UA15 - Problèmes buccaux Flashcards
Quelles structures sont examinées durant l’examen buccodentaire?
Signes vitaux (TA et pouls)
Articulation temporo-mandibulaire
Ganglions sous-mandibulaires/sous-mentonniers
Lèvres et commissures labiales
Muqueuses labiales et jugales
Palais dur/mou et oropharynx
Langue et plancher buccal
Glandes salivaires
Examen dentaire et parodontale
Examen radiologique
Quels sont les sites affectés par le cancer buccal en ordre de fréquence?
- Langue
- Plancher de la bouche
- Palais mou
- Oropharynx
- Gencive, coussin rétro-molaire, et muqueuse jugale
Vrai ou faux: En cancer oropharynx, lorsque les lésions apparaissent, le cancer est souvent avancé?
Vrai
Quelle est la cause principale des cancers oropharynx?
VPH
Quels sont les sx du cancer de l’oropharynx?
+/- sx
Otalgie
Dysphagie
Changement de la voix
Perte de poids
Lésions +/- visible
Quelle condition augmente le risque de cancer buccal?
Lichen plan
Quels sont les FR du cancer buccal?
Tabac
alcool
Rayons UV
Certains virus (VPH)
Agents immuno-suppresseurs
Comment l’alcool influence le risque de cancer buccal?
2.3x le risque des non buveurs
Si associé à fumeur, 80x le risque d’un non fumeur/buveur
Comment le tabac affecte le risque de cancer buccal?
17x le risque des non-fumeurs
Si associé à alcool ++, 80x le risque d’un non fumeur/buveur
Comment l’alcool augmente le risque de cancer buccal?
Augmente la perméabilité de la muqueuse aux agents cancérigènes du tabac
Quels types de lésions peuvent indiquer un cancer buccal?
Plaque blanche (leucoplasie)
Plaque rouge (érythroplasie)
Plaque blanche ET rouge (érythroleucoplasie)
Ulcération chronique indurée et bourgeonnante
Lésion endophytique infiltrante
Lésion verruqueuse
En combien de temps devrait guérir un ulcère?
2-3 semaines!
Quelles sont les consultations les plus fréquentes en pharmacie en lien avec les problèmes buccaux?
Aphtes buccaux
Candidose buccale
Douleur dentaire
Gingivite
Halitose
Herpès labial
Poussée dentaire
Xérostomie
Quels sont les types d’aphtes buccaux?
Ulcères mineurs
Ulcères majeurs
Ulcères aphteux herpétiformes
Comment sont caractérisés les ulcères mineurs?
< 1 cm de diamètre
Guérissent spontanément en 4-14jrs
80 à 90% des ulcères
Cicatrices se forment dans 8% des cas
Comment se caractérisent les ulcères majeurs?
Entre 1-3cm de diamètre
Peuvent persister pendant 10jrs ad 6 semaines
10% des ulcères buccaux
Cicatrices se forment dans environ 64% des cas
Comment se caractérisent les ulcères aphteux herpétiformes?
Très petites lésions groupées (1 à 2 mm)
Jusqu’à 100 ulcères peuvent être présents simultanément
Peuvent se fusionner pour former de plus grandes plaques
Persistent pendant 7 à 10 jours
Représentent environ 5% des ulcères buccaux récurrents
DOULOUREUX !
32% laissent des cicatrices
Qui est plus à risque d’ulcères buccaux récurrents chroniques?
Femmes
Carence en fer ou acide folique ou vitamine B12
Traumatismes locaux
Facteurs génétiques
Sx de maladie de Crohn, pied-main-bouche, lupus, cancer buccal, etc…
Quelles sont les MNPs des aphtes?
Éviter aliments/produits suivants: alcool, chocolat, aliments épicés, acides, durs, salés ou difficiles à mâcher
Utiliser brosse à dents à poils souples et dentifrice sans lauryl-sulfate de sodium
Mastiquer lentement pour éviter de se mordre
Appliquer cire orthodontique
Laisser fondre un glaçon sur ulcère
Ne pas utiliser rince-bouche à base d’alcool
Se gargariser avec eau salée T-QID
Quelle est la recette d’eau salée en aphtes?
1/2 cat dans 250mL d’eau
Quelle est la 1ere ligne de tx des aphtes buccaux récurrents?
