UA12 - Glaucome Flashcards
Comment est produite l’humeur aqueuse?
Produite par le corps ciliaire (et son épithélium) et est sécrétée dans la chambre postérieure à un taux d’environ 2-3 uL/min
Qu’est-ce que l’humeur aqueuse?
Liquide physiologique qui nourrit les structures de l’oeil et élimine leurs déchets, tout en régulant la pression intra-oculaire
À quoi est sensible l’humeur aqueuse?
Aux gradients de pression (incluant les changements des pressions sanguines et intraoculaires)
De quoi est formé l’humeur aqueuse?
Cellules épithéliales sécrètent Na+, CO2 et autres sels, ce qui provoque mouvement d’eau vers la chambre postérieure
Quels sont les récepteurs impliqués dans la formation de l’humeur aqueuse?
Récepteurs à l’anhydrase carbonique isoenzyme type II
Récepteurs a et b adrénergiques
Comment l’humeur aqueuse quitte l’oeil?
2 voies possibles:
- Voie trabéculaire (filtration via réseau trabéculaire et le trabéculum vers le canal de Schlemm)
- Voie uvéosclérale (Par le corps ciliaire et espace suprachoroïdien)
Qu’est-ce que la PIO?
Pression intraoculaire!
Résultat des forces entre production et élimination de l’humeur aqueuse
Quelle est la valeur normale de PIO?
Entre 10-21 mmHg chez un sujet sain, moyenne de 16
Qu’est-ce qui peut faire varier la PIO?
Sensible aux variations circadiennes (est la plus élevée au réveil ou la nuit), aux changements de position, de TA, de FC, d’expiration forcée ou de toux
Est-ce qu’une PIO élevée seule peut suffire à diagnostiquer un glaucome?
Non!
Vrai ou faux: Le glaucome est la 1ere cause de cécité dans le monde?
Faux! La 2e cause de cécité, et la 1ère cause de perte de vision irréversible
Qu’est-ce que le glaucome?
Regroupement de neuropathies oculaires entraînant une dégénérescence du nerf optique et une perte progressive du champ visuel
Quels sont les facteurs de risque du glaucome (général)?
PIO élevée est le principal facteur de risque et le seul modifiable!
La PIO élevée est le résultat de quoi?
D’une résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse par le trabéculum (problème d’élimination
Nommer les types de glaucomes
Angle fermé
- Primaire ou secondaire
- Avec ou sans bloc pupillaire
Angle ouvert
- Primaire (GPAO)
- Secondaire (pathologies, rx)
Congénital
Quoi faire si crise de GAF?
Urgence médical +++ (>6h dommage irréversible)
Qu’est-ce que le GAF?
Blocage mécanique du trabéculum par l’iris
Blocage intermittent partiel ou complet, provoquant d’importante fluctuation entre PIO normale asymptomatique et PIO élevée symptomatique
Quand la PIO est-elle élevée en GAF?
Durant les attaques, sinon normale
Quels sont les facteurs de risque du GAF?
Groupe ethnique (Inuit, chinois et asiatique-indien)
Angle iridéo-cornéen étroit physiologiquement (hypermétrope)
Cristallin de grosse taille (âge avancé surtout >60 ans)
Femmes
Génétique (Parent au 1er degré)
Est-ce que le GAF primaire est réversible?
Oui, avec ou sans bloc
À combien peut s’élever la PIO en GAF?
> 40 mmHg: provoque des dommages sur nerf optique
60 mmHg: provoque perte permanente du champ visuel en quelques heures
Quelle est la physiopatho du GAF avec blocage pupillaire?
Contact entre l’iris et le cristallin, produit un bloc de la circulation de l’humeur aqueuse vers la chambre antérieure. Courbure vers l’avant de l’iris, ce qui provoque une fermeture du trabéculum
Qu’est-ce que le myosis?
Contraction de la pupille
Qu’est-ce que la mydriase?
Dilatation de la pupille
Nommer des facteurs environnementaux mydriatiques?
Stress (adrénaline -> mydriase)
Obscurité
Intervention chirurgicale
Que peuvent causer la mydriase et la myosis?
Mydriase: GAF avec ou sans bloc
Myosis: GAF avec bloc
Nommer des rx déclencheurs mydriatiques?
Anticholinergiques
Sympathomimétiques
Certains antidépresseurs (ISRS, venlafaxine, imipramine)
Antihistaminique
Ipratropium
Topiramate
Sulfas
Quels sont les signes ou sx du GAF?
