?
Pertes surviennent en route vers les toilettes
Peut être provoqué par le fait d’entendre eau qui coule, toucher au froid
Peut arrivé jour et nuit
Quels sont les facteurs de risque de l’incontinence d’urgence?
Grossesse
Accouchement
Hystérectomie
Ménopause
Obésité
Vieillissement
Quelle est la physiopatho de l’incontinence d’urgence?
Associée à hyperactivité du détrusor (contractions involontaires de la vessie), ce qui produit sensation d’urgence et fuite involontaire
Quelle est la différence entre la vessie hyperactive et l’incontinence d’urgence?
L’incontinence d’urgence est un symptôme de la vessie hyperactive.
La vessie hyperactive peut se présenter SANS incontinence d’urgence (fuite)
Quelle est la physiopatho de la vessie hyperactive?
Suractivité neurogène du détrusor (gestion inappropriée des signaux afférents par le cerveau)
Augm. des signaux afférents provenant de la vessie (par augm. de l’excitabilité des myocytes et changement des fonctions des récepteurs uroépithéliaux, donc augm. des contractions)
Quelle sont les causes possibles de l’incontinence d’urgence?
Neurologiques (AVC, TNC, hydrocéphalie, atrophie multisystémique, Parkinson…)
Rx (Diurétiques, inh. de l’acétylcholinestérase, lithium, hormonothérapie systémique)
Infection urinaire
Cancer de la vessie
Endocrinopathies (diabète, hyperglycémie, hyperCa)
IC
Breuvages
Idiopathique
Nommer des breuvages irritants pour la vessie?
Caféine, théine, alcool, apport liquidien >2L/jr
Qu’est-ce que l’incontinence par regorgement?
Fuite urinaire résultant d’une vessie trop remplie et distendue incapable de se vider
Comment se présence l’incontinence par regorgement?
Liée à rétention urinaire chronique
Pertes d’urine incontrôlables de petites ou grandes quantités
Sensation de miction incomplète, de plénitude abdominale
Besoin de forcer pour uriner et douleur abdominale possible
Nycturie et incontinence nocture fréquentes
Quelle est la physiopatho de l’incontinence par regorgement?
Résultat d’une hyperactivité du sphincter urétral, de l’hypoactivité du détrusor ou d’une combinaison des 2
Quelles sont les causes possibles de l’incontinence par regorgement?
Neurologique (Lésion de la moelle sacrée, hernie discale, neuropathies périphériques, sclérose en plaque…)
Rx (Anticholinergiques, narco, antihistaminiques, antipsychotiques, a-agonistes, antidépresseurs tricycliques, BCC)
Post infection urinaire
Anatomique (sténose, hypertrophie prostate, prolapsus, fécalome)
Idiopathique, alitement prolongé
Nommer des rx pouvant causer une incontinence par regorgement?
Anticholinergiques
Narcotiques
Antihistaminiques
Antipsychotiques
a-agonistes
Antidépresseurs tricycliques
BCC
Qu’est-ce que l’incontinence fonctionnelle?
Difficulté à se rendre aux toilettes à temps, occasionnée par des difficultés cognitives et/ou de mobilité
Vrai ou faux: L’incontinence fonctionnelle est liée à un trouble de l’appareil urinaire bas?
Faux! Pas de lien
Nommer des rx pouvant contribuer à l’incontinence fonctionnelle?
Somnifères
Antipsychotiques
Narcotiques
Benzodiazépines
Rx GABAergiques (gabapentin, prégabalin)
EN BREF, quels sont les mécanismes des différents types d’incontinence?
Vessie hyperactive -> Incontinence d’urgence
Vessie paresseuse ou obstruction -> Incontinence par regorgement
Insuffisance à la sortie -> Incontinence d’effort
Sans rapport avec vessie -> Incontinence fonctionnelle
Quelle sont les conséquences de l’incontinence urinaire?
Détresse psychologique!
