UA2 - Troubles menstruels Flashcards
Quelles sont les conséquences des troubles menstruels?
Altération de la qualité de vie et de la santé reproductive
En moyenne, combien de temps durent les saignements liés au cycle menstruel?
Moins de 7 jours
Quel est l’âge médian du début de menstruation?
12.4 ans
En moyenne, quel est l’intervalle du cycle menstruel?
21-45 jours
En moyenne, combien de produits sanitaires sont utilisés par jour?
3 à 6 tampons ou serviettes par jour
Qu’est-ce que les dysménorrhées?
Douleurs pelviennes crampiformes ayant lieu juste avant ou pendant la menstruation
Douleur abdo basses et au bas du dos récurrentes et bilatérales
Qu’est-ce que une dysménorrhée primaire?
Douleurs mais examens pelvien et gynéco normaux
Qu’est-ce qu’une dysménorrhée secondaire?
Associée à pathologie pelvienne sous-jacente, condition chronique (ex.: endométriose, fibromes, cystite interstitielle)
Qu’est-ce que des saignements utérins anormaux?
Saignements de plus de 80mL par cycle qui durent >7 jours par cycle
Affectent la qualité de vie!!!
Qu’est-ce que l’endométriose?
Trouble chronique et récurrent caractérisé par la présence de tissu endométrial fonctionnel à l’extérieur de la cavité utérine qui est sujet aux influences hormonales comme le tissu endométrial
Quels sites sont davantage touchés en endométriose?
Cavité pelvienne dont les ovaires et les ligaments utérosacraux
Pourquoi l’endométriose est douloureuse?
Processus inflammatoire (libération prostaglandine et cytokines) et à des adhérences. Les lésions compriment les fibres nerveuses et les tissus
Vrai ou faux: L’endométriose peut rendre infertile
Vrai! Mais cause exacte inconnue (Intégrité de l’anatomie pelvienne est affectée)
Quelle est la physiopathologie des dysménorrhée?
Processus inflammatoire causé par prostaglandines utérines et leucotriènes dans le flux menstruel
Vasoconstriction médiée par vasopressine cause ischémie des muscles utérins et augmente sensibilité
Leucotriènes et PG F2-alpha causent sx systémiques
Vrai ou faux: Les personnes prenant CHC en continu peuvent avoir de la dysménorrhée primaire?
Faux! Il est essentiel d’avoir des cycles ovulatoires pour présenter des dysménorrhées. Si ovulation inhibée, pas de dysménorrhée!
Quand survient généralement la dysménorrhée secondaire?
Peut se produire à n’importe quel moment, mais typiquement en dedans de 2 ans après la ménarche
Quelles sont les pathologies associées aux dysménorrhées?
Endométriose (cause principale)
Sténose cervicale
Infections pelviennes
Syndrome de congestion pelvienne
Polypes cervicaux ou utérins
Fibromes utérins
Adhérences pelviennes
Grossesse
Avortement spontané
Quelle est la cause principale de saignements utérins anormaux?
Cause anovulatoire le plus souvent (Cycles anovulatoires)
Quels rx peuvent causer des saignements utérins anormaux?
Hormones/CH
AINS
Tamoxifène
Warfarine et autres ACO
Phénytoïne/phénobarbital
Antipsychotiques (1ère génération et rispéridone)
Cortico
Antidépresseurs (ISRS et tricycliques)
PSN: Ginseng, danshen, gatillier
Quelles pathologies peuvent causer des saignements utérins anormaux?
Hyperandrogénisme
Dysfonction hypothalamique
Hyperprolactinémie
Hypothyroïdisme
Atteinte hypophysaire
Insuffisance ovarienne précoce
Coagulopathies
Néoplasies
Infections (ITS)
Quels sont les facteurs de risque de saignements utérins anormaux?
Adolescence
Périménopause
Lactation
Grossesse
Pathologies
Rx
Quelle est la cause de l’endométriose?