Souvent asymptomatique ad crise!!
Signes:
- Conjonctive hyperémique
- Cornée opacifiée
- Chambre antérieure rétrécie
- Papille optique oedémateuse
- PIO drastiquement élevée avec sx
Sx prodromaux (1-2h):
- Vision brouillée avec halos autour des lumières
- Céphalées
Sx aigus:
- Cornée oedémateuse et opaque
- Douleur brusque unilatérale
- N/V, douleur abdo, céphalées
- Diaphorèse
Quels sont les objectifs de tx en GAF?
Diminution rapide de la PIO pour préserver la vision et éviter procédure chirurgicale sur un oeil hypertendu (<6h)
Quels sont les tx du GAF
- Iridotomie au laser ou chirurgicale
- Tx chronique par la suite
En quoi consiste l’iridotomie au laser?
Percer l’iris pour permettre écoulement de l’humeur aqueuse entre chambre postérieure et antérieure
Quels sont les tx d’urgence du glaucome?
- Cesser facteur déclencheur
- Pilocarpine topique (agent myotique), fait une contraction de l’iris
Quelle est la controverse avec les agents mytotiques en GAF?
Si PIO >60, risque d’iris ischémique (ne répondra pas au tx)
Quels sont les tx chroniques du GAF?
Agents hyperosmotiques
Corticostéroïdes topiques
Agents réducteurs de la PIO
Nommer des agents hyperosmotiques utilisés en GAF? Quel est leur mécanisme?
Glycérine orale
Mannitol IV (si PO impossible)
Retrait de l’eau par gradient osmotique de l’oeil vers le sang
Nommer des cortico topiques utilisés en GAF? Quel est leur mécanisme?
Prednisolone
Réduit inflammation oculaire et formation de synéchies. Protège la structure et fonction de l’angle et minimise les dommages au nerf optique
Quelles rx sont des agents réducteurs de la PIO?
Apraclonidine ou BB ou pilocarpine
Analogues des PGs
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique PO/IV
Quel agent réducteur de la PIO prioriser en GAF?
Pas de consensus sur lequel privilégier
Le GAF est-il généralement bilatéral ou unilatéral?
Unilatéral
Le GPAO est-il généralement bilatéral ou unilatéral?
Bilatéral
Est-ce que le GPAO implique toujours une PIO élevée?
Non, avec ou sans élévation de la PIO
Quand apparaissent les sx de GPAO?
Avec une progression avancée de la maladie
Existe-t-il un tx curatif du GPAO?
Non!
Quelles seraient les causes du GPAO?
Pas de consensus!
Mélange complexe de causes génétiques et facteurs environnementaux
Apoptose des cellules rétiniennes ganglionnales menant à dégénération axonale
Quels sont les FR de GPAO?
PIO élevée (seul modifiable)
ATCD familiaux
Âge (>40 ans, surtout >60)
Ethnicité (Africains, race noire)
Facteurs vasculaires mal contrôlés (HTA, tabac, diabète, apnée…)
Anomalie du nerf optique
Myopie sévère
Minceur de la cornée
Utilisation de cortico topiques ou systémiques
Quelle est la physiopatho du GPAO?
Atrophie de la papille optique et élargissement de l’excavation optique indiquant mort neuronale.
Dommages peuvent survenir à différents niveaux de PIO
Qu’est-ce que la papille optique?
Lieu où se rencontrent toutes les axones des cellules nerveuses de la rétine et d’où émerge le nerf optique
Se retrouve au fond de l’oeil
Vrai ou faux: En GPAO, la production de l’humeur aqueuse est affectée?
Faux! Est normale
Quels sont les signes et sx du GPAO?
Perte progressive du champ visuel avec altération à la papille optique
Perte de contraste
Indolore
Aucune coloration de l’oeil, oedème ou érythème
PIO peut être normale ou élevée
Jusqu’à quel % des fibres il peut être nécessaire de perdre AVANT d’avoir des sx en GPAO?
40%
Vrai ou faux: le GPAO nécessite une prévention plutôt qu’un diagnostic symptomatique?
Vrai
Quel est le pronostic du GPAO?
Aucun tx curatif
Bon pronostic si tx approprié et prise en charge précoce
Perte du champ visuel peut être freiné même si maladie avancée lorsque PIO maintenue très basse (<10-12)
MAIS possibilité de perte du champ visuel ad cécité même en présence de tx adéquat
Quelles sont les raisons de l’inobservance en GPAO?