Isolement
Diminue qualité du sommeil
Limitation de l’activité physique et sexuelle
Frais $$$
Augmentation de la mortalité (chez l’homme)
Augmentation du risque de chute et fracture
Augmentation du risque d’hospitalisation
Vrai ou faux: La majorité des personnes atteintes d’incontinence ne consultent pas?
Vrai ! Pensent que l’incontinence est normale et pas sérieuse, comme si faisait partie du vieillissement normal.
Comment déterminer si quelqu’un est ‘‘guérit’’ de son incontinence?
Absence de fuite urinaire pour au moins 3 mois
Quel % de patients les rx contre l’incontinence guérissent-ils?
Près de 50% en incontinence d’urgence
Quel % des patients les MNP en incontinence guérissent-ils?
59% des femmes et 78% des hommes pour l’incontinence à l’effort
Quels sont les changements associés à l’âge en lien avec la vessie/système urinaire?
Dim. de la capacité de la vessie, de la force de contraction du détrusor et de la force des muscles pelviens
Augm. fréquence de contractions involontaires du détrusor, volume urinaire résiduel et prévalence de troubles cognitifs ou autres problèmes de santé.
POLYPHARMACIE
H: augm. prévalence HBP
F: dim. oestrogènes
Vrai ou faux: L’incontinence est un syndrome gériatrique
Vrai!! Marqueur de fragilité, représente le É(limination) dans AINÉES
Quel est le type d’incontinence le plus répendu?
Incontinence à l’effort
Comment évaluer l’incontinence?
Observer mobilité/dextérité
Anamnèse/PQRSTU
Habitudes de vie (Tabagisme, quantité de liquide bu…)
Rx utilisés
Examen physique (neurologique, cognitif, abdomen, pelvien, prostate)
Épreuve de la toux
Analyse/culture d’urine
Bladder scan
ATCD (Chirurgies, constipation, diabète, etc?)
Qu’est-ce qu’un résultat anormal de bladder scan?
> 200mL
Quels sont des signaux d’alarme en incontinence?
Hématurie
Douleur
Sx suggestifs d’infection
Quels sont les objectifs de tx de l’incontinence?
Rétablir la continence
Réduire le nb d’épisodes
Améliorer QdeV
Prévenir complications (psychologiques, physiques)
Minimiser E2
Quelles sont les MNP en incontinence?
Arrêt tabagique
Changement alimentaires, restriction hydrique
Diminuer caféine
Perte de poids
Activité physique (plancher pelvien)
Prévention constipation
Élévation des jambes et bas supports
Révision rx
Changement dans environnement (chaise d’aisance, serviettes, culottes)
Sondes urinaires (plus en palliatif)
Thérapies comportementales (rééducation vésicale, mictions planifiées)
Physiothérapie
Qu’est-ce qui est le plus efficace en incontinence, les MNP ou les rx?
MNP
Quelles sont les cibles où les rx peuvent interférer avec la continence?
Interférence avec contrôle cérébral de la vidange
Sous ou sur-stimulation de la contractilité de la vessie (cholinergique)
Augmentation de la production d’urine
Interférence avec fonction du sphincter urinaire (alpha-adrénergique)
Nommer des rx qui augmentent la production d’urine?
Diurétiques
Lithium
Alcool
iSGLT2
AINS
Certains BCC (ex.: nifedipine XL)
Certains hypoglycémiants oraux (ex.: glitazones)
Nommer des rx qui jouent sur la fonction sphinctérienne?
a-agonistes (décongestionnants nasaux)
Antidépresseurs tricycliques
a-bloquants (ex.: prazosin, alfuzosin…)
IECA (toux)
Nommer des rx qui affecte la contractilité de la vessie/fait de la rétention?
Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
Anticholinergiques
Antidépresseurs tricycliques
antihistaminiques
Agents antiparkinsoniens
Analgésiques opioïdes
BCC
Comment traiter l’incontinence urinaire aiguë?
Traiter la cause sous-jacente! DIAPPERS
Quels sont les tx de l’incontinence d’urgence?