Étiologie certaine inconnue
Hypothèse serait que implantation rétrograde de cellules endométriales pendant la menstruation
Autres hypothèses: Dissémination lymphatique et vasculaire et atteinte immunologique
Prédisposition génétique
Quelle est la physiopatho de l’endométriose?
Processus inflammatoire chronique lié aux oestrogènes et réponse réduite à l’effet de la progestérone sur le tissu endométrial
Les réponses tissulaires des lésions endométriales peuvent être différentes de l’endomètre normal (présence d’aromatase qui augm. oestrogènes, réduit PR et empêche d’inhiber effets oestrogènes)
DONC résistance à la progestérone
Quels sont les objectifs de tx en dysménorrhée?
Soulager la douleur
Soulager les autres sx associés
Réduire l’impact sur la productivité/absentéisme au travail ou à l’école ou activités extracurriculaires
Prévenir les effets indésirables
Si dysménorrhée secondaire, traiter la cause
Quels sont les objectifs de tx des saignements utérins anormaux?
Réduire le flot menstruel et régulariser le cycle menstruel
Améliorer la qualité de vie
Prévenir ou traiter l’anémie
Éviter un traitement chirurgical
Éviter les effets indésirables liés au traitement
Quels sont les objectifs de tx de l’endométriose?
Diminuer ou éliminer la douleur pelvienne et la dyspareunie
Augmenter la fertilité – grossesse
Diminuer/éliminer les dépôts de tissus endométriaux ectopiques, diminuer la progression de la maladie
Vrai ou faux: Toutes les femmes atteintes d’endométriose devraient être traitées?
Faux ! Seules celles ayant de la douleur ou de l’infertilité, pas celles asymptomatiques
Quels sont les tx des dysménorrhées?
AINS
CHC
AMPR (Depo provera)
Implant de progestatif
Acétaminophène
Nifédipine et clonidine (dans les cas réfractaires)
Quels sont les tx des saignements utérins anormaux?
Hormonal (surtout si irréguliers ou prolongé)
Oestrogènes à hautes doses (si saignements sévères)
Danazol
Agonistes de GnRH
Non hormonal (quand le moment du saignement est prévisible)
AINS
Acide tranexamique
Desmopressine (si trouble de la coagulation)
Quels sont les tx de l’endométriose?
CHC
Progestatifs
Agonistes de la GnRH
Danazol (analogue de la testostérone)
AINS
Inhibiteurs de l’aromatase
Antagoniste des récepteurs de la GnRH
Quelles sont les MNP en dysménorrhées?
Bouillote d’eau chaude, sac chaud ou emplâtre chaud (aussi efficace que acet)
Réconfort
Exercice
Diète faible en gras
TENS (stimulation électrique)
Acupuncture/acupression
Relation sexuelle
Quelles sont les MNPs en saignements utérins anormaux?
Tx chirurgical
Quelles sont les MNPs en endométriose?
Idem à dysménorrhées
Tx chirurgical
Quels examens peuvent être faits en endométriose?
Évaluation des ATCD
Examen physique
Échographie
Laparoscopie
Quel est le rôle des oestrogènes?
Stimulent la prolifération de l’endomètre
Quel est le rôle des progestatifs?
Freinent la prolifération de l’endomètre et stimulent la différenciation de l’endomètre pour le préparer à sa fonction de sécrétion
Vrai ou faux: L’état d’anovulation ou hypooestrogénique permet de réduire la taille des lésions d’endométriose
Vrai
Qu’est-ce que le Danazol?
Androgène faible avec également des effets progestatifs et glucocorticoïdes faibles.
Diminue la libération de FSG et LH, inhibe la stéroïdogenèse ovarienne et la prolifération endométriale
Analogue de la testostérone qui produit une anovulation et aménorrhée conduisant à l’atrophie du tissu endométrial.
Effet immunosuppresseur
Nommer des agonistes de la GnRH?
Gonadoréline
Leuprolide
L’effet des agonistes de la GnRH dépend de quoi?