Cortico topiques (4-6x/jr)
Cortico intra-lésionnelle
Quels sont les tx MVL des aphtes buccaux?
Topiques d’anesthésiques locaux (Soulagement temporaire, appliquer ECM T-QID PC et HS)
Agent protecteur (Orabase, ECM T-QID PC et HS)
Nommer des cortico topiques qui peuvent être utilisés en aphtes?
Oracort (Triamcinolone)
Lyderm (Fluocinonide)
Dermovate (Clobetasol)
Dexamethasone ou prednisolone en suspension/elixir
Quand utiliser le dexamethasone elixir ou prednisolone suspension en aphtes?
Lésions sur la langue ou dans l’arrière gorge
Comment utiliser les préparations liquides en aphte?
Rincer avec 5mL pendant 3-4 minutes après les repas et au coucher et cracher x7jrs, ensuite PRN
Comment utiliser le magix mouth wash en aphtes?
Gargariser avec 5-15mL x2-3 minutes T-QID et cracher
Quelles sont els indications du rince bouche magique?
Aphtes multiples
Autres conditions inflammatoires
Quand référer en aphtes?
Difficulté importante à manger, boire, mâcher et avaler
Ulcères qui perdurent > 21jrs
> 6 épisodes/année
Perte de poids
Fièvre
Autres problèmes cutanés concomitants
Diarrhée récurrente avec sang ou mucus
Uvéite ou conjonctivite
Si fumeur ou alcool avec autres lésions buccales (cancer)
Quelle est le pathogène principal en candidose buccale?
C. albicans
Quels sont les FR de développer candidose?
Âge avancé avec état de santé précaire OU nourrisson
Prise récente d’ATB systémique
Sécheresse buccale
Diabète non contrôlé
État immunitaire faible du pt
Prise de cortico
Mauvaise hygiène
Tabac
Environnement buccal de l’individu (salive, prothèse)
Quels sont les FR de candidose invasive?
Récipiendaires de greffes d’organes ou de GMO
Neutropénie
Immunosuppression secondaire à chimiothérapie
SIDA
Diabète mal contrôlé
Quels sont les signes et sx de la candidose buccale?
Sensation de brûlure, inconfort ou douleur généralisée dans la bouche ou a/n commissures des lèvres
Sx s’aggravent lors d’alimentation
Présence de plaques blanches
Érythème peut être visible sous surface des plaques blanches, parfois accompagné de petits saignements
Fissures ou craquèlement ou légers saignements a/n commissures labiales
Perte partielle ou totale du goût (+/- goût métallique)
Quel est le 1er choix de tx de la candidose buccale?
Nystatine 5mL QID x14jrs
OU si CI ou ne peut pas être administré
Fluconazole x7 à 14jrs
Comment utiliser la nystatine en candidose buccale?
Temps de contact minimal de 2 minutes!
Peut être recrachée ou avalée
Éviter de boire ou manger 30 minutes après
Maintenir bonne hygiène buccale
Comment conseiller les pts avec prothèses lors de candidose?
Nettoyer et désinfecter prothèses avant chaque tx
Retirer prothèses lors d’utilisation nystatine
Appliquer QID ECM de clotrimazole ou miconazole sur prothèse
Prothèses peuvent être badigeonnées de nystatine
Retirer et faire tremper la nuit
Nettoyer et désinfecter contenant d’entreposage
Comment diminuer risque de candidose lors d’utilisation de cortico inhalés?
Rincer bouche après
Réviser technique
Suggérer aérochambre
Quelles sont les causes de la chéilite angulaire?
Infectieuses
- C. albicans + S. aureus dans 60% des cas
- C albicans OU S. aureus seul dans 20% des cas
Quels sont les sx de la chéilite angulaire?
Érythème, fissures, croûtes
Perte de la dimension verticale
Replis nasaux-labiaux prononcés
Se lèchent souvent les lèvres
Quoi faire si chéilite angulaire pour déterminer efficacité du tx?
Biopsie pour déterminer degré de dysplasie (avant et post tx)
Comment tx la chéilite angulaire?
Évaluer et traiter la cause
MVL
Rx
Comment évaluer et traiter les causes en chéilite angulaire?
Refaire nouvelles prothèses
Éviter l’habitude d’humidifier les lèvres
Traiter la sécheresse buccale
Quels sont les MVL pour traiter la chéilite angulaire?