- MNP + évaluer causes rx
- Antimuscarinique ou agoniste des récepteurs b3-adrénergiques. Chez l’homme avec HBP, traiter HBP avant
- Toxine botulinique de type A OU Stimulation périphérique du nerf tibial OU neuromodulation sacrée
Quel est le mécanisme d’action des antimuscariniques?
Blocage des récepteurs muscariniques (M3) dans la vessie. Diminue les contractions prématurées du détrusor et augmente la capacité de rétention de la vessie
Quelles sont les CI des antimuscariniques?
Glaucome à angle étroit non maîtrisé
Rétention urinaire
Rétention gastrique
Allergie
Quelles sont les précautions avec les antimuscariniques?
Glaucome à angle étroit maitrisé
Obstacle partiel sur voies excrétrices (bladder scan anormal)
Altération de la fonction cognitive
Atteinte rénale ou hépatique
Utilisation concomitante ROH en abus
Motilité GI diminuée
Constipation
Myasthénie grave
Quel a longtemps été le tx antimuscarinique de référence ?
Oxybutinine à libération immédiate
Est-ce que les antimuscariniques sont efficaces en incontinence?
Pas tant (effet très limité, réduit max 1 miction/jr), mais meilleure option sur le marché
Comment faire le suivi des antimuscariniques?
Journal urinaire
Questionnaire d’auto-efficacité (amélioration de 14 points = réussite)
Échelle de réalisation des objectifs
Questionnaire ICIQ
Quels sont les E2 des antimuscariniques
Récepteurs a/n reste du corps!
Cerveau: Céphalées, confusion, vertiges, diminution de la concentration, somnolence, troubles cognitifs
Yeux: Diminution du larmoiement, sécheresse, mydrias et perte d’accomodation de la pupille
Bouche: Sécheresse
Coeur: Tachycardie, augmentation QT
GI: Diminue tonus sphincter inférieur de l’oesophage, constipation
Vessie: Contraction du détrusor
Qu’est-ce qui a un meilleur profil d’innocuité entre le timbre d’oxybutynine et la forme PO?
Timbre car évite premier passage actif donc moins grande conversion en métabolite actif (N-DEO) qui fait E2 ++
Que peut entrainer une xérostomie à long terme?
Caries
Gingivite
Mauvaise haleine
Mycoses
COP
Lésions
Dysgueusie
Dysphagie
Difficile à goûter/mastiquer
Difficulté à parler
Lèvres sèches
Que peut entraîner une constipation à long terme?
Fécalome
Délirium
Inconfort
Que peut entraîner une xérophtalmie à long terme?
Infections
Inconfort
Démangeaisons
Comment gérer la xérostomie associer aux antimuscariniques?
Humidificateur
Arrêt tabagique
Examens dentaires périodiques
Boire en mangeant/rinçage à l’eau
Mâcher de la gomme/bonbons sans sucre
Substitut de salive artificielle ou pastilles
Sialor
Éviter agents cholinergiques
Comment gérer la constipation associée aux antimuscariniques?
Alimentation riche en fibres
Augmenter apport en eau
Augmenter activité physique
Laxatifs
Comment gérer la xérophtalmie causée par les antimuscariniques?
Larmes artificielles
Humidificateur
Quels récepteurs muscariniques présents dans le SNC sont touchés par les antimuscariniques?
M1 et M2 (rôle majeur dans la cognition)
Quels antimuscariniques auraient possiblement le moins d’effet sur SNC?
Darifénacine ou solifénacine (Plus sélectif à M3 que M1)
Quels antimuscariniques passent le plus la BHE?
Oxybutinine > Solifenacine, toltérodine >/= darifénacine > Fésotérodine, trospium
Qu’est-ce qui augmente la pénétration de la BHE?
Vieillissement
Stress
Trauma crânien
Alzheimer ou Parkinson
Sclérose en plaque
Db II
Certains rx (inhibiteurs 5-phosphodiestérase, agonistes a-adrénorécepteurs)
Quoi considérer lorsqu’on prescrit un antimuscarinique?
Interactions rx qui peuvent augmenter les concentrations de l’antimuscarinique
Polypharmacie (charge anticholinergique totale)
Dénutrition (volume de distribution, protéines plasmatiques…)
Diminution de la fonction rénale
Comment les antimuscariniques augmentent le QT?