Du mode d’administration! Si administration pulsée (ex.: q90min avec gonadoréline), miment l’effet de la GnRH endogène et stimulent libération de FSH et LH
Si administré en continu, inhibent libération FSH et LH, stéroïdogenèse ovarienne et prolifération endométriale. Diminue la taille des tissus endométriaux
Quel est l’effet des oestrogènes à haute dose dans le tx des saignements sévères?
Développement rapide de l’endomètre (la stimulation rapide permet de stabiliser l’endomètre)
Augmentation de l’agrégation plaquettaire
Quel est l’effet des AINS en troubles menstruels?
Diminution des prostaglandines endométriales. Inhibition de la COX change l’équilibre entre prostaglandines et thromboxanes et augm. vasoconstriction utérine
Diminue agrégation et dégranulation plaquettaires
Tx des douleurs par leur effet sur prostaglandines
Aucun effet sur lésions endométriose
Quel est l’effet de l’acide tranexamique?
Femmes avec ménorragie et SUA ont des niveaux élevés d’activateurs du plasminogène et activité fibrinolytique locale augmentée
Prévient la dégradation de la fibrine en inhibant la transformation du plasminogène en plasmine
Quel est le rôle de la desmopressine en troubles menstruels?
Augm. la concentration de facteur de von Willebrand et du facteur VIII et augm. agrégation plaquettaire
Utilisé chez pts avec déficits de la coagulation (maladie de von Willebrand et hémophilie) pour prévenir épisodes de saignements utérins
Quels sont les effets des progestatifs en troubles menstruels?
Opposition de l’effet prolifératif des oestrogènes sur l’endomètre
Atrophie et réorganisation de la couche du tissu endométrial
Quelle est la particularité du diénogest?
En plus des effets médiés par la diminution de l’oestradiol, il exerce des effets antiprolifératifs, immunologiques et antiangiogéniques directs qui contribuent à l’atténuation des symptômes liés à l’endométriose
Quel est l’effet du DIU-LNG en troubles menstruels?
Suppression de la prolifération endométriale et de la vascularité locale?
Que font les inhibiteurs de l’aromatase en troubles menstruels?
Inhibition directe de la production d’oestrogènes
Nommer des inhibiteurs de l’aromatase?
Létrozole
Anastrazole
Quels sont les effets des antagonistes des récepteurs de la GnRH en troubles menstruels?
Inhibition de la voie de signalisation endogène de la GnRH par liaison compétitive et sélective aux récepteurs a/n hypophyse. Suppression rapide de la LH et FSH qui provoque diminution des taux sanguins de progestérone et oestradiol
Nommer des antagonistes des récepteurs de la GnRH?
Élagolix et rélugolix
Quelles sont les CI des oestrogènes à haute dose (IV ou PO)
Maladie ou dysfonction hépatique évolutive
ATCD personnels de cancer du sein
Néoplasie oestrogéno-dépendante
Présence ou ATCD de thromboembolie veineuse ou artérielle
Migraine avec foyer neurologique
Quelles sont les CI des progestatifs?
Maladie ou dysfonction hépatique évolutive
ATCD personnels de cancer du sein
Néoplasie hormonodépendante
Grossesse
Quels sont les CI de l’acide tranexamique?
ATCD ou risque de thrombose
Troubles de vision des couleurs acquis
Problèmes thromboemboliques actifs
Hémorragies sous-arachnoïdiennes
Quelles sont les CI du danazol?
Néoplasie
Atteinte importante de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque
Grossesse
Porphyrie
Quelles sont les CI des agonistes de GnRH?
Grossesse
Quelles sont les CI des antagonistes des récepteurs de la GnRH?
Élagolix seul: grossesse, saignements vaginaux non diagnostiqués, ostéoporose, IH grave, prise d’inhibiteurs d’OATP (ex.: cyclosporine)
Rélugolix: CI des CHC + prise de CH, ostéoporose
Quelles sont les doses de diclofénac?