Antifongique + ATB (ex.: clotrimazole + mupirocine, appliquer B-TID x2 semaines)
Quelles sont les rx pour traiter la chéilite angulaire?
ATB + Antifongique + corticostéroïde (Ex.: Triacomb, B-TID x2 semaines)
Quel conseil faire en chéilite angulaire?
Changer de brosse à dents au début du tx car brosse à dents pourrait être contaminée
Quand référer en chéilite angulaire?
Difficulté à avaler, douleur ou sensation de brûlure au sternum
Sensation de brûlures constantes soulagée lors d’alimentation
Fièvre
Ulcères
Plaques blanches ou douleur unilatérale
Traces de morsures ou de blessures à l’intérieur des joues ou sur la langue
Enflure aux gencives
Quelles sont les causes les plus fréquentes de douleur dentaire?
Caries dentaires
Pulpite
Abcès dentaire
Traumatisme
Éruption des dents de sagesse
Quoi faire si douleur dentaire?
RÉFÉRER !
On peut proposer MVL en attendant pour soulager douleur (Tx topiques anesthésiques et codéine NON RECOMMANDÉS)
Qu’est-ce que la gingivite?
Lésion inflammatoire résultant des interactions entre le biofilm de la plaque dentaire et la réponse immunitaire de l’hôte, contenue dans la gencive et ne s’étendant pas à l’attache parodontale
Peut progresser chez certains individus en parodontite
Est-ce que la gingivite est réversible?
Oui si quantité de plaque située à la gencive marginale est diminuée, car pas d’atteinte du tissu conjonctif ou de l’os
Quels sont les signes et sx de la gingivite?
Rougeur
Saignement au toucher, brossage ou passage de soie dentaire
Gonflement de la gencive et oedème
Douleur (rare)
Gingivite de grossesse
Qu’est-ce que la parodontite?
Maladie inflammatoire chronique
Affecte la gencive et le tissus conjonctif et os
Mène à la perte précoce de la dent si pas tx
Peut être une complication de la gingivite
Quoi recommander en terme de rince-bouche?
Sans alcool
Quels sont les tx de la gingivite?
Nettoyage professionnel avec ou sans rince bouche antibactérien
Chlorexidine buccale (Peridex)
Quels sont les E2 du peridex?
Altération du goût
Irritation locale
Peut tâcher les dents (réversible)
Comment utiliser le peridex?
Rincer la bouche avec 15 mL BID x30 secondes APRÈS le brossage des dents x7jrs
Ne pas avaler
Éviter de se rincer la bouche, brosser les dents, manger ou boire pendant 30 minutes après
Qu’est-ce que l’halitose?
Mauvaise haleine
Quels sont les différents types de l’halitose?
Halitose véritable ou réelle
Pseudo-halitose
Halitophobie
Qu’est-ce que l’halitose véritable ou réelle?
Physiologique (haleine du matin) OU pathologique
Cause intra-orale (majoritairement) ou extra-orale
Qu’est-ce que la pseudo-halitose?
Mauvaise haleine non perçue à l’examen ou par autres personnes, malgré plainte du pt
Condition améliorée par counselling et simples mesures d’hygiène buccale
Qu’est-ce que l’halitophobie?
Après tx de l’halitose véritable ou pseudo, pt persiste à croire que problème est là.
Aucune évidence d’halitose
Problème psychiatrique!
Comment traiter l’halitose?
Confirmer la présence et éliminer autres causes
Référence en spécialités médicales
Racloir pour langue
Rinces bouches contenant fluorure, agents antibactériens et/ou agents oxydants (chlorure de zinc ou dioxyde de chlore)
Quoi éviter dans les rince bouche?
Alcool!
Quel virus est responsable de l’herpès labial?
Virus herpès simplex de type 1
Quels sont les sx d’une primo infection à l’herpes?
Fièvre
Courbatures
Maux de gorge
Maux de tête
Gonflement des ganglions lymphatiques à proximité de l’infection
LA PREMIERE POUSSÉE EST LA PLUS GRAVE ET LA PLUS LONGUE!
Quelles sont les MNPs en herpès labial?