Liaison au canal potassique hERG (iKR)
Vrai ou faux: L’allongement de l’onde QT est un effet de classe des antimuscariniques?
Faux! Ne le font pas tous
Quels antimuscariniques sont métabolisés par le 3A4?
TOUS sauf chlorure de trospium
Quels antimuscariniques sont métabolisés par le 2D6 en plus du 3A4?
Toltérodine
Fésotérodine
Darifénacine
Propivérine
Quels antimuscariniques augmentent le QT?
Solifénacine
Toltérodine
Quelles sont les raisons d’inobservance en tx de l’hyperactivité vésicale?
10% n’ont jamais débuté tx (peur E2, ne veulent pas prendre de pilules)
42% ont arrêté après 3 mois (Pas efficace, amélioration sans rx, E2, peur des E2, …)
25% ont substitué pour un nouveau rx
En combien de temps les antimuscariniques devraient être efficaces?
En 4 à 12 semaines (donc suivi à ce moment)
Est-ce qu’on doit prendre les antimuscariniques avec ou sans nourriture?
Pas d’importance (Sauf trospium chloride, prendre à jeun)
Nommer des antimuscariniques?
Oxybutynine
Toltérodine
Fésotérodine
Solifenacine
Darifénacine
Chlorure de trospium
Propivérine
Quel est le mécanisme d’action des agonistes des récepteurs B3-adrénergiques?
Agoniste sélectif des récepteurs B3-adrénergique. Activation des récepteurs B3-adré a/n détrusor, induit relaxation du muscle par activation des protéines G et l’adénylate cyclase, ce qui permet d’augmenter la capacité de rétention de la vessie
Quelles sont des CI à l’utilisation des agonistes des récepteurs B3-adrénergiques?
Rétention urinaire
HTA sévère non contrôlée
Quelles sont les précautions avec les agonistes B3-adrénergiques?
Hypertension
Arythmie
Angine
IC
Patient > 80 ans
Nommer des agonistes B3-adrénergiques?
Mirabegron (Myrbetriq)
Quels sont les E2 du mirabegron?
Céphalées
Nasopharyngite
Sécheresse de la bouche
Douleurs au dos et arthralgies
Hausse TA
Augm. FC
Constipation
Infections des voies urinaires
Vrai ou faux: Le mirabegron augmente le QT?
Pas clair? Possiblement effet…
Vrai ou faux: Le mirabegron est sécuritaire chez la population gériatrique
Pas étudiée chez population gériatrique fragile
Entre les antimuscariniques et les agonistes b-adrénergiques, lesquels sont les plus efficaces? Les mieux tolérés?
Efficacité similaire entre les deux
Mirabegron mieux toléré que antimuscarinique
Est-ce qu’il est efficace de combiner les antimuscariniques et les agonistes b-adrénergiques?
Solifenacin 5mg + Mirabegron serait plus efficace et mieux toléré que solifenacin 10mg (+/- significatif)
Quel type de tx prioriser en incontinence urinaire?
Traitement LA lorsque disponible
Si inefficace, changer de rx, idéalement avec mode d’action différent (ex: antimuscarinique transdermique OU agoniste b-adrénergique)
Si inefficace, possible de combiner solifenacin + mirabegron
Quand donner le mirabegron?
Hyperactivité vésicale lorsque au moins un antimuscarinique mal toléré, CI ou inefficace
Quels sont les rx recommandés en gériatrie pour le traitement de l’incontinence?
- Fésotérodine
- Darifénacine, mirabegron, oxybutinine LP à faible dose, solifénacine, toltérodine, trospium
- Oxybutinine LC ou LP à dose standard, propivérine
Quelles conditions demandent précaution en tx de l’incontinence en gériatrie?
TNC majeurs
Glaucome à angle fermé
HBP et volume résiduel post-mictionnel
HTA sévère ou labile
Chutes
Quels sont les autres tx de l’incontinence d’urgence?