Sodique: 50mg PO/IR BID (max: 100mg/jr)
Potassique: 100mg PO STAT puis 50mg q6-8h (200mg le premier jour puis 100mg)
Quelle est la dose d’acide méfénamique?
500mg po STAT puis 250mg q6h ou 500mg q8h (max 1000mg/jr)
Quelle est la dose d’indométhacine?
25mg PO/IR TID (max 200mg/jr)
Quelles sont les doses d’ibuprofène?
400-600mg q6h OU
400-800mg STAT puis 200-400 q4-6h OU
800mg q8h (Max 3200mg/jr)
Quelles sont les doses de kétoprofène?
25-50mg TID-QID (max 300mg/jr)
Quelles sont les doses de naproxen?
500mg STAT puis 250mg q6-8h OU
500mg BID (max: 1250mg/jr)
Sodique: 550 STAT puis 275mg q6-8h OU 550 q12h (max 1650mg/jr)
Quelle est la dose de flurbiprofène?
50mg QID (max 300mg/jr)
Quelle est la dose de célécoxib?
400mg STAT puis 200mg BID (max 400mg/jr)
Comment prendre les AINS en troubles menstruels?
Débuter 1 à 2 jours avant le début des saignements ou à l’apparition de la douleur.
Recommandé d’utiliser une dose de charge et de continuer régulièrement pendant 2 à 3 jours de saignement ou pendant les douleurs menstruelles.
Faire un essai de 3 mois avant de conclure à une non-efficacité.
Vrai ou faux: En troubles menstruels, tous les AINS sont équivalents?
Vrai! On peut répondre à un AINS et non à un autre
Quel est le tx de premier choix des dysménorrhées primaires et secondaires?
Les AINS
En 2e: CH si contraception souhaitée
Comment choisir le tx des saignements utérins anormaux?
Selon préférence de la pte et le désir d’une grossesse
Selon sévérité des saignements et si ovulatoires ou anovulatoires
Âge
Conditions médicales associées
Si cause identifiée, traiter la cause
Comment traiter des saignements utérins liés à la maladie de Von Willebrand
Administrer desmopressine, utiliser acide tranexamique PRN
Comment traiter les saignements utérins liés à l’hypothyroïdie?
Remplacement thyroïdien
Vrai ou faux: les saignements utérins anormaux ovulatoires ou anovulatoires répondent mal au tx pharmaco
Faux! Répondent bien
Vrai ou faux: Certaines femmes avec fibromes ou adénomyoses répondent aussi au tx pharmaco des SUA?
Vrai
Quelle est la dose d’EE recommandée en SUA?
Au moins 30mcg DIE ou cyclique x3 mois
Quoi donner en SUA?
Désir contraceptif: CHC ou LNG-DIU, si pas efficace changer CHC ou progestatif seulement, si pas efficace chirurgie
Si pas désir contraceptif: AINS durant menstru., si pas efficace acide tranexamique ou progesterone, si pas efficace CHC ou DIU ou chirurgie
Donner un exemple d’AINS et de dose suggérée en SUA?
Ibuprofène 400mg TID x4 jours (début au 1er jour des saignements) puis x3-5jours ou ad arrêt des saignements
Quelle est la dose d’acide tranexamique en SUA?
1-1.5g TID x2-5 jours dès le début des menstruations
Quoi faire en SUA si CI aux COC?
DIU
Noréthindrone 350mcg 1 à 3 cos dIE
Norlutate 2.5 à 10mg du 5e au 25e jour du cycle ou DIE
Dépo Provera 150mg IM q3mois
Acétate de médroxyprogestérone 5-10mg DIE en fin de cycle ou acétate de noréthindrone 2.5-15mg (ad 5 mg TID) pendant 12-14 jours si cycles anovulatoires ou du 5e au 25-28e si SUA ovulatoires
Quoi faire si SUA sévères en ambulatoire?