Incompréhension de la maladie et des tx
Mauvaise manipulation
E2
Coûts
Quels facteurs en lien avec la prise de cortico affectent le risque de développer GPAO?
Plus la force est élevée, durée d’exposition est grande et plus l’application est près de l’oeil, plus le risque est grand.
Quels sont les effets des corticos sur la PIO?
Augmentation en seulement 2 semaines d’utilisation (réversible à l’arrêt)
Quand traiter le GPAO?
Lorsque PIO >30 selon FR (selon certains spécialistes)
Selon dernières lignes directrices: tx chez pts avec PIO >/= 24 ET risque de problèmes visuels à long terme
Est-ce que l’abaissement de la PIO en GPAO garantie que la maladie ne progressera pas?
Non! Reste un risque peu importe la PIO
Quoi éviter en GPAO en lien avec la TA?
Éviter tx hypotenseurs oraux trop agressifs (moins bonne perfusion a/n yeux)
Quelles sont les options de tx en GPAO?
Rx
Chirurgie
Quel est le mécanisme d’action des rx en GPAO?
Réduction de la production de l’humeur aqueuse
Augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse
Quand favoriser la chirurgie en GPAO?
Si échec à 2 classes de rx différentes
Quelle est la chirurgie en GPAO?
Trabéculoplastie au laser (impacts sur trabéculum, favorise écoulement de l’humeur)
Trabéculectomie (crée une voie de déviation pour humeur)
Quels sont les DERNIERS choix de tx en GPAO?
Insertion de tube drainant
Destruction du corps ciliaire par laser
Thérapie antiproliférative utilisée dans chirurgies à haut risque (mitomycin C)
Vrai ou faux: Une fois chirurgie faite en GPAO, on peut cesser toute thérapie médicamenteuse?
Pas dans tous les cas! Doit parfois être poursuivie malgré interventions
Quels sont les objectifs de tx en GPAO?
Prévenir progression de la perte visuelle
Quelle est la PIO cible en tx de GPAO?
On vise une diminution de 30% (ou plus selon FR et atteinte présente)
Cibles peuvent être aussi basses que 10-12
Combien de temps essayer les agents en GPAO pour voir efficacité?
12 semaines
Quand combiner des rx en GPAO?
Lorsque échec individuel de 2-3 agents (sauf si PIO très élevée ou FR)
Comment vérifier si rx ophtalmiques sont bien tolérés?
Essai dans un seul oeil
Qu’est-ce qui va influencer le choix de l’agent en GPAO?
État ophtalmique
Couleur des yeux
Port de lentilles
Âge
Moment de prise
Maladies concomitantes
Interactions
Coût
En GPAO, est-ce qu’on préfère utiliser des produits longue action ou à action rapide?
Longue action. Puisque tx sur long terme, pas important que le début soit rapide. Avec rx longue action, on diminue le nombre de prise par jour
Quels rx diminuent la production de l’humeur aqueuse en GPAO?
BB
Agonistes a-adrénergiques
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Quels rx augmentent l’élimination de l’humeur aqueuse en GPAO?
Analogues des prostaglandines
Analogue PG donneur NO
Parasympathomimétiques
Quelle est la 1ère ligne de tx en GPAO?
Analogues des prostaglandines
Nommer des analogues des prostaglandines?
Latanoprost
Travoprost
Bimatoprost
Quels analogues des prostaglandines se conservent au frigo?
Latanoprost
Quel analogue des prostaglandines est un peu différent des 2 autres?
Bimatoprost! Agit sur différents récepteurs et mécanismes légèrement différents
Quel est le mécanisme des analogues des prostaglandines?
Pas clair!
Relaxation des muscles ciliaires?
Affaiblissement de la matrice extracellulaire entourant le faisceau musculaire?
Quel analogue des prostaglandine serait le plus efficace pour diminuer PIO?
Bimatoprost
Quels analogues des prostaglandines sont des analogues des PG F2a?
Latanoprost et travoprost
Nommer un analogue des prostaglandines donneur de NO?
Latanoprostène bunod (Vyzulta)
Quel est le mécanisme de l’analogue des PG donneur de NO?
Améliore écoulement uvéoscléra ET améliore réseau trabéculaire (dilate vaisseaux) et écoulement par le canal de Schlemm
Quelles sont les CI aux analogues des PG (donneur de NO compris)
Précaution chez:
- Conditions oculaires inflammatoires
- Oedème maculaire
- Grossesse
Quels sont les E2 des analogues des PG?