Dicyclomine (Pas recommandé)
Antidépresseurs tricycliques (Pas recommandé)
Oestrogènes topiques (si urétrite atrophique associé)
Desmopressine (Pas recommandé pour IU nocturne
Injections toxine botulinum
Chirurgie
Combien de temps dure l’effet des injections de toxine botulinum en IU?
5 à 9 mois
Quel est l’effet du botox en IU?
Neurotoxine qui paralyse la vessie, semble efficace pour vessies neurogènes
Vrai ou faux: Les oestrogènes systémiques sont une option de tx en incontinence?
Faux! Systémique augmentent le risque d’IU.
MAIS administration locale diminuerait
Combien de temps essayer les MNP en incontinence à l’effort avant de considérer un tx pharmaco?
8 à 12 semaines
Quelles sont les MNP en incontinence à l’effort?
Mesures générales
Rééducation périnéale
Rétroaction biologique
Dispositifs mécaniques intravaginaux
Quels sont les tx de l’incontinence à l’effort?
Duloxétine
Oestrogènes
Comment utiliser la duloxétine en incontinence à l’effort?
Peut améliorer, mais E2 +++
Utilisé chez pts qui ne sont pas candidats à la chirurgie.
Dose étudiée off-label
Comment utiliser les oestrogènes en incontinence à l’effort?
Utiliser si atrophie vaginale concomitante!
Privilégier utilisation locale (ex.: Premarin crème 1 app. HS x2 semaines puis 2-3jrs/7)
Quels sont les tx de l’incontinence par regorgement?
Retirer rx pouvant contribuer
MNP
Pas de tx pharmaco recommandé!!!
Tx si obstruction de la vessie: tx de HBP ou chirurgie
Est-ce que l’oxybutynine courte action peut être coupé/écrasé?
Oui, mais pas la longue action.
Est-ce que le toltérodine se coupe?
Formule courte action: Couper ou écraser ok
Longue action: Ouvrir capsule et saupoudrer sur aliment mou. NE PAS CROQUER LES GRANULES
Est-ce que le propivérine peut être coupé?
Courte action: Couper ou écraser ok
Longue action: Doit être avalé entier
Quels antimuscariniques prendre à jeun?
Chlorure de Trospium
Est-ce que le mirabegron doit être pris en mangeant?
Non à jeun!!
Doit-on ajuster la dose de mirabegron chez les métaboliseurs lents du 2D6?
Non!
Quels sont les sx de la toxicité aux antimuscariniques?
Pupilles fixes et dilatées
Vision trouble
Tremblements
Sécheresse de la peau
Quelles sont des CI spécifiques à l’oxybutynine?
Mégacolôn toxique qui complique la colite ulcéreuse
Colite sévère
Myasthénie
État CV instable avec hémorragie aigue
Quelles sont les CI spécifiques au fésotérodine?
Hypersensibilité au toltérodine, au soya, aux arachides ou au lactose
Quelles sont les CI spécifiques à la propivérine?
Mégacôlon toxique
Colite sévère
Myasthénie grave
Tachyarythmie
IH modérée à sévère
Quelles sont les interactions avec les antimuscariniques?
Inhibiteurs du 3A4 (diminuer la dose) sauf trospium chloride
Quelles sont les interactions avec les agonistes des récepteurs b3-adrénergiques?
Dose max de 25mg DIE si pris avec rx métabolisées par 2D6 à index thérapeutique étroit (ex.: flécainide, propafénone)
Doit-on ajuster les antimuscariniques en IR?
Oui, sauf oxybutynine ou darifénacine (Cesser si <10mL/min)
Doit-on ajuster le mirabegron en IR?
Oui si ClCr <30mL/min
Doit-on ajuster les antimuscariniques en IH?
Modérée: Tous sauf oxybutynine, toltérodine, trospium, fésotérodine
Sévère: La plupart ne sont pas recommandés sauf toltérodine (dose réduite)
Doit-on ajuster le mirabegron en IH?
Modérée: Oui, dose à diminuer
Sévère: Utilisation non recommandée