- Oestrogènes conjugués 2.5mg QID puis diminuer
- Dilation et curetage si >1 serviette sanitaire/heure après 2-4 doses
- Commencer COC (35mcg d’EE) 1 co QID x4j, TID x3j, BID x2j puis DIE
- Si CI aux COC: Provera 20mg TID x12-14j
- Fer PRN
- Acide tranexamique PRN
Quoi faire si SUA sévères en hospit?
Si HTO ou Hg < 100g/L ou saignements profus
Administrer oestrogènes conjugués 25mg IV q4h x24h
Dilatation et curetage si pas de réponse après 1-2 doses d’oestrogènes conjugués
Transfusion PRN
Commencer COC idem à ambulatoire
Fer PRN
Acide tranexamique PRN
Les oestrogènes à haute dose sont-ils efficaces en SUA?
Utilisés surtout dans saignements sévères
Efficacité démontrée, arrêt des saignements chez 72% après 8h
Les AINS sont-ils efficaces en SUA?
Réduisent flot menstruel chez 20-50% des femmes
Réduisent crampes chez 70%
Moins efficace que Danazol, COC, DIU-LNG ou acide tranexamique
Tous les AINS sont efficaces, surtout si cycles ovulatoires
Est-ce que l’acide tranexamique est efficace en SUA?
Diminution du flot menstruel de 40-59%
Ne diminue pas la durée, mais la quantité
+ efficace que progestatifs cycliques et AINS
Pas de diminution des crampes
Est-ce que les progestatifs sont efficaces en SUA?
Si cycles anovulatoires:
- Progestatifs cycliques régularisent et diminuent les saignements
- Utilisation continue préviendrait les saignements
Efficacité variable et non prévisible
Diminue pertes sanguines de 32-50%, ad 80% avec longs cycles.
60% aménorrhée à 12 mois avec AMPR
Moins efficaces si cycles ovulatoires
Vrai ou faux: Le progestatif injectable est mieux toléré que doses orales élevées?
Vrai!
Vrai ou faux: 1/3 des femmes arrêtent le traitement progestatif en SUA après 3 à 5 mois
Vrai, à cause des E2
Est-ce que les progestatifs intra-utérin sont efficaces en SUA?
Diminution importante des saignements (70-100%)
Augmentation de l’hémoglobine et de la ferritine observés
Plus efficace que les autres méthodes!
Comparable à la chirurgie
Est-ce que les CHC sont efficaces en SUA?
Diminuent flot menstruel de 43-53% des femmes
Diminuent saignements irréguliers
SEULEMENT COC avec au moins 30-35 d’EE, anneau et timbre
Est-ce que le Danazol est efficace en SUA?
Réduit le flot menstruel de 80%, aménorrhée dans 20% des cas et oligoménorrhée chez 70%
Plus efficace que progestatifs, AINS et COC
E2 à dose élevées
Quels sont les E2 du Danazol?
Gain de poids
Acné
Oedème
Hirsutisme
Sécheresse vaginale
Diminution du volume mammaire
Gravité de la voix
Peau et cheveux gras
Est-ce que les agonistes de la GnRH sont efficaces en SUA?
Aménorrhée en 3-4 semaines chez 89% des femmes
Utiliser < 6 mois à cause des E2 long terme
Coût important et E2 !!!
Nommer des analogues de la testostérone?
Danazol
En endométriose, comment utiliser les CHC?
En cyclique ou en continu.
Continu pourrait diminuer dysménorrhée
Peuvent être utilisés à long terme
Quels progestatifs utiliser en endométriose?
Provera
Acétate de noréthindrone
Diénogest
Depo-Provera
DIU-LNG
Quels sont les E2 du provera?
Irrégularités menstruelles
Céphalées
Combien de temps utiliser le Provera?
Tx de 6-9 mois recommandé
Quels sont les E2 du diénogest?
Céphalées
Mastalgie
Nausées
Prise de poids
Humeur dépressive
Quoi utiliser avec les analogues de la GnRH en endométriose?