Coloration de l’iris (devient plus brun)
Hypertrichose des cils
Hyperémie conjonctivale
Irritation
Sensation de brûlure
Sécheresse des yeux
Effets systémiques rares (céphalées, syndrome grippal, douleurs, HTA….)
Quoi faire si coloration de l’iris avec analogues des PG?
CESSER!
Qui est plus à risque d’hyperpigmentation de l’iris?
Surtout si iris de couleur mixte
Comment les analogues des PG causent une hyperpigmentation de l’iris?
Stimulation de la synthèse de mélanine
La coloration de l’iris par les analogues des PG est-elle grave?
Non, plus cosmétique
Quel analogue des PG cause le plus d’hypertrichose des cils?
Bimatoprost, mais effet réversible après l’arrêt
Quelles sont les interactions avec les analogues des PG?
Aucune significative
Éviter utilisation latanoprost avec agents contenant thimérosal
Comment conserver les analogues des PG?
Latanoprost: Frigo, une fois ouvert stable 6 semaines à T pièce
Travoprost: T pièce, 90jrs après ouverture
Bimatoprost: T pièce, 30jrs après ouverture
Latanoprostène bunod: Frigo, 8 semaines T pièce ou frigo une fois ouvert
Quand utiliser les BB?
Agents de 1ère ligne SI analogues des PGs inefficaces ou CI
Nommer des BB utilisés en GPAO?
Bétaxolol
Timolol
Quel BB est sélectif?
Bétaxolol B1 sélectif partiel
Quel BB est le plus efficace?
Efficacité similaire, bétaxolol légèrement inférieur
Devrait-on utiliser les BB ophtalmiques chez pts utilisant BB systémiques?
Moins optimal, pourrait moins bien répondre
Qu’est-ce qui peut se produire à l’arrêt des BB?
Tachyphylaxie
Quelle force de timolol utiliser chez pts aux yeux foncés?
Timolo 0.5%, car liaison au pigment de l’iris (donc 0.25 serait moins efficace)
Quelles sont les CI des BB?
CI relatives:
- Allergie
- MPOC ou asthme
- Bradycardie sinusale
- Bloc AV 2e ou 3e degré
- IC congestive
Précautions
- Athérosclérose
- Diabète
- Myasthénie grave
- Utilisateurs BB PO
Quelles sont les interactions avec les BB?
Peu documentées!
Attention aux effets systémiques si antihypertenseurs ou anti-angineux PO
Allergie croisée entre BB!!!
Quels sont les E2 des BB?
Picotement
Sécheresse
Vision brouillée
Bradycardie
Bronchospasme
Effets au SNC
Altération bilan lipidique
Masque hypoglycémie
Dépression, anxiété, fatigue…
Comment conserver les BB?
T pièce, stable 30jrs
Quand utiliser les agonistes a-adrénergiques?
Brimonidine: 2e ligne de tx OU adjuvant
Apraclonidine: Tx de courte durée ou adjuvant (surtout après chirurgie laser)
Nommer des agonistes a-adrénergiques?
Brimonidine
Apraclonidine
Existe-t-il un effet d’allergie croisée entre les agonistes a-adrénergiques?
Non pas vraiment, mais possible
Quelles sont les CI des agonistes a-adrénergiques?
Brimonidine: Utilisation chez nourrissons (risque de crise apnéique menant à arrêt respiratoire)
Précautions
- Maladies CV
- Atteinte rénale
- Maladie cérébrovasculaire
- Diabète
- Utilisation d’IMAO, antihypertenseurs, ATC…
Quels sont les E2 des agonistes a-adrénergiques?
Allergie (Surtout apraclonidine)
Apraclonidine: Mydriase, vasoconstriction et rétraction de la paupière. Somnolence, étourdissements
Brimonidine: Vision brouillée, hyperémie, conjonctivite, xérostomie, fatigue, céphalées
Qu’est-ce qui est le plus efficace: Alphagan ou alphagan P?
Équivalent malgré que concentration alphagan P plus faible, car pH plus neutre permet de plus fortes concentrations dans humeur aqueuse
Comment conserver les agonistes a-adrénergiques?
30 jours après ouverture, T pièce
Nommer des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Gouttes:
- Brinzolamide
- Dorzolamide
PO
- Acétazolamide
- Methazolamide
Quel est le mécanisme des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Blocage de la sécrétion active des ions Na+ et bicarbonate depuis corps ciliaire ad humeur aqueuse
Qu’est-ce que l’anhydrase carbonique?