Se laver les mains
Laver délicatement la lésion avec savon doux et eau
Utiliser onguent pour hydrater les lèvres et prévenir assèchement et craquelage
Éviter facteurs précipitant crises
Quels sont les facteurs qui précipitent un épisode d’herpès labial?
Stress
Soleil
Fatigue
RDV chez dentiste
Quels sont les tx MVL de l’herpès labial? Comment utiliser
Docosanol (chez >12 ans): réduit délai de guérison et durée des sx.
1 app 5x/jr, débuter dès apparition des sx (ad 10jrs)
Quel est le mécanisme d’action du docosanol en herpès labial?
Inhibition de la fusion de la membrane plasmatique et de l’enveloppe du virus de l’herpes et bloquerait ainsi l’entrée et la reproduction ultérieure du virus
Quand poussent les premières dents? Les dernières?
Premières: 6 mois
Dernières: 33 mois
Dents du bas en avant percent généralement en 1er
Quels sont les sx de l’éruption dentaire?
Douleur, irritation ou rougeur sur le visage
Changement de l’humeur
Perturbation du sommeil
Hypersialorrhée
Tendance à mordre ou mettre objets dans la bouche
Diminution de l’appétit
Bulle bleutée sur gencive
Fièvre, diarrhée ou érythème fessier
À quoi est dû la bulle bleutée sur la gencive en poussé dentaire?
Kyste d’éruption !
Jusqu’à 2 mois avant la percée de la dent
Ne demande aucun tx
Quelles sont les MNPs en poussée dentaire?
Frotter les gencives avec une débarbouillette imbibée d’eau froide enroulée autour du doigt
Donnez un anneau de dentition en caoutchouc
Servez aliments froids
Quoi éviter/favoriser avec l’anneau de dentition?
Ne pas congeler, mais ok au frigo PRN (Pourrait blesser si congelé)
Incassable ou qui ne s’effrite pas (étouffement)
Trop gros pour entrer dans la bouche (étouffement)
Éviter ceux qui renferment liquide
Quelles MNPs éviter en poussée dentaire?
Collier de dentition: risque d’étouffement
Biscuits de dentition: Ne soulage pas et contient du sucre donc risque carie
Quels sont les tx de la poussée dentaire?
Acetaminophène 15mg/kg/dose q4-6h (max 5 doses)
Ibuprofen si >6 mois 5-10mg/kg/dose q6-8hrs (max 40mg/kg/jour)
Quoi éviter pour le tx de la poussée dentaire?
Gel de dentition contenant de la benzocaïne (risque de méthémoglobinémie)
PSN et homéopathie (pas efficaces, E2)
Quand référer en poussée dentaire?
Fièvre (Temp. rectale > 38 x48-72h)
Diarrhée
Vomissement
État général qui se dégrade
Perte de poids
Quel est le rôle de la salive?
Lubrification
Contrôle de la flore
Reminéralisation et capacité tampon
Parole, mastication et digestion
Goût a/n palais et langue
Résistance aux caries/infection parodontales et des muqueuse
Qu’est-ce que la xérostomie?
SENSATION de sécheresse buccale, est subjectif !!
Quelles sont les causes possibles de la xérostomie?
E2 des rx (Le + fréquent)
Radiothérapie tête et cou
Maladies auto-immunes
Anomalie congénitale
Cigarettes
Respiration buccale
Personnes âgées
Quels sont les tx topiques possibles en xérostomie?
Substitut salivaire
Produits biotène
Quels sont les tx systémiques de la xérostomie?
Sialor (anetholtrithione)
Salagen (pilocarpine)
Quelles sont les effets et indications du sialor?
Indiqué en xérostomie sévère ou suite à radiation tête et cou
Action directe sur cellules sécrétrices des glandes salivaires
Quels sont les effets du salagen?
Agent cholinergique parasympathomimétique
Stimule l’activité de la plupart des glandes exocrines
Quels sont les E2 du salagen?
Stimulation des glandes exocrines (TOUTES) donc sudation, salivation ++
Quelles sont les CI du salagen?
Glaucome à angle fermé
Asthme non contrôlée
Quel est l’effet des substituts salivaires?
Ne stimulent pas la production salivaire!! MAIS miment l’effet de la salive sur muqueuses
Ne contiennent pas de fluor, donc pas d’effet anti-carieux
À quoi est due la carie?
Maladie infectieuse bactérienne: S. Mutans et lactobacilles
Vrai ou faux: La xérostomie représente un risque carieux faible?