Avec oestrogène! Équivalent de 1mg de 17B-oestradiol pour diminuer perte osseuse et autres E2
Combien de temps utiliser les analogues de la GnRH en endométriose?
Tx de courte durée (6 mois)
Quels sont les E2 des inhibiteurs de l’aromatase?
Arthralgies et myalgies
Céphalées
Troubles GI
Combien de temps utiliser les inhibiteurs de l’aromatase en endométriose?
Tx de courte durée: 6 mois
Combien de temps utiliser le danazol en endométriose?
Tx de courte durée: 6-9 mois
Quels sont les E2 des oestrogènes à hautes doses?
Nausées, vomissements
Ballonnements
Douleur abdominale
Étourdissements
Céphalées
Maladies thromboemboliques
Quels sont les E2 de l’acide tranexamique?
Nausées, vomissements et diarrhées
Quels sont les E2 de la desmopressine (DDAVP)?
Tachycardie légère
Céphalée
Nausées
Quels sont les E2 des agonistes de la GnRH?
Céphalées
Bouffées de chaleur
Perte de la masse osseuse
Douleur généralisée
Quels suivis faire en dysménorrhées?
Soulagement de la douleur (dans les heures qui suivent)
Productivité, absentéisme et qualité de vie (après 1 à 3 cycles)
Quels suivis faire en SUA?
Saignements diminués (1-2 doses d’oestrogènes élevées si sévères et 1-2 jours si COC ou progestatifs)
Anémie (mesurer avant début de tx et 3 mois après)
Quels suivis faire en endométriose?
Douleur (soulagée en 2 mois)
Fertilité
Innocuité (questionner sx à tous les renouvellements, profil lipidique et enzymes hépatiques si danazol)
Quelles sont les conditions pour que le phm puisse prescrire en dysménorrhée primaire?
Diagnostic ATCD avec ordonnance
< de 2 ans se sont écoulés depuis le dernier tx prescrit
Tx égal ou inférieur
Quels sont les critères d’exclusion en loi 31 pour dysménorrhée?
Insertion récente (<6 mois) d’un DIU
Nouveau partenaire sexuel (traiter épisode actuel et diriger vers md)
Besoin d’une contraception hormonale (traiter épisode actuel et évaluer besoin contraception)
Quels sont les signaux d’alarme en dysménorrhée selon la loi31?
Prise d’AINS > 3 mois sans soulagement (dysménorrhée secondaire?)
Douleur périmenstruelle prolongée
Douleur pelvienne non médiane
SUA
Douleur rectale ou rectorragie
Incapacité d’aller à l’école ou travailler
Présence de fièvre
Accouchement récent
Écoulements vaginaux anormaux ou nauséabonds
Quels AINS utiliser en endométriose? Quelles doses?
Ibuprofène: 400mg q4-6h
Naproxen: 250mg q6-8h
Célécoxib: 200mg q12h
Comment utiliser les AINS en endométriose?
Souvent en association avec thérapies hormonales (soutien)
Quels sont les tx de 1ere ligne en endométriose?
COC en continu (comprimé, anneau, timbre)
Progestatif
- Noréthindrone
- Acétate de noréthindrone
- Diénogest
- Acétate de médroxyprogestérone
- Implant
- DIU-LNG
Quels sont les tx de 2ème ligne en endométriose?
Agonistes de la GnRH
- Leuprolide
- Acétate de goséréline
- Triptoréline
Antagonistes des GnRH (Elagolix)
Inhibiteurs de l’aromatase (létrozole, anastrozole)
Que contient le tissu endométrial?
Récepteurs à la progestérone et à l’oestrogène (surtout). Donc, réagit aux changements hormonaux pendant le cycle
Quelle est la prévalence d’endométriose?
10% des femmes en âge de procréer
Vrai ou faux: Les doses MVL d’AINS sont suffisantes pour le tx de l’endométriose
Vrai