Enzyme impliquée dans le fonctionnement des cellules épithéliales ciliaires
Devrait-on utiliser les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique PO?
En 3e-4e ligne de tx car efficaces mais E2 importants
Quand utiliser les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques?
3e ligne de tx (après analogues des PGs, BB et brimonidine)
Comment conserver les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques?
T pièce 30 jours après ouverture
Quels sont les CI des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Topique: Pas de CI, sauf allergie
Précautions (pour les 2 formes)
- Allergie aux sulfas
- Anémie à cellule falciforme
- Acidose respiratoire
- Désordre pulmonaire
- Débalancement électrolytique
- IR
- Diabète, maladie d’Addison, grossesse, allaitement…
Quels sont les E2 des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Topiques: Brûlure, picotement, hyperémie, blépharite. Acidose métabolique, néphrolithiases, dépression, anorexie, délirium…
PO: Malaise généralisé, fatigue, anorexie, nausée, altération du goût, dépression, diminution libido….
Quelles sont les interactions avec les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique?
Surtout avec PO!
Salicylates (en acidose)
Diurétiques (hypokaliémie)
Metformin (acidose)
Topiramate (calculs rénaux, débalancement électro)
Phénytoïne (ostéomalacie)
Lithium (dim. concentration)
Pourrait-on combiner inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topique et PO ensembles?
NON !!!
Nommer des agents parasympathomimétiques?
Pilocarpine
Carbachol
Quel est les mécanisme d’action des parasympathomimétiques?
Contraction du muscle ciliaire, ce qui ouvre les mailles du réseau trabéculaire et augmente élimination humeur aqueuse
Agissent directement sur récepteurs muscariniques
Agissent indirectement par inhibition des cholinestérases
CAUSE UN MYOSIS
Quand utiliser les parasympathomimétiques?
4e ligne de tx car E2 +++ et +/- efficaces
Quelles sont les CI des parasympathomimétiques?
Prudence:
- GAF (controverse des agents myotiques)
- Asthme mal contrôlé
- Pts chez qui myosis doit être évité
- Décollement de la rétine
- Bradycardie
- Hypotension
- IC
- Inflammation oculaire
Quels sont les E2 de la pilocarpine?
Myosis (diminue vision nocturne)
Myopie secondaire
Irritation et vision brouillée
Spasme douloureux transitoire
Douleur péri-orbitale, céphalée, sautillement paupières
Diaphorèse
N/V/D
Bronchospasme
Problème cardiaque
Quels sont les E2 du carbachol?
Idem pilocarpine mais plus fréquents, constants et sévères
Comment conserver les parasympathomimétiques?
T pièce, 30jrs après ouverture
Quelle est la différence entre duotrav et duotrav PQ?
Contient du Polyquad (PQ) donc beaucoup moins irritant
Comment conserver le xalacom?
Frigo, 10 semaines T pièce après ouverture
Lors de l’application de gouttes, quel est l’avantage de la pression naso-lacrymale?
Augmente l’efficacité car évite le drainage excessif
Diminue les E2 systémiques
Permet d’utiliser de plus faibles concentrations et moins d’administration
Comment administrer des gouttes?
Se laver les mains et les sécher
Agiter la bouteille si suspension
Devant un miroir
Avec index, tirer vers le bas la paupière inférieure pour créer une pochette
Regarder vers le haut
Tenir bouteille entre index et pouce, s’accoter sur joue ou nez pour stabilité
Placer bouteille en haut de l’oeil et regarder vers le haut puis laisser tomber la goutte
Fermer paupière sans forcer pendant 1-3 minutes + pression naso-lacrymale
Remettre bouchon et entreposer
De combien de temps espacer chaque gouttes?
5 à 10 minutes
Quelles gouttes mettre en premier selon la posologie?
Mettre DIE en premier
Dans quel ordre administrer les gouttes?
Larmes hydratantes
Solutions
Suspensions
Gels
Onguents
Si 2 gouttes de même forme, pas d’importance SAUF si ATB, mettre en 1er
Devrait-on combiner les parasympathomimétiques et les analogues des PGs?
Non! Effet contraire sur la musculature ciliée
Quel décongestionnant recommandé en GPAO?
Xylométazoline topique (PAS DE PSEUDO)