Faux! Élevé
Quel est le rôle du fluor?
Tuer ou inhiber les bactéries de la carie, diminuant ainsi acidité formée par ces dernières.
Intégré à l’émail, transformant hydroxyapatite en fluoroapatite (substance moins soluble et plus résistante à l’acidité)
Favorise reminéralisation de l’émial
À partir de quel âge recommander le fluor?
> 6 mois
Jusqu’à quand le risque de fluorose est présent?
Ad l’éruption de la première dent permanente (généralement 6 ans), c’est la période de développement critique qui se termine
À partir de quel âge peut-on recommander les rince bouche fluorés?
> 6 ans (risque fluorose)
Qu’est-ce que la fluorose dentaire?
Marbrures ou taches inesthétiques d’un blanc crayeux ou brunes sur les dents
Très rarement possible après l’âge de 7-8 ans
Quelles dents sont touchées par la fluorose dentaire?
Dents en développement!!
Entre l’âge de 15-30 mois, incisives permanentes sont les + susceptibles à la fluorose
Quelle dose de fluor causerait la fluorose?
0.1mg/kg
Dans quels contextes des rx peuvent être prescrits par les dentistes?
Gestion de la douleur dentaire aigue
Gestion des infections et autres maladies buccales
Gestion de la douleur chronique (spécialité)
Gestion des douleurs myofasciales et temporomandibulaires
Quels rx sont les plus efficaces pour diminuer douleur dentaire aigue ?
AINS + Acétaminophène (plus efficace que opioïdes)
Quelles sont les rx à utiliser en douleur dentaire?
- AINS /Acet
- Si inefficace, ajouter opioïde faible puis puissant
Vrai ou faux: En douleur dentaire aigue, on devrait éviter combinaison acet + codéine?
Vrai
Vrai ou faux: Une douleur dentaire aigue postopératoire mal contrôlée peut mener à installation de douleur chronique?
Vrai!
Quelles sont les classes topiques qui peuvent être utilisées pour la douleur dentaire chronique?
AINS
Anesthésiques locaux
Gabapentin
Antidépresseur tricyclique
Opioïdes
Antagoniste du récepteur NMDA
Anti-épileptiques
Agonistes alpha2-adrénergique
Quelles sont les 1ere ligne de tx de la douleur dentaire chronique?
- Gabapentinoide
- Antidépresseurs tricycliques
- ISRN
- Topiques
Quels sont les tx de 2eme ligne en douleur dentaire chronique?
- Tramadol
- Combinaison de thérapies de 1ère ligne
Quels sont les tx de 3e ligne en douleur dentaire chronique?
Tx interventionnels
OU ISRS, lamotrigine, carbamazépine, topiramate, sodium valproate
Qu’est-ce que le syndrome de la bouche brûlante?
Sx précis de brûlure (douleurs neuropathiques)
Généralement pire en fin de journée
Souvent instantanément soulagée par le fait de manger
Sensations de bouche sèche, rugosité de la muqueuse, mauvais goût, hypogueusie
Sites fréquents: Palais antérieur, langue, muqueuse labiale
Quels sont les FR du syndrome de la bouche brûlante?
Femmes
> 50 ans, post-ménopausées
Quelle est la 1ere ligne de tx en infection bactérienne buccale?
Si immunocompétant: Amox 500mg TID x3-7jrs OU Pen V 300mg QID x3-7jrs (mais on préfère amox)
Si allergie légère: Céphalexine 500mg QID x3-7jrs
Si allergie grave: Azithromycine OU Clindamycine 300mg QID x3-7jrs
Quoi faire si 1ère ligne d’ATB en infection buccale ne répond pas?
Ajouter métronidazole TID x7jrs OU
Arrêter 1ère ligne et remplacer par Clavulin 875/125mg BID x7jrs SI PAS D’ALLERGIE
Est-ce que la prise de courte durée d’antibio contribue au risque de résistance?
Selon les études, non!
Quand arrêter l’antibio en infections buccales?
24h après la résolution des sx
Quand prendre l’ATB en contexte prophylactique périopératoire?
30 à 60 minutes avant
Quelles sont les conditions cardiaques associées à un haut risque d’endocardite infectieuse?
Valve cardiaque prothétique
Histoire d’endocardite infectieuse
Maladies cardiaques congénitales
Greffe cardiaque avec développement de valvulopathie cardiaque
Dispositif d’assistance ventriculaire G
Comment se manifeste les désordres temporo-mandibulaires?
Myalgie et trismus
Arthralgie
Déplacement méniscal ou blocage de la mâchoire
Maladie articulaire dégénérative
Céphalées
Comment prendre en charge les désordres temporo-mandibulaires?
- Massage
- Application chaud/froid
- Voltaren
- Cesser habitudes para-fonctionnelles
- Analgésie non opioïdes ou relaxant musculaire
- Plaque occlusale
- Injection de trigger point (lido)
- Injection intra-articulaire (kenalog + lido)
- Botox
- Autres: physio, ostéopathie, acupuncture
Quelles classes de rx peuvent causer l’hyperplasie gingivale?
Anticonvulsivants (ex.: Phenytoin)
Immunosuppresseurs (ex.: cyclosporine)
BCC (ex.: nifedipine)
Qu’est-ce que l’hyperplasie gingivale médicamenteuse?
Hypothèse: Prolifération excessive des fibroblastes et augmentation de la synthèse du collagène a/n gingival
Quels sont les facteurs aggravants de l’hyperplasie gingivale médicamenteuse?
Plaque dentaire et le tartre
Quels sont les sx de l’hyperplasie gingivale médicamenteuse?
Souvent asymptomatique, mais peut nuire à une bonne hygiène, augmenter le risque carieux et nuire à l’esthétique
Atteint surtout dents antérieures
Peut être légère à sévère
Rare mais: Difficulté à mastiquer ou parler
Quels sont les tx de l’hyperplasie gingivale médicamenteuse?
Rôle du pharmacien : Modifier/cesser rx
Si pas en cause, chirurgie peut être nécessaire
Combien de temps prend l’hyperplasie gingivale médicamenteuse à apparaître?
1 à 3 mois après le début du tx
Est-ce que l’effet d’hyperplasie gingivale est dose dépendant?
Non, pas d’études concluantes. Donc pas d’effet de diminuer les doses, on devrait changer ou cesser l’agent!
Quels sont les rx qui peuvent causer une réaction lichénoïde médicamenteuse?
Allopurinol
Captopril
Chloroquine et hydroxychloroquine
Propanolol
Sulfonylurée
Statines
Qu’est-ce que l’ostéonécrose des mâchoires associée aux médicaments?
Prise actuelle ou histoire de prise d’une thérapie antirésorptive seule ou en combinaison avec modulateurs immunologiques ou de rx antiangiogéniques
Exposition osseuse qui persiste depuis >8 semaines
Absence de radiation aux mâchoires ou de métastase
Quels sont les stades de l’ostéonécrose des mâchoires?
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Comment est caractérisé le stade 1 d’ostéonécrose des mâchoires?
Exposition osseuse nécrotique chez pt asymptomatique SANS évidence d’inflammation ou infection
Comment est caractérisé le stade 2 d’ostéonécrose des mâchoires?
Exposition osseuse nécrotique chez pts symptomatiques AVEC évidence d’inflammation ou infection
Comment est caractérisé le stade 3 d’ostéonécrose des mâchoires?
Stade 2 + 1 ou élément suivant:
- Exposition osseuse au dela de la région de l’os alvéolaire
- Fracture pathologique
- Fistule extra-orale
- Communication oral-nasale
- Ostéolyse
Quels rx peuvent causer l’ostéonécrose des mâchoires associée aux rx?
Zometa ou Xgeva à dose oncologique
Biphosphonate
Denosumab
Romosozumab
Risque augmenté si prise de cortico ou agents antiangiogéniques
Temps dépendant!
Quels sont les facteurs de risque de l’ostéonécrose des mâchoires?
Chirurgie dentoalvéolaires
Rx
Mandibule vs maxillaire
Porteurs de prothèses complètes traités avec zoledronate oncologie
Quel ATB prescrire en en ostéonécrose de la mâchoire?
Si pas d’allergie pénicilline: Amox 500mg TID x14jrs, Métronidazole 250mg TID x14jrs
Si allergie: Clinda 300mg TID x14jrs, Azithro 250mg TID x10jrs
CONSIDÉRER COMBINER AVEC PERIDEX
